Адренорецепция клеточных мембран у беременных с нарушениями сердечного ритма

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АДРЕНОРЕЦЕПЦИЯ КЛЕТОЧНЫХ МЕМБРАН У БЕРЕМЕННЫХ С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

14.00.06 - «Кардиология»

Шоикиемова Джамила Ульфатшоевна

Москва - 2008

1. Актуальность

Накопленный в настоящее время большой опыт клинической кардиологии показывает, насколько многообразными и еще не до конца изученными могут быть причины нарушений сердечного ритма. Повышенный риск развития аритмий имеют пациенты с различными нарушениями гомеостаза (изменения гемодинамики, гормонального статуса, общего метаболизма, водно-солевого обмена), а также с увеличенной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему [Кушаковский М.С., 2004]. Все эти патологические механизмы могут иметь значение в развитии аритмий при беременности. Нарушения ритма сердца могут оказывать отрицательное влияние не только на течение беременности и здоровье беременной женщины, но и на перинатальные исходы [Шабала Т.В., 1990].

1. Провести комплексное обследование беременных с аритмиями, включающее рутинные методы, в том числе определение уровня калия и натрия в плазме крови, эхокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, УЗИ щитовидной железы, содержание Т3, Т4, ТТГ.

2. Оценить характер нарушений ритма сердца по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру у этих пациенток.

3. Определить адренореактивность организма по величине ?- адренорецепции мембран эритроцитов (?-АРМ) и оценить ее взаимосвязь с характером нарушений ритма сердца.

4. Оценить клиническую эффективность и безопасность применения бисопролола у беременных со сложными нарушениями сердечного ритма.

5. Изучить перинатальные исходы и состояние новорожденных у этих пациенток.

Научная новизна

Впервые проведено изучение адренореактивности организма по величине в-адренорецепции мембран эритроцитов у беременных с аритмиями и доказана роль чрезмерной активации симпатико-адреналовой системы в развитии сложных нарушений ритма сердца у пациенток без органических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Разработаны индивидуальные подходы к назначению антиаритмической терапии бисопрололом сложных нарушений сердечного ритма у беременных с органическими изменениями сердечно-сосудистой системы и без патологии со стороны сердца, основанные на оценке уровня адренореактивности. Показано, что сложные нарушения сердечного ритма оказывают отрицательное влияние на перинатальные исходы и состояние новорожденных.

Практическая значимость

Метод оценки адренореактивности организма по величине в-адренорецепции мембран эритроцитов (в-АРМ) может быть включен в качестве скрининга при первичном обследовании беременных для определения функциональной активности симпатико-адреналовой системы и оценки индивидуальной оценки чувствительности пациенток со сложными нарушениями сердечного ритма к кардиоселективным бета-адреноблокаторам (бисопрололу). При индивидуальном уровне в-АРМ, превышающем 70 усл.ед терапия бисопрололом оказывается неэффективной, что требует назначения антиаритмических средств иного механизма действия.

Установленные взаимосвязи между уровнем адренореактивности, определяемой по величине в-адренорецепции мембран эритроцитов, и характером аритмий при беременности позволяют выделить группу риска развития сложных нарушений сердечного ритма, в которую могут быть отнесены практически здоровые беременные и женщины с кардиоваскулярной патологией с величиной в -АРМ, превышающей 40 усл.ед.

Пути реализации результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях молодых ученых МГМСУ 2004, 2005 гг, международном форуме «Мать и дитя» 2006 г., Национальном конгрессе кардиологов 2005, 2007 гг. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологического отделения для беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, родильный дом ГКБ №67 Департамента здравоохранения г. Москвы, используются в педагогическом процессе на кафедре внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ. Основные положения проведенного исследования доступны для реализации в учреждениях здравоохранения любого уровня.

Основные положения, выносимые на защиту

Для исследования на каждую пациентку была заведена специальная карта, которая содержала в себе анкету, включающую вопросы, касающиеся жалоб, перечень сопутствующих заболеваний, вредные привычки, профессию, акушерский анамнез, физикальные данные, а также результаты лабораторных и инструментальных методов обследования, проводимую терапию, сроки и методы родоразрешения; состояние плода и новорожденного. Из лабораторных методов помимо рутинных исследований крови и мочи, содержания ферментов - АСТ, АЛТ, холестерина, определяли содержание калия и натрия в плазме крови, уровень гормонов щитовидной железы - Т3, Т4, ТТГ. Инструментальное обследование включало ЭКГ, УЗИ щитовидной железы на аппарате Logic-400, ЭхоКГ на аппарате Logic-400 методами двумерной и допплер-эхокардиографии с регистрацией в М- и В-импульсно-волновом и непрерывно-волновом режимах. Длительное (24-часовое) мониторирование ЭКГ по Холтеру проводили по рутинной методике на мониторах «Medilog Prima» и «Schiller MT-200». Адренореактивность организма оценивали по величине в-адренорецепции мембран эритроцитов (в-АРМ) нерадиолигандным биохимическим методом, основанным на изменении степени гемолиза эритроцитов в присутствии адреноактивного вещества, с использованием диагностического набора реактивов «АРМ-АГАТ» (ООО «АГАТ-МЕД», Москва).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с применением пакета программ «Biostatistics, Version 4,03» с использованием стандартных методов вариационной статистики и критерия Стьюдента для оценки различий при парных измерениях показателей. Различие считали статистически значимыми при p<0,05. Для оценки корреляции между двумя переменными использовался, с учетом возможных отклонений от нормального распределения, непараметрический метод оценки корреляции по Спирмену. Критический уровень критерия Спирмена для конкретного подсчета каждый раз определялся по таблице.

3. Результаты собственных исследований

В зависимости от наличия или отсутствия кардиоваскулярной патологии все пациентки были разделены на три группы. Группу I составили 62 пациентки с нарушениями сердечного ритма и органическими изменениями сердечно-сосудистой системы. В группу II вошла 51 пациентка, у которой в процессе обследования видимых органических изменений со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной системы, органов ЖКТ не было выявлено, а нарушения сердечного ритма у них были классифицированы как «идиопатическая» аритмия. Группу контроля (III группа) составили 20 практически здоровых женщин с нормальным синусовым ритмом в те же сроки беременности, что и основная группа.

Основными причинами аритмий в I группе были гипертрофическая кардиомиопатия (3 чел.), открытое овальное окно (3 чел.), дилатационная кардиомиопатия (4 чел.), недостаточность митрального клапана ревматического генеза (4 чел.), оперированный дефект межжелудочковой перегородки (6 чел.), корригированная в детстве тетрада Фалло (1 чел.) и постмиокардитический кардиосклероз (10 чел.). Достаточно часто встречался пролапс митрального клапана (30 чел.), из них митральная регургитация 1 степени выявлена в 9 случаях, 2 степени - в 21 случае.

Пациенткам I и II группы при необходимости назначали антиаритмическую терапию. В качестве антиаритмических препаратов применяли бисопролол (Конкор, «Никомед»), при его неэффективности - верапамил. Дозу препаратов подбирали индивидуально в зависимости от клинического состояния, уровня АД и показателей суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру. Через 3_5 недель лечения оценивали эффект препарата по клиническим данным и показателям мониторирования ЭКГ.

За время наблюдения у 22 пациенток (16,5%) возникала угроза прерывания беременности, у 8 из них - в I триместре, у 14 - во II триместре беременности.

При анализе гемодинамических параметров было обнаружено, что средние величины САД составили 123,5 ± 14,4 мм рт.ст., ДАД - 76,3 ± 9,5 мм рт.ст., ЧСС 82 ±4,2 уд. в мин. При физикальном обследовании значимых изменений со стороны органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы во всех группах обследованных не было обнаружено. У большинства пациенток обеих групп (63,8%) при осмотре выявляли пастозность голеней и стоп, у некоторых пальцев рук. Пастозность связывали с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, характерной для гестационного периода, что приводит к задержке жидкости в организме женщины.

Следует отметить, что почти у половины пациенток (64 чел., 47,4%) имела место гипохромная железодефицитная анемия, по поводу которой они принимали препараты железа (сорбифер, мальтофер) и фолиевую кислоту.

При изучении показателей общего анализа крови и биохимических параметров статистически значимых внутригрупповых различий по содержанию уровней гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов не отмечается. Как было сказано выше, имелись признаки железодефицитной анемии, в равной степени выраженной во всех группах обследованных. Анемия беременных достаточно часто встречается при физиологически протекающей беременности, и она обусловлена чаще всего повышенным потреблением железа, которое расходуется на нужды плода и коррекция ее проводится назначением препаратов железа и фолиевой кислоты. Такую терапию препаратами железа в сочетании с фолиевой кислотой получали все пациентки.

При анализе биохимических параметров обращает внимание, что во всех группах обследованных выявлены повышенные величины общего холестерина. Известно, что гиперхолестеринемия при беременности носит физиологический характер и обусловлена перестройкой метаболических процессов, направленных на адекватное обеспечение обмена веществ в системе мать-плацента-плод. Обнаружены статистически значимые внутригрупповые различия в уровне ферментемии. Так, в группах беременных с аритмиями уровень АСТ, достоверно не различаясь между собой, был статистически значимо повышен по сравнению с группой контроля. При этом средние величины этого показателя не выходили за верхнюю границу референсных значений.

Средние величины других анализируемых параметров, в том числе содержание электролитов - калия и натрия, во всех группах пациенток находились в пределах физиологической нормы и не различались между собой (табл. 2).

По результатам ЭхоКГ обследования установлено, что значимые различия между группами обследованных выявлены только лишь в отношении ФВ, которая, находясь в пределах физиологических значений, была статистически значимо снижена в I группе пациенток. Остальные параметры ЭхоКГ, характеризующие систолическую и диастолическую функции левого желудочка, находились в пределах физиологической нормы и свидетельствовали о сохранной функции сердца.

Таблица 2. Показатели общего анализа крови и биохимические данные у беременных в различных группах (М±SD)

Комментарий: Р1-3 - статистическая вероятность отсутствия различий между группами I и III; Р2-3 - статистическая вероятность отсутствия различий между группами II и III; Р1-2 - статистическая вероятность отсутствия различий между группами I и II.

Не было выявлено значимых различий средних значений толщины МЖП и ЗСЛЖ, хотя в группе Й эти показатели были максимальными. В норме толщина стенок миокарда у части беременных (до 30%) увеличивается до 10-12 мм, что обусловлено возрастающей нагрузкой на левый желудочек. В нашем исследовании доля пациенток с подобной гипертрофией ЛЖ оказалась невелика (11%) и не повлияла на среднегрупповое значение показателя.

Во всех трех группах значения тиреоидных гормонов (Т3, Т4 и ТТГ) оказались на нормальном для данной поло-возрастной категории пациенток уровне, значимых различий в группах обследованных не найдено. Обращает внимание, что средние значения тиреоидных гормонов в целом по группам находились на нижней границе нормы. Вероятно, это связано с длительным проживанием всех беременных на территории Московского региона, где достаточно часто регистрируется патология щитовидной железы.

При анализе данных мониторирования ЭКГ по Холтеру учитывали следующие параметры: основной водитель ритма, среднюю ЧСС (день/ночь/сутки), количество НЖЭС (в час и в сутки), количество ЖЭС (в час и в сутки), а также класс желудочковой экстрасистолии по классификации Лауна-Вольфа в модификации Райана-Кенна, наличие признаков ишемии миокарда, показатели вариабельности ритма сердца (временной анализ). Распределение пациенток по градациям ЖЭС приведено в таблице 3.

Таблица 3. Распределение пациенток в группах по классу ЖЭС

Таблица 4. Класс ЖЭС и количество экстрасистол в обследованных группах (М±SD)

Представленные данные не имеют статистически значимых различий. Гораздо показательнее выглядят результаты исследования при выделении в отдельную группу беременных с пролапсом митрального клапана (табл. 5).

У беременных с ПМК в отличие от остальных групп обследованных достоверно реже регистрировались НЖЭС, была выявлена только одна пациентка с общим количеством НЖЭС 1000/сут. Однако число желудочковых экстрасистол было сравнимо с аналогичным показателем в группе «идиопатических» нарушений сердечного ритма.

Таблица 5. Соотношение НЖЭС/ЖЭС в группах беременных с различной кардиоваскулярной патологией (М±SD)

Исследование адренореактивности организма по величине в- адренорецепции мембран эритроцитов (в-АРМ) проведено у 133 пациенток, из них у 62 беременных Й группы, 51 - ЙЙ-й группы и у 20 пациенток ЙЙЙ группы. Индивидуальные значения показателя в-АРМ находились в диапазоне от 18 до 75 усл.ед., при этом лишь 9 пациенток с нарушениями сердечного ритма на фоне органической патологии сердечно-сосудистой системы имели в-АРМ менее 20 усл.ед. (16-18 усл.ед.), что по условиям метода соответствует физиологическому уровню активности САС, т.е. высокой адренореактивности. У большинства беременных (91 чел., 68,4%) выявлены умеренно повышенные величины показателя в-АРМ и у 28 (21,1%) высокие, что по условиям метода соответствует десенситизации адренорецепторов в условиях повышенной функциональной активности САС, т.е. у этих пациенток имеет место сниженная адренореактивность.

Определенный интерес представлял анализ распределения пациенток в группах по уровню в-АРМ при вычленении трех его диапазонов: физиологически нормального (2,0 - 20,0 усл. ед.), умеренно повышенного (21,0 - 40,0 усл. ед.) и высокого (более 40,0 усл. ед.). Результаты анализа приведены в таблице 6.

Таблица 6. Распределение пациенток в группах по уровню в-АРМ

Антиаритмическая терапия бисопрололом проведена 32 пациенткам во II триместре беременности (средний возраст 27,3±3,8 г.), из них 30 женщин были повторнобеременными и 2 - первобеременными. Дозу препарата титровали с минимальной - 2,5 мг/сут, при неэффективности ее увеличивали и у большинства пациенток (28 чел.) доза препарата составила 5 мг, у 4 чел. - 10 мг/сут. Курс лечения в стационаре составил в среднем 3 недели. Эффективность лечения оценивали по субъективным ощущениям и результатам суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.

При первичном обследовании по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру у всех обследованных зарегистрирована частая желудочковая экстрасистолия, количество экстрасистол за сутки колебалось от 8 до 50 тысяч, у части (6 чел.) с куплетами (от 13 до 80 за сутки) и триплетами (у 4 чел., количество триплетов - от 3 до 150 за сутки), у 5 женщин зарегистрированы пробежки желудочковой тахикардии (от 1 до 5 за сутки) с ЧСС от 156 до 229 в минуту. Данные нарушения ритма соответствовали III-IV классу по классификации B.Lown и N.Wolff (1971). Аритмия у всех пациенток проявлялась выраженными субъективными ощущениями - чувством перебоев и замирания в работе сердца, сердцебиением, иногда сопровождающимся страхом, потливостью, слабостью. Следует отметить, что у большинства обследуемых (26 чел., 81,3%) аритмия появилась в период беременности, у остальных 6 чел. (18,7%) она была до беременности, но с увеличением срока гестации субъективная переносимость аритмии стала хуже.

По данным анамнеза и комплексного клинико-лабораторного обследования у половины пациенток причиной аритмии явились органические или функциональные изменения ССС. Среди них зарегистрированы: корригированный врожденный порок сердца (4 чел.), дилатационная кардиомиопатия (2 чел.), гипертрофическая кардиомиопатия без обструкции выносящего тракта левого желудочка (1 чел.), пролапс митрального клапана с митральной регургитацией II (6 чел.) и III степени (2 чел)., постмиокардитический кардиосклероз (1 чел.). У 16 женщин изменений со стороны ССС, щитовидной железы и биохимических параметров выявлено не было, и эти аритмии были расценены как идиопатические. Как указывалось выше, беременность вызывает выраженные гемодинамические сдвиги в организме женщины вследствие повышения массы тела за счет роста плаценты и увеличивающейся массы плода, усиления обмена веществ, развития физиологической гиперволемии, формирования маточно-плацентарного кровотока. В период гестации развивается физиологическая гипертрофия миокарда - масса миокарда возрастает к концу III триместра на 10-31% и после родов масса миокарда быстро возвращается к исходному уровню. У беременных увеличиваются минутный - на 15-50% и ударный - на 13-29% объемы сердца, скорость кровотока возрастает на 50-83%, ЧСС на 15-20 ударов в минуту превышает ЧСС до беременности, снижается общепериферическое сопротивление сосудов в среднем на 12-34%. Эти гемодинамические факторы могут выступать в роли проаритмогенных механизмов, способствующих развитию различных нарушений сердечного ритма.

Таблица 7. Гемодинамические параметры и данные СМ ЭКГ в динамике (М±SD)

Анализ исходов беременности был проведен у всех женщин, включенных в исследование. Средняя продолжительность беременности в I группе пациенток составила 38,4 ± 0,9 нед., во II группе - 38,8 ± 0,7 нед, в группе контроля - 39,5 ± 0,9 недели.

Роды через естественные родовые пути произошли у 68 (60,2%) пациенток, оперативные роды путём кесарева сечения - у 45 (49,8%.) Во всех случаях родился один ребенок. Доношенными родились 98 (86,7%), недоношенными - 15 (13,3%) новорожденных.

Аномалии родовой деятельности (слабость и дискоординация) наблюдались у 22 (19,5%) беременных, несвоевременное излитие околоплодных вод - у 11 (9,7%), патологическая кровопотеря в родах и раннем послеродовом периоде зарегистрирована в 5 случаях (4,5%), стремительные роды - в 3 (2,6%), преждевременные роды - в 6 (5,2%), травмы мягких тканей родовых путей - в 34 (30,1%) случаях.

Средняя масса новорожденных, родившихся у женщин Й и ЙЙ групп составила 3062,6 ± 10,8 г; дети с массой тела менее 2500 г родились у 11 (8,9%) пациенток. Средняя длина составила 51,1+1,2 см. У здоровых беременных детей с массой ниже 2500 г не было. Сравнительная характеристика новорожденных по группам представлена в таблице 8.

Таблица 8. Сравнительная характеристика новорожденных, родившихся у наблюдаемых беременных

Большее количество патологических проявлений встречалось у новорожденных Й группы, у которых преобладали хроническая внутриутробная гипоксия плода, неврологическая симптоматика и синдром возбуждения. В группе «идиопатических» нарушений ритма чаще встречались синдром возбуждения и хроническая внутриутробная гипоксия плода. У младенцев, родившихся от практически здоровых матерей, вышеперечисленных изменений не выявлено.

Анализ состояния новорожденных по шкале Апгар (таблица 9) на первой минуте после родов выявил достоверно более низкое значение показателя в группе детей, рожденных женщинами с органическим поражением сердца, по сравнению с новорожденными ЙЙ и ЙЙЙ групп. К концу пятой минуты ситуация не менялась - хуже всего адаптировались новорожденные от матерей Й группы.

Таблица 9. Сравнительная характеристика новорожденных по шкале Апгар