Сучасні стратегії лікування ішемічної хвороби серця при супровідному цукровому діабеті 2 типу: від теоретичних рекомендацій до практичного втілення

Размещено на http://www.allbest.ru/

СУЧАСНІ СТРАТЕГІЇ ЛІКУВАННЯ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ ПРИ СУПРОВІДНОМУ ЦУКРОВОМУ ДІАБЕТІ 2 ТИПУ: ВІД ТЕОРЕТИЧНИХ РЕКОМЕНДАЦІЙ ДО ПРАКТИЧНОГО ВТІЛЕННЯ

І.Л. Зупанець, О. В. Герасименко, Д.С. Стрельнікова

Мета. Дослідити відповідність лікарських призначень пацієнтам із ішемічною хворобою серця та цукровим діабетом до сучасних стандартів лікування.

Матеріал і методи. Проведено рестроспективний аналіз 60 історій хвороб пацієнтів із ішемічною хворобою серця (23 з них у поєднанні із цукровим діабетом 2 типу) на базі терапевтичного стаціонару м. Харкова.

Результати й обговорення. Ми виявили, що антиагрегантну терапію призначено 60,87% хворим на ішемічну хворобу серця із цукровим діабетом та 70,26% пацієнтам із ішемічною хворобою серця без цукрового діабету. Як гіполіпідемічну терапію використано статини: у досліджуваній групі у 4,35%, у контрольній у 2,7% хворих.

Як антиангінальну терапію призначали нітрати 13,04% та 8,1%, Р-блокатори 47,83% та 81,08%, антагоністи кальцію 17,39% та 5,4% пацієнтам, відповідно. Антагоністи кальцію та Р-блокатори мали також інші показання у цих хворих, такі як артерійна гіпертензія для перших та артерійна гіпертензія із хронічною серцевою недостатністю для останніх. Отримували триметазидин у кожній групі 22% хворих. Для лікування хронічної серцевої недостатності також призначали інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту 30,43% хворим досліджуваної групи та 70,27% пацієнтам контрольної групи, блокатори рецепторів до ангіотензину II 65,22% та 18,92%, діуретики 47,83% та 24,32%, серцеві Глікозиди 8,7% та 8,11% пацієнтам, відповідно. Серед ан-тагоністів альдостеронових рецепторів призначали тільки спіронолактон 5,4% пацієнтам контрольної групи. Івабрадин, омега-3-поліненасичені жирні кислоти, комбінація гідралазину та нитратів не призначали. Висновки. Практичні призначення лікарів, загалом, врахо-вують наявність цукрового діабету 2 типу у пацієнтів із ішемічною хворобою серця. Однак, антиагрегантна терапія призначається тільки частині хворих, кому вона показана, а гіполіпідемічна вкрай рідко. Консультування клінічного провізора допоможе втілити в практику теоретичні рекомендації щодо лікування хворих на ішемічну хворобу серця при супровідному цукровому діабеті 2 типу. Ключові слова: ішемічна хвороба серця, цукровий діабет, стандарти терапії, практичні призначення лікарів

Ішемічна хвороба серця (ІХС) є одним із найбільш розповсюджених і підступних захворювань сьогодення. Смертність від ІХС займає перше місце, як у структурі неінфекційної, так і загальної смертності [1, 2]. Кожен другий чоловік та кожна третя жінка середнього віку мають клінічні прояви ІХС [3 ]. Витрати на лікування у 2010 році у США становили 177,13 мли. доларів за рік [4]. Якщо хворий на ІХС має супровідний цукровий діабет (ЦД) 2 типу, це погіршує прогноз та ускладнює лікування. За даними Anselmino M. та співав. [5], майже 2/3 хворих на ІХС мають порушення метаболізму глюкози, з яких 1/3 це хворі на ЦД, а ще 1/3 складають пацієнти із порушенням тесту толерантності до глюкози, тобто латентною формою ЦД. При ЦД відбуваються зміни, як вуглеводного, так і ліпідного обміну, що сприяє наростанню атеросклерозу. Виникають порушення мікроциркуляції, підвищується в'язкість та згортання крові. На підставі цих даних Американська асоціація серця долучає діабет до серцево-судинних захворювань [6]. ІХС у хворих на ЦД трапляється у 2-4 рази частіше, ніж у людей того ж віку без діабету, та обумовлює 68% смертей серед пацієнтів з ЦД у віці понад 65 років [7]. Тому, лікування хворих на ІХС із супровідним ЦД потребує особливого підходу. При призначенні лікарських засобів потрібно мінімізувати небажаний вплив препаратів, що застосовуються для лікування ІХС на перебіг ЦД. Також необхідно проводити лікування із чітким контролем рівня глюкози у крові та гліколізованого гемоглобіну [8]. Із іншого боку потрібно враховувати особливості цукрознижувальної терапії у хворих на ІХС.

Мета: проаналізувати доцільність лікарських призначень хворим на ІХС із супровідним ЦД 2 типу та їх відповідність до національних та міжнародних стандартів лікування.

Матеріал і методи. Як матеріал дослідження використано анамнез історії хвороб (ІХ) пацієнтів, які мали у діагнозі ІХС та ЦД 2 типу. Усього проаналізовано 60 ІХ, серед яких ми виділили 2-і групи. У групу №1 (досліджувану) залучено 23 пацієнти із ІХС у поєднанні із ЦД 2 типу, група №2 (контрольна) становила 37-м пацієнтів, які мали тільки ІХС. Із дослідження виключили пацієнти, які мали ЦД 1 типу, вагітність.

У групі №1 було 10 (43,48%) чоловіків та 13 (56,52%) жінок. Середній вік хворих групи № 1 був 65,72±10,74 років. У групі № 2 було 15 (40,54%) чоловіків та 22 (59,46%) жінки. Середній вік пацієнтів 66,46±8,56 років. Тобто, обидві групи були ідентичними за віком та статтю. Середня кількість ліжко-днів пацієнтів групи № 1 була більша ніж контрольної групи та становила 12,1±0,25 днів у порівнянні із групою № 2 10,7±0,70 днів. Для аналізу листків-призначень пацієнтів усі лікарські засоби поділили на фармакотерапевтичні групи. Після цього призначену терапію проаналізовано щодо відповідності до загальновизнаних стандартів лікування (Українським протоколам надання медичної допомоги хворим [9], рекомендаціям Американській асоціації серця [10], Американської діабетичної асоціації [6] та Європейського кардіологічного товариства [11]) та були враховані можливі взаємодії препаратів.

Для статистичного опрацювання результатів дослідження використано програму Statistica, versio 6. Враховували абсолютну та відносну частоту лікарських призначень препаратів, що входять до стандартів лікування ІХС; порівняння груп за віком та статтю проведено за допомогою непараметричного аналізу.

Результати й обговорення. Усього хворим обох груп призначили 166 різних препаратів (за торговими найменуваннями) і 124 лікарських засоби за непатентованими міжнародними назвами. Також призначали комбіновані рослинні засоби, їх частка становила 0,4% від загальної кількості препаратів. У середньому в досліджуваній групі пацієнти отримували 10,10±3,22 лікарських засобів, в контрольній групі 11,06±1,89. Спостерігалася тенденція лікарів до призначення ін'єкційних лікарських засобів та інфузійних розчинів, аніж таблетованих препаратів. У групі №1 частка призначень лікарських засобів для парентерального введення становила 53,46% від загальної кількості, а у групі №2, відповідно, 51,2%.

Для лікування атеросклерозу (як етіоло-гічного чинника ІХС) у хворих застосовували антиагрегантна терапію та призначали статини. У результаті проведеного дослідження встановлено, що із 23-х хворих на ІХС та ЦД антиагрегантну терапію отримували 14 пацієнтів, що ста-новило 60,87% (табл.). Один пацієнт (4,35%) не отримував терапію через хронічний атрофічний гастрит. Іншим 34,75% хворим антиагрегантну терапію не призначили без явних на це причин. У контрольній групі із 37-ми хворих антиагрегантну терапію призначили 26 (70,26%) пацієнтам, а 11 (29,73%) пацієнтів терапію не отримали (табл.). У результаті проведеного аналізу ІХ встановлено, що у 2 (5,4%) хворих були протипокази до застосування антиагрегантних препаратів (виразкова хвороба 12-палої кишки). Інші 9 (24,32%) хворих не отримували антиагреганти без протипоказань. За стандартами лікування ІХС Європейського товариства кардіологів, Американської асоціації серця та Асоціації кардіологів України всі хворі на ІХС повинні отримувати ацетилсаліцилову кислоту, якщо не має протипоказань. При не сприйнятті ацетилсаліцилової кислоти, її слід замінити на клопідогрель [9, 10, 11]. За результатами нашого дослідження встановлено, що майже 35% хворих у досліджуваній і 25% хворих в контрольній групах взагалі не отримували антиагрегантну терапію, незважаючи на стандарти лікування ІХС та ЦД 2-го типу.

Як гіполіпідемічну терапію у всіх ІХ пацієнтам призначали тільки аторвастатин дозою 20 мг. У досліджуваній групі його призначили 4,35% хворим, а в контрольній 2,7% хворим (табл.). Інші статини (розувастатин, симвастатин, ін.) та гіполіпідемічні засоби інших груп не призначали. Згідно із загальновизнаними стандартами терапії гіполіпідемічні засоби повинні призначатися усім пацієнтам із ІХС. Однак, із приводу призначення статинів хворим на ЦД існує дискусійна точка зору. У одних джерелах літератури зазначається, що статини повинні призначатися усім хворим на ЦД із підвищеним ризиком кардіоваскулярних захворювань незалежно від рівня холестерину ліпоротеїдів низької щільності [12, 13]. У інших джерелах літератури зазначається, що терапія аторвастатином сприяє вірогідному зростанню концентрації інсуліну натщесерце та глікозильованого гемоглобіну разом з інсулінорезистентністю, збільшує рівень глікемії у пацієнтів із гіперхолестеринемією [14].

У дослідженні OCTOCARDIO, проведеному на базі 32 лікарень Франції встановлено, що аспірин на практиці призначається 66% хворим на ІХС, клопідогрель 35%, а статини 56% пацієнтів із ІХС похилого віку [15], що більше відповідає стандартам лікування, аніж отримані у нашому дослідженні результати.

Антиангінальна терапія була необхідна 15 (65,22%) пацієнтам досліджуваної і 24 (64,86%) хворим контрольної групи, тому що у них спо-стерігали стабільну стенокардію І-ІІІ ФК (табл.). Серед нітратів пролонгованої дії призначали тільки ізосорбіду динітрат. Його отримували 3 (13,04%) пацієнти групи №1 і 3 (8,11%) хворих групи №2. Антагоністи кальцію отримували 4 (17,39%) хворих досліджуваної групи і 2 (5,40%) пацієнти контрольної групи (табл.). Виявлено, що хворі, які отримували препарати цієї фармакологічної групи, окрім стенокардії мали АГ. Асоціація кардіологів України та Європейське товариство кардіологів рекомендує антагоністи кальцію, що знижують ЧСС для використання, як альтернативні, за умови протипоказань чи непереносимості Р-адреноблокаторів, у хворих із постінфарктним кардіосклерозом, але без ХСН [9, 11]. Також, як антиангінальну терапію призначали Р-блокатори. Проаналізувавши листкипризначень хворих ми виявили, що цю групу препаратів використовували також для лікування ХСН і АГ. У досліджуваній групі пацієнтів призначали селективні і неселективні Р-блокатори. Селективні отримували 9 (39,13%) хворих, а неселективні 2 (8,69%) пацієнти. У контрольній групі Р-блокатори отримували 30 (81,08%) хворих. Цій групі призначали тільки селективні Рблокатори (табл.). Антиангінальну терапію (нітрати, антагоністи кальцію та Р-блокатори) не призначили 2 (8,69%) хворим досліджуваної групи з діагнозом стенокардії. Однак, у цих ІХ ми натрапили на призначення триметазидину. Пацієнтам із ІХС у поєднанні із ЦД 2 типу показане застосування метаболічних засобів [11]. Лікування триметазидином показало значне зменшення частоти ангінальних приступів у пацієнтів зі стабільною стенокардією [16]. Частка призначень триметазидину у досліджуваній та контрольній групах становила майже 22% у кожній групі (табл.).

У результаті проведеного аналізу ми виявили, що у досліджуваній групі 100% хворих мали хронічну серцеву недостатність (ХСН), а у контрольній 91,89%. Основна терапія цих пацієнтів згідно рекомендацій Европейського товариства кардіологів 2012 року має містити: інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) і Р-блокатори, антагоністи мінералокортикоїдних/альдостеронових рецепторів, лікування в окремих групах пацієнтів (наприклад, гідралазин та ізосорбіду динітрат у афроамериканців в якості терапії вибору), блокатори рецепторів ангіотензина ІІ (БРА), івабрадин, дігоксин та інші дигиталісні глікозиди, комбінації гідралазину і ізосорбіду динітрату, омега-3 поліненасичені жирні кислоти [17].

У нашому дослідженні найпоширенішою групою для лікування ХСН були ІАПФ та їх ком-бінації із іншими лікарськими речовинами. У групі пацієнтів із ІХС та ЦД вони призначалися 30,43%, а в контрольній 70,27% хворим (табл.). На сьогодні встановлений тісний зв'язок між ренін-ангіотензиновою системою та інсулінорезистентністю [18]. ІАПФ підвищують чутливість клітин до інсуліну та покращують засвоєння глюкози, що може викликати гіпоглікемію, і потребує зниження дози цукрознижуючих засобів. Окрім того, спостерігається позитивний вплив препаратів цієї групи на ліпідний обмін при ЦД 2-го типу у поєднанні з АГ.

Ми виявили прихильність лікарів до ви-користання БРА. Препарати цієї групи були призначені 65,22% пацієнтам досліджуваної та 18,92% пацієнтам контрольної групи (табл.). Таким чином, лікарі удвічі частіше призначають пацієнтам із ЦД БРА, аніж ІАПФ для лікування ХСН. Однак, відомо, що саме ІАПФ знижують смертність у цій клінічній групі, чого не встановлено для БРА [19].

Окрім позитивних висновків щодо призначення ІАПФ та БРА для лікування ХСН у за-значеній клінічній групі, слід зауважити, що значна їх кількість була у складі комбінованих препаратів із гідрохлортіазидом. Серед пацієнтів групи № 1 гідрохлортіазид був призначений у 10 (43,48%) випадках, серед групи № 2 у 9 (24,32%) (як окремий препарат гідрохлортіазид не використовували). Цей тіазидний діуретик небажано призначати хворим на ЦД, через його негативні метаболічні властивості. Він може призводити до зниження чутливості клітин до інсуліну, підвищення рівня глюкози, а також холестерину і тригліцеридів. Хворим, які мають ЦД і ХСН доцільніше призначати тиазидоподібні діуретичні засоби [17]. Проаналізувавши листки-призначень ми виявили, що тіазидоподібні діуретики у досліджуваній групі не призначали взагалі. Серед інших діуретичних засобів ми натрапили на призначення фуросеміду у 2 (8,7%) пацієнтів досліджуваної та 1 (2,7%) хворого контрольної групи.

Серед антагоністів альдостеронових ре-цепторів призначали тільки спіронолактон 5,4% пацієнтам контрольної групи (табл.).

Незначній кількості пацієнтів призначали серцеві глікозиди. У групі №1 їх отримували 8,7% хворих, а у групі № 2 8,11% хворих (табл.).

Такі новітні препарати, як івабрадин, омега-3-поліненасичені жирні кислоти, комбінація гідралазину та нитратів, що внесені до рекомендацій 2012 р. для лікування ХСН [17] ми не знайшли у жодній ІХ в обох досліджуваних груп.

Як додаткову терапію пацієнтам обох груп призначали метаболічні препарати, ангіопротектори, вітаміни та седативну терапію. Саме призначення додаткової терапії значно збільшило кількість призначень у кожній ІХ.

Сучасні лікарі знають про існування схем терапії ІХС, однак використовують на практиці теоретичні рекомендації тільки половина лікарів [20]. У нашому дослідженні також встановлено, що існують певні невідповідності у практичних призначеннях пацієнтам із ІХС та ЦД щодо міжнародних та національних рекомендацій.

Висновки

1. Лікування ішемічної хвороби серця у пацієнтів із супровідним цукровим діабетом потребує особливого підходу із урахуванням метаболічних властивостей препаратів та їх впливу на прогноз захворювання, із іншого боку призначена гіпоглікемічна терапія таким хворим повинна покращувати стан перебігу основного захворювання.

2. На основі проведеного аналізу ми виявили, що в умовах практичної медицини вибір препарату хворим лікарі проводять зважаючи на наявність у хворого супровідного цукрового діабету, окрім поодиноких випадків призначення неселективних Р-блокаторів та гідрохлортіазиду в складі комплексних препаратів із інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту та блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ.

3. Антиагрегантну терапію не призначали майже 1/3 хворим на ішемічну хворобу серця, як із супровідним цукровим діабетом так і без нього.

4. Прихильність лікарів до призначення гіполіпідемічної терапії, як у пацієнтів із супровідним цукровим діабетом так і без нього, виявилася дуже низькою (3-5% від загальної кількості хворих), що не відповідає загальнонаціональним стандартам терапії ішемічної хвороби серця та міжнародним рекомендаціям.

5. У результаті дослідження ми встановили тенденцію до прихильності призначення інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту у хворих на ішемічну хворобу серця, однак при наявності цукрового діабету кількість призначень зменшувалася, незважаючи на позитивні метаболічні властивості цієї групи, нефропротекторну активність та доведений вплив на зниження смертності.

6. Лікарі практичної медицини приділяють велику увагу призначенню додаткової терапії хворим на ішемічну хворобу серця та цукровий діабет, такої як антигіпоксантна, метаболічна, ангіота нейропротекторна, особливо у вигляді ін'єкційних розчинів. Т ака прихильність збільшує кількість призначень одному хворому і призводить до поліпрагмазії.

7. Консультування лікарів клінічним провізором може допомогти втілити новітні теоретичні рекомендації щодо лікування хворих на ішемічну хворобу серця із цукровим діабетом у практичні призначення.

лікування ішемічний хвороба діабет

Література

1. European Cardiovascular Disease Statistics: 2012 Edition/ / Ed. by Logstrup S., O'Kelly S. / European Heart Network, Brussels, European Society of Cardiology, Sophia Antipolis 2012: 125 p.

2. Kochanek KD, Xu JQ, Murphy SL, Mini?o AM, Kung HC. Deaths: final data for 2009. // National vital statistics reports: From the Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics, National Vital Statistics System 2011; 60 (3): 1-116.

3. Lloyd-Jones D.M., Larson M.G., BeiserA., Levy D. Lifetime risk of developing coronary heart disease. // Lancet 1999; 353(9147): 89.

4. Fihn S.D., Gardin J.M., Abrams J., et al. 2012 ACCF/AHA/ ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College ofPhysicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. // J. Am. Coll. Cardiol. 2012; 60: e44-e164.

5. Anselmino M., Wallander M., Norhammar A., et al. Implications of abnormal glucose metabolism in patients with coronary artery disease. // Diabetes Vasc. Dis. Res. 2008; 5: 285-290.

6. Cefalu W.T., Bakris G., Blonde L., et al. Standards of Medical Care in Diabetes-2015. // Diabetes Care 2015; 38 (1): S1-S94.

7. Centers for Disease Control and Prevention. National diabetes fact sheet: national estimates and general information on diabetes and prediabetes in the United States, 2011. //Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention 2011: 12 p.

8. Skyler J.S., Bergenstal R., Bonow R.O., et al. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trial: a position Statement of the American Diabetes Association and a Scientific Statement of the American College of Cardiology Foundation and the American HeartAssociation. // J.Am. Coll. Cardiol. 2009; 53: 298-304.

9. Excerpt from the order of Ministry of the Healthcare of Ukraine 23/11/2011 N 816 "Unified clinical protocols of medical care. Coronary heart disease: stable angina pectoris"// Apteka on-line. Retrieved from http:www.apteka.ua/article/262218

10. Fihn S.D., Blankenship J.C., Alexander K.P., et al. 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Focused Update of the Guideline for the Diagnosis and Management of Patients with Stable Ischemic Heart Disease. // J. Am. Coll. Cardiol. 2014; 64(18): 1929-1949.

11. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S., et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. // Eur. Heart Jornal. 2013; 34: 2949-3003.

12. Eldor. R., Raz I. American Diabetes Association Indications for Statins in Diabetes: Is there evidence? // Diabetes Care 2009; 32 (2): S384-S391.

13. Tressler M. C., Greer N., Rector T. S., et al. Factors

Associated With Treatment Success in Veterans With Diabetes and Hyperlipidemia: A Retrospective Study. // The Diabetes Educator 2013; 39: 664-670.

14. Koh K.K., Quon M.J., Han S.H., et al. Atorvastatin causes insulin resistance and increases ambient glycemia in hypercholesterolemic patients.// J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 55 (12): 1209-1216.

15. Moubarak G., Ernande L., Godin M., et al. Impact of comorbidity on medication use in elderly patients with cardiovascular diseases: the OCTOCARDIO study. // Eur. J. of Prevent. Cardiol. 2013; 20: 524-530.

16. Padial L.R. Clinical benefits of trimetazidine in patients with coronary artery disease and diabetes mellitus. // Heart Metab. 2009; 45: 26-29.

17. McMurray J.J.V., Adamopoulos S., Anker S.D., et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. // Eur. Heart. J. 2012; 33: 1787-1847.

18. Zhou M.-S., Schulman I.H., Zeng Q. Link between the renin-angiotensin system and insulin resistance: Implications for cardiovascular disease. // Vasc. Med. 2012; 17 (5): 330-341.

19. Cheng J., Zhang W., Zhang X., et al. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers on all-cause mortality, cardiovascular death, and cardiovascular events in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis. // JAMA Intern. Med. 2014; 174 (5): 773-785.

20. Reinera Z, Sonickib Z, Tedeschi-Reiner E. Physicians' perception, knowledge, and awareness of cardiovascular risk factors andadherence to prevention guidelines: the PERCRODOC survey. //Atherosclerosis 2010; 213: 598-603.

Размещено на Allbest.ru