Эффективность групповой (семейной) диспансеризации в оказании терапевтической стоматологической помощи в частных стоматологических организациях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России)

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Эффективность групповой (семейной) диспансеризации в оказании терапевтической стоматологической помощи в частных стоматологических организациях

14.01.14 - «Стоматология»

Ермаков Юрий Владимирович

Москва - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Гринин Василий Михайлович.

Официальные оппоненты:

Вагнер Владимир Давыдович - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «Центральный НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздравсоцразвития России,

заместитель директора Иванова Елена Владимировна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России)

профессор кафедры терапевтической стоматологии) Иванова Елена Владимировна

Ведущее учреждение - ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится 2012 года на заседании диссертационного совета Д208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Минздравсоцразвития России (127473 г.Москва, ул.Делегатская, д.20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России (125206 г.Москва, ул. Вучетича, д.10а).

Автореферат разослан 2012 года.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова.

Введение

Актуальность проблемы. Диспансеризация - одна из форм повышенного врачебного контроля для тех категорий пациентов, которым он особенно необходим (Лисицын Ю.П., 1999). Диспансеризация показала хорошую эффективность в советское время (Цинкер М.Н., 1989), но затем вследствие изменения социально-экономических условий жизни общества была забыта. Однако, в последнее десятилетие появились работы, освещающие суть диспансеризации стоматологическим больным в современных условиях (Рошковский В.М., 2000, 2001; Хавкина Е.Ю., 2007; Закариев З.З., 2009).

К сожалению, принципы диспансеризации до сих широко не используются на стоматологическом приёме в частном секторе (Гринин В.М., 2009; Максимовский Ю.М., 2010). Вместе с тем, она будет достаточно эффективной и органично впишется в современную концепцию т.н. «семейного» врача, которая научно обоснована трудами Вагнера В.Д. (2007, 2009), Нимаева Б.Ц. (2009), Сагиной О.В. (2010)

Особую актуальность данная проблема приобретает в настоящее время, когда частные медицинские организации законодательно уравнены в правах с государственными и муниципальными, и к ним предъявляются такие же требования к обеспечению качества и эффективности медицинской помощи (Щепин О.П., 2011; Линденбратен А.Л., 2012), а также рыночные механизмы, предусматривающие борьбу за пациента как потенциального контрагента рынка медицинских услуг (Леонтьев В.К., 2011).

Следует также отметить, что такие распространённые формы стоматологической патологии, как множественный кариес зубов и хронический генерализованный пародонтит, несмотря на инновационные клинические и технологические меры, не имеют тенденции к уменьшению (Кузьмина Э.М., 2011). Очевидно, что научная разработка и внедрение принципов диспансеризации, особенно с позиций семейной медицины, будет способствовать снижению заболеваемости и эффективному излечению данных патологий.

Цель исследования - оптимизация оказания терапевтической стоматологической помощи на основе внедрения методов диспансеризации в условиях частных стоматологических организаций.

Задачи исследования:

1) разработать и научно обосновать критерии стоматологической диспансеризации на терапевтическом стоматологическом приёме, оценить эффективность её новой схемы в условиях частной стоматологической клиники;

2) оценить клиническую эффективность групповой (семейной) и индивидуальной диспансеризации по поводу множественного кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта в условиях частной стоматологической клиники;

3) изучить финансово-экономическую эффективность групповой (семейной) и индивидуальной диспансеризации в условиях частной стоматологической клиники;

4) оценить социологические аспекты внедрения диспансерных программ, удовлетворённость пациентов и персонала частных стоматологических клиник;

5) дать научно обоснованные рекомендации по внедрению принципов диспансеризации в оказание терапевтической стоматологической помощи в условиях частного стоматологического сектора.

Научная новизна. Впервые разработана и внедрена в практику новая схема стоматологической диспансеризации по поводу множественного кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта в условиях частных стоматологических клиник, предусматривающая другие критерии кратности и объёма оказания стоматологической помощи. Установлена эффективность ежеквартальной кратности диспансеризации в сравнении с полугодовым и годовым периодами. В условиях проспективного 3-летнего наблюдения доказана клиническая эффективность предложенной новой схемы диспансеризации при множественном кариесе зубов и хроническом генерализованном пародонтите, обоснованы финансово-экономические аспекты эффективности внедрения групповой (семейной) и индивидуальной диспансерных программ в условиях частного сектора, с точки зрения пациентов и медицинской организации. Установлены более высокие социальные аспекты и удовлетворённость пациентов и персонала внедрением диспансеризационных программ в условиях частной стоматологической клиники.

Практическая значимость. Полученные данные способствуют повышению клинической эффективности оказания терапевтической стоматологической помощи по поводу множественного кариеса зубов и заболеваний пародонта в условиях частных клиник, обеспечивают финансово-экономическую эффективность для пациентов и частной медицинской организации. Социальные аспекты внедрения групповой (семейной) и индивидуальной диспансеризации в деятельность частной стоматологической клиники способствуют удержанию численности пациентов и препятствуют их выбыванию, повышают морально-психологическую удовлетворённость персонала и пациентов качеством оказанной помощи.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Ежеквартальное проведение диспансеризационных мероприятий по терапевтической стоматологической помощи в условиях частной клиники достоверно снижает или прекращает прирост интенсивности кариеса, стабилизирует гигиеническое и клиническое состояние тканей пародонта.

2. Семейная (групповая) диспансеризация обладает существенной финансово-экономической эффективностью, в 4 раза снижая затраты пациентов на терапевтическую стоматологическую помощь в условиях частной клиники.

3. Внедрение принципов семейной и индивидуальной диспансеризации стимулирует персонал частной стоматологической клиники, достоверно повышая его удовлетворённость оказанной помощью.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клинико-диагностического центра ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова, стоматологической клиники ООО «Аюсдент» (г.Москва), используются в учебном и лечебном процессе на кафедре факультетской терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова.

Личное участие. Автором лично обследованы и проведено стоматологическое лечение 217 пациентов с множественным кариесом и хроническим генерализованным пародонтитом, анкетирование пациентов и персонала, лично проведено проспективное 3-летнее наблюдение с оценкой динамики клинических, финансово-экономических и социологических параметров диспансеризации. Автором произведена выкопировка данных первичной медицинской документации, выполнены статистическая обработка, подготовка текстовой и иллюстративной части работы.

Апробация работы. Результаты диссертации доложены на межкафедральном совещании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, госпитальной терапевтической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии МГМСУ (май 2012 г).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, 3 из которых - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и изложена на 120 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 17 таблиц и 22 рисунка. Список литературы состоит из 125 источников, в том числе 105 - отечественных и 15 - зарубежных авторов.

Содержание работы

Материал и методы исследования.

Исследование проведено на терапевтическом стоматологическом приёме в условиях частных стоматологических клиник г.Москвы. В работу включено 217 пациентов в возрасте от 25 до 45 лет (37 мужчин, 180 женщин) с наиболее распространёнными стоматологическими патологиями, требующими диспансерного наблюдения - множественным кариесом зубов и хроническим генерализованным пародонтитом. Все пациенты были разделены на 3 группы для оценки эффективности разных видов диспансеризации в зависимости от поставленных задач:

1) первая группа (группа контроля) - 80 пациентов терапевтического стоматологического приёма по обращаемости (17 мужчин, 63 женщины). Работа с данной группой включала в себя ежеквартальное наблюдение за состоянием стоматологического здоровья пациентов без проведения профилактических мероприятий, при необходимости выполнялись лечебные процедуры; стоматологический диспансерный терапевтический

2) вторая группа (пациенты, получавшие помощь по индивидуальной диспансеризации) - 69 пациентов (8 мужчин, 61 женщина). Пациентам данной группы проводились ежеквартальные врачебные осмотры, включающие выполнение профессиональной гигиены рта, а также бесплатное лечение вновь появившихся очагов кариеса и при необходимости - заболеваний пародонта;

3) третья группа (пациенты, получавшие помощь по групповой (семейной) диспансеризации) - 68 пациентов (12 мужчин, 56 женщин). Объём лечебно-профилактической помощи данным пациентам был идентичен таковому во второй группе.

Возрастно-половые характеристики трёх групп представлены в таблице 1. Для удобства оценки результатов исследования, каждая из трёх групп была разделена на две подгруппы согласно характеру изучаемых стоматологический патологий (множественный кариес зубов, хронический генерализованный пародонтит). Средний возраст и количественный состав всех групп и подгрупп пациентов не имели статистически значимых различий и были сопоставимы.

Таблица 1. Возрастно-половая характеристика исследуемых групп

Все включённые в исследование пациенты принимались под наблюдение при условии полноценного первичного лечения, включающего санацию рта (лечение заболеваний зубов и пародонта). Другими словами, дальнейшее наблюдение за пациентами осуществлялось лишь при условии, что пациент был ранее санирован. Пациентам группы контроля любое стоматологическое лечение вновь возникающих заболеваний зубов и пародонта осуществлялось по обращаемости в соответствии с установленными расценками частной стоматологической клиники. При этом в процессе исследования анализировались их финансово-экономические затраты на лечение.

Пациенты второй и третьей групп оплачивали только стоимость стоматологической диспансеризации (4500 рублей в год), включающей в себя, помимо ежеквартальных врачебных осмотров и обучения гигиене рта, также бесплатные профессиональные гигиенические мероприятия в полости рта и бесплатное лечение вновь возникающих очагов кариеса или лечение заболеваний пародонта (в течение периода диспансерного наблюдения), бесплатное рентгеновское обследование. Пациенты третьей группы (семейная диспансеризация), кроме того, получали 20%-ную скидку от стоимости диспансеризации (так называемая семейная скидка, предоставляемая каждому члену семьи при обращении одной семьи - от 2 человек и более).

Исследование проводилось путём проспективного наблюдения в течение 3 лет, при этом его результаты оценивались на исходном уровне, а также по завершении каждого года исследования.

Программа исследования включала клинические, социологические и финансово-экономические методы исследования. Клиническое обследование включало в себя анализ распространённости и интенсивности кариеса зубов по индексу КПУ, анализ гигиенического и клинического состояния тканей пародонта по индексам Green-Vermillion, Loe-Silness, PMA в модификации Парма, Russel с использованием стандартных общепринятых методик. Все показатели оценивались в динамике, с определением прироста интенсивности кариеса (ПИК), прироста или убыли модифицируемых показателей гигиенического и клинического состояния тканей пародонта. Социологическое исследование включало опрос, анкетирование и интервьюирование, финансово-экономический анализ - изучение расходов пациентов на проведение лечебно-профилактических мероприятий по отдельным нозологиям в динамике в течение трёх лет проведения исследования. Анкетирование пациентов, врачей-стоматологов и представителей администрации частных стоматологических клиник проводилось в помещении клиники, в соответствии с задачами исследования оценивалась их удовлетворённость по визуальной аналоговой 5-балльной шкале.

Отдельным этапом исследования предусматривались разработка и научное обоснование критериев стоматологической диспансеризации в частной стоматологической клинике - для чего, в частности, проводилось изучение динамики стоматологической заболеваемости и эффективности стоматологического лечения в условиях разной кратности стоматологического наблюдения (ежеквартальные, полугодовые и годовые осмотры), а также объёма стоматологической помощи для лечения множественного кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта.

Для решения этой задачи проведено динамическое наблюдение 48 больных (24 больных - основная группа и 24 больных - контрольная группа) терапевтического стоматологического приёма с наличием множественного кариеса (КПУ более 19) в возрасте 25-45 лет: в соответствии с рекомендацией ВОЗ, интенсивность кариеса наиболее выражена в этой возрастной группе пациентов. Срок наблюдений составил 3 года. Контрольную группу из 24 больных терапевтического стоматологического приёма наблюдали ежеквартально (4 раза в год), во вторую или третью недели последнего месяца, при этом проводили контроль состояния гигиены полости рта - 1 раз в год, во вторую или третью недели 3 квартала (согласно схеме, приведенной в инструкции из приказа Минздрава СССР №487).

С помощью индикатора налёта - эритрозина розового или метиленового синего - путём подсчета универсального индекса гигиены (УИГР, по Грину-Вермиллиону) оценивали состояние гигиены и наличие зубных отложений. В случае их наличия перед снятием зубных отложений пациент 2-3-кратно полоскал рот водным раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%. Удаление зубных отложений проводили ультразвуковым способом в одно посещение. Затем проводили лечение кариеса зубов, зубной ряд больного покрывали фторлаком. В состав витаминно-минеральных добавок, назначаемых больным, входили соли кальция, фосфора, цинка, обладающие активным антикариозным действием.

Основную группу из 24 человек наблюдали также ежеквартально, но при этом проводили комплекс лечебно-профилактических мероприятий, а именно: профессиональную гигиену рта, назначение общеукрепляющей терапии (минерально-витаминных добавок), рекомендации по сбалансированному питанию. Для оценки эффективности диспансерного наблюдения использовали количественный показатель клинического течения кариозного процесса - прирост интенсивности кариеса (среднего КПУ), далее - ПИК.

В связи с высокой распространённостью воспалительных заболеваний пародонта (катаральный гингивит, хронический пародонтит разной степени тяжести) среди пациентов терапевтического стоматологического приёма для установления оптимальной периодичности диспансерного наблюдения мы провели динамическое наблюдение 97 пациентов терапевтического стоматологического приёма с хроническим пародонтитом разной степени тяжести. Эффективность диспансеризационных мероприятий оценивали по степени тяжести катарального гингивита как симптома хронического пародонтита (по индексам гингивита Lцe-Silness и PMA).

Срок наблюдений составил 1 год. Обследованные были разделены на две группы, идентичные по полу, возрасту, исходному клиническому статусу. Контрольная группа из 33 пациентов терапевтического стоматологического приёма наблюдалась согласно общепринятой схеме 2 раза в год - во 2 и 3 недели месяца (июнь, декабрь) после комплекса лечебно-профилактических мероприятий. К ним относились: профессиональная гигиена полости рта, местная противовоспалительная терапия, местная и общая общеукрепляющая терапия. Профессиональная гигиена состояла из следующих этапов: обучение пациента индивидуальной гигиене полости рта, удаление над- и частично поддесневых зубных отложений, полировка поверхности зубов. Для этой цели использовали силиконовые полиры, нейлоновые вращающиеся щетки Vivadent (Швейцария), полировочную пасту «Детартрин» («Септодент», Франция). Удаление зубных отложений проводили комбинированно - в первое посещение механически, затем ультразвуковым скайлером во 2-е посещение.

Местная противовоспалительная терапия в полости рта включала: аппликации 10% водным раствором димексида, твердеющие лечебные повязки на основе индометациновой, гепариновой мазей. Основная группа из 64 пациентов терапевтического стоматологического приёма наблюдалась после аналогичного комплекса мероприятий ежеквартально (4 раза в год), во 2 и 3 недели последнего месяца квартала (март, июнь, сентябрь, декабрь).

Собранные базы данных, содержащие информацию о характеристике респондентов и результатах исследований, подвергались статистической обработке с помощью пакетов STATGRAPHICS и STATISTICA FOR WINDOWS 1.1. по стандартным статистическим требованиям для медико-биологических исследований (Мерков А.М., 1978; Гланц С., 2003).

Результаты исследования и их обсуждение.

Для определения оптимальной кратности (периодичности) и объёма диспансерного наблюдения пациентов с множественным кариесом зубов на терапевтическом стоматологическом приёме мы наблюдали в течение 3 лет 120 пациентов с множественным кариесом зубов (КПУ более 19, согласно рекомендациям ВОЗ) в возрасте 26-45 лет, поскольку, согласно рекомендациям ВОЗ, интенсивность кариеса наиболее выражена именно в этом возрасте.

Анализ динамики интенсивности кариеса зубов в основной и контрольной группах показал, что в течение первого года наблюдения ПИК в контрольной группе составил 0,6 зубов (в основной группе - 0,2 зубов, в 3 раза меньше). Уменьшение динамики величины ПИК отмечено по результатам второго и третьего годов наблюдения. По результатам второго года наблюдения ПИК в контрольной группе составил 0,4 зубов (в основной группе - 0,1 зубов, в 4 раза меньше), по результатам третьего года наблюдения - 0,5 зубов и 0,1 зубов соответственно. Статистический анализ данных динамического наблюдения диспансерных групп больных терапевтического стоматологического приёма с множественным кариесом показал наличие достоверности различий между значениями ПИК в контрольной и основной группах за 2-ой и 3-ий год наблюдения. Так, за второй год наблюдения различия между значениями ПИК были достоверны при p<0,05; за третий год наблюдения при p<0,01. Таким образом, значительное уменьшение ПИК и даже стабилизация кариозного процесса имели место в основной группе пациентов при ежеквартальном проведении курса лечебно-профилактических мероприятий. Итоговая картина разницы ПИК в основной и контрольной группах пациентов составила 4,5 раза (0,4 зубов и 1,8 зубов). Это констатировало более высокую эффективность новой схемы (основная группа) стоматологического диспансерного наблюдения больных терапевтического стоматологического приёма с множественным кариесом зубов (рис. 1).

Рис. 1. Динамика прироста интенсивности кариеса в группах диспансерного наблюдения больных терапевтического стоматологического приёма с множественным кариесом за 3 года стоматологической диспансеризации

Статистический анализ оценки эффективности диспансеризации показал, что в основной группе отсутствие ПИК имелось у 4 больных (в контрольной группе - у 2 больных), при этом разность между фактическим и ожидаемым значениями ПИК составила (в абсолютном выражении) для основной и контрольной групп 2,4 и 4,1 соответственно. Вследствие этого значение показателя различий между группами составило ²=4,93 (уровень вероятности «нулевой гипотезы» составил 99% при p<0,01).

На исходе 2 года диспансерного наблюдения доля больных основной группы, у которых ПИК не обнаружен, составила 15 из 21 человек (71,4%), в контрольной группе - 4 из 22 человек (18,2%, p<0,01). Разность между фактическим и ожидаемым ПИК при отсутствии «нулевой гипотезы» в основной группе составила 11,4, в контрольной - 1,8. В целом, полученные данные позволяют показать, что уровень «нулевой гипотезы» при сравнении результатов второго года диспансеризации составил 1% при p<0,01 (по критерию ²= 45,2).

По завершении третьего года диспансерного наблюдения в основной группе ПИК отмечен у 5 из 19 больных (26,3%), в контрольной группе - у 18 из 20 больных (90,0%). При этом ожидаемое абсолютное значение ПИК на основании «нулевой гипотезы» в основной группе составило 15,6, в контрольной - 18,2. Это подтвердило наличие значимых различий по интенсивности кариеса зубов у больных по новой (основная группа) и традиционной схемам диспансеризации (контрольная группа) (²=42,17, p<0,01).

Следовательно, на основании проведенного анализа изменения ПИК среди больных терапевтического стоматологического приёма в ходе диспансерного трехлетнего наблюдения можно констатировать, что проведение диспансеризации больных с множественным кариесом по новой схеме с более частой (ежеквартальной) кратностью наблюдения позволяет стабилизировать кариозный процесс со второго-третьего года наблюдения при условии приверженности пациентов срокам посещения врача-стоматолога.

Эффективность диспансерного наблюдения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом оценивали с помощью количественных показателей состояния пародонта - индексов гингивита GI и папиллярно-маргинально-альвеолярного РМА. В условиях ежеквартального наблюдения прирост показателей уровня гигиены рта в основной группе составил 0-0,1 баллов, в контрольной группе - 0,2-0,3 баллов. По результатам трёх лет наблюдения ни в основной, ни в контрольной группах полной стабилизации уровня гигиены рта не достигнуто (небольшой прирост значений УИГР, несмотря на ежеквартальное проведение лечебно-профилактических мероприятий, всё равно сохранялся на протяжении второго и третьего лет наблюдения).

Динамика значений РМА продемонстрировала снижение в основной группе на 36,7%, а в контрольной группе - всего на -5,2% (разница динамики в 7 раз). Динамика значений индекса гингивита GI (индекс Lцe-Silness) показала снижение значений GI в основной группе на 14,1%, в контрольной группе - 5,4% ( в 2,6 раз меньше).

Рис. 2. Структура патологии пародонта у обследованных больных в ходе проведения диспансеризационных мероприятий (%)

При оценке показателей индекса GI мы отметили статистически значимое различие между исходной средней и средней в конце наблюдения в основной группе (p<0,05). Также статистически значимыми были различия значений GI в основной и контрольной группах в конце срока наблюдения (p<0,05). При этом, несмотря на выявленные статистически значимые различия, динамика изменений значений индекса GI в конце срока наблюдения в контрольной группе была существенно меньше, чем в основной группе. Таким образом, полученные результаты наглядно демонстрируют более эффективную динамику снижения показателей тяжести хронического пародонтита в основной группе по сравнению с контрольной. На основании данного наблюдения динамики тяжести клинического состояния тканей пародонта выявлена более высокая эффективность в основной группе, где пациенты наблюдались по ежеквартальной схеме диспансерного наблюдения. Установлены статистически значимые показатели редукции тяжести хронического воспаления пародонта. Особое значение имеют факты перераспределения структуры групп (рис. 2) в части достоверного увеличения долей пациентов с ремиссией хронического пародонтита, а также значительного уменьшения численности долей лиц с хроническим пародонтитом средней тяжести и тяжёлой степени (p<0,05). Таким образом, проведенное исследование показало целесообразность проведения диспансеризации пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на терапевтическом стоматологическом приёме ежеквартально (4 раза в год) после окончания курса лечения с проведением врачебного осмотра, профессиональной гигиеной рта пациента для обеспечения стойкой ремиссии процесса.

Рис. 3. Динамика прироста значений КПУ в исследуемых группах пациентов в процессе проспективного наблюдения (%): 1 группа - пациенты по обращаемости, 2 группа - индивидуальная диспансеризация, 3 группа - семейная диспансеризация

Анализ клинической эффективности разных схем диспансеризации (рис. 3) показал (по данным динамического трёхлетнего наблюдения): в группе лиц с семейной диспансеризацией отмечен наименьший прирост интенсивности кариеса зубов (по результатам первичного осмотра через 2 года - прироста нет, ещё через один год он составил всего 0,4%, в целом за три года наблюдения прирост составил 0,4%). В группе лиц с индивидуальной диспансеризацией прирост интенсивности кариеса за три года наблюдения составил 1,2% (в том числе через 2 года наблюдения 0,4%, ещё через один год наблюдения 0,8%). В группе контроля прирост интенсивности кариеса зубов за 3 года наблюдения был наибольшим и составил 2,8% (в том числе по результатам 2 лет наблюдения 0,9%, ещё через один год наблюдения - 1,9%).

Рис. 4. Динамика прироста значений ИГ в исследуемых группах пациентов в процессе проспективного наблюдения (%): 1 группа - пациенты по обращаемости, 2 группа - индивидуальная диспансеризация, 3 группа - семейная диспансеризация

Безусловно, при первом осмотре через 2 года после исходного уровня прирост интенсивности кариеса был наименьшим по сравнению с последующими периодами, и во всех 3 группах прирост интенсивности кариеса в первые 2 года наблюдения был меньше, чем в течение третьего года исследования. Так, в группе контроля в течение первых двух лет наблюдения прирост интенсивности кариеса составил 0,9%, а в течение третьего года наблюдения он был в 2 раза выше и составил 1,8%; в группе лиц индивидуальной диспансеризации прирост интенсивности кариеса в течение первых двух лет наблюдения составил 0,4%, а в течение третьего года наблюдения - в 2 раза выше (0,8%). Такая же тенденция имелась в группе лиц семейной диспансеризации: в течение первых двух лет наблюдения прироста интенсивности не отмечено вовсе, в течение третьего года он составил 0,4%.

Анализ показателей динамики уровня гигиенического состояния рта (рис. 4) показал, что диспансеризация существенным образом влияет на стоматологическое здоровье, способствуя значительной сохранности уровня гигиены рта (показатели динамики у лиц в группах диспансеризации были в 8-9 раз меньше, чем у пациентов без диспансеризации).

В течение третьего года наблюдения динамика ухудшения клинических показателей состояния тканей пародонта в группе контроля составила 0,7%, в группе пациентов с индивидуальной диспансеризацией - 0,3%, в группе пациентов с семейной диспансеризацией - 0,2%. В целом, динамика ухудшения клинического состояния тканей пародонта за все три года наблюдения была максимальной в группе контроля и составила 1,7%; в группах пациентов, которым проводились диспансеризационные мероприятия, она была существенно ниже - в 5-6 раз, и составила 0,3% и 0,2% соответственно, при этом в течение первых двух лет наблюдения динамики ухудшения клинического состояния тканей пародонта не было вовсе.

Рис. 5. Средние финансово-экономические показатели расходов на получение стоматологической помощи по поводу лечения кариеса зубов в пересчёте на 1 пациента исследуемых групп (руб.): 1 группа - пациенты по обращаемости, 2 группа - индивидуальная диспансеризация, 3 группа - семейная диспансеризация

На рисунке 5 представлены средние расходы по лечение кариеса зубов в исследуемых группах респондентов. И если в первой группе это реальные затраты пациентов на лечение кариеса зубов (в пересчёте на 1 респондента группы), то во 2 и 3 группах - это вероятные формальные расходы, которые пациенты понесли бы, если бы они оплачивали стоимость лечения (на самом деле пациенты этих групп в рамках программ диспансеризации получали стоматологическую терапевтическую помощь бесплатно). Видно, что на лечение кариеса зубов в первой группе пациентов (без диспансеризации) в течение трёх лет приходилось в среднем 1635,9 руб. на 1 пациента, во 2 группе (индивидуальная диспансеризация) - в 2 раза меньше (862,2 руб.на 1 пациента), а в 3 группе (семейная диспансеризация) - в 4 раза меньше (438,9 руб.на 1 пациента) и соответственно в 2 раза меньше, чем при индивидуальной диспансеризации. Очевидно, что данные показатели отражают различия в интенсивности стоматологической заболеваемости, обусловленные отношением пациентов к оказанию стоматологической помощи и посещению врача-стоматолога.

При этом нами установлен интересный факт: средние показатели формальных расходов пациентов на лечение кариеса зубов в первой группе в течение первых двух лет наблюдения был в 2 раза выше, чем во 2 группе (578,1 руб.на 1 пациента и 283,8 руб.на 1 пациента), а разница в стоимости между пациентами 2 и 3 групп различалась не столь существенно (всего в 1,3 раза - 283,8 руб.на 1 пациента и 216,7 руб.на 1 пациента). Однако, по результатам третьего года наблюдения разница показателей между 2 и 3 группами составила 2,6 раза (578,4 руб.на 1 пациента и 222,2 руб.на 1 пациента). При этом если во 2 группе показатель расходов пациентов вырос в 2 раза, то в 3 группе - остался практически на прежнем уровне (увеличился всего на 2,5%). Для сравнения: в 1 группе пациентов: в 1 группе пациентов без диспансеризации их расходы на лечение кариеса зубов также увеличились в 2 раза на третьем году исследования (1057,8 руб.на 1 пациента и 578,1 руб.на 1 пациента). Таким образом, полученные данные показывают, что наименьший размер расходов (как в абсолютном выражении, так и в динамических показателях прироста/убыли) по поводу лечения кариеса зубов имелся у пациентов 3 группы (семейная диспансеризация), на втором месте - у пациентов 2 группы (индивидуальная диспансеризация) и больше всего были расходы у пациентов 1 группы (без диспансеризации).

Примерно такие же соотношения установлены нами в отношении расходов пациентов трёх групп, наблюдавшихся по поводу лечения пародонтальных заболеваний. Средняя сумма расходов за весь период наблюдения была больше всего в 1 группе пациентов и составила 4000,0 рублей на 1 пациента. Во 2 группе данный показатель был в 4,6 раз меньше (865,6 рублей), а в 3 группе - в 7 раз меньше (562,4 рублей), при этом между 2 и 3 группами разница достигала 1,5 раз. Сравнивая данные величины с предыдущими значениями, полученными в отношении лечения кариеса зубов, отметим, что гигиенические и лечебные мероприятия в отношении патологии пародонта, безусловно, затратнее для пациентов (в среднем в 1,4-1,5 раза). По результатам первых двух лет наблюдения установлено, что средние расходы по лечению и профилактике пародонтальной патологии в 1 группе пациентов составили 1590,9 рублей на 1 пациента, а во 2 и 3 группах значения были равны и составили 281,2 рублей на 1 пациента (в 5,6 раз меньше). По истечении третьего года наблюдения средние расходы на 1 пациента в 1 группе составили 2409,1 рублей (в 1,5 раза больше, чем в предыдущий отчётный период), во 2 группе - 584,4 рублей (в 2 раза больше, чем в предыдущий отчётный период), а в 3 группе остались ровно такими же (281,2 рублей и 281,2 рублей соответственно). При этом различия в стоимости расходов между группами составили: между 1 и 2 группами - более чем в 4 раза, а между 1 и 3 группами - 8,5 раз (соответственно, разница между 2 и 3 группами составила 2 раза). Таким образом, полученные данные показывают, что больше всего расходов на лечебно-профилактические мероприятия по поводу болезней пародонта несли пациенты 1 группы. Существенно уменьшалась данная стоимость при использовании программ диспансеризации: у пациентов 2 группы - в 4,6 раз, у пациентов 3 группы (семейная диспансеризация) - в 8,5 раз. При этом у пациентов 3 группы состояние тканей пародонта оставалось более сохранным в долгосрочной перспективе с точки зрения динамики процесса.

Рис. 6. Увеличение средней стоимости расходов пациентов диспансерных групп, если бы они не лечились по программам диспансеризации (%)

Оценка экономических показателей сэкономленных средств пациентов на лечение кариеса зубов приведена на рисунке 6. Во 2 группе пациентов (индивидуальная диспансеризация) средняя стоимость лечебно-профилактических мероприятий (процедур диспансеризации) на одного пациента в год составила 4500,0 рублей. Если бы пациенты данной группы не получали диспансеризации, то с учётом прироста стоматологической заболеваемости средняя стоимость лечения кариеса зубов на одного пациента этой группы составила бы 4787,4 руб.в год (превышение на +6,4%). В 3 группе (семейная диспансеризация) средняя стоимость диспансеризационных процедур на одного пациента составила 3600,0 руб.в год, а при условии, что пациенты не получали бы диспансеризацию, а обращались по поводу лечения кариеса зубов - 4646,3 руб.в год на одного пациента (превышение +29,1%). Таким образом, убедительно доказана финансово-экономическая эффективность для пациентов программ диспансеризации в частной стоматологической клинике по поводу лечения кариеса зубов. При этом доказано, что эффективными были как групповая, так и семейная программы диспансеризации, причём семейная была эффективнее более чем в 4,5 раза.

Аналогичный анализ оценки финансово-экономической эффективности программ диспансеризации для пациентов частной стоматологической клиники в отношении хронических воспалительных заболеваний пародонта показал следующее. В группе пациентов, получавших помощь в рамках индивидуальной диспансеризации, средняя стоимость лечебно-профилактических услуг в год на одного пациента составила 4500,0 рублей; рассчитанная стоимость таких же услуг, если бы пациент не участвовал в программе диспансеризации, составила бы 4788,5 рублей (превышение на +6,4%). В третьей группе пациентов (семейная диспансеризация) реальный средний показатель расходов на одного пациента в год составил 3600,0 рублей, а рассчитанная стоимость лечебно-профилактических услуг, если бы пациенты не участвовали в программе диспансеризации, в этой группе обошлась бы в 4687,5 рублей в год на 1 пациента (превышение на +30,2%). Таким образом, с точки зрения финансово-экономической эффективности для пациента частной стоматологической клиники, обращавшегося по поводу лечения воспалительных заболеваний пародонта, доказана эффективность программ диспансеризации по сравнению с оказанием стоматологической помощи по обращаемости, причём эффективность программы семейной диспансеризации была больше чем в 4,7 раз по сравнению с программой индивидуальной диспансеризации.

Рис. 7. Динамика выбывания пациентов и уменьшения численного состава исследуемых групп (%)

Для стоматологической клиники это выгодно прежде всего с позиций морально-этической выгоды и имиджевой составляющей как участника рынка стоматологических услуг, поскольку способствует удержанию пациентов. Видно (рис. 7), что в группе пациентов с индивидуальной диспансеризацией в течение первых двух лет после начала наблюдения численный состав группы уменьшился на 11,8% (на 10 пациентов), в течение третьего года наблюдения - ещё на 8,0% (на 6 пациентов). Итого за 3 года проведения исследования убыль пациентов данной группы составила 19,8% (16 человек) от первоначального численного состава группы. В группе пациентов, получавших стоматологическую помощь в рамках семейной диспансеризации, выбывание пациентов за 3 года исследования было намного меньше. Так, в течение первых двух лет наблюдения выбывание пациентов и уменьшение численного состава этой группы составило 5,5% (4 человека), в течение третьего года наблюдения - ещё 1,5% (1 пациент). Итого за 3 года наблюдения уменьшение численного состава данной группы составило 6,9% (5 пациентов), что было почти в 3 раза меньше, чем во 2 группе (индивидуальная диспансеризация). Полученные данные свидетельствуют о том, что семейная диспансеризация по сравнению с индивидуальной диспансеризацией способствует большему удержанию пациентов для получения помощи в частной стоматологической клинике; вероятно, определённую дополнительную роль здесь играет наличие так называемого «семейного» фактора, когда решение об обращении за стоматологической помощью в частную клинику принимается на «семейном» совете с учётом бюджета семьи, другими словами, на принятие решения о получении стоматологической помощи пациентом играют роль члены семьи.

В первой группе пациентов, получающих стоматологическую помощь по обычной обращаемости (без участия в программах диспансеризации), выбывание пациентов в течение трёх лет наблюдения было наиболее значительным. Оно показывает реальную «текучесть» количества пациентов в частном стоматологическом секторе, свидетельствует о том, как мало пациентов удерживается в базе данных частной стоматологической клиники, несмотря на предпринимаемые ей рекламные, маркетинговые, дисконтные и иные меры. Так, в данной группе выбывание пациентов и уменьшение численного состава группы в течение первых двух лет наблюдения составило 42,0% (83 человека), в течение третьего года наблюдения - ещё 30,5% (35 человек). В целом, за всё время наблюдения выбывание пациентов из данной группы составило 59,6% (118 человек), т.е. выбыло почти 2/3 от численного состава группы. Другими словами, наши данные подтверждают, что через 3 года при условии обращения пациентов за получением стоматологической помощи в частной стоматологической клинике сохраняет свою приверженность данной клинике лишь каждый третий пациент. Такого выбывания не происходит в случае участия пациентов в программах диспансеризации: как показало наше исследование, сохранность численного состава групп и выбывание пациентов в случае индивидуальной и групповой диспансеризации за 3 года наблюдения составило всего 18,8% и 6,9% соответственно.

Дальнейший социологический анализ показал, что врачи-стоматологи оценивают работу такой клиники более высоко, поскольку чувствуют моральное удовлетворение от своей работы. На уверенность врачей-стоматологов оказывает влияние также заинтересованность пациентов и их моральная «привязывание» к частной стоматологической клинике. Следует также отметить, что повышение морального удовлетворения от деятельности клиники зафиксировано не только у врачей-стоматологов, но также у представителей администрации ЛПУ.

Мы провели анкетирование по визуальной аналоговой 5-балльной шкале 42 врачей-стоматологов, 100 пациентов и 19 представителей администрации частных стоматологических клиник по поводу их удовлетворённости в зависимости от получения стоматологической помощи по диспансеризационным программам и без них (т.е. по обращаемости). Установлено, что в случае оказания помощи по диспансеризации врачи-стоматологи испытывали большее моральное удовлетворение от работы и оценивали деятельность такой клиники более высоко (4,72+0,40 баллов и 4,16+0,41 баллов); аналогично более высокая удовлетворённость отмечена и у проанкетированных представителей администрации ЛПУ (4,62+0,47 баллов и 4,00+0,36 баллов). Вероятно, в последнем случае немаловажную роль играет заинтересованность клиники в пациентах, которые также продемонстрировали более высокую удовлетворённость. Вместе с тем, следует отметить, что при сравнении удовлетворённости разных категорий респондентов (врачи-стоматологи, пациенты, представители администрации ЛПУ) как в случае оказания помощи по диспансеризации, так и в случае приёма по обращаемости более высокие и практически одинаковые оценки отмечены у таких категорий респондентов, как врачи-стоматологи и пациенты; у представителей администрации ЛПУ показатели удовлетворённости были заметно ниже.

Выводы

1. Проведение диспансеризации пациентов с множественным кариесом зубов по новой схеме с ежеквартальной кратностью наблюдения позволяет стабилизировать кариозный процесс со 2-3 года наблюдения (уменьшение прироста интенсивности кариеса за 3 года составляет 4,5 раза), у пациентов с патологией пародонта обеспечивает динамику снижения показателей тяжести хронического пародонтита и стабилизирует уровень гигиены рта (p<0,05).

2. Проспективным 3-летним наблюдением доказана (p<0,05) клиническая эффективность семейной и индивидуальной диспансеризации в частной стоматологической клинике по сравнению с приёмом по обращаемости (прирост интенсивности кариеса 0,4%, 1,2%, 2,8%, динамика ухудшения показателей гигиенического и клинического состояния тканей пародонта 0,2%, 0,3%, 1,7% соответственно).

3. Доказана финансово-экономическая эффективность для пациентов программ семейной и индивидуальной диспансеризации в условиях частной клиники: по поводу кариеса (+29,1%, +6,4%) и заболеваний пародонта (+30,2%, +6,4%); при этом семейная диспансеризация была эффективнее индивидуальной более чем в 4,5 раза (p<0,01).

4. Доказано существенное уменьшение расходов пациентов при получении помощи в рамках семейной и индивидуальной диспансеризации по сравнению с приёмом по обращаемости: по поводу лечения кариеса - в 4 и 2 раза соответственно, по поводу заболеваний пародонта - в 8,5 и 4,6 раз соответственно (p<0,05).

5. Семейная диспансеризация по сравнению с индивидуальной способствует большему удержанию пациентов для получения помощи в условиях частной клиники: убыль пациентов в течение 3 лет наблюдения составила 6,9% и 19,8% (в случае приёма по обращаемости - 59,5%), p<0,05.

6. Социологическим анализом доказана более высокая удовлетворённость основных категорий респондентов частной клиники (врачи-стоматологи, пациенты, представители администрации) при оказании стоматологической помощи по диспансеризационным программам (p<0,05).

Практические рекомендации:

1. Целесообразно проведение диспансеризации пациентов с множественным кариесом зубов или с воспалительными заболеваниями пародонта на терапевтическом стоматологическом приёме с ежеквартальной кратностью (4 раза в год) после окончания курса лечения с проведением врачебного осмотра, профессиональной гигиеной рта для обеспечения стойкой ремиссии процесса.

2. В частных стоматологических клиниках рекомендуется широкое внедрение принципов групповой (семейной) диспансеризации на терапевтическом стоматологическом приёме, способствующей удержанию пациентов, повышению клинической эффективности лечения множественного кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта.

3. При работе частных клиник по принципам индивидуальной и семейной диспансеризации, для более эффективного внедрения последней рекомендуется назначение скидки в размере 20-30% от стоимости пакета услуг (при условии прикрепления семьи пациентов от 2 человек и более).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гринин В.М., Ермаков Ю.В., Буляков Р.Т., Матросов В.В. Основные учётно-отчётные показатели работы врача-стоматолога на терапевтическом приёме //Вестник медицинского стоматологического института, 2011, №1(16),- С.39-40

2. Ермаков Ю.В., Гринин В.М., Буляков Р.Т., Матросов В.В. Анализ показателей выработки и трудозатрат врача стоматолога-терапевта, ведущего диспансерный приём //Вестник медицинского стоматологического института, 2011, №1(16),- С.45-46

3. Гринин В.М., Ермаков Ю.В. Сравнение качества и эффективности работы врачей стоматологов-терапевтов диспансерного приёма с разной интенсивностью нагрузки на приёме //В сб.: Материалы 15 и 16 Всероссийских научно-практических конференций, М., Изд.СтАР, 2011,- С.148-150

4. Ермаков Ю.В., Гринин В.М. Сравнение показателей клинической и финансово-экономической эффективности врача стоматолога-терапевта со средними и высокими показателями выработки на диспансерном приёме //В сб.: Материалы 15 и 16 Всероссийских научно-практических конференций, М., Изд.СтАР, 2011,- С.150-151

5. Ермаков Ю.В., Гринин В.М., Буляков Р.Т., Матросов В.В. Качество и эффективность работы врачей стоматологов-терапевтов в зависимости от степени алгоритмизации лечебного процесса //Российский стоматологический журнал, 2011, №1,- С.45-46

Размещено на Allbest.ru