Аутотрансплантация торакодорсального лоскута на двойной сосудистой ножке с включением ребра для замещения дефектов нижней челюсти

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Аутотрансплантация торакодорсального лоскута на двойной сосудистой ножке с включением ребра для замещения дефектов нижней челюсти

14.01.17 - хирургия,

14.01.12 - онкология

Кривонос Николай Викторович

Москва 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет" (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.О. Янушевич) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Яковенко Игорь Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор,

Школьник Леонид Донович, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Выренков Юрий Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор,

Ярема Владимир Иванович, доктор медицинских наук, профессор.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится "17" мая 2011 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.02 при ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития РФ, по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20 корп. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10 А.

Автореферат разослан "___" ___________2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук О.В. Данилевская.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Оперативные вмешательства при местно распространённом опухолевом процессе в области нижней челюсти, как правило, сопровождаются обширным удалением мягких тканей с резекцией костного фрагмента нижней челюсти. В тоже время резекция нижней челюсти даже небольшой протяженности с прерыванием целостности нижнечелюстной дуги приводит к нарушениям основных ее функций: жевания, речеобразования и глотания. Кроме того, подобные операции сопровождаются образованием значительных косметических дефектов и деформацией нижней зоны лица. Всё это влечёт за собой развитие выраженной социальной дезадаптации пациентов (Ольшанский В.О., Чиссов В.И. и соавт., 1992; Тактасунов А.Т., Шейнман В.Ю., Покровский П.В., и соавт., 1997; Пачес А.И., 2000; Вербо Е.В., Неробеев А.И. 2006; Marx R.E., 1994; Bussi М., 1997; Denk-Doris М, Herwig S., 1997; Luis В., Kovalski P., 1997; Nemeth Z., Somogyi A., 2000).

Для решения вопроса о замещении таких дефектов были предложены разные способы реконструкции, как с использованием аваскулярных костных монотрансплантантов, так и поликомплексов тканей, включающих кожно-мышечные лоскуты на сосудистой ножке, в том числе и с включением костного фрагмента. Революционным считается начало использования реваскуляризированных костных трансплантатов для пластики дефектов нижней челюсти (Urken L., Weinberg H., Vickery С. et al., 1991). Аутокость в качестве свободного реваскуляризированного трансплантата из ребра, а также аутофрагменты подвздошной, малоберцовой, лучевой и лопаточной костей остаются материалом выбора при реконструкции костных дефектов (Волков М.В., 1983; Миланов Н.О., 1992; Вербо Е.В. и др., 2006; Weiland A.J., 1984; Hutchison I.L, Urken L., Vickery G., Weinberg H. et al., 1989; Vaugham E.D., 1990; Karcher H., 1996; Wolff K.D., Erves J., 1996; Zenn M.R., Hidalgo D.A., Cordeiro P.G. et al., 1997; H. Hollis Caffee, 1998; Yajima H., 1998; Hui K.C., 1999; Kurokawa M., 1999; Bill L.S., Reuther J.F., Kubler N.R., 2000; Greensmith A.L. et al., 2003; Wei F.C. et al., 2003).

При правильном выборе сложных лоскутов для аутотрансплантации появляется возможность одномоментно восстанавливать анатомические структуры и защитную функцию покровных тканей при обширных дефектах мягких и костных тканей практически любых размеров, что определяет очевидное преимущество подобного рода методик. Кроме того, применение микрососудистой техники при пересадке свободных тканевых комплексов обеспечивает хорошее кровоснабжение в местах их трансплантации не только в пересаженных тканях, но и обеспечивает дополнительное кровоснабжение окружающих их ткани (Цыбырнэ ГЛ., Антохий Н.И., 1992.; Миланов Н.О., Чиссов В.И., Решетов И.В., и соавт., 2001; Nemeth Z., Somogyi A., Barabas J., 2000.).

Учитывая вышесказанное наиболее оптимальным вариантом для реконструкции дефектов лицевой зоны, сопровождающихся недостатком мягких тканей и дефектом нижней челюсти, являются сложные мышечно-реберные лоскуты с дополнительной васкуляризацией.

Современные возможности комбинированного и комплексного лечения больных с онкологическими заболеваниями в сочетании с возможностями реконструктивной хирургии обозначили новые перспективы в лечении и реабилитации данной категории больных (Чиссов В.И., 1991; Трапезников Н.Н., 1993; Tukainen et al., 1995; Неробеев А.И., 1997).

Актуальным остается вопрос результативности пластики реберно-мышечными комплексами тканей путем повышения их жизнеспособности, так как особенности онкологической патологии усложняют выполнение реконструктивной операции по закрытию сочетанных дефектов челюстно-лицевой зоны, что в свою очередь определяет необходимость использования максимально надежного пластического материала (Решетов И.В., Кравцов С. А., Трофимов Е.И., 2003).

Можно предположить, что одним из вариантов снижения числа неудач при микрохирургических операциях, проводимых по поводу замещения дефектов нижней челюсти является увеличение количества источников кровоснабжения. Двойная реваскуляризация сложных лоскутов может решить проблему жизнеспособности трансплантируемых в челюстно-лицевую зону тканей. На основе экспериментального анатомо-топографического исследования была показана и обоснована возможность использования ребра в составе торакодорсального лоскута на двойной сосудистой ножке для одномоментной аутотрансплантации в дефект нижней челюсти (Ярема И.В., Пономарева Е.Ю., 2002 год). Внедрение в клиническую практику данного способа пластического закрытия дефектов нижней челюсти и нижней трети лицевой зоны легло в основу нашей работы.

Цель настоящего исследования. Улучшить результаты лечения больных со злокачественным поражением слизистой оболочки полости рта, путем одномоментной аутотрансплантации свободного сложного кожно-мышечно-костного лоскута с включением широчайшей мышцы спины и IX ребра на двойной сосудистой ножке в дефект нижней челюсти.

Задачи работы. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. В эксперименте изучить топографическую анатомию и особенности кровоснабжения широчайшей мышцы спины и IX ребра и разработать методику формирования свободного торакодорсального сложного кожно-мышечно-костного лоскута с включением широчайшей мышцы спины и фрагмента IX ребра на двойной сосудистой ножке.

2. Изучить результаты одномоментной аутотрансплантации ротированным сложным кожно-мышечным лоскутом, включающим большую грудную мышцу, для восполнения дефекта тканей у больных после радикального удаления опухоли слизистой оболочки полости рта.

3. Применить в клинической практике разработанную методику одномоментной аутотрансплантации фрагмента IX ребра в составе свободного торакодорсального лоскута на двойной сосудистой ножке с использованием металлоостеосинтеза титановой реконструктивной пластиной для устранения дефекта нижней челюсти с микрососудистой реваскуляризацией трансплантата.

4. Оценить результаты применения методики одномоментной аутотрансплантации фрагмента IX ребра в составе торакодорсального лоскута на двойной сосудистой ножке в рамках эстетической, функциональной и социальной реабилитации больных со злокачественным поражением слизистой оболочки полости рта после радикального лечения.

Научная новизна:

1. В эксперименте обоснована возможность использования для одномоментной аутотрансплантации в дефект нижней челюсти сложного кожно-мышечно-костного лоскута с включением широчайшей мышцы спины и фрагмента IX ребра на двойной сосудистой ножке.

2. Впервые в клинической практике применена методика одномоментной аутотрансплантации фрагмента IX ребра в составе свободного торакодорсального лоскута на двойной сосудистой ножке у больных со злокачественным поражением слизистой оболочки полости рта после радикального удаления опухоли с резекцией участка нижней челюсти.

3. Разработана методика непосредственного восстановления нижнечелюстной дуги путём фиксации фрагмента IX ребра в составе сложного торакодорсального кожно-мышечно-костного аутотрансплантата в дефекте нижней челюсти реконструктивной титановой пластиной.

4. Доказано, что использование в свободном сложном кожно-мышечно-костном лоскуте широчайшей мышцы спины и фрагмента IX ребра с двумя сосудистыми ножками a. et v. thoracodorsalis и a. et v. intercostalis с микроанастомозированием их в реципиентные сосуды шеи улучшает приживляемость аутотрансплантата.

Практическая значимость. Одномоментное использование сложного кожно-мышечно-костного аутотрансплантата с включением широчайшей мышцы спины и фрагмента IX ребра на двойной сосудистой ножке позволяет ликвидировать протяжённые дефекты нижней челюсти длиной более 8,0 см с восполнением дефектов мягких тканей дна полости рта. При этом количество осложнений, связанных с приживлением трансплантатов снизилось в 3 раза, а выраженность депрессии по шкале Гамильтона (HDRS) и социального и профессионального функционирования по шкале SOFAS в основной группе больных существенно ниже, чем в контрольной, что способствует сокращению сроков послеоперационной реабилитации больных.

Внедрение результатов работы в практику. Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение в хирургическом отделении Опухолей головы и шеи городской клинической больницы № 33 им. проф. А.А. Остроумова департамента здравоохранения г. Москвы, а также больницы № 40 департамента здравоохранения г. Москвы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Радикальные оперативные вмешательства у больных злокачественными новообразованиями слизистой оболочки полости рта, как правило, сопровождаются формированием обширных дефектов покровных и мягких тканей полости рта с протяжённой резекцией участка нижней челюсти длиной 8,0 см и более.

2. Экспериментальные исследования показали возможность использования для аутотрансплантации в дефект нижней челюсти сложный кожно-мышечно-костный лоскут с включением широчайшей мышцы спины и фрагмента IX ребра на двойной сосудистой ножке.

3. Применение в клинической практике одномоментной ауототрансплантации сложного кожно-мышечно-костного лоскута с включением широчайшей мышцы спины и фрагмента IX ребра на двойной сосудистой ножке с металлоостеосинтезом титановой реконструктивной пластиной для фиксации рёберного фрагмента в дефекте нижней челюсти с сосудистым микроанастомозированием существенно улучшают жизнеспособность трансплантатов у больных со злокачественными заболеваниями слизистой оболочки полости рта после радикального лечения.

4. Разработанная методика использования полилоскута с включением фрагмента IX ребра для одномоментного закрытия сочетанных дефектов нижней челюсти и мягких тканей полости рта, позволяет добиться существенного сокращения сроков послеоперационной функциональной и эстетической реабилитации больных.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены:

1. 51 итоговая студенческая медицинская научная конференция (с международным участием). Москва, 2003.

2. 18 межвузовский симпозиум "Актуальные вопросы хирургии". Москва, 2003.

3. Научно-практическая конференция Центросоюза и кафедры госпитальной хирургии МГМСУ. Москва, 2006.

4. Совместная научно практическая конференция кафедр госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, медицины катастроф МГМСУ от 19 апреля 2010 года

5. Научно-практическая конференция, посвященная юбилею ГКБ №54 от 15 сентября 2010 года.

6. Научно-практическая конференция кафедры госпитальной хирургии, анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета МГМСУ, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры медицины катастроф МГМСУ 30 августа 2010 года.

Публикации по материалам диссертации. Опубликовано 8 научных работ по материалам, представляемой к защите диссертации, из них 5 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего отечественные и иностранные работы. Текст диссертации изложен на 145 страницах машинописи, иллюстрирован 15 таблицами, 22 рисунками. Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (зав. кафедрой - член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Иван Васильевич Ярема) на клинической базе в городской клинической больнице № 33 им. А.А. Остроумова, Департамента Здравоохранения г. Москвы. Анатомо-топографические исследования проводились на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии МГМСУ (зав. кафедрой, доктор медицинских наук, профессор Сергей Владимирович Колобов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В период с 2003 по 2009 год на базе кафедры госпитальной хирургии МГМСУ в отделении опухолей головы и шеи ГКБ № 33 им. А.А. Остроумова, Департамента Здравоохранения г. Москвы проведено клиническое обследование 43 пациентов со злокачественными опухолями полости рта, которым в хирургическом этапе лечения было выполнено радикальное удаление опухоли с одномоментной пластикой дефектов мягких тканей и нижней челюсти сложным кожно-мышечным лоскутом с включением большой грудной мышцы и сложным кожно-мышечно-костным лоскутом с включением широчайшей мышцы спины и фрагмента IX ребра.

Экспериментально-анатомическая часть работы была выполнена на 20 нефиксированных трупах людей, из которых 13 мужского пола и 7 женского пола в возрасте от 45 до 74 лет. При этом изучили и разработали оптимальный метод подъема сложного кожно-мышечно-костного лоскута с включением широчайшей мышцы спины с фрагментом IX ребра с учетом анатомо-топографических данных и особенностей ангиоархитектоники. Все 20 лоскутов были подвергнуты антропометрическому изучению, посмертной ангиографии и микроанатомическому препарированию.

В клинической части исследования все 43 пациента были разделены на 2 группы. В первую - основную группу вошло 20 больных, которым было выполнено радикальное удаление опухоли с одномоментной пластикой дефектов мягких тканей и нижней челюсти сложным кожно-мышечно-костным лоскутом на двойной сосудистой ножке с включением широчайшей мышцы спины и фрагмента IX ребра, с микрососудистой реваскуляризацией. Во вторую группу - сравнения вошло 23 больных, которым выполнено радикальное удаление опухоли с одномоментной пластикой дефектов мягких тканей и нижней челюсти сложным кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке с включением большой грудной мышцы.

Морфологические исследования были проведены нами у 11 пациентов основной группы. Были изучены мышцы, клетчатка и сосуды в радикально удалённых тканях на участках, расположенных максимально близко к реципиентной зоне.

В указанных группах все больные были мужчины в возрасте от 41 до 64 лет. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение оперированных больных по возрасту (n=43)

Возраст больных (лет)	Основная группа (n=20)	Контрольная группа (n=23)	Всего
	Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во	%
До 30	-	-	-	-	-	-
31-40	-	-	-	-	-	-
41-50	10	50	12	52	22	51
51-60	8	40	10	43,5	18	42
>60	2	10	1	4,5	3	7

Из представленных в таблице данных видно, что в обеих группах наибольшее количество больных было в возрасте 41-50 лет.

Все больные в той или иной степени страдали сопутствующими заболеваниями различных органов и систем.

В обеих группах у всех больных опухолевая патология представлена плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта различной степени дифференцировки. Распределение больных в зависимости от локализации опухолевого процесса в полости рта представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение оперированных больных по локализации опухолевого процесса

Локализация опухолевого процесса	Основная группа (n=20)	Контроль-ная группа (n=23)	Всего (n=43)
	Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во	%
Рак слизистой оболочки дна полости рта	12	60	14	61	26	60
в том числе:
-передние отделы	3	15	1	4	4	9
-боковой отдел слева	4	20	8	35	12	28
-боковой отдел справа	5	25	5	22	10	23
Рак слизистой оболочки боковой поверхности языка	6	30	7	30	13	30
в том числе:
-слева	-	-	6	26	6	14
-справа	6	30	1	4	7	16
Рак слизистой оболочки правой щеки	1	5	1	4,5	2	5
Рак десны нижней челюсти
в том числе:
-слева	1	5	1	4,5	2	5
-справа	-	-	-	-	-	-

При анализе данных представленных в таблице видно, что у большинства больных опухолевый процесс представлен раком слизистой оболочки дна полости рта и языка.

У всех 43 пациентов, поступивших в больницу на момент проведения исследования, опухолевый процесс имел T3-4N0-3M0, 3 и 4 стадии развития. 16 больным основной группы и 18 больным группы сравнения на начальном этапе комбинированного лечения проводилась монолучевая терапия в виде длиннодистантной гамма-терапии в суммарной очаговой дозе 40-60 Грей с последующим проведением оперативного вмешательства в срок от 2 до 4 недель после облучения. 4 больным основной группы и 5 больным группы сравнения была проведена одномоментная химиолучевая терапия 2 курсами по следующей схеме: в первый день курса внутривенно однократно вводили по 100-120 мг цисплатина (100мг/1м 2) с внутривенной инфузией 5 % р-ра 5-фторурацила по 10-15 мл (1000мг/1м 2) на 500 мл 5 % раствора глюкозы с последующим пролонгированным курсом внутривенного введения 5-фторурацила в указанной дозе в течение 5 дней с перерывом в 21 день между началом курсов. Одновременно с химиотерапией проводилась длиннодистантная гамма терапия в суммарной очаговой дозе 40 Грей двумя курсами по 20 Грэй в течение 10 дней с перерывом между курсами в 10-14 дней с последующим оперативным этапом лечения в сроки от 14 до 28 дней после окончания химиолучевой терапии.

Учитывая локализацию и распространенность опухолевого процесса, всем больным проводилось радикальное удаление опухоли, сопровождавшееся обширным удалением мягких и покровных тканей, а также сегментарной резекцией нижней челюсти протяженностью от 8,0 до 12,0 см.

Соприкосновение оперируемых тканей с ротовой полостью определяло условия контакта с зоной бактериальной загрязненности высокой степени.

Во всех случаях с гомолатеральной стороны проводилась лимфодиссекция шейных лимфоузлов - фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи. Лимфодиссекция на контрлатеральной стороне проводилась у 2 больных в основной группе и у 3 больных в контрольной группе.

Необходимо отметить, что у пациентов, перенесших на предоперационном этапе химиолучевое лечение, в тканях операционной зоны были отмечены морфологические изменения, характеризующиеся склеротическими изменениями в мышечной оболочке, явлениями периваскулярного склероза, склерозирования и фиброза окружающей клетчатки. Подобные изменения были нами выявлены в тканях послеоперационной раны, в тканях реципиентной зоны и в зоне реципиентных сосудов, что представлено на рисунке 1.



А Б

В Г

Рис. 1. Морфологические изменения тканей в области операции после лучевой и химиолучевой терапии: А, Б - склеротические изменения, утолщение и воспалительная инфильтрация адвентиции сосудов после лучевой терапии; В, Г - склероз и ангиоматоз периваскулярной клетчатки с явлениями субинтимального склероза после химиолучевой терапии

У больных с химиолучевым лечением, несмотря на меньшие дозы лучевой терапии, морфологические изменения сосудов соответствовали таковым при дозах 60 Гр, что, вероятно, объясняется синергизмом двух лечебных факторов.

В ходе морфологического исследования, в зависимости от характера проведенного специального противоопухолевого лечения отмечена различная степень повреждений слоев стенки сосудов. При лучевой терапии в большей степени выявлялось повреждение паравазальной клетчатки и наружной оболочки стенки сосудов. При химиолучевой терапии выявлено повреждение средней и наружной оболочки сосудов.

Наивысшая степень повреждения сосудов была выявлена у больных при дозе облучения более 60 Грей. Меньшие повреждения - у больных при дозе облучения до 40 Грей.

Изменения сосудистой стенки после проведения химиолучевого лечения имели более выраженный характер, чем при монолучевой терапии.

Для реконструкции нижней челюсти и восполнения дефектов мягких тканей после радикального хирургического удаления опухоли мы использовали 2 типа лоскутов. В контрольной группе применили кожно-мышечный лоскут на сосудистой ножке с включением большой грудной мышцы. При этом, после удаления опухоли выполняли мобилизацию лоскута по стандартной методике. Реконструктивный этап операции включал в себя непосредственное выделение и формирование из большой грудной мышцы кожно-мышечного лоскута с выделением сосудистого пучка в составе а. и v. pectoralis c последующей трансплантацией лоскута в область дефекта нижней челюсти путём его ротации на участке выделенного и сохраненного сосудистого пучка, обеспечивающего адекватное кровоснабжение лоскута.

В основной группе больных использовался разработанный нами метод мобилизации и подъема кожно-мышечно-костного торакодорсального лоскута на двойной сосудистой ножке с включением IX ребра и формированием микрососудистых анастомозов.

При использовании торакодорсального лоскута с включением ребра для последующего микрососудистого анастомозирования были использованы 2 питающих сосудистых пучка включающих торакодорсальные и межреберные сосуды.

Последовательность оперативного вмешательства была следующей. В условиях операционной, под местной анестезией пациентам выполнялась нижняя трахеостомия. Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине выполняли радикальное удаление опухоли с резекцией фрагмента нижней челюсти и лимфодиссекцией. После чего поворачивали пациента на противоположный стороне онкологического процесса правый или левый бок с небольшим разворотом кзади с отведением руки вверх и ее фиксацией. От подмышечной впадины вдоль наружного края широчайшей спины отступя от него на 2,0 см кпереди до IX ребра на уровне заднеподмышечной линии производили линейную разметку р-ром брилиантового зелёного. Затем двумя окаймляющими IX ребро разметками по направлению к позвоночнику формировали предполагаемую кожную часть сложного лоскута соответствующего размерам дефекта полости рта. При необходимости лоскут по длине размечался от паравертебральной линии до заднеподмышечной линии, по ширине - от уровня V ребра до уровня XI ребра. После этого в соответствии с разметками производили разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки до собственной фасции широчайшей мышцы спины. Перед началом формирования мышечной части сложного лоскута производили мобилизацию латерального края широчайшей мышцы спины от уровня угла лопатки в проксимальном направлению к подмышечной впадине с цель визуализации а. и v. Thoracodorsalis, идущие из подмышечной впадины и впадающие на уровне угла лопатки в толщу широчайшей мышцы спины. Как правило эти сосуды проходили в 2-х см медиальнее мобилизованного латерального края широчайшей мышцы спины. Затем приступали к начальному этапу формирования мышечной части сложного лоскута. При этом производили мобилизацию латерального края широчайшей мышцы спины ниже угла лопатки в дистальном направлении до уровня X ребра. Затем проводили электрорезекцию широчайшей мышцы спины по верхнему краю Х ребра. При этом следует отметить, что линия разреза мышц должна быть дистальнее нижнего края сформированной кожной части сложного лоскута. По верхнему краю ребра производили рассечение межрёберных мышц до париетальной плевры. При этом особое внимание уделяли сохранности целостности плевры и межрёберного сосудистого пучка, проходящего по нижнему краю IX ребра. Для профилактики повреждения сосудисто-нервного пучка IX ребра, а также коллатералей между рёберными сосудами и сосудами широчайшей мышцы спины мы производили подшивание всего дистального края кожной части сложного лоскута к собственной фасции широчайшей мышцы спины и к межрёберным мышцам редкими узловыми кетгутовыми швами. В проекции паравертебральной линии в области реберного бугорка тупым путем тупфером раздвигали межреберные мышцы и находили идущий в косом направлении снизу-вверх сосудисто-нервный пучок - а. и v. intercostalis и n. intercostalis IX ребра. Затем часть артерии и вены со стороны аорты и нижней полой вены раздельно лигировали не рассасывающейся синтетической нитью, а со стороны ребра сосуды раздельно клипировали сосудистыми микроклипсами после чего производили пересечение сосудов микроножницами. После чего пересекали рёберный нерв. Для резекции участка ребра для трансплантации донорский фрагмент целесообразно выделять в заднебоковых отделах. Выбор указанной зоны обусловлен следующими факторами: во-первых, на указанном уровне ребра имеют наибольший радиус, следовательно, и длину, во-вторых, резекция ребра не приводит к нарушению функции дыхания, в-третьих, задний межреберный сосудистый пучок имеет большую длину и просвет сосуда. При помощи стандартного шаблона из мягкого алюминия создавали модель, соответствующую по длине и форме дефекту нижней челюсти. После чего используя смоделированный шаблон определяли латеральную и медиальную границы предполагаемой резекции IX ребра. В этих точках в перпендикулярном ребру направлении пересекали межрёберные мышцы. В латеральной зоне выделяли межрёберный сосудистый пучок, лигировали его и пересекали. Рёберным распатором производили отделение ребра от париетальной плевры в пределах намеченной для резекции части ребра. Затем производили резекцию рёберного фрагмента при помощи пилы Джигли. После чего свободный кожно-мышечно-рёберный фрагмент запрокидывали в проксимальном направлении и производили электроразрез межрёберных мышц по верхнему краю резецированного ребра до собственной фасции широчайшей мышцы спины. Освободившуюся часть широчайшей мышцы спины мобилизовывали в каудальном направлении до торако-дорсальных сосудов и производили электрорезекцию до указанных сосудов.

С целью создания формы удалённой части нижней челюсти на этом этапе оперативного вмешательства проводили моделирование костной части лоскута прибегая к частичной его остеотомии. По задней поверхности рёберного фрагмента вдоль его и на всём протяжении, отступя до 0,5 см от его верхнего края, производили линейный разрез надкостницы. После чего рёберным распатором осуществляли мобилизацию надкостницы до нижнего края ребра, отодвигая вместе с надкостницей сосудистый пучок. При этом соблюдали максимальную осторожность, чтобы не повредить межрёберные сосуды. С шагом в 2,0 см по задней поверхности ребра по направлению к его передней поверхности при помощи фрезы производили от 5 до 8 пропилов до кортикального слоя наружной поверхности ребра, тем самым обеспечивая возможность увеличивать радиус свободного изгиба рёберного трансплантата. дефект опухоль рот хирургическая

Затем в соответствии с ранее сформированным шаблоном из мягкого алюминия создавали модель из титановой угловой пластины фирмы Конмет (Россия) размером - 6+18 отверстий и длиной 43+139 мм. При помощи специальных ключей пластине придавали соответствующую шаблону форму. Затем глубиномером определяли толщину кортикальных и губчатого костных слоёв рёберного трансплантата с латерального и медиального концов для определения необходимой глубины сверления кости. В наших случаях необходимая глубина сверления составляла в среднем 12±2 мм. Далее в соответствии с отверстиями пластины в подготовленном фрагменте ребра сверлили отверстия диаметром 2,1 мм по направлению от внутренней поверхности ребра к наружной, таким образом, чтобы глубина отверстия доходила до середины кортикальной пластины наружной поверхности ребра. Далее ребро внутренней поверхностью последовательно через отверстия фиксировали винтами диаметром 2,7 мм к титановой пластине, задавая тем самым необходимый внутренний изгиб ребра со стороны его наружной поверхности, придавая ему форму резецированного фрагмента нижней челюсти. После фиксации фрагмента ребра к титановой пластине приступали к этапу формированию сложного лоскута.

По ходу торакодорсальных сосудов доходили до места разделения а. subscapularis на а. circumflexia scapulae и а. thoracodorsalis, лигировали у основания и пересекали а. circumflexia scapulae. В 9 случаях мы встретили анатомический вариант отхождения от а. thoracodorsalis дистальнее бифуркации на расстоянии в среднем 3,0±0,5 см угловой артериальной ветви, идущей к углу лопатки, которую также лигировали и пересекали. Затем лигировали и пересекали артериальную ветвь, которая отходила от а. thoracodorsalis в 5,0 см от бифуркации и идущую к передней зубчатой мышце. В каудальном направлении, в зависимости от необходимой длины сосудистой ножки, как правило длиной 4,0±0,5 см, накладывали на подлопаточную артерию микроклипсу, а проксимальную часть её лигировали и пересекали микросудистыми ножницами. Аналогичные манипуляции производили с коммитантной веной и пересекали n. thoracodorsalis на уровне впадения в паравазальную клетчатку торакодорсального сосудистого пучка.

После окончания формирования сложного кожно-мышечно-рёберного лоскута производили прошивание по верхнему краю VIII и по нижнему краю X рёбер в нескольких местах и стягивали их между собой узловыми синтетическими нерассасывающими нитями, закрывая таким образом место резекции IX ребра. В ложе донорской области устанавливали активный дренаж. Вся рана кожи послойно ушивалась узловыми швами.

Сформированный сложный лоскут размещали в области резекции нижней челюсти таким образом, что кожная часть лоцировалась со стороны полости рта, мышечная часть заполняла подчелюстную область и верхнюю часть шеи, а рёберный фрагмент размещался в месте дефекта нижней челюсти. При этом торцы реберного трансплантата сопоставляли с торцами оставшихся частей нижней челюсти после чего приступали к частичному металлоостеосинтезу с фиксацией титановой пластиной к фрагментам нижней челюсти. По описанной ранее методике просверливали 2 из шести запланированных отверстий в нижней трети обеих свободных частей нижней челюсти, по 1 в каждом из них. Затем титановыми винтами осуществляли фиксацию пластины с рёберным трансплантатом к нижней челюсти таким образом, чтобы рёберный фрагмент полностью заполнил нижнечелюстной дефект с плотным соприкосновением торцов ребра с торцами оставшихся частей нижней челюсти. Затем приступали к микрососудистому этапу операции.

Такая последовательность оперативного вмешательства обусловлена необходимостью профилактики непреднамеренного смещения сложного лоскута и необходимостью скорейшего восстановления естественного кровотока в свободном трансплантате.

Анастомозирование проводили между донорскими межреберной и торакодорсальной сосудистыми ножками и реципиентными сосудами a. et v. transversa colia, а. facialis и v. jugularis externa. Особое внимание уделяли положению сосудов во избежание их перекрута.

Во всех 20 случаях межреберные артерию и вену анастомозировали с a. facialis и v. jugularis externa на стороне резекции участка нижней челюсти по типу конец в конец. В 18 случаях a. et v. thoracodorsalis мы анастомозировали с a. et v. transversa coli на этой же стороне по типу конец в конец. В 2 случаях a. et v. thoracodorsalis мы сшивали с a. facialis и v. jugularis extaerna конец в конец на контрлатеральной резекции нижней челюсти стороне.

Подготовку реципиентных и донорских сосудов выполняли, соблюдая следующие принципы:

· прецизионное отделение свободных концов артерии от сопровождающей ее вены осуществляли на протяжении 1,0 см с раздельным наложением сосудистых микроклипс;

· снятие паравазальной клетчатки и адвентициального слоя со свободного конца сосудов выполняли на протяжении 1,0 см с использованием микрохирургического пинцета и микрохирургических ножниц;

· проводили механическую дилатацию концевых отделов артериальных сосудов с помощью микропинцета для предотвращения спазма сосуда после пуска кровотока

· сосудов от образовавшихся внутрисосудистых микротромбов промывали при помощи инсулинового шприца теплым 0,9 % раствором натрия хлорида в объёме 3,0 мл, затем раствором гепарина натрия 5000 ЕД/мл в объёме 1,0 мл.

Выполнение межсосудистых анастомозов осуществляли по стандартной методике. Для этого мы использовали операционный микроскоп фирмы Opton (Германия), набор инструментов для микрохирургии производства Казанского инструментального завода и атравматический шовный материал Prolen 8/0 и 9/0. Диаметр сосудов, подвергавшихся сшиванию, колебался от 2,0 мм до 4,2 мм. Сшиваемые между собой донорские и реципиентные сосуды по диаметру близко соответствовали друг другу.

Сшивание сосудов осуществляли узловыми швами. Первые два шва накладывали на заднюю и переднюю стенки свободных концов анастомозируемых сосудов. Концевые нити играли роль держалок. Прокалывание сосудов иглой выполняли без захвата их стенки пинцетом. Вкол и выкол иглы осуществляли перпендикулярно линии анастомоза, используя для контропоры бранши пинцета. Расстояние от места вкола и выкола иглы должно быть одинаковым от края сосуда и равняться двойной толщине сосудистой стенки анастомозируемого сосуда. При возникновении натяжения между концами сшиваемых сосудов, препятствующих формированию качественного узлового шва, мы использовали аппроксиматор. Завязывание узлов осуществляли с незначительным сдавлением краёв анастомоза, адаптируя края интимы сшиваемых сосудов. Как правило каждый шов завязывали на 3 узла с чередование левостороннего и правостороннего узлов. При этом длинный конец нити срезали на расстоянии 0,2 см от узла, а короткий - передавали ассистенту. После наложения швов-держалок приступали к формированию передней губы анастомоза. Каждый шов после наложения тут же завязывали. При окончании формирования передней губы анастомоза, для предотвращения захватывания задней стенки, не завязывали предпоследний узел до наложения последнего, а затем завязывали оба. Наложив швы на переднюю стенку анастомоза, поворачивали сосуд за клипсу на 180°, оценивали состояние внутренней поверхности передней губы анастомоза на отсутствие подворачивания адвентиции и приступали к формированию задней губы анастомоза по аналогичной, описанной выше методике.

После наложения артериальных и венозных анастомозов осуществляли пуск кровотока начиная с артериальных сосудов.

Для определения проходимости анастомозов мы применяли следующие тесты:

· отчетливая пульсация коллатералей дистальнее анастомоза;

· "тест мерцания", при поднятии сосуда пинцетом дистальнее анастомоза при постепенном пережатии сосуда наблюдается "спадание" и наполнение сосуда при наличии в нем пульсирующего кровотока;

· тест с двойной окклюзией (метод сдаивания). Выполняется двумя полированными, хорошо заточенными пинцетами, т.к. очень травматичен. Двумя пинцетами следует пережать сосуд дистальнее анастомоза и более дистальным из них произвести сдаивание крови из сосуда на несколько миллиметров от анастомоза. Пережав пинцетом сосуд в новом месте, проксимальный пинцет открывается и при проходимом анастомозе наблюдается быстрое наполнение обескровленного участка сосуда.

Тест с двойной окклюзией является наиболее достоверным методом определения проходимости венозного анастомоза. Но проведение его должно быть прецизионным во избежании случайного повреждения стенки сосуда и анастомоза.

Помимо оценки проходимости анастомозов также оценивали адекватность кровотока непосредственно в тканях сложного лоскута. Основными признаками адекватного восстановления кровотока в лоскуте является, во-первых, изменение цвета свободного лоскута с бледно-синего на розовый, во-вторых восстановление тургора мягких тканей, в-третьих, появление капиллярной кровоточивости, отмечающееся из всех компонентов сложного лоскута, в-четвертых, появление положительной капиллярной реакции, проверяемой на кожной части лоскута.

После окончания микрососудистого этапа операции проводили окончательную фиксацию мягких тканей лоскута к месту дефекта и завершали жесткое крепление рёберного трансплантата винтами к титановой пластине.

Двумя титановыми винтами через дополнительные отверстия в нижней трети обеих свободных частей нижней челюсти окончательно фиксировали реконструктивную титановую пластину.

Укрытие титановой пластины осуществляли мышечными порциями лоскута с тщательным контролем сохранения свободного кровотока по торакодорсальным сосудам. Сшивание тканей лоскута с оставшимися местными тканями выполняли редкими узловыми швами с оставлением резиновых выпускников. На кожную послеоперационную рану не плотно накладывали марлевую повязку с фиксацией её лейкопластырем. После экстубации во всех случаях пациенты были госпитализированы в реанимационное отделение на 24 часа, с последующим переводом в отделение опухолей головы и шеи.

В раннем послеоперационном периоде на фоне традиционной ифузионной терапии мы применяли препараты для улучшения реологических свойств крови трентал по 5,0 мл Натрия хлорида 2 раза в сутки, Реополиглюкин по 400,0 мл - 2 раза в сутки в/венно-капельно, антикоагулянты прямого действия гепарин по 2500 2 раза в сутки п/к или фраксипарин по 0,3 1 раз в сутки подкожно под контролем времени свёртывания крови и времени кровотечения. Во всех случаях проводили антибиотикотерапию: Меронем по 1 г два раза в сутки в/венно-капельно в 200,0 мл 0,9 % раствора Натрия хлорида и Метрогил по 100,0 мл 2 раза в сутки внутривенно-капельно.

В обязательном порядке контролировали такие лабораторные показатели исследования крови, как: Hb, Ht, время свёртываемости крови, время кровотечения. Кроме этого осуществляли тщательное наблюдение за донорскими и реципиентными ранами, проводили ежедневный уход за полостью рта, трахеостомой и смену повязок. Все больные в раннем послеоперационном периоде находились на зондовом питании высококалорийной смесью Российской компании "Группа Нутритек" Нутриэн Стандарт от 1,5 до 2,0 литров в сутки дробными порциями по 0,3 литра через каждые 3 часа. Питание через рот в основной группе было восстановлено у 16 больных в среднем на 18±2 сутки после операции, у 3 больных - на 32±4 сутки. У 1 больного зондовое питание было сохранено на постоянной основе. В контрольной группе питание через рот было восстановлено у 9 больных в среднем на 15±2 сутки после операции, у 10 больных - на 31±4 сутки. Постоянное зондовое питание было сохранено у 4 больных. Случаи сохранения зондового питания были обусловлены неудачным исходом пластики (некрозы трансплантатов).

В основной группе у 18 больных трахеостому деканюлировали в среднем на 6±1 сутки. В 2-х случаях деканюляция была осуществлена в среднем на 10±2 сутки. В контрольной группе у 17 больных трахеостому деканюлировали в среднем на 6±1 сутки, у 6 больных - на 10±2 сутки. Поздняя деканюляция обусловлена сохранявшимся отёком в области корня языка и боковых отделов глотки.

Для оценки состояния и консолидации костной части трансплантата на 10 и 21 сутки после операции выполнялась в рентгенография или ортопантомограмма. Образование костной мозоли отмечалось с 23-25 суток послеоперационного периода.

Одним из важнейших моментов в послеоперационном периоде являлся контроль жизнеспособности аутотрансплантата. Через 1, 3 часа после операции и через каждые последующие 3 часа в течение суток проводили визуальный контроль кожной площадки лоскута в ротовой полости. В норме она имела бледно-розовый цвет. При каждом осмотре осуществляли тест на точечное прижатие, который был равен 2-3 сек, что соответствовало норме. При сомнительном результате в 7 случаях проводили скарификационную пробу, при которой из линии скарификации появлялась кровоточивость. Тест на прижатие и скарификационная проба являются весьма информативными на любом этапе послеоперационного периода.

В 1 случае в основной группе в 1-е 3 часа после операции были обнаружены клинические признаки нарушения кровотока в лоскуте в виде отсутствия капиллярной реакции и кровоточивости при скарификационной пробе. Пациент тут же был взят на повторную операцию. При ревизии области артериальных анастомозов выявлен их тромбоз, который удалось ликвидировать бужированием и удалением тромбов с восстановлением кровоснабжения в лоскуте. В 1 случае на 5-е сутки было выявлено нарушение кровоснабжение лоскута с явлениями его некроза. Больной был взят на повторную операцию, на которой обнаружен тромбоз анастомозов с некрозом кожно-мышечной части лоскута. Некротизированный кожно-мышечный лоскут после лигирования донорских сосудов с рёберным фрагментом и реконструктивной пластиной были удалены. Рана ушита.

Непосредственные результаты трансплантации лоскутов представлены в таблице № 3.

Таблица 3. Осложнения трансплантации сложных лоскутов

Виды осложнений	Основная группа (n=20)	Контрольная группа (n=23)
	Кол-во	%	Кол-во	%
Полный некроз трансплантата	1	5	4	17
Краевой некроз и нагноение	2	10	6	26
Диастаз краев лоскута и тканей	1	5	4	17
Итого	4	20	14	60

Приведенные в таблице данные показывают, что осложнения в основной группе на 40 % меньше, чем в контрольной. Меньшее количество осложнений в основной группе с нашей точки зрения связано с наличием дополнительной васкуляризации перемещенного лоскута.

Наибольшее количество осложнений в основной и контрольной группах было у пациентов, которым проводилась сочетанная химио- и лучевая терапия. Кроме того, у 4 больных (1-основной группы и 3 - контрольной группы) с полным некрозом трансплантата в анамнезе был сахарный диабет II типа.

В послеоперационном периоде мы оценивали качество жизни больных, эстетический эффект, а также функциональные результаты операции: возможность акта жевания и глотания, способность пациентов к полноценной артикуляции.

В контрольной группе у всех больных отмечено достаточно симметричный контур лица с обеих сторон. У 15 больных нижняя губа была несколько оттянута вниз в виду отсутствия костного каркаса альвеолярного отростка нижней челюсти. У всех 15 больных такое состояние сопровождалось постоянным, изнуряющим подтеканием слюны. У этих пациентов достаточно длительное время сохранялась проблема жевания и глотания, выраженная в длительном адаптационном периоде в условиях отсутствия протяженных фрагментов нижней челюсти. Даже при сохраненном языке у пациентов контрольной группы выраженное нарушение артикуляции остаётся постоянным.

В основной группе пациентов отмечается практически полная симметрия контуров лица и полное смыкание губ. После удаления назогастрального зонда такие больные практически сразу начинали адекватно жевать и глотать. При условии нерезецированного языка такие больные почти полностью восстанавливали свои артикуляционные способности с достаточно четкой и внятной речью.

В нашей работе для оценки психического состояния больных после проведенного лечения были применены шкалы оценки психического состояния:

1. Шкала оценки выраженности депрессии Гамильтона (HDRS)

2. Шкала оценки социального и профессионального функционирования (SOFAS).

Результаты тестирования больных представлены в таблице №4.

Таблица 4. Результаты тестирования больных основной и контрольной группы по шкалам оценки психического состояния

Шкала оценки психического состояния больных	Основная группа (n=20)	Контрольная группа (n=23)
Шкала оценки выраженности депрессии Гамильтона (HDRS)	8-16 баллов	14-26 баллов
Шкала оценки социального и профессионального функционирования (SOFAS)	71-92 балла	50-83 баллов

Из представленных в таблицы видно, что пациенты основной группы характеризуются малой выраженностью депрессивного синдрома по шкале HDRS, а по шкале SOFAS абсолютно всех пациентов отличает незначительное уменьшение социальной и профессиональной деятельности. Пациенты контрольной группы характеризуются большими депрессивными эпизодами по шкале HDRS. По шкале SOFAS у большинства пациентов отмечаются умеренные и выраженные трудности как в социальной, так и в профессиональной деятельности.

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте изучена топографическая анатомия и особенности кровоснабжения широчайшей мышцы спины и грудо-спинных сосудов и межреберных сосудов IX ребра, а также методика формирования торакодорсального сложного кожно-мышечного лоскута с включением фрагмента IX ребра на двойной сосудистой ножке от 8 до 12 см на двойной сосудистой ножке.

2. Результаты одномоментной аутотрансплантации ротированным сложным кожно-мышечным лоскутом, включающим большую грудную мышцу на сосудистой ножке для восполнения дефекта у больных после радикального удаления опухоли слизистой оболочки полости рта, показали, что при адекватном восполнении дефекта нижней челюсти у большей части больных в послеоперационном периоде отмечалась несколько оттянутая вниз нижняя губа, постоянное подтекание слюны, нарушение акта жевания и глотания, а также выраженные нарушения артикуляции даже при сохраненном языке.

3. В клинической практике внедрена разработанная методика одномоментной аутотрансплантации свободного сложного кожно-мышечного-костного лоскута включающего широчайшую мышцу спины, фрагмент IX ребра с фиксацией его в дефекте нижней челюсти титановой реконструктивной пластиной с микрососудистыми анастомозами между донорскими межреберной и торакодорсальной сосудистыми ножками и реципиентными сосудами a. et v. transversa colia, а. facialis и v. jugularis externa.

4. Применение в клинической практике методики одномоментной аутотрансплантации фрагмента IX ребра в составе свободного сложного торакодорсального лоскута на двойной сосудистой ножке позволило в 3 раза уменьшить количество осложнений и существенно сократить сроки эстетической, функциональной и социальной реабилитации больных со злокачественным поражением слизистой оболочки полости рта после радикального лечения.

Практические рекомендации:

1. Всем больным с плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта T3-4N0-3M0, 3 и 4 стадии перед аутотрансплантацией сложного кожно-мышечно-костного лоскута на первом этапе комбинированного и комплексного лечения должны проводить монолучевую или химиолучевую терапию по соответствующей схеме.

2. Оперативный этап комбинированного и комплексного лечения больных с раком слизистой оболочки полости рта должен проводиться в сроки от 2 до 4 недель после проведения лучевой и химиолучевой терапии.

3. Для замещения дефектов нижней челюсти длиной 8,0 см и более после радикального удаления злокачественной опухоли слизистой оболочки полости рта оптимальным методом является одномоментная аутотрансплантация сложного кожно-мышечно-костного лоскута с включением широчайшей мышцы спины и фрагмента IX ребра на двойной сосудистой ножке.

4. С целью фиксации рёберного фрагмента в дефекте нижней челюсти наиболее эффективным является использование титановой реконструктивной пластины российской фирмы Конмед.

5. Для улучшения приживляемости сложного свободного кожно-мышечно-костного лоскута с включением широчайшей мышцы спины и фрагмента IX ребра с двумя сосудистыми ножками a. et v. thoracodorsalis и a. et v. intercostalis необходимо осуществлять микроанастомозирование их в реципиентные сосуды шеи a. et v. transversa colia, а. facialis et v. jugularis externa.

6. С целью контроля жизнеспособности аутотрансплантата в раннем послеоперационном периоде через 1, 3 часа после операции и через каждые последующие 3 часа в течение суток необходимо проводить визуальный контроль кожной площадки лоскута в ротовой полости, тест на точечное прижатие, а также скарификационную пробу при необходимости.

7. При выявлении признаков тромбоза анастомозируемых сосудов показано срочное повторное оперативное вмешательство, направленное на ревизию зоны анастомозов с проведением тромбэмболэктомии.

СПИСОК НАУЧНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ярема В.И., Пономарева Е.Ю., Яковенко И.Ю., Кривонос Н.В. Топографо-анатомическое обоснование и технические особенности формирования сложного торакодорсального рёберно-мышечного лоскута на двойной сосудистой ножке для микрохирургической аутотрансплантации. Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. Сборник научных работ конференции посвященной анестезиологии и реаниматологии. Москва, 2005: 171-175.

2. Ярема В.И., Яковенко И.Ю., Кривонос Н.В. Опыт пластики послеоперационного дефекта челюстно-лицевой зоны свободным реваскуляризированным кожно-мышечным торакодорсальным лоскутом. Хирургия головы и шеи. Москва, 2011. №7.

3. Ярема В.И., Ярыгин Н.В., Кривонос Н.В. Трахеостомия и трахеотмия. Учебное пособие для студентов медицинских вузов. Москва, 2006; 24 с.

4. Аниськина В.С., Горбенко О.Г., Кривонос Н.В., Круглова А.В. Первично-множественные злокачественные опухоли головы и шеи. Хирург. 2008: №1. С. 21-23.

5. Аниськина В.С., Преображенская Т.М., Кривонос Н.В., Круглова А.В. Карцинома из клеток Меркеля. Хирург. 2008, № 4, с. 64-67.

6. Колобов С. В., Аниськина В.С., Трандофилов М.М., Федотов А.П., Кривонос Н.В. Возможности высокочастотной акватермодеструкции при лечении плоскоклеточного рака головы и шеи // Хирург. - 2009, № 8., с. 51-54.

7. Колобов С.В., Аниськина В.С, Федотов А.П., Кривонос Н.В. Высокочастотная акватермодеструкция рака слизистой оболочки передних отделов полости рта // Хирург. 2009, №11, с. 44-48.

8. Колобов С.В., Аниськина В.С., Иванов И.И., Кривоноc Н.В. Применение голубого толлуиндина в диагностике и лечении плоскоклеточного рака головы и шеи // Хирург. 2010. №3, с. 2-10.

Размещено на Allbest.ru

...