Внутриканальное воздействие постоянным током с использованием серебряно-медного проводника при лечении пульпита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ВНУТРИКАНАЛЬНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ПОСТОЯННЫМ ТОКОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЕРЕБРЯНО-МЕДНОГО ПРОВОДНИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА

Дикопова Наталья Жоржевна

Москва - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

лечение пульпит зуб серебряный

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный врач России Олег Иванович Ефанов

Официальные оппонеты:

Доктор медицинских наук, профессор Александр Валентинович

Митронин

Доктор медицинских наук Елена Владимировна

Иванова

Ведущая организация:

ФГУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится _____________________ 2007 года в ____ часов на заседании диссертационного совета К.208.041.02 при ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан_____________________2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова

1. Общая характеристика работы

Повышение качества лечения зубов с труднопроходимыми корневыми каналами является одной из наиболее сложных и до конца не решенных проблем современной эндодонтии. Корневые каналы могут иметь многочисленные ответвления, что делает лечение весьма затруднительным (Ю.М. Максимовский, А.В. Митронин, 2003). Даже в центральных резцах верхней челюсти, более чем в 30 % случаев, наблюдается разветвлённая апикальная дельта. Непроходимую часть корневого канала невозможно качественно обработать стандартными методами. По данным Е.В. Боровского (2000) менее чем в 1/3 случаев эндодонтических вмешательств результат лечения может быть признан удовлетворительным, в связи с чем общая ситуация в эндодонтии может быть охарактеризована как неблагоприятная.

Обтурация канала до верхушки различными пломбировочными материалами не является гарантией того, что через некоторое количество времени у апекса не будет появляться и прогрессировать воспалительный процесс (И.В. Поселянова, 2000).

Эндодонтия на сегодняшний день является интенсивно развивающейся областью стоматологии, где постоянно совершенствуются материалы и методики лечения. Не остались в стороне и физические методы. Современную эндодонтическую практику невозможно представить без апекслокации, ультразвуковой обработки корневых каналов, трансканального электрофореза йода, депофореза гидроокиси меди-кальция. Однако, несмотря на широкий арсенал применяемых средств, проблема эндодонтического лечения зубов остаётся актуальной (О.И. Ефанов, А.Г. Волков, 2005). Статистические данные свидетельствуют о том, что доля некачественно запломбированных каналов составляет 81,2 %.

Цель исследования - повышение качества лечения пульпита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами путём применения внутриканального воздействия постоянным током с использованием серебряно-медного проводника (апекс-фореза).

Задачи исследования:

1. Разработать методику внутриканального воздействия постоянным током с использованием серебряно-медного проводника (апекс-форез) при лечении пульпита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами.

2. Изучить влияние апекс-фореза с использованием серебряно-медного проводника на микрофлору корневых каналов при пульпите.

3. Определить оптимальную дозу апекс-фореза, обладающую выраженным антибактериальным действием.

4. Определить эффективность апекс-фореза с использованием серебряно-медного проводника при лечении пульпита.

Научная новизна

1. Разработан новый метод внутриканального воздействия постоянным током с использованием серебряно-медного проводника - апекс-форез.

2. Изучено влияние апекс-фореза с использованием серебряно-медного проводника на микрофлору корневых каналов при пульпите.

3. Определена и обоснована оптимальная доза апекс-фореза, обладающая выраженным антибактериальным действием.

4. Определена эффективность апекс-фореза с использованием серебряно- медного проводника при лечении пульпита.

Практическая значимость работы

Применение внутриканального воздействия постоянным током с использованием серебряно-медного проводника (апекс-фореза) расширяет арсенал методов лечения пульпита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами, предотвращает воспаление в периодонте и является профилактикой развития деструктивных изменений в периапикальных тканях, что способствует повышению качества лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Влияние апекс-фореза с использованием серебряно-медного проводника на микрофлору корневых каналов при пульпите.

2. Эффективность разработанного метода внутриканального воздействия постоянным током (апекс-фореза) с использованием серебряно-медного проводника при лечении пульпита.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Автором было проведено обследование и лечение 116 пациентов с различными формами хронического пульпита. Разработана методика апекс-фореза при лечении пульпита. Определена и обоснована оптимальная доза воздействия. Автором лично были проведены лабораторные и клинико-лабораторные микробиологические исследования (бактериологические, ПЦР-диагностика).

Внедрение

Получен патент на изобретение № 2252795 от 27 мая 2005 г. "Способ локального направленного внутриканального воздействия (апекс-фореза) при эндодонтическом лечении зубов. Предложенный метод лечения внедрен в практику физиотерапевтических отделений Стоматологического Комплекса МГМСУ. Материалы исследования включены в лекции и практические занятия кафедры физиотерапии МГМСУ для студентов, слушателей факультета специализации, усовершенствования врачей и повышения квалификации преподавателей вузов.

Апробация

Основные положения диссертации доложены на Российском научном форуме с международным участием: «Стоматология на пороге третьего тысячелетия» (Москва, 2001); Х Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2003); ХХV итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2003); 1Х Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-.Петербург, 2004); III Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пародонтология» (Москва, 2006) и на совместном заседании кафедры физиотерапии и кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ (Москва, 2007).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе одно изобретение и четыре работы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Обзор литературы содержит 317 источников, из которых 178 - отечественных и 139 - иностранных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 9 таблицами и 21 рисунком.

2. Содержание работы

Объекты и методы исследования

На базе кафедры физиотерапии МГМСУ (Стоматологический комплекс, КДЦ) было проведено обследование и лечение 116 пациентов с различными формами хронического пульпита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами в возрасте от 18 до 65 лет.

Все больные были разделены на три группы. Первую (I) составили пациенты основной группы, в комплекс лечебных мероприятий которых был включён курс апекс-фореза с использованием серебряно-медного проводника - 74 пациента, 109 зубов, 168 каналов. Две другие группы являлись контрольными - группами сравнения. Во второй группе (II) в комплекс лечебных мероприятий был включён трансканальный электрофорез йода из 10% раствора иодида калия по методике Л.Р. Рубина - 22 пациента, 48 зубов, в третьей группе (III) в комплекс лечебных мероприятий электропроцедуры постоянным током не включали - 20 пациентов, 63 зуба.

Пациенты I основной и II контрольной групп были разделены на две подгруппы в зависимости от того, впервые или повторно (перелечивание) проводилось эндодонтическое лечение. Пациентам третьей контрольной группы все зубы лечили впервые.

Стоматологический статус больных оценивали с помощью клинических и дополнительных методов исследования.

Дополнительные методы исследования включали: электроодонтодиагностику, рентгенологические и микробиологические методы.

Электровозбудимость исследовали с целью выявления наличия или отсутствия остатков недевитализированной инфицированной пульпы в непроходимой части корневого канала. Показания ЭОД меньше 100 мкА расценивали как признак наличия остатков недевитализированной пульпы. Цифры ЭОД 100 мкА и выше свидетельствовали о полной гибели пульпы.

При рентгенологическом обследовании на основании данных прицельной дентальной рентгенографии, компьютерной визиографии, а также ортопантомограмм оценивали состояние периапикальных тканей и степень проходимости корневых каналов.

Для определения количества электричества во время процедуры и коррекции дозы апекс-фореза у 15 пациентов регистрировали изменение силы тока в ходе процедуры апекс-фореза. С помощью компьютерного самописца получали графическое изображение колебаний силы тока во время процедуры, которое затем анализировали и вычисляли количество электрических зарядов прошедших через ткани зуба во время процедуры (сила тока х время).

При лечении пациентов с пульпитом в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами клинико-рентгенологическое обследование проводили до лечения, после пломбирования каналов, через 12 месяцев после лечения, а так же в отдалённые сроки (через 2-3 года).

Для определения оптимальных параметров дозирования апекс-фореза, обеспечивающих выраженный антибактериальный эффект, использовали клинические штаммы факультативно анаэробных бактерий, полученные из корневых каналов зубов. Для выращивания стафилококка, стрептококков и клостридий использовали 5% кровяной агар, для кандиды - среду Сабуро.

Исследование проводили следующим образом: поверхность свежеприготовленного в чашках Петри агара засевали культурами микроорганизмов. Затем чашку Петри делили на секторы. В один сектор помещали серебряно-медный электрод, который подключали к плюсу источника тока, в другой - аналогичный электрод, подключённый к минусу. В связи с тем, что по закону Фарадея количество выделяющегося на электроде вещества напрямую связано с силой тока и продолжительностью воздействия, процедуры дозировали по количеству электричества (мА х мин), исследовали три дозы: 1,5 мА х мин, 2,5 мА х мин и 5 мА х мин. Результаты регистрировали через 7 дней инкубации чашек Петри в анаэростате при 37°С. Учёт результатов исследования проводили путём измерения диаметра зоны задержки роста колоний бактерий вокруг отверстия, оставленного электродом на агаре в миллиметрах.

Исследовали влияние апекс-фореза на микрофлору корневых каналов in vivo, для чего содержимое корневых каналов изучали дважды - до и после курса электропроцедур. Проводили бактериологическое исследование с использованием анаэробного культивирования. С помощью комплекса морфологических, культурных и биохимических признаков устанавливали вид выделенных бактерий. Биохимическую идентификацию чистых культур анаэробных бактерий, стрептококков, стафилококков и грамм-отрицательных бактерий проводили с помощью тест-систем фирмы API (Франция) и Roche (Германия). Труднокультивируемые анаэробные бактерии выявляли с помощью тест-системы «Мультидент-5» производства ООО «Генлаб» (РФ), основанной на полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Методы лечения больных

Лечение зубов с труднопроходимыми корневыми каналами зависило от групповой принадлежности пациентов: в I группе (основной) проводили апекс-форез и пломбировали корневые каналы по проходимости; во II группе назначали трансканальный электрофорез йода из 10% раствора йодида калия, после чего каналы так же пломбировали по проходимости; в III группе электропроцедуры не применяли, а корневые каналы после стандартной механической и медикаментозной обработки пломбировали по проходимости.

Все электропроцедуры проводили после полной девитализации пульпы в корневых каналах, о чем свидетельствовали показания электроодонтодиагностики выше 100 мкА.

Апекс-форез проводили по методике разработанной на кафедре физиотерапии МГМСУ - патент на изобретение № 2252795 от 27 мая 2005г. «Способ локального направленного внутриканального воздействия (апекс-фореза) при эндодонтическом лечении зубов». В основе метода лежит использование способного к растворению в процессе электролиза специального серебряно-медного электрода, который состоит из серебряно-медного металлического проводника помещенного в тефлоновую изоляцию. Металлическим проводником является одножильный медный сердечник покрытый слоем серебра. В изоляции находится весь электрод за исключением его рабочей - активной части, где тефлон отсутствует на расстоянии 1 - 2 мм от торца проводника.

Перед процедурой корневой канал подвергали механической обработке, проходя и расширяя его не менее чем на 1/2 длины корня до 20 размера файла. При обработке корневого канала не использовали химически агрессивные вещества. Корневой канал промывали дистиллированной водой и смачивали изотоническим раствором хлорида натрия, после чего в него помещали электрод, при этом через хорошопроходимый участок корневого канала рабочую-активную часть электрода максимально продвигали к непроходимымому апикальному участку корневого канала.

Электрод фиксировали в корневом канале с помощью липкого зуботехнического воска.

Пассивный электрод располагали на предплечье правой руки. В качестве пассивного электрода использовали медицинские пластинчатые электроды однократного применения для электротерапии из токопроводящей бумаги.

Серебряно-медный электрод подключали к плюсу источника тока, пассивный - к минусу.

Процедуры дозировали по количеству электричества, которое составляло 2,5 - 5 мА х мин.

При лечении многокорневых зубов процедуру апекс-фореза проводили в каждом корневом канале последовательно.

Во II контрольной группе назначали трансканальный электрофорез йода из 10% раствора иодида калия по методике предложенной Л.Р.Рубиным. В качестве активного электрода использовали одножильный медный провод в полиэтиленовой оболочке. Освобождённый на 2 мм от полиэтиленовой изоляции конец провода оборачивали ватным тампоном, смоченным 10 % раствором йодида калия, и помещали на дно полости зуба. Во время процедуры полость зуба изолировали от слюны липким зуботехническим воском. Пассивный электрод располагали на предплечье правой руки. Активный электрод являлся катодом, а пассивный - анодом.

Источником постоянного тока при трансканальном электрофорезе йода, как и при проведении апекс-фореза, являлся аппарат «Поток - 1».

Назначали 1 процедуру продолжительностью 20 минут. Сила тока во время процедуры составляла 1 - 3 мА.

Электропроцедуры и пломбирование корневых каналов по проходимости у больных I и II группы проводили в одно посещение. В качестве пломбировочного материала для корневых каналов во всех исследуемых группах использовали пасты на основе цинк-эвгенола.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведённого обследования было установлено, что у 29 % из 220 рентгенологически обследованных зубов пациентов первой, второй и третьей групп имелись деструктивные изменения в периодонте до лечения.

У 40 % из 109 обследованных зубов первой группы перед проведением апекс-фореза имелись изменения в периодонте как в 1, так и во 2 подгруппе пациентов. Во 2 подгруппе число зубов с периодонтальными изменениями было в полтора раза больше по сравнению с 1 подгруппой.

У пациентов первой, второй и третьей групп в каналах зубов отмечались различные анатомические, клинические и рентгенологические особенности.

Основные причины проблем обработки корневых каналов при эндодонтическом лечении, проводимом впервые (1 подгруппа первой и второй групп и третья группа), заключались в следующих особенностях:

- каналы проходимы только на 1/2 - 2/3 длины корня зуба, в том числе из-за отлома эндодонтического инструмента в корневом канале на различном уровне без выведения его за апекс - 45 % (первая группа), 39 % (вторая группа) и 29 % (третья группа);

- искривлённые каналы, проходимые, но инструментально труднодоступные, т. к. угол изгиба составляет 25-50є - 35 % (первая группа), 42 % (вторая группа) и 50 % (третья группа).

В тех случаях, когда эндодонтическое вмешательство проводилось повторно (2 подгруппа первой и второй групп) труднодоступность корневых каналов при лечении была связана с тем, что:

- ранее в зубах проводилось лечение резорцин-формалиновым методом или пломбирование корневого канала пастой, содержащей резорцин-формалин - 52 % (первая группа), и 46 % (вторая группа);

- каналы были проходимы только на 1/2 - 2/3 длины корня зуба, в том числе из за отлома инструмента в канале на различном уровне без выведения его за апекс - 39 % (первая группа); и 35 % (вторая группа).

Перед проведением апекс-фореза изучали оптимальную дозу апекс-фореза, оказывающую антибактериальное действие.

В результате 63 исследований, представленных в табл. 1, обнаружили, что при апекс-форезе в дозировке 1,5 мАхмин у всех штаммов зоны задержки роста составили менее 5 мм (3,6 - 4,9 мм). В соответствии с существующими критериями оценки антибактериальной активности такая величина торможения роста тест-культур может быть расценена как слабое антибактериальное действие апекс-фореза.

В тех случаях, когда количество электричества во время процедуры составляло 2,5 мАхмин, диаметр зон задержек роста соответствовал умеренно выраженному антибактериальному действию (зона задержки роста 6,9 - 9,4 мм).

Наиболее выраженное антибактериальное действие проявилось в тех случаях, когда доза апекс-фореза равнялась 5 мАхмин - диаметр зон задержек роста колоний всех исследуемых бактерий был более 10 мм (15,3 - 22,1 мм).

Таким образом, оптимальными дозами апекс-фореза, оказывающими антибактериальное действие, являются 2,5 - 5 мАхмин.

Таблица 1. Диаметр (в мм) зоны задержки роста колоний анаэробных бактерий после апекс-фореза (М±m)

Штаммы бактерий	Доза апекс-фореза
	1,5 мАхмин	2,5 мАхмин	5 мАхмин
St. epidermidis	4,1±0,06	8,5±0,04	16,2±0,03
Str. sanguis	3,6±0,03	6,9±0,05	15,3±0,02
Str. mutans	3,8±0,02	8,1±0,02	16,9±0,05
Str. salivarius	4,5±0,04	9,2±0,03	18,2±0,04
E. coli	4,4±0,05	8,5±0,03	19,3±0,05
Cl. spp.	3,8±0,04	7,7±0,02	16,4±0,03
Candida krusei	4,9±0,05	9,4±0,03	22,1±0,05

Зоны задержки роста колоний микроорганизмов наблюдали только в тех секторах, где серебряно-медный электрод являлся анодом. В результате растворения анода в окружающие ткани попадают ионы серебра и меди, способные оказывать бактерицидное и дезинфицирующее действие. Количество металла, выделяющегося на аноде, находится в прямой зависимости от силы тока и продолжительности воздействия. Это количество вычисляется по закону Фарадея. В результате проведённых расчётов установлено, что при дозе апекс-фореза 2,5 - 5 мАхмин в окружающие ткани в идеальных условиях попадает от 0,168 до 0,335 мг серебра и от 0,049 до 0,099 мг меди. Количество попадающего в окружающие ткани вещества в реальных условиях меньше, чем теоретически рассчитанное. Однако, его достаточно для обеспечения антисептического действия серебра и меди.

Для коррекции дозы апекс-фореза изучали графические изображения колебаний силы тока во время процедуры, полученные с помощью компьютера у 15 пациентов в клинике. В результате анализа графических изображений обнаружили, что в ходе процедуры у всех пациентов отмечается снижение силы тока. У 20 % наблюдалось снижение более чем в 2 раза по сравнению с первоначальной силой тока, у 80 % - незначительное, менее чем в 2 раза по сравнению с первоначальной величиной. Это явление связано с пассивацией электрода, т.е. образованием плохорастворимых солей, повышающих сопротивление электрическому току активной части электрода, и электроосмотическим перераспределением воды в тканях зуба под действием электрического тока. Расчёты показали, что если во время процедуры сила тока в течение 5 мин находится в пределах от 1 - 0,5 мА, показания количества электричества будут соответствовать оптимальному диапазону для достижения антибактериального эффекта 5 - 2,5 мАхмин.

Эффективность трансканального воздействия постоянным током зависит не только от количества электричества, прошедшего через ткани корня зуба, но и от плотности тока в зоне приложения электрода. Установлено, что плотность тока в приэлектродном пространстве во время процедуры апекс-фореза при силе тока 1 - 0,5 мА находится в диапазоне от 0,41 мА/мм² до 0,81мА/мм².

Таким образом, при продолжительности процедуры апекс-фореза 5 мин сила тока должна находиться в пределах 1,0 - 0,5 мА, что позволит добиться высокой плотности тока в корневом канале и будет соответствовать оптимальному количеству электричества для достижения антибактериального эффекта 5 - 2,5 мА х мин.

Исследовали влияние апекс-фореза на микрофлору корневых каналов in vivo, для чего содержимое корневых каналов изучали дважды - до и после курса электропроцедур. Бактериологическое исследование до лечения выявило ассоциации различных видов бактерий. В зубах, где периапикальные изменения отсутствовали, обнаруживались Str. sanguis - у 27 % пациентов; Str. mutans - у 36 %; Str. salivarius - у 45 %; St. epidermidis - у 36 %. Кроме того, у 27 % больных в корневых каналах определялась кишечная палочка (E. coli).

В зубах с наличием периапикальных изменений частота обнаружения различных видов бактерий с помощью анаэробного культивирования была следующая: Str. sanguis - у 50 % пациентов; Str. mutans - у 70 %; Str. salivarius - у 60 %; St. epidermidis - у 60 %, E. coli - 40 %; Cl. spp - 10 %; Candida krusei - 10 %.

Повторное бактериологическое исследование, проведённое по окончании курса электропроцедур при пульпите в зубах, где периапикальные изменения отсутствовали, не выявило ни одного вида микроорганизмов, обнаруженных в корневых каналах до лечения. В зубах, где были периапикальные изменения только в одном случае в результате анаэробного культивирования был выявлен Str. mutans.

Исследования с применением молекулярно-генетического метода (ПЦР) выборочно были проведены у пациентов с различными формами хронического пульпита. 85 % составили пациенты с хроническим гангренозным пульпитом, 15% - хроническим фиброзным пульпитом.

Микрофлору содержимого корневых каналов с помощью ПЦР определяли дважды: первый раз - перед проведением апекс-фореза (после механической обработки корневого канала по проходимости без орошения антисептиками), второй раз - после завершения электропроцедуры.

Молекулярно-генетическое исследование показало, что до лечения у 45 % обследованных больных в корневых каналах зубов, где периапикальные изменения отсутствовали, выявились генетические маркеры ДНК трёх видов наиболее вирулентных анаэробных бактерий, представленных в тест-системе «Мультидент-5»: P. intermedia - 9 %, T. denticola - 18 %, P. gingivalis - 36 %. При этом у 18 % определили два вида, а у 27 % один вид микробов.

В материале, взятом из корневых каналов зубов, с деструктивными изменениями в периодонте увеличивалось количество микроорганизмов и их видовое разнообразие. У 70 % больных обнаружены маркеры всех видов бактерий, определяемых тест-системой. Относительная частота выявлений: P. intermedia - 40 %, B. forsythus - 20 %, T. denticola - 10 %, P. gingivalis - 20%, A. actinomycetecomitans - 20 %. При этом у 10 % пациентов определили 3 вида микробов, у 20 % - два, и у 40 % - один вид.

Повторное исследование, проведённое по окончании курса электропроцедур при пульпите, не выявило генетических маркеров ни одного микроорганизма.

Следует подчеркнуть особую значимость полученных данных, так как в процессе проводимых исследований наибольшая эффективность апекс-фореза выявлена при изучении его действия на анаэробную флору, которая в основном заселяет систему инфицированного макроканала и микроканалов зубов. Эта флора устойчива к действию многих лекарственных препаратов, широко применяемых для медикаментозной обработки корневых каналов.

С помощью апекс-фореза было проведено лечение 109 зубов, 204 каналов, всего - 292 процедуры у 74 пациентов. Сила тока во время апекс-фореза находилась в пределах 1,0 - 0,5 мА, при продолжительности воздействия - 5 мин. Во время проведения электропроцедур болевых ощущений не отмечалось, все больные хорошо переносили воздействие постоянным током.

Особенности проведения апекс-фореза в зубах, где эндодонтическое лечение осуществлялось впервые (1 подгруппа первой группы) были следующими:

- начальная сила тока у всех больных достигала 1,0 мА;

- в ходе проведения процедуры у 87% пациентов сила тока снижалась менее чем в два раза, поэтому курс лечения состоял из одной процедуры для каждого корневого канала;

- в 13% случаев во время апекс-фореза сила тока снижалась больше чем в два раза, т.е. становилась меньше 0,5 мА, в связи с чем воздействие повторяли, а курс лечения, таким образом, состоял из двух процедур.

Во второй подгруппе первой группы, где эндодонтическое вмешательство проводилось повторно, т.е. зубы перелечивались из-за некачественно ранее проведенного лечения, применение апекс-фореза так же имело свою специфику:

- начальная сила тока лишь у 17% пациентов достигала 1,0 мА, а в 83% случаев она составляла 0,7 - 0,8 мА;

- в ходе процедуры сила тока снижалась менее чем в два раза, а курс лечения состоял из одной процедуры у 21% больных;

- у 79% пациентов сила тока снизилась до показателей менее чем 0,5 мА, поэтому курс лечения состоял из двух процедур.

По окончании курса апекс-фореза всем пациентам первой группы пломбировали корневые каналы по проходимости пастами на основе цинк-эвгенола, причем у 11% пациентов первой и 4% второй подгруппы корневые каналы по данным рентгенологического контроля удалось запломбировать до верхушки. Ни в одном случае не наблюдали окрашивания коронковой части зуба соединениями меди и серебра.

Непосредственно после пломбирования корневых каналов у всех пациентов первой подгруппы и у 95% второй подгруппы жалобы отсутствовали. У 5% больных второй подгруппы после лечения отмечались незначительные болевые ощущения при накусывании, вертикальная перкуссия этих зубов была слабо болезненной. Указанные явления исчезли без какого-либо лечения в течение трёх дней.

Во второй - контрольной группе было проведено лечение с помощью трансканального электрофореза йода из 10% раствора иодида калия 48 зубов у 22 пациентов. Назначали одну процедуру продолжительностью 20 подаче тока было связано с появлением болевых ощущений и сопротивлением твёрдых тканей зуба. В первой подгруппе сила тока была в пределах 1,5 - 3 мА, во второй - 1 - 2 мА. По окончании процедуры корневые каналы пломбировали по проходимости пастами на основе цинк-эвгенола. По данным рентгенологического исследования в 9% случаев в первой подгруппе и в 3% второй подгруппы корневые каналы удалось запломбировать до апикального отверстия. После пломбирования у 18% больных первой и второй подгрупп отмечались боли при накусывании. Причем у трети из них реакция на пломбирование была резко выраженной, её купировали только после назначения 5 процедур УВЧ - терапии.

В третьей - контрольной группе было проведено лечение 63 зубов у 20 пациентов. В этой группе электропроцедуры в комплекс лечебных мероприятий не включали, а корневые каналы плмбировали по проходимости пастами на основе цинк - эвгенола. После лечения у 25% пациентов этой группы отмечались болевые ощущения при накусывании. У 10% больных перкуссия запломбированных зубов была резко болезненной и купировалась спустя две - три недели после эндодонтического вмешательства с помощью анальгетиков.

Через год после лечения на осмотр явились 96%, а спустя два года после лечения 75% больных.

У всех пациентов I группы, где в комплекс лечебных мероприятий включали апекс-форез, как через год, так и через два года после лечения жалобы отсутствовали. Перкуссия зубов была безболезненной. При осмотре полости рта признаков воспаления периапикальных тканей обнаружено не было. 35% исследуемых зубов через год и 42% спустя два года после лечения были покрыты искусственными коронками.

Электровозбудимость зубов, не покрытых коронками, колебалась в пределах 150 - 200 мкА, что свидетельствовало о полной девитализации пульпы.

По данным рентгенологического обследования до лечения у 40% пациентов первой группы наблюдались деструктивные изменения в периодонте. Через год после проведения апекс-фореза деструктивные изменения в периодонте отсутствовали у 87% больных, при этом, в остальных случаях наблюдали уменьшение очагов резорбции костной ткани - 10%, и отсутствие прогрессирования патологического процесса - 3%. Спустя два года после лечения патологических изменений в периодонте не было у 91% обследованных пациентов первой группы, несмотря на то, что более чем 30% зубов испытывали повышенную функциональную нагрузку, являясь опорой мостовидных протезов.

Во второй группе, где при лечении пульпита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами применяли трансканальный электрофорез йода из 10% раствора йодида калия, в отдалённые сроки после лечения у абсолютного большинства пациентов - 90% жалобы отсутствовали. Показатели электроодонтодиагностики свидетельствовали о полной гибели пульпы в обследованных зубах.

Рентгенологическое обследование, проведённое в отдалённые сроки после лечения, показало, что спустя год и два года после лечения отсутствие резорбции костной ткани наблюдалось в 75% - 73%.

Через два года в 22% случаев очаги разрежения в периапикальной области не увеличились по сравнению с данными, полученными до лечения. У 5% больных мы наблюдали отрицательную динамику патологического процесса в периодонте, проявившуюся в увеличении деструкции костной ткани.

В третьей - контрольной группе лишь у 70% больных в отдалённые сроки после эндодонтического вмешательства жалоб не было, у остальных отмечался дискомфорт, боли при накусывании различной степени выраженности, самопроизвольно возникающие ноющие боли в области вылеченного зуба.

По данным рентгенограмм, в третьей группе до лечения патологические изменения в периодонте наблюдались в 17% случаев.

Через год после лечения деструктивные изменения периапикальных тканей обнаружены у 28% обследованных зубов. Спустя два года только у 60% вылеченных зубов отсутствовали очаги разрежения окружающей верхушку корня зуба костной ткани, а у 40% очаги разрежения были выражены, отрицательная динамика составила 35%.

Динамика изменения рентгенологической картины в отдалённые сроки после лечения у больных первой, второй, и третьей группы отображены на диаграмме (рис. 1).

Рис 1. Диаграмма процентного соотношения зубов с наличием периапикальных изменений в основной и контрольных группах больных

Таким образом, результаты анализа клинических наблюдений свидетельствуют о том, что применение апекс-фороеза при лечении пульпита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами позволяет уменьшить количество осложнений после пломбирования корневых каналов, предотвратить воспаление в периодонте в ближайшие сроки и является профилактикой развития деструктивных изменений в периапикальных тканях в отдалённые сроки после лечения.

Выводы

1. Запатентованный метод апекс-форез с помощью серебряно-медного проводника повышает качество лечения пульпита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами.

2. Высокая терапевтическая эффективность апекс-фореза обеспечивается за счет небольшого размера рабочей части электрода, позволяющей добиться большой плотности тока и достичь оптимальной концентрации соединений серебра и меди в апикальном непроходимом участке корня зуба.

3. Апекс-форез при дозе воздействия 2,5 - 5 мА х мин обладает высокой антибактериальной активностью и способствует стерилизации труднопроходимых корневых каналов зубов при лечении хронического пульпита.

4. Применение апекс-фореза при лечении пульпита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами позволяет предотвратить воспаление в периодонте в ближайшие сроки и является профилактикой развития деструктивных изменений в периапикальных тканях в отдалённые сроки после лечения.

Практические рекомендации

1. Апекс-форез необходимо включать в комплекс лечебных мероприятий при лечении пульпита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами для предотвращения воспаления в периодонте в ближайшие сроки после лечения и профилактики деструктивных изменений в периапикальных тканях в отдаленные сроки.

2. Апекс-форез можно применять как при первичном, так и при повторном лечении (перелечивании) пульпита в зубах, где корневые каналы проходимы не менее чем на 1/2 длины корня зуба.

3. При назначении апекс-фореза следует руководствоваться общими и местными противопоказаниями для трансканальных воздействий постоянным током.

4. При наличии витальных остатков пульпы в корневых каналах перед проведением апекс-фореза их необходимо девитализировать под контролем электроодонтодиагностики.

5. Для проведения апекс-фореза корневой канал необходимо смочить раствором электролита и ввести в него активный электрод не менее чем на 1/2 длины корня зуба.

6. Для получения выраженного антибактериального эффекта количество электричества на курс апекс-фореза должно составлять 2,5 - 5 мА х мин.

7. Пломбирование проходимой части канала можно осуществлять сразу после апекс-фореза, используя цинк-эвгенольные пасты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Волков А.Г., Дикопова Н.Ж., Носов В.В., Крылова Т.Г. «Девитализация пульпы внутриканальным воздействием постоянного тока». Росс. науч. форум с межд. Уч.: «Стоматология на пороге третьего тысячелетия». Сб. тез., М., 2001, С 149.

2. Волков А.Г., Дикопова Н.Ж. «Внутриканальное воздействие постоянным током при лечении зубов с труднопроходимыми корневыми каналами». Матер. Х Всеросс. научно-практ. Конф.

«Актуальные проблемы стоматологии», М., 2003, С. 75 - 76.

3. Дикопова Н.Ж. «Моделирование внутриканального электрофореза серебра и меди». Сб. тр. ХХV итог. науч. конф. молод. уч. МГМСУ, М. 2003, С. 93.

4. Волков А.Г., Носов В.В., Дикопова Н.Ж. «Апекс-форез - новый метод лечения зубов с труднопроходимыми корневыми каналами». 1Х Междун. конф. чел.-лиц. хир. и стоматол. Мат. конф. С-.Пб, 2004, С. 44 - 45.

5. Ефанов О.И., Носов В.В., Волков А.Г., Дикопова Н.Ж. «Способ направленного локального внутриканального воздействия постоянным током (апекс-форез) при эндодонтическом лечении зубов», Бюллетень изобретения. Полезные модели, 2005, № 15, Ч. 4, С. 747.

6. Ефанов О.И., Царев В.Н., Волков А.Г., Носик А.С., Дикопова Н.Ж. «Исследование антибактериальной активности апекс-фореза с использованием серебряно-медного электрода in vitro». Российский. стоматологический журнал, 2006, № 4, С. 4 - 5.

7. Ефанов О.И., Царев В.Н., Николаева Е.Н., Волков А.Г. Дикопова Н.Ж. «Изучение влияния апекс-фореза на микрофлору корневых каналов зубов с помощью полимеразной цепной реакции». Кафедра, 2006,

Т. 8. № 2, С. 36 - 38.

8. Дикопова Н.Ж. «Особенности лечения пульпита у пациентов с заболеваниями пародонта». Сб. тр. III Всеросс. науч.-практ. конф. «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединённой тематике «Пародонтология», М., 2006, С. 57.

9. Ефанов О.И., Царев В.Н., Волков А.Г., Николаева Е.Н, Дикопова Н.Ж., Носик А.С. «Оценка антибактериальной активности апекс-фореза». Стоматология, 2006, Т. 85, № 5, С. 20 - 23.

Размещено на Allbest.ru

...