Дополнительный гемостаз ложа желчного пузыря аппликацией биокомпозиции "Тромбокол"

Размещено на http://www.allbest.ru/

17

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ГЕМОСТАЗ ЛОЖА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ АППЛИКАЦИЕЙ БИОКОМПОЗИЦИИ «ТРОМБОКОЛ»

14.00.27 - «Хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ФОМИН ВЛАДИМИР СЕРГЕЕВИЧ

Москва 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научные руководители: член-корр. РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ЯРЕМА Иван Васильевич

доктор медицинских наук, профессор БАЛУДА Михаил Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ИВАНОВ профессор Петр Алексеевич

доктор медицинских наук, ТИМОШИН профессор Андрей Дмитриевич

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится « 17 » июня 2008 года в 14⁰⁰ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, дом 10а

Автореферат разослан « 15 » мая 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Б.М. УРТАЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее распространённых в мире заболеваний, уступая по частоте лишь патологии сердечно-сосудистой системы и сахарному диабету (Лейшнер У., 2001; Кузнецов Н.А., 2003; Тимошин А.Д., 2006; Salman B. et al., 2005). Наблюдаемая тенденция увеличения показателей заболеваемости ЖКБ - приблизительно в 2 раза каждое десятилетие - лишь подтверждает мысль, высказанную академиком Василенко В.Х.: «В последние десятилетия на нас надвигается целая туча хронических воспалительных заболеваний желчевыводящих путей. Желчнокаменная болезнь учащается во всем мире невиданными темпами» (Бурков С.Г., 2004).

Согласно данным статистик распространённость ЖКБ среди населения России составляет от 3 до 12% (Ильченко А.А., 2004) или до 5-20% в зависимости от региона страны (Бурков С.Г., 1995; Ивашкин В.Т., 2002). По данным Департамента здравоохранения Москвы заболеваемость ЖКБ составляет 222 человек на 100 тыс. населения (Лазебник Л.Б. и соавт., 2004).

Лечение проявлений желчнокаменной болезни является актуальным не только в хирургии гепатопанкреодуоденальной зоны, но и занимает одно из ведущих мест среди оперативных вмешательств на органах брюшной полости (Ермолов А.С., Иванов П.А., 2004). При более чем 2,5 млн. оперативных вмешательств в гепатобилиарной хирургии и огромном арсенале гемостатических средств и пособий проблема гемо- и билистаза не теряет своей актуальности, а сохраняемая высокая частота как интра-, так и послеоперационных осложнений, в том числе кровотечений, зачастую требует повторных вмешательств.

После многолетней дискуссии оптимальной тактикой в лечении деструктивных форм холецистита признано хирургическое лечение в первые 24-72 часа от начала болевого синдрома (Иванов П.А., 1988; Иоскевич Н.Н., 2001; Кузнецов Н.А., 2003; Савельев В.С. 2004; Багненко С.Ф.и соавт., 2006). В настоящее время по числу оперативных вмешательств холецистэктомия занимает твёрдое 2-е место в мировой статистике после аппендэктомии. В связи с этим проблема ЖКБ имеет не только медицинское, но и высокое социально-экономическое значение (Лейшнер У., 2001, Ильченко А.А., 2004).

Развитие медицинских технологий под влиянием технического прогресса значительно изменило традиционные методы лечения целого ряда заболеваний. Ярким примером вышесказанного является использование малоинвазивных вмешательств в билиарной хирургии (Яковенко И.Ю., 1997; Ничитайло М.Е. и соавт. 1998; Duca S. et al., 2004; Kaya I.O. et al., 2006; Damiani G. et al., 2008). Однако в условиях ургентной хирургии, несмотря на значительную конкуренцию со стороны лапароскопических технологий в последнее время, своё законное место сохраняет традиционная открытая холецистэктомия.

При анализе отечественных источников литературы частота возникновения кровотечений из ложа желчного пузыря во время лапароскопических вмешательств, требующих дополнительного гемостаза, колебалась в пределах от 0,7-4,1%, что зачастую требовало конверсии ввиду невозможности эндоскопического локального гемостаза (Ярема И.В. и соавт., 1999). Однако сама по себе конверсия ещё не решает проблемы гемостаза и требует порой немалых усилий, удлинения времени оперативного вмешательства, а также применения огромного «арсенала» гемостатических средств и пособий, что в условиях интенсивного кровотечения, а также цирротического изменения печёночной ткани может иметь серьезные последствия, в том числе осложнения, связанные с недостаточной визуализацией (Яковенко И.Ю., 1997; Лапкин К.В., 1998; Гальперин Э.И., 2006).

Недостаточно или неправильно обработанное ложе желчного пузыря может стать источником кровотечения, а также билиреи (как интраоперационно, так и в раннем послеоперационном периоде). Кровотечение и желчеистечение из ложа желчного пузыря, значительно пролонгирующие оперативное вмешательство, требующие конверсии при выполнении лапароскопической операции, удлиняющие течение послеоперационного периода, а также способствующие повторным вмешательствам в раннем послеоперационном периоде, отмечаются у 0,2-14% оперированных больных, а в 3,4% наблюдений приводят к летальным исходам (Opitz I. et al., 2005; Shah A. Q., et al. 2006; Sharma S.K. et al. 2007).

Несмотря на несомненные успехи в технике гепатобилиарной хирургии, проблема интраоперационного гемо- и билистаза при кровотечениях из ложа желчного пузыря, поиск новых гемостатических технологий, сохраняют свою актуальность (Галлеев М.А., 2001; Шуркалин Б.К., 2006; Балуда М.В., 2007; Ярема И.В., 2008; Figueras J. et al., 2007).

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных калькулезным холециститом с помощью дополнительного гемостаза ложа желчного пузыря аппликацией биокомпозиции «Тромбокол».

Задачи работы:

1. Сформулировать показания к применению методов аппликационного гемостаза в билиарной хирургии.

2. Разработать технику аппликационного гемостаза пластиной «Тромбокол» при лапароскопических и открытых вмешательствах на желчном пузыре.

3. Оптимизировать хирургическую тактику при лечении желчнокаменной болезни.

4. Доказать эффективность применения биокомпозиции «Тромбокол» при паренхиматозных кровотечениях пузырного ложа данными клинического исследования, а также стандартными методами фармакоэкономического анализа.

Научная новизна исследования

1. Применена техника аппликационного гемостаза отечественной пластиной немедленного действия «Тромбокол» при паренхиматозных кровотечениях пузырного ложа в ходе лапароскопических и открытых вмешательств при лечении желчнокаменной болезни.

2. Изучены и систематизированы методы оценки состоятельности локального гемостаза в билиарной хирургии.

3. Доказана способность пластины «Тромбокол» существенно снижать частоту послеоперационных осложнений, включая осложнения гнойно-воспалительного характера.

4. По данным клинических исследований проведено сравнение эффективности различных способов гемостаза с выявлением преимуществ аппликационного гемостаза отечественной пластиной «Тромбокол».

5. Впервые для оценки эффективности локального биологического гемостаза в гепатобилиарной хирургии применены стандартные методы фармакоэкономического анализа в клинической практике.

Практическая ценность работы

На основе проведенных исследований разработаны рекомендации по применению биокомпозиции «Тромбокол» в условиях «трудного» гемостаза пузырного ложа. Использование пластины «Тромбокол» позволило предупредить развитие т.н. «больших осложнений» (Clavien P., 2004) в условиях московской городской клинической больницы. Доказаны высокая эффективность и экономическая целесообразность применения аппликационных методов локального гемостаза на примере пластины «Тромбокол» как при плановых, так и ургентных оперативных вмешательствах при лечении желчнокаменной болезни. Внедрение полученных результатов в практику работы хирургических стационаров г. Москвы будет способствовать снижению количества послеоперационных осложнений, продолжительности стационарного лечения, что является критерием оценки качества жизни оперированных пациентов, как важного прогностического маркёра деятельности хирургической службы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В настоящее время проблема интраоперационной профилактики кровоистечения после холецистэктомии является весьма актуальной ввиду высокой частоты как самих оперативных вмешательств, так и риска развития осложнений течения интра- и послеоперационного периодов. Существующие на сегодняшний день методы локального гемостаза не позволяют выделить один доминантный. На основе систематизации собственных исследований нами предложен метод аппликационного биологического гемостаза пластиной «Тромбокол» при паренхиматозных кровотечениях из ложа желчного пузыря.

2. На основе собственных исследований нами сформулированы прямые показания к использованию аппликационных методов гемостаза, выделены алгоритмы применения пластины «Тромбокол», применены методы оценки эффективности отечественной биокомпозиции.

3. На основе анализа собственных результатов нами доказана клинико-экономическая целесообразность и эффективность применения пластины «Тромбокол» в гепатобилиарной хирургии.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные в результате проведенного исследования данные нашли широкое применение в работе хирургического отделения Московской городской клинической больницы № 33 им. проф. А.А. Остроумова, а также используются в преподавательской деятельности в процессе подготовки студентов, интернов, ординаторов и аспирантов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московского государственного медико-стоматологического университета» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: гемостаз билиарный тромбокол кровотечение

1. XXIX Итоговой конференции общества молодых учёных ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, Москва, 26.03.2007г.

2. XIV съезде хирургов-гепатологов, Санкт-Петербург, сентябрь 2007.

3. XXX Итоговой конференции общества молодых учёных ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, Москва, 26.03.2008г.

4. Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф и НИМСИ МГМСУ, сотрудников хирургических отделений ГКБ №33 и №40.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 7 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация выполнена в классическом стиле и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 120 отечественных и 116 иностранных работ. Текст диссертации изложен на 149 страницах машинописи, иллюстрирован 5 рисунками, 19 таблицами, 11 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ в хирургических отделениях ГКБ № 33, являющихся базой кафедры.

Для изучения гемостатических свойств аппликационной пластины «Тромбокол» проведен анализ обследования и лечения 107 пациентов с желчнокаменной болезнью. Возраст больных колебался в пределах от 25 до 75 лет, составляя в среднем 54,39±1,94 лет. Половой деморфизм характеризовался более чем четырёхкратным преобладанием лиц женского пола, что вполне вписывается в общемировую статистику желчнокаменной болезни, составляя соотношение 87 к 20, соответственно.

Таблица 1

Способы хирургического лечения у больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни (n=107)

Характер оперативных вмешательств	Число наблюдений	Всего
	Основные группы	Группы сравнения
	1	2	3	4
лапароскопическая холецистэктомия	16	-	27	-	43
традиционная открытая холецистэктомия	-	28	-	36	64

Все больные были разделены нами на четыре группы, согласно методам оперативного лечения (лапароскопическая холецистэктомия и традиционное открытое оперативное вмешательство) и способам интраоперационного гемостаза. Соответственно основные группы (группы 1 и 2) составили 44 пациента, которым для интраоперационного гемостаза при лапароскопических и открытых холецистэктомиях применялась гемостатическая пластина «Тромбокол». Группы 3 и 4, насчитывая 63 пациента, были выбраны для сравнительной оценки результатов после лапароскопических и открытых вмешательств без использования дополнительных методов гемостаза (табл. 1). В ходе остановки кровотечения в группах сравнения применены методы физического (электрокоагуляция) и механического (прошивание, тампонада) гемостаза.

Применение с целью гемостаза «Тромбокола» - материал-пластины губчатой коллагено-тромбоцитарной гемостатической антисептической стерильной

Использование рутинных методов гемостаза паренхиматозных кровотечений не вызывало нашего одобрения ввиду длительности манипуляций и высокого травматизма окружающих тканей и собственно паренхимы печени, что порой превращалось в порочный круг. Каждый вкол при ушивания ложа пузыря вызывал подтекание крови из места введения иглы, что приводило к необходимости либо тугой тампонады и пролонгирования оперативного вмешательства, либо повторного прошивания места кровотечения, что не всегда гарантировало стабильность гемостаза.

В качестве локального гемостаза наиболее рациональным представлялось использование аппликационных биологических пластин на коллагеноматриксной основе, так как последние обладают высокой резорбцией.

Для гемостаза ложа желчного пузыря нами с декабря 2006 года применялась материал-пластина губчатая коллагено-тромбоцитарная гемостатическая антисептическая стерильная «Тромбокол» (ОАО «Лужский завод» «Белкозин», Россия). Пластина представляет собой биокомпозицию коллагена с высококонцентрированными факторами свертывания крови (тромбоцитарная масса) и антибиотиком сангвиритрином, оказывая местное гемостатическое, антибактериальное и противовоспалительное действие.

Местная кровоостанавливающая активность гемостатического агента обусловлена специфическим свойством коллагена индуцировать спонтанную агрегацию тромбоцитов, сопровождающу-юся изменением конформации тромбоцитарных мембран и выделением тромбоцитарных факторов свертывания. Введение в состав композиции тромбоцитарной массы значительно активизирует эту реакцию, что приводит к ускоренному тромбообразованию в зоне контакта материала с кровоточащей поверхностью. Наличие развитой системы пор во много раз увеличивает поверхность контакта и впитывание истекающей крови. Благодаря мягкости и эластичности пористых пластин материала, он легко моделируется на раневой поверхности, а наличие активированных тромбоцитов значительно повышает его адгезию (прилипание). Совокупность этих механизмов приводит к лавинообразному нарастанию агрегации тромбоцитов, а, следовательно, - практически к мгновенному свертыванию крови и остановке кровотечения. Способность коллагеновой основы лизироваться под действием тканевых ферментов позволяет оставлять «Тромбокол» в месте применения после остановки кровотечения даже после полостных операций. Продукты коллагенолизиса и освобождаемый в процессе биодеградации антисептик (сангвиритрин) обеспечивают антибактериальное и противовоспалительное действие.

«Тромбокол» представляет собой пластину размером - 50х50 мм, толщиной до 8-11 мм, что, однако, не влияет на его способность моделировать рельеф кровоточащей поверхности. При незначительном кровотечении рекомендуется однократное прошивание пластины, что излишне при массивном паренхиматозном кровотечении ввиду выраженных адгезивных свойств биокомпозиции. Для наиболее стабильного и адекватного гемостаза рекомендуется моделировать пластину таким образом, чтобы она выходила за края дефекта на 0,8-10 мм. Этим достигается более плотный контакт с кровоточащей поверхностью, что препятствует подтеканию крови из-под краёв гемостатического агента. В случае обширного дефекта рекомендуется укладка нескольких пластин наподобие черепицы.

В ходе проведения лапароскопических вмешательств нами применена пластина «Тромбокол» специального размера (D=11 мм), что позволяло беспрепятственно вводить последнюю в рабочий троакарный порт в ходе оперативного лечения.

Клинико-лабораторные методы исследования

Клиническое обследование включало: жалобы больного, анамнез заболевания с учётом сведений anamnesis vitae, данные физикального и дополнительных методов исследования, в том числе эффективности лечения.

Всем больным проводился соответствующий комплекс обследований, выполняемых с учетом приказов: № 181 Департамента здравоохранения г.Москвы от 22.04.2005 г. «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы».

Лабораторные исследования включали клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови по установленному протоколу в пред- и послеоперационном периоде, оценку кислотно-щёлочного и газового состояния артериальной и венозной крови, коагулограмму. Лабораторные биохимические исследования выполнялись на аппаратах Express-plus фирмы «Bayer» (США), Delta фирмы «Kone instruments» (Финляндия), Spеcific Basic фирмы «Kone instruments» (Финляндия).

Среди методов инструментального контроля нами применялось сонографическое исследование органов брюшной полости, как в предоперационном периоде, так и после оперативного вмешательства. Оценивались размеры, толщина стенки, содержимое желчного пузыря, а также состояние других органов гепатопанкреодуоденальной зоны. Исследование производилось по стандартной методике с учётом индивидуальных особенностей пациентов. Для исключения ульцерогенных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта нами применялась эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия с оценкой зоны большого дуоденального сосочка.

Контроль гемостаза в интра- и послеоперационном периодах

В интраоперационном периоде в обязательном порядке контролировалось время гемостаза (определение интервала от момента аппликации пластины «Тромбокол» до прекращения подтекания крови из-под краёв пластины во время её компрессии к источнику кровотечения, что соответствовало полноценному гемостазу). Дополнительный контроль осуществлялся на 5-ой минуте с момента аппликации и перед ушиванием брюшной полости.

Дренирование брюшной полости производилось во всех случаях хирургического лечения желчнокаменной болезни. При стандартной операции дренаж устанавливали в подпечёночном пространстве в проекции ложа удалённого пузыря, что позволяло количественно и качественно контролировать характер дренажного отделяемого. При осложнённом течении заболевания и по необходимости вопрос количества и топографии дренажных трубок в брюшной полости решался индивидуально.

Для оценки эффективности локального гемостаза в раннем послеоперационном периоде нами применялись методики качественного и количественного анализа дренажного отделяемого, включающие метод визуального подсчёта эритроцитов в отделяемом из подпечёночного пространства. Динамика показателей адекватности локального гемостаза позволяла прогнозировать оптимальные строки удаления дренажных трубок из брюшной полости. С этой же целью, а также для определения степени деструкции гепатоцитов зоны хирургической агрессии нами определялся биохимический спектр маркёров цитолиза из подпечёночного пространства.

Биохимическое исследование крови проводилось нами согласно протоколу исследования строго в предоперационном периоде, в 1-3-7-е сутки послеоперационного периода.

Стратификация степени тяжести пациентов, прогнозирование гнойно-деструктивных форм желчнокаменной болезни, возможных осложнений и технических трудностей оперативного вмешательства

Важным этапом диагностического обследования больных с желчнокаменной болезнью, c нашей точки зрения, явилась стратификация степени тяжести пациентов, прогнозирование развития гнойно-деструктивных форм желчнокаменной болезни, возможных осложнений и предполагаемых технических трудностей оперативного вмешательства. Для данной оценки нами применялся протокол, включающий интегральные системы определения тяжести пациента, - APACHЕ II (Acute Physiology and Chronic Health Evolution), экспресс-диагностику деструктивных форм ЖКБ по Прудкову М.И. и Кармацких А.И. (2002, 2005, 2007), прогностический индекс релапаротомий (ПИР) по Pusajь (1993, 2007).

Для классификации и систематизации осложнений послеоперационного периода, а также выработки адекватной тактики их разрешения нами применялась классификация хирургических осложнений по Clavien P., Dindo D. et. al. (2004) в модификации McCormack L.et al. (2007) для желчной хирургии.

Методы фармакоэкономического анализа

Для изучения клинико-экономических показателей качества гемостаза пластиной «Тромбокол» и влияния последней на течение послеоперационного периода нами применены стандартные методы оценки экономической эффективности: «минимизации затрат», «стоимость/эффективность» и «затраты-полезность».

Результаты исследования

Принимая во внимание абсолютную сопоставимость вышеуказанных групп в предоперационном периоде, в том числе при анализе показателей интегральной системы оценки тяжести состояния пациента APACHE II, для сравнения исследуемых групп нами проводился анализ определённого спектра параметров интра- и послеоперационного периодов.

При анализе общей продолжительности оперативного вмешательства в исследуемых группах отмечено значительное сокращение экспозиции интраоперационного периода в группах применения пластины «Тромбокол» по сравнению с группами сравнения (диаграмма 1).



Диаграмма 1 Длительность интраоперационного гемостаза в исследуемых группах

Из диаграммы 1 видно, что длительность интраоперационного гемостаза достоверно отличалась в основных группах от таковой в группах сравнения (р?0,05).

Важно подчеркнуть, что время локального гемостаза в основной группе вне зависимости от методики операции не превышало 120 сек., что является необходимым критерием оценки гемостатической активности всех аппликационных агентов (Белозерская Г.Г., 2004).

Ещё один положительный момент, касающийся использования биокомпозиции «Тромбокол», заключался в отсутствии интраоперационных рецидивов кровоистечения после плотной фиксации пластины к источнику диапедеза в течение нескольких минут, что характеризовало стабильность гемостаза в основной группе.

В группе 3 процент дополнительного гемостаза ввиду интраоперационных рецидивов кровотечения составил 25,96% (n=7), что достоверно отличалось (p?0,005) от значений гемостаза в группе 1 (100%). При открытых вмешательствах в группе сравнения процент несостоятельности первичного гемостаза при интраоперационной ревизии ложа составил 38,9% (n=14), что более чем убедительно (p?0.001) отличалось от идентичных показателей основной группы (№2).

При анализе характера дренажного отделяемого (табл. 2) нами отмечена тенденция изменений показателей цитолиза, которые, если прибегать к сравнению с биохимическими порогами значений в крови, представлялись как 5-6 кратное увеличение в первые часы послеоперационного периода. Данный феномен трактовался нами как локальный некробиоз гепатоцитов зоны операции в связи с избыточной интраоперационной агрессией. Подобные изменения можно рассматривать как следствие воздействия физического метода гемостаза, а именно электрокоагуляции, на гепатоциты области ложа желчного пузыря и предлежащей паренхимы печени в сочетании с механическим прошиванием при традиционных вмешательствах.

Важным этапом оценки состоятельности локального гемостаза зоны операции считаем качественную методику определения свободного гемоглобина в дренажном отделяемом (результат измерялся количеством крестов), а также количественную интерпретацию стабильности гемостаза методом подсчёта эритроцитов в центрифугированном отделяемом из дренажной трубки per occuli. При оценке результатов в группах эндоскопических вмешательств нами отмечена достоверность различий между основной группой и группой сравнения, что численно выражалось как 1,55±0,19 «+» и 3,18±0,24 «+» в сроки 3-х часового измерения (p?0,001). При дальнейшем определении выявлен закономерный лизис параметров к 24-м часам, однако, достоверность различий основной и группы сравнения сохранялась в пределах ?0,73 «+» (p?0,05). При анализе показателей исследуемых групп (традиционная хирургия) получены соизмеримые данные диссоциации значений: на контрольной метке в 3 часа - 1,82±0,24 «+» и 3,29±0,21 «+» в основной и группе сравнения, соответственно. При суточном наблюдении, также как и в группе эндоскопических вмешательств отмечен лизис показателей, однако дельта конечных значений сохраняла достоверность различий в 0,64 «+» (p?0,05).

Таблица 2

Характеристика дренажного отделяемого после видеолапароскопической холецистэктомии

показатель	3 часа	6 часов	12 часов	24 часа
АСТ	Группа 1	182,82±14,42*	171,82±13,61*	144,73±12,7*	121,72±7,42*
	Группа 3	235,18±11,32	223,64±13,16	199,91±11,57	159,09±16,16
АЛТ	Группа 1	203,73±9,44*	197,27±9,69*	149,27±2,5*	129,91±8,67*
	Группа 3	262,45±14,96	247,27±13,69	226,36±19,57	189,09±17,01
ЩФ	Группа 1	122,86±7,52*	124,28±4,8*	125,71±3,34*	120,14±4,47*
	Группа 3	200,14±16,02	197,14±16,29	192,71±10,11	141,43±3,76
Общ. билир.	Группа 1	20,29±0,71*	19,86±0,4*	19,26±0,46*	15,43±0,92*
	Группа 3	23,14±1,25	22,14±1,11	21,43±0,84	19,71±0,79
Характеристика дренажного отделяемого после открытой холецистэктомии
Показатель	3 часа	6 часов	12 часов	24 часа
АСТ	Группа 2	183,72±2,97*	176,91±12,5*	149,27±11,0*	134,55±8,05*
	Группа 4	238,7±16,26	242,72±10,14	218,33±7,45	163,33±13,02
АЛТ	Группа 2	217,27±9,29	200,09±8,6*	163,81±10,15*	131,81±7,99*
	Группа 4	234,18±18,14	255,92±12,14	252,72±12,7	182,5±14,65
ЩФ	Группа 2	177,25±5,25*	166,01±6,87*	141,52±2,53*	117,13±2,08*
	Группа 4	212,75+-9,23	193,25+-13,21	197,51+-9,05	138,6±6,37
Общ. билир.	Группа 2	20,4±0,71*	20,48±0,74*	19,06±0,75*	15,39±0,77*
	Группа 4	24,8±1,91	24,18±0,86	23,18±0,89	22,68±1,33

* достоверность различий р?0,05

Таким образом, можно констатировать более стабильный гемостатический эффект пластины «Тромбокол» как в группе малоинвазивных, так и открытых хирургических вмешательств при лечении желчнокаменной болезни. Действие гемостатической пластины не только позволило сократить общую продолжительность оперативного вмешательства, но и снизить диапедез пузырного ложа, что проявлялось уменьшением степени геморрагического прокрашивания дренажного отделяемого.

Безусловно, более значимым критерием сравнения исследуемых групп явилась продолжительность дренирования брюшной полости после оперативного вмешательства. Согласно вышеприведенным оценкам гемостической активности, а также, руководствуясь концентрацией эритроцитов в отделяемом из подпечёночного пространства, нами рассчитывались наиболее благоприятные временные промежутки удаления дренажных трубок.

При лапароскопических холецистэктомиях средняя экспозиция нахождения дренажных трубок в подпечёночном пространстве составила 1,31±0,15 сут. в основной и 2,19±0,2 сут. - в группе сравнения (p?0,005). При анализе средних результатов длительности дренирования брюшной полости после открытых вмешательств, как и в группе малоинвазивных операций отмечена высокая достоверность различий в основной и группе сравнения, что в числовом эквиваленте составляло 1,71±0,17 и 2,68±0,22 суток, соответственно (p?0,005).

Применяемые нами методики оценки характера отделяемого по дренажам позволили прогнозировать и реализовывать удаление последних без передержки и, как следствие, без значительного изменения индекса качества жизни пациентов. Именно качество жизни является одной из ведущих характеристик адекватности той или иной процедуры (как и в нашем случае), а, по мнению ряда авторов (Ветшев П.С. и соавт., 2000; Гальперин Э.И., 2006), считается одним из важнейших медицинских показателей.

Для контроля динамики течения послеоперационного периода нами с успехом применялся прогностический индекс релапаротомий (ПИР) по Pusajь (Прудков М.И., 2007).

При анализе результатов течения послеоперационного периода в исследуемых группах лапароскопических холецистэктомий нами выявлены изменения ПИР свыше порогового значения в 8,7% риска релапаротомии - суммарно в 4-х наблюдениях группы сравнения. При сравнении данных показателей со значениями основной группы получена достоверная разница результатов (p?0,05) ввиду отсутствия повышения ПИР в группе применения аппликационного агента «Тромбокол» выше 9 баллов прогностической шкалы (ПИР < 8,7%). Адекватные консервативные мероприятия позволили в трёх случаях избежать повторного вмешательства, однако случай релапароскопии ввиду послеоперационного кровотечения из ложа желчного пузыря позволяет предположить избыточный коагуляционный некроз области пузырной ямки в ходе первичного вмешательства, послуживший источником внутрибрюшного кровотечения.

При интерпретации результатов ПИР в группах открытых хирургических вмешательств полученные данные позволяли заключить достоверность различий в исследуемых группах (р?0,05). Так, при 10,7% прогностически неблагоприятных значений ПИР в основной группе, доля ПИР > 10 баллов в группе сравнения составила 41,67% (p?0,005). Единственный случай повторного вмешательства в группе применения пластины «Тромбокол» был вызван массивным желчеистечением по страховочному дренажу в 1-е сутки послеоперационного периода в связи с миграцией лигатуры с культи пузырного протока. Гемостаз ложа был полностью состоятелен. В группе контроля послеоперационное изолированное внутрибрюшное кровотечение из пузырного ложа стало источником ре-операций в 4-х случаях; в одном наблюдении отмечено сочетание крово- и желчеистечения в свободную брюшную полость. Таким образом, суммарное значение повторных вмешательств по поводу неадекватного гемостаза в группе 4 достоверно отличалось (p?0,05) от такового в основной группе исследования, где гемостатическая активность применяемой пластины «Тромбокол» равнялась 100% во всех случаях аппликации.

Руководствуясь мнением Гулова М.К. и Курбонова К.М. (2004), считаем необходимым особо указать на актуальность и нерешенность проблемы послеоперационных внутрибрюшных кровотечений. В нашем исследовании получена высокая достоверность различий аппликационного гемостаза пластиной «Тромбокол» и рутинных способов остановки кровотечения в группе сравнения, что позволило в 100% в основной группе исследования избежать ре-операций по поводу несостоятельности гемостаза.

При исследовании биохимических параметров крови в динамике послеоперационного периода (табл. 3) можно сделать вывод о более щадящей методике оперативного пособия по осуществлению локального гемостаза в основной группе лапароскопических вмешательств (р?0,05), а также в группе применения «Тромбокол» при традиционных вмешательствах на желчном пузыре, что характеризовалось меньшей степенью цитолиза и более ранним возвращением показателей трансаминаз к нормальным цифрам при сопоставлении с группами сравнения.

Таблица 3

Сводная таблица динамики биохимических показателей крови

Группы исследования	Биохим. показатели	Время забора
		Исходно (перед операцией)	1 сутки	3 сутки	7 сутки
Динамика изменений биохимических показателей крови в группах лапароскопических холецистэктомий
Основная	АСТ (Е/л)	27,06±2,85	61,07±,99*	45,46±2,1*	30,38±2,86*
Сравнения		27,14±2,42	72,58±3,18	55,89±2,22	42,7±1,7
Основная	АЛТ (Е/л)	23,56±2,73	65,34±3,43*	44,18±2,4*	34,75±2,08*
Сравнения		23,19±2,24	81,96±2,76	55,81±2,81	43,63±1,5
Основная	Общ.билируб (мкмоль/л)	12,83±0,94	22,38±1,55*	20,16±1,44*	15,94±0,92*
Сравнения		13,02±0,76	30,53±2,17	23,48±1,57	18,51±0,58
Основная	ЩФ (Е/л)	210,23±12,27	249,63±12,78*	231,21±9,22*	225,9±10,57*
Сравнения		199,21±10,86	275,3±6,8	255,63±9,45	253,29±9,16
Основная	Амилаза (Е/л)	46,56±5,196	59,0±7,18*	63,13±6,07*	49,81±4,23*
Сравнения		41,9±3,43	75,89±6,57	83,43±5,67	66,66±4,56
Динамика изменений биохимических показателей крови в группах открытых холецистэктомий
Основная	АСТ (Е/л)	44,39±1,46	64,1±2,72*	59,61±5,59*	42,07±0,91*
Сравнения		43,86±1,13	82,64±2,65	79,27±5,18	49,61±1,99
Основная	АЛТ (Е/л)	43,36±1,31	62,9±2,21*	56,18±2,77*	39,29±1,59*
Сравнения		42,75±1,03	80,09±2,85	70,18±6,05	47,81±1,29
Основная	Общ.билируб (мкмоль/л)	16,77±0,65	19,89±0,95*	16,79±0,58*	13.99±0,51*
Сравнения		16,77±0,65	23,05±1,51	21,27±0,91	18,72±0,58
Основная	ЩФ (Е/л)	217,26±10,11	252,42±5,83	246,14±5,67*	216,61±9,91*
Сравнения		217,23±11,23	264,44±6,81	271,6±6,09	243,89±6,7
Основная	Амилаза (Е/л)	51,07±3,63	61,21±3,78	57,07±3,89*	47,25±3,43*
Сравнения		53,06±2,89	66,36±3,91	89,11±2,95	69,64±3,19

* - достоверность различий p?0,05

Анализируя существенный подъём кривой АЛТ в группах сравнения при эндоскопических и открытых вмешательствах, можно предположить выраженную степень цитолиза гепатоцитов, т.е. повреждения паренхимы печени сочетанием электрокоагуляции с механическим гемостазом пузырной ямки посредством гепаторафии (Пряхин А.Н., 2002; Сабиров Ш.Р., 2006; Gьven H.E. et al. 2007).

Важным этапом соотношения исследуемых групп больных явилось исследование количества и характера осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде.

При анализе результатов осложнений в исследуемых группах мы не наблюдали летальных исходов, а также случаев ТЭЛА, эмболизма металлических клипс (Ammann K. et al., 2000) и дисфункции органов, что отражается в приведенной таблице осложнений (табл. 4) в 4-5-й степенях тяжести осложнений.

При интерпретации суммарной доли осложнений, развившихся в ходе послеоперационного наблюдения, получена достоверность различий в исследуемых группах (р?0,001), что характеризовалось не только более гладким течением периода реконвалесценции, но и меньшим процентом ре-операций и малоинвазивных процедур в основной группе нежели в группе сравнения.

Таблица 4

Сводная таблица хирургических осложнений по Clavien P., Dindo D. (2004) в модификации Mccormack L. et al. (2007) для желчной хирургии

Всего осложнений (%)	Группа 1 n=16	Группа 2 n=28	Группа 3 n=27	Группа 4 n=36	P
	4 (9,09%)	28 (44,4%)	?0,05
1 степень	Воспаление послеоперационной раны Лихорадка Паралитическая непроходимость (консервативная терапия)	- - -	1 - -	- 1 -	3 1 2
2 сте-пень	Пневмония Инфекция мочевыделительной системы	- -	1 1	1 -	4 1
Всего «малых» осложнений (%) (сумма степеней 1+2)	3 (6,08%)	13 (20,6%)	?0,05
3 степень	Внутрибрюшное кровотечение Желчеистечение Гематома пузырного ложа Подпечёночные абсцессы Острая спаечная кишечная непроходимость	- - - - -	- 1 - - -	1 - - - -	5 3 2 2 1
4 сте-пень	Острая почечная недостаточность ТЭЛА	- -	- -	- -	- -
5 степень - смерть	-	-	-	-
Всего «больших» жизнеугрожающих осложнений (%) (сумма степеней 3+4+5)	1 (2,3%)	15 (22,2%)	?0,05

При анализе сроков послеоперационного стационарного лечения (диаграмма 2), нами отмечено резкое сокращение послеоперацион-ного периода в основных группах по сравнению с группами сравнения (р?0,001). Не в последнюю очередь на сроки послеоперационного койко-дня влияло количество и характер осложнений, приведенные в сводной классификации Сlavien P., Dindo D. (2004) в модификации McCormack L. et al. (2007).



Диаграмма 2

Анализ сроков пребывания больных в стационаре после открытых оперативных вмешательств позволил не только выявить достоверную разницу длительности послеоперационного койко-дня в основной и группе сравнения (р?0,05), но и определить методами экономического анализа более низкую затратность гемостаза пластиной «Тромбокол» по сравнению с сочетанием методов физического и механического гемостаза.

Стоимость пластины, включенная в смету затрат на операцию и послеоперационное лечение, полностью нивелировалась сокращением сроков стационарного пребывания ввиду снижения процента осложнений в основной группе исследования.

Отмеченная нами диссоциация утилитарных показателей (диаграмма 3), как иллюстрации метода «затраты-полезность» и качества жизни оперированных пациентов, заставляет задуматься о необхоимости применения прогрессивных технологий и улучшения рутинных методик для создания наиболее адекватных условий пациентам, подвергающимся оперативному лечению.



Диаграмма 3 Динамика показателей визуально-аналоговогго шкалирования в исследуемых группах

Применение биокомпозиции «Тромбокол» способствует не только получению достоверно значимых послеоперационных результатов в сравнении с рутинными методами интраоперационного гемостаза, но и улучшить показатели качества жизни оперированных пациентов. Последний аспект, по мнению проф. Ветшева П.С. (2006), должен являться неотъемлемой частью любого исследования, так как позволяет судить о достоинствах и недостатках любого оперативного вмешательства или этапа операции с учётом субъективной оценки состояния самим пациентом.

Высокая гемостатическая и антисептическая активность, способность индукции регенераторных процессов, высокая степень резорбции, а также простота аппликации позволяют рассчитывать на достойное место отечественной биокомпозиции «Тромбокол» среди методов и средств локального гемостаза в абдоминальной хирургии.

ВЫВОДЫ

1. При выявлении геморрагий ложа желчного пузыря высокой и средней интенсивности, резко ухудшающих визуализацию и затрудняющих привычный ход оперативного вмешательства, увеличивающие степень риска повреждения сосудисто-дуктальных структур, показано применение аппликационной гемостатической пластины «Тромбокол».

2. Четкое соблюдение правил и техники аппликации биокомпозиции «Тромбокол» позволяет достигать 100% гемостатического ответа при кровотечениях высокой и средней интенсивности из ложа желчного пузыря в ходе открытых и видеолапароскопических оперативных вмешательствах.

3. Совершенствование и оптимизация аппликационного гемостаза пластиной «Тромбокол» позволили значительно сократить общую длительность оперативного вмешательства, достоверно снизить степень интраоперационной «травмы» прилегающей паренхимы печени и явлений контактного цитолиза в раннем послеперационном периоде и предупредить развитие возможных интра- и послеоперационных осложнений при открытых и видеолапароскопических вмешательствах на билиарном тракте.

4. Доказана эффективность и предпочтительность применения отечественной биокомпозиции «Тромбокол», что позволяет улучшить результаты экстренного и планового хирургического лечения больных калькулёзным холециститом.

5. Применение стандартных методов фармакоэкономического анализа доказало не только экономическую целесообразность паренхиматозного гемостаза аппликакционным агентом «Тромбокол», но и способность последнего влиять на показатели качества жизни оперированных больных, как наиболее прогрессивный критерий успешности оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение методики биологического гемостаза пластиной «Тромбокол» позволяет минимизировать интраоперационную кровопотерю, сократить длительность интраоперационного гемостаза и связанную с ними напрямую суммарную продолжительность оперативного вмешательства.

2. Использование апплиационной пластины «Тромбокол», предствляюшей собой биокомпозицию гемостатика и антибиотика сангвиритрина, позволило не только снизить интраоперационную агрессию и повреждение печёночной паренхимы на этапах диссекции и крово- и билистаза, но и предупредить риск развития возможных воспалительных осложнений зоны оперативного вмешательства, в том числе при ургентных оперативных пособиях в лечении желчнокаменной болезни.

3. Внедрение методик качественного и количественного анализа состоятельности локального гемостаза позволяет прогнозировать динамику течения послеоперационного периода с учётом индивидуальных особенностей пациентов.

4. Сравнение рутинных методик локального гемостаза при видеолапароскопических и открытых вмешательствах на билиарном тракте с аппликационным гемостазом пластиной «Тромбокол» позволяет отметить достоверное снижение сроков стационарного послеоперационного лечения при применении методов биологического гемостаза, не в последнюю очередь ввиду снижения риска послеоперационных осложнений у данной когорты больных.

5. Применение отечественной резорбирующейся коллагеновой биокомпозиции «Тромбокол» при плановых и ургентных вмешательствах на билиарном тракте позволит сократить экономические затраты при лечение «тихой эпидемии» начала XXI века - желчнокаменной болезни.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Фомин В.С. Первый опыт применения пластины «Тромбокол» для гемостаза ложа желчного пузыря после открытой холецистэктомии // Хирург. 2007. № 3. С. 63-66.

2. Балуда М.В., Фомин В.С. Современный взгляд на проблему гемостаза ложа желчного пузыря // Хирург. 2007. № 4. С. 69-76.

3. Ярема И.В., Деркачев П.В., Налетов В.В., Кокин А.В., Фомин В.С., Тищенко А.Ю., Сухинина И.В. Редкое наблюдение двухмоментного разрыва печени // Хирург. 2007. № 8. С. 56-59.

4. Ярема И.В., Налётов В.В., Фомин В.С. Кистозная трансформация желчных протоков: взгляд на проблему // Хирург. 2007. № 8. С. 70-78.

5. Ярема И.В., Деркачев П.В., Фомин В.С., Подвязникова М.А., Сизоненко Е.В. Миграция металлической клипсы в просвет двенадцатиперстной кишки: редкое осложнение после лапароскопической холецистэктомии // Хирург. 2007. № 11. С. 67-70.

6. Ярема И.В., Балуда М.В., Фомин В.С. Оценка применения аппликационной пластины «Тромбокол» для гемостаза ложа желчного пузыря в билиарной хирургии // ФАРМиндекс:ПРАКТИК, специальный выпуск. 2007. С. 7-10.

7. Фомин В.С. Ретроспективный анализ способов механического гемостаза при кровотечениях из ложа желчного пузыря при открытой холецистэктомии // Актуальные вопросы маммологии экспериментальной и клинической медицины. Сборник научных работ. М.: ООО «РеалТайм», 2007. С. 108-111.

8. Фомин В.С. Длительность лапароскопического выделения желчного пузыря и гемостаз ложа как маркёр прогноза послеоперационного периода // Сборник трудов XXIX итоговой конференции общества молодых учёных МГМСУ. М.: МГМСУ, 2007. С. 419-420.

9. Фомин В.С. Оценка целесообразности и эффективности способов механического гемостаза ложа желчного пузыря в послеоперационном периоде после открытой холецистэктомии // Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Тезисы докладов Второго конгресса московских хирургов. Москва, 17-18 мая 2007 г. М.: ГЕОС, 2007. С. 175-176.

10. Фомин В.С. Клинический пример аппликационного гемостаза пластиной «Тромбокол» при коагулопатическом кровотечении из ложа желчного пузыря // Анналы хирургической гепатологии. 2007. Том 12. № 3. С. 117-118.

11. Фомин В.С. Перспективность применения биокомпозиции «Тромбокол» для гемостаза ложа желчного пузыря после традиционной холецистэктомии. Анализ первых результатов // Анналы хирургической гепатологии. 2007. Том 12. № 3. С. 287-288.

12. Фомин В.С., Балуда М.В., Фомина В.М., Воеводина М.Н. Новый способ гемостаза в гепатобилиарной хирургии: аппликационная пластина Тромбокол. Клинико-экономический анализ // Материалы. Всерос. науч.-прак. Конференции «Проблемы хирургии в современной России». СПб.: Изд-во Санкт-Петербургского гос. Ун-та, 2007. С. 203-205.

13. Казанцева И.А., Зайратьянц О.В., Налетов В.В., Аксенова С.Ю., Устинова Е.И., Фомин В.С. Интраоперационная находка гастроинтестинальной стромальной опухоли // Хирург. 2008. № 1. С. 58-61.

14. Ярема И.В., Поляков С.В., Фомин В.С., Романов К.А. Фармакоэкономические методы оценки эффективности аппликационных методов гемостаза в ургентной гепатобилиарной хирургии на примере пластины «Тромбокол» // Хирург. 2008. № 1. С. 66-69.

15. Фомин В.С. Использование пластины «Тромбокол» с гемостатической целью при видеолапароскопических вмешательствах на желчном пузыре // XXX Итоговая конференция общества молодых учёных. Труды конференции. М.: МГМСУ, 2008. С. 352-353.

16. Фомин В.С., Воеводина М.Н. Методы фармакоэкономического анализа при аппликации пластины «Тромбокол» с целью гемостаза при традиционных вмешательствах в ургентной желчной хирургии // XXX Итоговая конференция общества молодых учёных. Труды конференции. М.: МГМСУ, 2008. С. 354-355.

17. Фомин В.С. Профилактика воспалительных осложнений в зоне ложа желчного пузыря применением аппликационной пластины «Тромбокол» // Инфекция в практике клинициста. Антибактериальная и антивирусная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах. Материалы конференции. Харьков, 2008. С. 346-348.

Размещено на Allbest.ru

...