Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

УДК: 616.314.17-008.1-085.242

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Улучшение качества жизни пациентов с недостаточностью кровообращения при ортопедическом стоматологическом лечении

14.01.14 - "Стоматология"

Вашурин Игорь Вячеславович

Москва - 2012

Работа выполнена в ФБГУ "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздравсоцзразвития России" и ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России".

Научные руководители:

Владимир Давыдович Вагнер, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор;

Константин Георгиевич Гуревич, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Александр Юрьевич Малый, доктор медицинских наук, профессор (заведующий кафедрой, ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России");

Ринат Ахмедулович Салеев, доктор медицинских наук, профессор (профессор кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России").

Ведущая организация: ФГОУ "Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России".

Защита состоится "___" __________ 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ" по адресу: 127206, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития" по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан "___" __________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальность темы исследования. Заболевания сердечно-сосудистой системы являются ведущей причиной временной утраты трудоспособности, инвалидизации и смертности не только в нашей стране, но и большинстве стран мира (ВОЗ, 2004, Cheng J.W., Nayar M., 2009; Hodges P., 2009). Одним из основных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний является недостаточность кровообращения, развивающаяся как самостоятельно, так и как осложнение ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и др. (Агеев Ф.Т. и соавт., 2010; Cheng J.W., Nayar M., 2009; Ramani G.V., Uber P.A., Mehra M.R., 2010). При развитии недостаточности кровообращения страдают периферические органы и ткани, в частности слизистые оболочки и твердые ткани рта (Анисимова И.В., Недосеко В.Б., Ломиашвили Л.М., 2008). Наблюдается ухудшение трофики тканей, развиваются деструктивные и дегенеративные процессы, создается благоприятный фон для развития инфекционно-воспалительных заболеваний (Боровский Е.В., 1994; Иванова Е.Н., 2007).

Ряд авторов отмечают, что ухудшение трофики влечет за собой более быструю потерю зубов, чем у пациентов без признаков недостаточности кровообращения (Margaix Muсoz M. et al, 2008). Тем самым недостаточность кровообращения является фактором риска уменьшения числа зубов ниже минимального оптимума, определенного Всемирной организацией здравоохранения, т.е. менее 20 (ВОЗ, 1997). При развитии потери зубов, особенно при уменьшении их числа менее 20, нарушаются функции рта: жевательная, речевая, эстетическая. Многие пациенты вынуждены ограничивать свой рацион питания, сужать круг общения, что причиняет им не только физический, но и психологический дискомфорт (Friedman B. et al, 2007).

В последние годы в мировой литературе все чаще для оценки психологического восприятия пациентами своего состояния здоровья, связанного с заболеванием, используется критерий качества жизни. Он позволяет оценить субъективное восприятие пациентом тех ограничений и того дискомфорта, которые вызваны заболеванием, а также оценить ожидания от оказываемой медицинской помощи и ее объема (Новик А.А. и соавт., 2002).

Опросники качества жизни условно можно разделить на две большие группы: общие и специальные. Общие чаще используются в социологических и эпидемиологических исследованиях, они оценивают качество жизни в целом и, зачастую, не позволяют уловить изменения, связанные с конкретным заболеванием. Специальные опросники качества жизни могут строиться как по нозологическим единицам, так и по отраслям медицины, в которых они используются. Подобные опросники чувствительны к изменениям, связанным с конкретным заболеванием, но могут не учитывать общее состояние здоровья пациента (Новик А.А. и соавт., 1999, 2002). К сожалению, нет универсальных опросников, которые бы оценивали, как общее состояние здоровья, так и специфику определенных нозологических форм.

Качество жизни при недостаточности кровообращения относительно хорошо изучено. Показано ухудшение качества жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью. У пациентов с функциональным классом сердечной недостаточности III или IV снижается качество жизни, измеренное не только по специальным опросникам, но и по общим. При этом наиболее часто используемым опросником для оценки качества жизни при недостаточности кровообращения является Минессотский опросник качества жизни (Гендлин Г.Е. и соавт., 2000). В то же время взаимосвязь клинических проявлений недостаточности кровообращения с нарушениями функции рта изучена недостаточно.

Необходимо отметить, что для изучения качества жизни в стоматологии существует множество опросников )Леонтьев В.К., 1997, 2004). Большинство из них исследовались в зарубежных работах. Только один опросник - OHIP-14 (профиль влияния стоматологического здоровья) был валидирован на русском языке (Фабрикант Е.Г., Гуревич К.Г., 2008). Ряд работ показывает возможность его применения в пародонтологии (Смирнягина В.В., 2007), эстетической стоматологии (Веденева Е.В., 2010). Имеются данные о том, что потеря зубов снижает качество жизни, измеренное с помощью OHIP-14 (Кирсанова С. В и соавт., 2007). Однако данное исследование проводилось на фактически здоровых людях в возрасте до 50 лет, что не позволяет оценить изменение качества жизни у лиц старших возрастных групп, а также при развитии сердечной недостаточности.

Открытым остается вопрос о связи качества жизни, измеренного по минессотскому опроснику качества жизни и OHIP-14, у пациентов с недостаточностью кровообращения. Неясно, влияют ли клинические особенности течения сердечной недостаточности на качество жизни, измеренное по специальному стоматологическому опроснику OHIP-14. Все это обусловило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: повышение качества жизни пациентов с недостаточностью кровообращения, нуждающихся в ортопедическом стоматологическом лечении.

Задачи исследования:

1. Определить медико-социальные характеристики пациентов с недостаточностью кровообращения, нуждающихся в стоматологическом ортопедическом лечении.

2. Изучить качество жизни пациентов с недостаточностью кровообращения, связанное с основным заболеванием и проблемами рта.

3. Исследовать связь клинических особенностей недостаточности кровообращения с состоянием органов и тканей рта и нуждаемостью в стоматологическом ортопедическом лечении.

4. Сопоставить качество жизни пациентов с недостаточностью кровообращения до и после стоматологического ортопедического лечения.

Научная новизна исследования. Установлено, что прогрессирование ишемической болезни сердца характеризуется снижением качества жизни. Наличие наджелудочковых экстрасистол приводит к его ухудшению, измеряемого как по общим, так и по стоматологическому опросникам. Клиническая картина рта связана как со стоматологическим качеством жизни, так и с общим. Наличие изменений в височно-нижнечелюстном суставе и жевательных мышцах связано с ухудшением общего качества жизни в 1,5 раза, стоматологического - 1,8 раза. Качество жизни, измеренное как по общему, так и по стоматологическому опросникам, у женщин в 1,3 раза хуже, чем у мужчин. Качество жизни курящих в 1,4 хуже, чем некурящих. Состояние твердых тканей зубов и тип дефекта зубного ряда связаны только со стоматологическим качеством жизни.

Практическая значимость исследования. Показано, что стоматологическое ортопедическое лечение пациентов с ишемической болезнью сердца приводит к улучшению восприятия ими своего основного заболевания, что проявляется повышением общего качества жизни через 6 месяцев после лечения без изменения их клинического состояния. Тип установленной стоматологической ортопедической конструкции связан как с изменением стоматологического, так и общего качества жизни. В наибольшей степени качество жизни улучшается у пациентов с частичным отсутствием зубов, которым установлены съемные конструкции с базисом из нейлона или же бюгельные конструкции. В наименьшей степени стоматологическое качество жизни улучшается у пациентов с полным отсутствием зубов при установке съёмных конструкций. Установка подобной конструкции на нижнюю челюсть приводит к изменению качества жизни в 3 раза меньшему, чем на верхнюю.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Клиническая картина рта связана как со стоматологическим качеством жизни, так и с общим, при этом качество жизни, измеренное как по общему, так и по стоматологическому опросникам, у женщин в 1,3 раза хуже, чем у мужчин. Состояние твердых тканей зубов и тип дефекта зубного ряда связаны только со стоматологическим качеством жизни.

2. Стоматологическое ортопедическое лечение пациентов с ишемической болезнью сердца приводит к улучшению восприятия ими своего основного заболевания, что проявляется повышением общего качества жизни через 6 месяцев после лечения без изменения их клинического состояния.

3. Тип установленной стоматологической ортопедической конструкции влияет как на изменение как стоматологического, так и общего качества жизни.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования используются в работе ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России и ФГБУ ГНИЦ профилактической медицины Минздравсоцразвития России.

Апробация диссертации. Материалы диссертационного исследования докладывались на 9-ой научно-практической конференции "Современные стоматологические технологии" (Барнаул, 2010), XXIII итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2011), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием "Качество жизни: медико-социальные аспекты" (Пермь, 2011), научно-практической конференции "Актуальные вопросы стоматологии", посвященной 20-летию стоматологического факультета Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (Рязань, 2011), 9 Всероссийском стоматологическом форуме "Дентал-Ревю" (Москва, 2012). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии ФПДО, ЮНЕСКО "Здоровый образ жизни - залог успешного развития", кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, ЦНИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии 27.12.2011.

Личный вклад автора заключается в ортопедическом стоматологическом лечении пациентов и оценке их качества жизни до и после лечения. Автором самостоятельно проанализированы полученные материалы и сделаны выводы.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 14 работ, из них 7 - журналах, рецензируемых и рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация написана по традиционному типу на 130 страницах машинописного текста. Она содержит введение, обзор литературы, главу материал и методы исследования и результаты собственных исследований. Завершают диссертацию обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации. Работа содержит 42 таблицы и иллюстрирована 9 рисунками. Список литературы содержит 125 источников, из них 61- отечественных авторов. Справочный материал представлен в 6 приложениях.

Материал и методы исследования. В исследовании приняли участие 57 человек в возрасте от 50 до 81 лет, средний возраст 63,6±8,2 лет. Среди пациентов было 34 мужчин и 23 женщины. Все исследованные проживали в Москве или Подмосковье. Распределение пациентов по возрасту было сделано на основании руководства по использованию качества жизни в медицине (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002). Все пациенты включались в исследование после консультации кардиолога.

Чтобы отобрать данную группу пациентов нами был проведен первичный скрининг 152 человек, которые до начала исследования подписывали информированное добровольное согласие на участие в исследовании и отвечали перечисленным ниже критериям включения\исключения.

Критерии включения в исследование: нуждаемость в стоматологическом ортопедическом лечении (съемное и несъемное протезирование); диагностированная сердечная недостаточность, подтвержденная медицинской документацией, стадии I-III; мужчины и женщины в возрасте 50 лет и старше; способность свободно читать и заполнять анкеты по качеству жизни; готовность оплатить затраты, связанные с протезированием; у женщин - отсутствие беременности; состояние постменопаузы; отсутствие общих заболеваний, не связанных с сердечной недостаточностью; высказанное в письменном виде информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Критерии не включения в исследование: лица, находящиеся под действием алкоголя или наркотиков; пациенты, не способные обслуживать себя самостоятельно; наличие острых воспалительных заболеваний (рта или системных).

Критерии исключения: отсутствие медицинской документации, подтверждающей наличие или отсутствие сердечной недостаточности; возраст менее 50 лет; для женщин - беременность или наличие климактерического синдрома; наличие общих заболеваний, не связанных с сердечной недостаточностью; неготовность оплатить стоматологическое ортопедическое лечение; трудности со чтением и заполнением анкет; отсутствие письменного добровольного согласия на участие в исследовании.

После того, как был проведен первичный скрининг пациентов и отобраны лица для участия в исследовании, письменно выразившие на это свое добровольное согласие, обследование и лечение всех пациентов проводилось по следующему плану:

· 1-ый визит. Скрининг. Оценка клинической картины сердечной недостаточности на основании медицинской документации и заполнения анкет качества жизни. Оценка стоматологического статуса. Оценка социального статуса. Оценка качества жизни. Разработка плана лечения и его согласование с пациентом.

· 2-ой и последующие визиты. Проведение стоматологического ортопедического лечения в необходимом объеме.

· Повторный (контрольный) визит назначался через 6 месяцев после окончания лечения. Во время этого визита оценивали стоматологический статус пациента и его качество жизни. Повторно обследованы 51 человек. Врачом-кардиологом подтверждено, что их общее клиническое состояние не изменилось с момента первого визита. Не обследовались повторно 6 человек, т.к. 4 не пришли на повторный прием, а у 2 кардиологом отмечено ухудшение общего состояния (обострение основного заболевания).

Была оценена социальная характеристика пациентов. Оценка проводилась на основании специальной анкеты. Значительное количество пациентов (65,6 %) были людьми с высшим образованием; только 1 пациент имел незаконченное высшее образование, по 5 пациентов имели среднее и среднее специальное образование. По роду занятий каждый третий пациент (31,3 %) являлся работником бюджетной организации, рабочие специальности имели 7 опрошенных, сотрудников коммерческих организаций было 4, инженерно-техническими работниками были 3, неработающими пенсионерами 7 человек, только 1 пациент оказался творческим работником. Большинство пациентов (53,1 %) работали менее 30 часов в неделю, 6-30-40 часов в неделю, 3 имели случайные заработки. Большинство обследуемых проживают в отдельных квартирах (71,9 %), 9 - в отдельных домах.

Состояние сердечно-сосудистой системы пациентов оценивали на основании предоставленной ими медицинской документации (выписка из истории болезни при нахождении на стационарном обследовании и лечении в ФГБУ ГНИЦ профилактической медицины Минздравсоцразвития России). Выписывали и регистрировали: стадию сердечной недостаточности (на основании клинического диагноза), ФК ИБС, наличие инфарктов в анамнезе (на основании клинического диагноза), стадию ГБ (на основании клинического диагноза). Учитывались результаты биохимического анализа крови: уровень общего холестерина (моль/л), уровень триглециридов (моль/л).

Также брались во внимание результаты инструментальных исследований:

а) данные эхокардиографии: фракция выброса левого желудочка (%) для оценки его сократительной функции, конечный диастолический размер левого желудочка (см) для оценки наличия/отсутствия его дилатации, размер левого предсердия из парастернальной позиции для оценки наличия/отсутствия его дилатации, исключалось наличие клапанных пороков врожденных и ревматического происхождения;

б) данные суточного мониторирования ЭКГ: наличие/отсутствие значимых наджелудочковых нарушений ритма (частая экстрасистолия, парные, групповые НЖЭС и эпизоды НЖТ), наличие/отсутствие значимых желудочковых нарушений ритма (частая, политопная, полиморфная экстрасистолия, парные, групповые ЖЭС и эпизоды ЖТ), наличие/отсутствие диагностически значимой депрессии сегмента ST;

в) данные коронароангиографии: наличие/отсутствие гемодинамически значимого стенозирования коронарных артерий и их ветвей.

Для уточнения степени компенсированности СН на фоне проводимой лекарственной терапии определяли уровень обычной физической активности пациентов. Данную анкету заполнял врач на основании ответов пациентов, что соответствует международным рекомендациям (Гендлин Г.Е. и соавт., 2000). Для определения качества жизни, связанного с сердечно-сосудистыми заболеваниями, использовался Минессотский опросник и индекс качества жизни пациентов.

Оценку клинического статуса начинали со сбора анамнеза. Регистрировали жалобы пациента, данные осмотра, которые заносили в специализированную формализованную стоматологическую карту, составленную на основании рекомендаций ВОЗ (1997).

При визуальном осмотре оценивали конфигурацию лица пациентов, степень выраженности носогубных и подбородочных складок, высоту нижней трети лица. Определяли характер движений в височно-нижнечелюстных суставах и состояние жевательных мышц. Фиксировали окраску кожных покровов, губ, слизистых оболочек рта. Измеряли высоту верхней и нижней губ. Смотрели возможное обнажение зубов и альвеолярной части при разговоре и улыбке. Проводили пальпацию регионарных лимфатических узлов.

Гигиеническое состояние рта оценивали с помощью упрощенного гигиенического индекса. Этот индекс (Greene, Vermillion, 1964) основан на определении мягкого зубного налета с вестибулярной и оральной поверхностей в придесневой области 16, 11, 26, 36, 31, 46 зубов.

Определяли глубину преддверия рта. Смотрели уровень прикрепления уздечек верхней и нижней губы, а также уровень прикрепления уздечки языка. Оценивали состояние слизистой оболочки преддверия и собственно рта: определяли цвет, степень увлажненности, наличие морфологических элементов поражения, характер слюны. Выявляли наличие тяжей в преддверии рта, экзостозов. Вычисляли КПУ как сумму зубов, имеющих кариозные поражения, зубов с пломбами и удаленных (отсутствующих) зубов. При их наличии регистрировали клиновидные дефекты зубов. Записывали тип стираемости зубов. Определяли тип прикуса и тип дефекта зубного ряда по Кеннеди для каждой из челюстей. При наличии замещения дефектов зубных рядов, фиксировали тип замещающей конструкции. Исследовали форму альвеолярного гребня и типа по Эльбрехту. Обследовали и регистрировали тип твердого неба. Определяли локализацию торуса и рельеф гребня L. mylohyoidea.

Особое внимание уделяли состоянию зубов, наличию кариозных полостей, наличию пломб и их состояние, отсутствие контактных пунктов, эрозии эмали. При осмотре рта обращали внимание на состояние эмали зубов. Отмечали наличие гипоплазии, пятнистости, ее характер, а также локализацию данных дефектов. Оценивали состояние коронковой части зуба и корня и потребности в их лечении. При необходимости результаты осмотра уточняли параклиническими методами исследованиями - рентгенография.

На основании полученных данных разрабатывали индивидуальный план лечения. Пациентам проводили стоматологическое ортопедическое лечение - съемными и несъемными конструкциями. Бюгельные протезы фиксировались замками, и только один - кламерами. Одному пациенту была проведена перебазировка частичных съемных ортопедических конструкций. Цвет эмали зубов определяли по шкале Vita. После планирования лечения и получения согласия пациента на лечение, приступали к восстановлению зубных рядов, формы и цвета зубов. Оценка качества жизни пациентов проводилось до начала исследования и через 6 месяцев после лечения с помощью специализированного стоматологического опросника OHIP-14. Он был разработан Slade G.D. (1997), а его русскоязычная версия апробирована в исследовании Барера Г.М. с соавторами (2007). Все вопросы опросника условно можно разделить на три домена - проблемы при приеме пищи, проблемы при общении, проблемы в повседневной жизни.

Анализ данных производился с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК: Microsoft Excel и Statistica 6.0. Количественные данные в группах проверялись на нормальность распределения с помощью теста Шапиро-Уилка. Для проверки статистических гипотез были использованы t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна-Уитни. Выявление меры линейной связи между параметрами проводилось с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Для всех критериев и тестов критический уровень значимости (если не оговорено иное) принимался равным 5 %, т.е. нулевая гипотеза отвергалась при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая характеристика и качество жизни пациентов на этапе включения в исследование. По наличию НК были выделены три группы пациентов (табл. 1).

При внешнем осмотре у большинства пациентов конфигурация лица была не изменена (n=26, 81 %), у 6 пациентов (19 %) - изменена.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов по классу СН

Группы	Пол	Средний возраст, лет
	м	ж
НК 0 (n=30)	18	12	62,7
НКI (n=14)	6	8	64,4
НКII (n=13)	10	3	64,8

При оценке выраженности складок было выявлено, что у большинства пациентов они выражены умеренно как в носогубной, так и в подбородочной области. Высота нижнего отдела лица была снижена у 30 пациентов (53 %), увеличена у 7 пациентов (12 %) и была в норме у 20 (35 %), причем при снижении высоты наблюдались следующие признаки: западение губ (7 человек), западение щек (14 человек), опущение углов рта (19 человек). У чуть более половины обследуемых подбородок выступал (n=31, 54 %), у остальных находился в прямом положении (n=26, 46 %). Открывание рта практически у всех пациентов было незатрудненным (n=56, 98 %), за исключением одного пациента. Характер движения нижней челюсти был плавным у большинства пациентов (n=35, 61 %), у 16 пациентов (28 %) - рывкообразным и у 6 пациентов (11 %) - ступенчатым. При обследовании височного-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц было установлено, что большинство пациентов не имели функциональных нарушений. Многие пациенты имели обычную окраску кожных покровов и красной каймы губ, при этом ни на кожных покровах, ни на красной кайме губ налета или патологических изменений чаще не наблюдалось. Среднюю высоту верхней губы имели чуть более половины пациентов, а нижней губы - большинство. У значительного числа пациентов отмечалось обнажение зубов и альвеолярной части при улыбке. При осмотре рта у пациентов было выявлено, что у чуть более половины обследованных глубина преддверия рта была нормальной (n=29, 52 %), у 25 пациентов (45 %) - мелкой, у 2 пациентов (3 %) - глубокой. Примерно одинаковое число пациентов имели высокий и средний уровень прикрепления уздечки как верхней, так и нижней губы. Как правило, пациенты имели средний уровень прикрепления щечных тяжей на обеих челюстях. Чуть более половины пациентов характеризовались средним уровнем прикрепления уздечки языка. При этом, уздечка языка была чаще всего (n=26, 46 %) широкой и короткой, но 12 пациентов (21,5 %) имели хорошо развитую, длинную и узкую или укороченную уздечку и у 6 пациентов (11 %) уздечка была в виде тонкого и узкого тяжа. При осмотре слизистых оболочек рта гиперемия была выявлена достаточно редко (по 1 пациенту (2 %) - губ, твердого неба, языка, миндалин; по 3 пациента (6 %) - щек и десен), чуть чаще выявлялась гиперемия переходной складки (n=9, 17 %). Также не очень часто наблюдалась кровоточивость: только десен у 6 пациентов (11 %), а вот синюшность слизистых оболочек была выявлена у 24 пациентов (45 %), правда только десен. Среднее значение КПУ на верхней челюсти составило 12,0, а на нижней - 11,19, общее значение КПУ -23,25. При этом у пациентов в среднем регистрировалось отсутствие 8-9 зубов на каждой челюсти. Обычно на каждой челюсти были кариозные поражения зубов. При пересчете установлено, что кариозное поражение наблюдалось у 39 % сохранных зубов (табл. 2). качество жизнь ишемическая ортопедическое

Таблица 2. Типы дефектов и виды дефектов зубных рядов

Типы дефектов:	Верхняя челюсть	Нижняя челюсть
Малые (до 3-х зубов)	(n=6, 11 %)	(n=6, 11 %)
Средние (4-6 зубов)	(n=22, 41 %)	(n=26, 48 %)
Большие (более 6 зубов)	(n=26, 48 %)	(n=22, 41 %)
виды дефектов по Kennedy:
Класс I	(n=10, 25 %)	(n=17, 40 %)
Класс II	(n=6, 15 %)	(n=7, 17 %)
Класс III	(n=19, 48 %)	(n=12, 29 %)
Класс IV	(n=5, 12 %)	(n=6, 14 %)

Наличие клиновидных дефектов выявлено у 38 пациентов (67 %), при чем у 12 (21 %) пациентов они были с гиперестезией. У 22 пациентов (39 %) наблюдалась переходная стираемость зубов, у 9 (16 %) - патологическая, причем из них: у 3 - I степени, у 5 - II степени, у 1 - III степени). У всех пациентов регистрировался патологический прикус. Многие пациенты имели большие и средние дефекты зубных рядов, класс III по Kennedy, у большинства из них дефекты зубных радов не были замещены. При исследовании формы альвеолярного гребня и типа по Эльбрехту было выявлено, что часть пациентов имели альвеолярные гребни с равномерной атрофией или седловидную выемку в области отсутствующих моляров. Обычно альвеолярный гребень имел овальную форму. Установлено, что прогрессирование НК приводит к ухудшению ряда показателей, характеризующих состояние органов и тканей рта. Так пациенты с НКII характеризовались более высокой частотой встречаемости изменений жевательного аппарата, чем пациенты с НК 0. Изменения в височно-нижнечелюстном суставе встречались в 8 раз чаще, а в жевательных мышцах - в 5 раз чаще при НКII, чем при НК 0 (табл. 3).

Таблица 3. Изменения в жевательном аппарате в зависимости от класса НК (%)

Наличие изменений	Недостаточность кровообращения
	НК 0	НКI	НКII
В височно-нижечелюстном суставе	3,5	14*	27,5**
В жевательных мышцах	3	7	14*

^* p<0,05, ^** p<0,01 отличия от группы с НК 0.

Таблица 4. Зубная формула пациентов в зависимости от класса НК

Наличие изменений	Всего в исследованной группе	Недостаточность кровообращения
		НК 0	НКI	НКII
К	4,59	3,09	4,18	6,5*
П	0,93	0,82	0,95	1,02
У	17,73	15	15,69	22,5*#
КПУ	23,25	18,91	20,82	30,02*

^* p<0,05 отличия от группы с НК 0, ^# p<0,05 отличия от группы с НКI.

У пациентов с НКII в 2-3 раза чаще, чем у пациентов с НК 0, встречалось обнажение зубов и альвеолярной части при разговоре и улыбке. У пациентов с НКII кариес встречается в 2 раза чаще, чем при НК 0, а КПУ в 1,5 раза выше у лиц третьей группы по сравнению со второй (табл. 4). Фактором, влияющим как на общее, так и на стоматологическое качество жизни, явилась НК (табл. 5). Это можно объяснить прогрессированием симптомов ИБС при увеличении класса НК, а также показанной выше связью клинической картины рта с клинической картиной НК. Общее качество жизни (по данным Минессотского опросника и индекса качества жизни) пациентов с НКII было в 1,5 раза хуже, а стоматологическое (по данным OHIP) - в 2,2 раза хуже, чем у пациентов с НК 0.

Таблица 5. Взаимосвязь класса НК и качества жизни

Опросник	НК 0	НКI	НКII
Минессотский	9,7±5,7	12,7±5,7	20,9±6,8*
Индекс качества жизни	3,2±1,5	5,4±2,1	6,5±1,4*
OHIP-14	19,8±8,1	37,6±12,8*	44,1±10,4**

* p<0,05, ** p<0,01 отличия от группы с НК 0.

Наличие значимых наджелудочковых нарушений ритма при суточном мониторировании было связано с ухудшением качества жизни, измеряемого как по общим, так и по стоматологическому опросникам. ФК работоспособности при НК, определяемый на основании опроса пациентов, также оказался фактором, связанный с качеством жизни, измеренным с помощью всех опросников. Пациенты с ФК 1 имели качество жизни в 1,5-2 раза более высокое, чем пациенты с ФК 3.

Наличие изменений в височно-нижнечелюстном суставе и жевательных мышцах связано с ухудшением общего качества жизни примерно в 1,5 раза, стоматологического - 1,8 раза. Пациенты, имеющие большие и средние дефекты зубных рядов, характеризуются в 2,2 раза более низким качеством жизни, чем имеющие малые (табл. 6).

Таблица 6. Взаимосвязь дефектов зубных рядов с качеством жизни

Опросник	Дефекты зубных рядов
	малые	средние	большие
Минессотский	8,6±6,2	12,1±6,6	11,2±6,3
Индекс качества жизни	3,2±0,75	4,4±2,3	4,7±2,5
OHIP-14	14,6±6,8	32,7±8,6**	31,8±4,7**

** p<0,01 отличия от группы с малыми дефектами зубных рядов.

Таблица 7. Взаимосвязь пола, курения и качества жизни

Опросник	Женщины	Мужчины	Курящие	Некурящие
Минессотский	13,4±1,91	10,1±1,39*	11,8±6,8	12,4±4,7
Индекс качества жизни	4,8±2,4	3,9±2,1	6,3±1,5	5,0±0,5#
OHIP-14	38,3±12,3*	24,0±10,9**	46,6±6,8	32,4±10,5#

* p<0,05, ** p<0,01 различия между группами,

* отличия от женщин, # отличия от курящих.

Установлено, что женщины имеют худшее качество жизни, чем мужчины как по Минессотскому опроснику, так и по OHIP-14 (табл. 7). Аналогичная тенденция была найдена по индексу качества жизни. В среднем, качество жизни женщин было в 1,3 хуже, чем мужчин. Качество жизни курящих было в 1,4 хуже, чем некурящих. Учитывая, что клинически различий по полу между пациентами не было найдено, можно прийти к выводу, что женщины более болезненно, чем мужчины воспринимают как НК, так и существующие у них проблемы рта. Худшее качество жизни наблюдается у лиц, имеющих случайные заработки, по сравнению с теми, чья трудовая занятость составляет 30-40 часов в неделю.

Клиническая характеристика и качество жизни пациентов через 6 месяцев после стоматологического ортопедического лечения. Повторный прием пациентов назначался через 6 месяцев после того, как происходила полная их адаптация к стоматологическим ортопедическим конструкциям. При повторном приеме у всех пациентов была отмечена удовлетворительная гигиена рта, все пациенты пользовались изготовленными стоматологическими ортопедическими конструкциями и не предъявляли жалоб на дискомфорт при их использовании. При осмотре не было выявлено признаков гиперемии в местах соприкосновения съемных конструкций со слизистой оболочкой рта. Коррекция стоматологических ортопедических конструкций не требовалась. У всех пациентов сохранялось замещение дефектов зубного ряда за счет изготовленных стоматологических ортопедических конструкций.

Все пациенты были направлены на консультацию к кардиологу с тем, чтобы исключить изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые могли бы сказаться на качестве жизни. Из 53 пациентов, повторно пришедших на стоматологический прием, 2 были исключены из дальнейшего исследования на основании заключения кардиолога. У 51 проанализировано качество жизни через 6 месяцев после окончания стоматологического ортопедического лечения. При повторном визите пациентов выявлено, что их качество жизни улучшилось (табл. 8), о чем свидетельствует снижение суммы набранных баллов по шкалам опросников, т.к. все они сформулированы в негативной форме. Интересно отметить, что улучшение произошло не только по стоматологическому опроснику качества жизни, но и по опросникам, оценивающим общее качество жизни, при этом кардиологом не было отмечено изменение клинического состояния пациентов. Тем самым можно сделать вывод о том, что стоматологическое ортопедическое лечение приводит к субъективному улучшению восприятия своего состояния пациентами с ИБС. Однако именно стоматологическое качество жизни улучшилось в наибольшей степени - на 30 %.

Таблица 8. Изменение качества жизни до и после лечения

Опросник	До лечения	После лечения
Минессотский	11,4±3,6	9,3±2,8*
Индекс качества жизни	4,2±2,3	3,1±1,7*
OHIP-14	29,7±12,6	20,2±3,1**

* p<0,05, ** p<0,01 до/после.

Таблица 9. Динамика изменения качества жизни после лечения в зависимости от ФК НК

Опросник	НК 0	НКI	НКII
Минессотский	0,7±1,4	4,5±3,2*	2,7±2,4*
Индекс качества жизни	0,6±1,5	1,9±1,6*	1,9±1,3*
OHIP-14	0,3±1,6	25,6±11,7**	19,6±11,9**

* p<0,05, ** p<0,01 отличия от группы НК 0.

Выявлено, что у лиц с НК 0 изменения стоматологического качества жизни выражены в меньшей степени, чем с НКI и НКII. Аналогичные изменения наблюдаются и по общим опросникам качества жизни. Для иллюстративности сравнения качества жизни до и после лечения в таблице 9 и далее приводится разница в качестве жизни (до/после). Если она положительная, то качество жизни улучшилось (снижалось число баллов, набранных при ответе на вопросы опросника). Если разница в числе набранных баллов отрицательная, то качество жизни ухудшилось. При нулевой разнице качество жизни не изменилось. Как следует из данных таблицы, у пациентов с НК 0 качество жизни не изменяется после лечения, причем это касается как стоматологического, так и общих опросников. Улучшения качества жизни у пациентов с НКI и НКII более выражены и не отличаются друг от друга.

Таблица 10. Динамика изменения качества жизни после лечения в зависимости от типа стоматологической ортопедической конструкции

Вид протеза	Опросник
	Минессотский	Индекс КЖ	OHIP-14
Нижняя челюсть
Съемный при частичном отсутствии зубов, базис: - нейлоновый - акриловый	2,5±0,6 1,7±1,3#	2,3±1,0 0,9±0,9#	18,3±9,5# 11,3±2,4#
Съемный при полном отсутвии зубов	1,5±1,3#	0,9±0,6#	3,6±3,2**##
Мостовидный	2,3±2,8#	1,2±0,7#	13,0±1,8##
Бюгельный	8,0±1,0	4,0±0,1	41,0±19,5
Верхняя челюсть
Съемный при полном отсутствии зубов, базис: - нейлоновый - акриловый	2,6±1,5 1,7±1,2	1,6±0,3 0,9±1,2	18,2±3,7 11,2±2,8*#
Съемный при частичном отсутствии зубов	2,5±2,1	2,1±0,1	10,8±5,2*##
Мостовидный	2,6±1,5	1,5±1,5	10,0±4,3**##
Бюгельный	0,3±0,5*	0,6±0,5*	23,0±9,6

* p<0,05, ** p<0,01; * отличия от пациентов, которым изготовлены съемные нейлоновые ортопедические конструкции при частичном отсутствии зубов; # отличия от пациентов, которым изготовлены бюгельные конструкции.

С типом установленной стоматологической ортопедической конструкции были связаны изменения как стоматологического, так и общего качества жизни (табл. 10). В наибольшей степени качество жизни улучшалось у пациентов с частичным отсутствием зубов, которым были установлены бюгельные конструкции или съемные конструкции с базисом из нейлона. Съемные конструкции с базисом из акрила в меньшей степени улучшали качество жизни, чем с базисом из нейлона. В наименьшей степени стоматологическое качество жизни улучшалось у пациентов с полным отсутствием зубов при изготовлении съемных конструкций, при этом установка подобной конструкции на нижнюю челюсть приводила в 3 раза меньшему изменению качества жизни, чем на верхнюю. Протезирование на верхней челюсти в меньшей степени меняет качество жизни, чем протезирование на нижней челюсти.

ВЫВОДЫ

1. Качество жизни, измеренное как по общему, так и по стоматологическому опросникам, у женщин в 1,3 раза хуже, чем у мужчин (p<0,05). Качество жизни курящих в 1,4 хуже, чем некурящих (p<0,05). Худшее качество жизни наблюдается у лиц, имеющих случайные заработки, по сравнению с теми, чья трудовая занятость составляет 30-40 часов в неделю.

2. Прогрессирование ишемической болезни сердца характеризуется снижением качества жизни. Общее качество жизни пациентов с недостаточною кровообращения II в 1,5 (p<0,05) раза хуже, а стоматологическое - в 2,2 (p<0,01) раза хуже, чем у пациентов с недостаточностью кровообращения, степень 0. Клиническая картина рта связана как со стоматологическим качеством жизни, так и с общим. Наличие изменений в височно-нижнечелюстном суставе и жевательных мышцах связано с ухудшением общего качества жизни в 1,5 раза (p<0,05), стоматологического - 1,8 раза (p<0,05).

3. Изменения в височно-нижнечелюстном суставе наблюдаются в 8 раз чаще, а в жевательных мышцах - в 5 раз чаще при недостаточности кровообращения II, чем при недостаточности кровообращения 0. У пациентов с недостаточностью кровообращения II в 2-3 раза чаще, чем у пациентов с недостаточностью кровообращения 0, встречается обнажение зубов и альвеолярной части при разговоре и улыбке. У пациентов с недостаточностью кровообращения II кариес встречается в 2 раза чаще, чем при недостаточности кровообращения 0, а КПУ в 1,5 раза выше.

4. Стоматологическое ортопедическое лечение пациентов с ишемической болезнью сердца приводит к улучшению восприятия ими своего основного заболевания, что проявляется повышением общего качества жизни через 6 месяцев после лечения без изменения их клинического состояния. После лечения стоматологическое качество жизни улучшается на 30 %. Эффект наиболее выражен у пациентов с недостаточностью кровообращения II (p<0,05).

5. План стоматологического ортопедического лечения связан как с изменением стоматологического, так и общего качества жизни. В наибольшей степени качество жизни улучшается у пациентов с частичным отсутствием зубов, которым установлены съемные конструкции с базисом из нейлона или же бюгельные конструкции. В наименьшей степени стоматологическое качество жизни улучшается у пациентов с полным отсутствием зубов при изготовлении съемных конструкций.

Практические рекомендации:

1. Перед проведением стоматологического ортопедического лечения пациентам с недостаточностью кровообращения необходима консультация кардиолога, который определяет возможность и объем стоматологических вмешательств.

2. Для планирования стоматологического ортопедического лечения пациентам с ишемической болезнью сердца рекомендуется определение общего и стоматологического качества жизни. В качестве общих опросников качества жизни предпочтительнее использование индекса качества жизни и Миннесотского опросника. В качестве стоматологического опросника рекомендуется OHIP-14.

3. Пациентам с исходно высоким качеством жизни, не имеющим наджелудочковых экстрасистол или с недостаточностью кровообращения 0 следует уделять особое внимание, т.к. после лечения их качество жизни изменяется в наименьшей степени. Также особое вниманием необходимо пациентам с гиперемией переходной складки или с симметричными экзостозами, т.к. лечение ухудшает их стоматологическое качество жизни.

4. Пациентам с ишемической болезнью сердца рекомендуется проводить стоматологическое ортопедическое лечение, т.к. оно улучшает их общее качество жизни. При возможности выбора типа стоматологической ортопедической конструкции у пациентов с частичным отсутствием зубов следует отдавать предпочтение съемным протезам с базисом из нейлона и бюгельным, т.к. они в наибольшей степени улучшают качество жизни.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Вашурин И.В., Гуревич К.Г., Вагнер В.Д. Состояние рта у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. - Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2010. Т. 9. № 4. С. 764-767.

2. Вашурин И.В., Гуревич К.Г., Вагнер В.Д. Качество жизни у стоматологических пациентов на фоне сердечной недостаточности. - Материалы 9-ой научно-практической конференции "Современные стоматологические технологии". Барнаул, 2010. С. 47-49.

3. Вашурин И.В., Вагнер В.Д., Гуревич К.Г. Влияние сердечной недостаточности на здоровье полости рта. - Лечащий врач, 2011. № 2. C. 5-7.

4. Вашурин И.В., Вагнер В.Д., Гуревич К.Г. Качество жизни пациентов с сердечной недостаточностью, нуждающихся в стоматологическом ортопедическом лечении - Институт стоматологии, 2011. № 1. С. 66-67.

5. Вашурин И.В., Вагнер В.Д., Гуревич К.Г. Психологическое восприятие пациентами хронической сердечной недостаточности. - Новое в психолого-педагогических исследованиях, 2011. № 1. С. 147-155.

6. Вашурин И.В., Гуревич К.Г., Вагнер В.Д. Состояние полости рта у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. - Стоматология для всех, 2011, № 1. C. 4-7.

7. Вашурин И.В., Вагнер В.Д., Гуревич К.Г. Социальные факторы, влияющие на качество жизни пациентов с сердечной недостаточностью, нуждающихся в стоматологическом ортопедическом лечении - Медицинская наука и образование Урала, 2011. №1 C. 171-173.

8. Вашурин И.В. Сердечная недостаточность и качество жизни стоматологических пациентов. - Dental Forum, 2011. № 3 (39). С. 33-34. Материалы XXIII итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ.

9. Вашурин И.В., Вагнер В.Д., Гуревич К.Г. Качество жизни пациентов при хронической сердечной недостаточности. - Педагогика и психология в высшем образовании. Часть 3. М: МГМСУ, 2011. С. 111-112.

10. Вашурин И.В., Гуревич К.Г., Вагнер В.Д. Хроническая сердечная недостаточность и связанные с ней изменения рта и качества жизни. - Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием "Качество жизни: медико-социальные аспекты". Пермь, 8-9 июня 2011. С. 94-107.

11. Вашурин И.В., Вагнер В.Д., Гуревич К.Г., Ластовецкий А.Г. Качество жизни пациентов с ишемической болезнью сердца через 6 месяцев после стоматологического ортопедического лечения. - Стоматолог, 2011. № 9. С. 3-7.

12. Вагнер В.Д., Вашурин И.В., Гуревич К.Г. Хроническая сердечная недостаточность и заболевания рта. - XXXIX Огаревские чтения. Саранск, 2011. Часть 2. С. 188-191.

13. Вашурин И.В., Вагнер В.Д., Гуревич К.Г., Гуревич М.В. Состояние рта при сердечной недостаточности. - Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2012. - Т. 11. № 1. С. 68-71.

14. Вашурин И.В. Качество жизни пациентов с сердечной недостаточностью и потерей зубов. - Материалы 9 Всероссийского стоматологического форума "Дентал-Ревю". Москва, 2012. С. 54-55.

Размещено на Allbest.ru

...