Размещено на http://www.allbest.ru/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение больных хроническим периодонтитом является одной из наиболее сложных и важных задач современной стоматологии (Боровский Е.В.,2004; Максимовский Ю.М., 2006).

Деструктивные формы периодонтита по сегодняшний день остаются основной причиной удаления зубов, кроме того, периодонтит способен привести к развитию таких серьезных осложнений как периостит, флегмона, остеомиелит (Бажанов Н.Н., 1995; Боровский Е.В., 2006).

Частота заболеваний пульпы и периодонта у детей и взрослых в настоящее время не имеет тенденции к снижению. (Петрикас А.Ж., 2002). При лечении хронического периодонтита наблюдается большой процент неудач, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки. Завершенное эндодонтическое лечение нередко ошибочно принимают за успех. В то время как, даже при технически безупречном пломбировании корневого канала, патологический очаг в периапикальных тканях сохраняется длительное время, создавая опасность рецидивов и осложнений. Потребность в перелечивании каналов зубов превышает потребность в их первичном лечении (Максимовский Ю.М., 2005).

Главную роль в развитии верхушечного периодонтита отводят инфекционному фактору. Однако, интенсивность и характер воспаления в периодонте зависят не только от микробов и их токсинов, но и от состояния местной и общей реактивности организма.

Основным объектом воздействия при лечении хронического периодонтита является инфицированный корневой канал с его многочисленными разветвлениями, дентинными канальцами, а также ткань периодонта, находящаяся в состоянии острого или хронического воспаления (Боровский Е.В., 1999; Хоменко Л.А., Биденко Н.В., 2002). Многообразие анатомических вариаций формы и количества корневых каналов составляет большую проблему при очищении всей системы корневых каналов.

По результатам исследований последних лет, механически невозможно полностью очистить все внутренние поверхности корневого канала, так как остаются необработанными участки различной протяженности с остатками волокон и "грязного слоя". Качественно обрабатывается не более 70 % стенок проходимых каналов, в основном в местах контакта с инструментом. Узкие, извилистые, неокруглые по форме макроканалы и основная часть микроканалов остаются практически необработанными (Haffajee A.D., Gurini M.A.,1998; Иорданишвили А.К., 2001; Николаев А.И., Цепов Л.М., 2004). Поэтому особого внимания заслуживают антимикробные препараты для внутриканального применения.

Для антисептической обработки корневого канала широко используются: хлорсодержащие препараты, окислители, антисептики, йодосодержащие препараты, антибиотики различных групп, сульфониламиды, протеолитические ферменты, препараты нитрофуранового ряда (Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2004). Однако, даже самая тщательная разовая медикаментозная обработка корневого канала не гарантирует от рецидива, так как в глубоких слоях дентинных канальцев и периапикальных тканях, после традиционных эндодонтических манипуляций, сохраняется микрофлора. Основным минусом предложенных методик является недостаточная для полной элиминации патогенных микроорганизмов экспозиция. Обычно применяемые лекарственные средства эффективны лишь незначительное время, а временная коронковая пломба редко остается герметичной (Шопен Ф., 1997; Nakou M., Kontakiotis E.G., 2001).

Таким образом, при традиционном подходе к лечению воспалительного процесса в периодонте наблюдается частое отсутствие регресса очага периапикальной деструкции. Поэтому проблема повышения эффективности лечения деструктивных форм хронического верхушечного периодонтита остается актуальной. Применение технологии отсроченного пломбирования системы корневого канала препаратом на основе гидроксида кальция "Кальцижект" может исправить эту ситуацию.

Все вышеизложенное определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения хронических форм верхушечного периодонтита.

Задачи:

1) Провести сравнительный анализ клинических проявлений различных форм хронического периодонтита.

2) Изучить состояние местного иммунитета полости рта при различных формах деструктивного периодонтита.

3) Определить клиническую, иммунологическую и рентгенологическую эффективность лечения различных форм хронического периодонтита методом отсроченного пломбирования каналов с применением препарата "Кальцижект".

4) Дать рекомендации по использованию препарата "Кальцижект" при лечении хронического периодонтита.

Научная новизна. Впервые проведен сравнительный анализ состояния местного иммунитета полости рта при различных формах деструктивного периодонтита до лечения и на различных его этапах. Исследованы клинические и рентгенологические особенности течения деструктивных форм периодонтита.

Выполнен анализ эффективности лечения деструктивных форм хронического периодонтита методом отсроченного пломбирования каналов с применением препарата "Кальцижект".

Практическая значимость. Применение метода отсроченного пломбирования каналов с использованием предложенного препарата "Кальцижект" позволяет повысить эффективность лечения как гранулирующей, так и гранулематозной форм хронического периодонтита. Пролонгированное антимикробное действие этого препарата способствует снижению числа рецидивов и рентгенологически неподтвержденных ремиссий и увеличивает процент достигнутых ремиссий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При деструктивных формах хронического периодонтита объем поражения периапикальных тканей никак не коррелирует с выраженностью клинических проявлений.

2. Применение препарата "Кальцижект" для временной обтурации каналов при лечении деструктивных форм хронического периодонтита увеличивает процент и стойкость достигнутых ремиссий.

3. Действие препарата "Кальцижект", по показателям местного иммунитета, способствует более выраженному снижению воспалительной активности, как при гранулирующей, так и при гранулематозной формах периодонтита.

Внедрение. Разработанные схемы лечения хронического деструктивного периодонтита, позволяющие увеличить процент достигнутых ремиссий, активно используются на кафедре факультетской терапевтической стоматологии и в поликлинике консультативно- диагностического центра МГМСУ.

Сравнительный анализ клинической картины деструктивных форм периодонтита. В начале нашего исследования проводился анализ клинических проявлений различных форм деструктивного периодонтита (таблица 1).

Таблица 1. Сравнение клинической картины различных форм деструктивного периодонтита

* - р? 0,05.

При проведении сравнительной оценки клинической картины различных форм деструктивного периодонтита нами отмечена достоверно большая частота встречаемости боли в области пораженного зуба, как в покое, так и при перкуссии, при гранулирующей форме периодонтита по сравнению с гранулематозной. Стоит особо отметить тот факт, что в 61,2 % случаев гранулирующего периодонтита и в 73,2 % случаев гранулематозного периодонтита больные не предъявляли жалоб и не имели клинических проявлений болезни. Это существенно затрудняет своевременную диагностику и негативно сказывается на результатах лечения.

Исследование клинической эффективности препарата "Кальцижект". В рамках работы производилось исследование эффективности временного внутриканального пломбировочного материала на водорастворимой основе "Кальцижект".

Клиническая эффективность проведенного лечения оценивалась через 1 месяц после начала лечения. Критерием эффективности предложенной схемы терапии послужила частота развития клинической ремиссии. Под клинической ремиссией мы понимали полное исчезновение жалоб и клинических проявлений болезни. Под отсутствием ремиссии мы понимали как сохранение клинических проявлений заболевания, несмотря на проводимую терапию, так и рецидив обострения в течение первого месяца наблюдения.

Таблица 2. Сравнительная оценка эффективности различных схем терапии деструктиных форм периодонтита через 1 месяц после начала лечения

* - р? 0,05.

Через 1 месяц после проведенного лечения нами отмечен достоверно больший процент достигнутых ремиссий в группах больных, получавших лечение препаратом "Кальцижект"- 93,9 % при гранулирующей форме, 92,5 % при гранулематозной форме, по сравнению с группами сравнения.

Сравнительная оценка отдаленных результатов применения различных схем терапии деструктивных форм периодонтита. Эффективность лечения деструктивных форм хронического периодонтита в отдаленные сроки оценивалась по стойкости ремиссии, а также по степени восстановления периапикальных тканей.

Необходимость оценивать костные изменения определила срок второго контрольного обследования - 12 месяцев.

По результатам второго контрольного обследования мы выделили следующие категории пациентов:

1-ую категорию- составили пациенты с явной тенденцией к восстановлению костной ткани. Они вошли в графу полная ремиссия.

2-ую категорию- составили пациенты, у которых при отсутствии клинических проявлений не выявлено значительной положительной динамики. Эту ситуацию мы расценили как "ремиссия, не подтвержденная рентгенологически".

В графу "неустойчивая ремиссия" мы отнесли пациентов, которые выбыли из исследования по причине обострения заболевания за период наблюдения (1-12 месяцев).

Таблица 3. Сравнительная оценка эффективности различных схем терапии деструктивных форм периодонтита через 12 месяцев после начала лечения

* - р? 0,05.

Анализ полученных данных показывает, что в основной группе с гранулирующей формой периодонтита отмечен достоверно больший процент полных ремиссий (90,3 %) по сравнению с контрольными группами и с основной группой гранулематозного периодонтита.

Сравнительная оценка результатов контрольного рентгенологического обследования больных с деструктивными формами периодонтита. Мы проанализировали результаты контрольного рентгенологического обследования больных с различными формами периодонтита, выполненного через 12 месяцев после начала лечения (таблица 4). периодонтит отсроченное пломбирование эффективность

Таблица 4. Сравнительная оценка результатов контрольного рентгенологического обследования при применении различных схем терапии гранулирующего периодонтита

* - р? 0,05.

При гранулирующей форме периодонтита в основной группе достигнут достоверно больший процент облитераций костного дефекта (79,3 %), по сравнению с контрольной группой (63,2 %).

Данные контрольного рентгенологического обследования пациентов с гранулематозной формой периодонтита представлены в таблице №5.

Таблица 5. Сравнительная оценка данных контрольного рентгенологического обследования пациентов с гранулематозной формой периодонтита

* - р? 0,05.

Приведенные в таблице №5 данные свидетельствуют, что при гранулематозном периодонтите с периапикальной деструкцией менее 3-х мм лучшие результаты (89,5 %) получены в основной группе пациентов, в то время как при очаге деструкции более 3-х мм в основной группе и в контрольных группах процент достигнутых облитераций достоверно меньше - 78 % и 72 % соответственно (таблица 5).

Нами также выполнен анализ эффективности терапии деструктивных форм хронического периодонтита с помощью периапикального индекса PAI (D. Orstavik, 1986), базирующегося на данных о корреляции рентгенологической картины и результатов патоморфологического исследования.

Таблица 6. Сравнительная оценка данных контрольного рентгенологического обследования при применении различных схем терапии гранулирующего периодонтита по периапикальному индексу PAI

* - р? 0,05.

Среднее значение индекса до лечения как в основной, так и в контрольной группах было 5 баллов, после лечения соответственно 2,40,12 и 2,70,11. При статистической обработке полученных данных отмечено достоверное уменьшение значения периапикального индекса на фоне проводимой терапии.

Таблица 7. Сравнительная оценка данных контрольного рентгенологического обследования при применении различных схем терапии гранулематозного периодонтита по периапикальному индексу PAI

* - р? 0,05.

В результате проведенного лечения. Среднее значение периапикального индекса достоверно снизилось как в основной, так и в контрольной группах по сравнению с предсуществующим уровнем и составило соответственно 2,30,2 и 2,50,18.

Исследование состояния местного иммунитета полости рта при различных формах деструктивного периодонтита до лечения. Для дополнительной оценки течения воспалительного процесса у больных с различными формами хронического периодонтита, мы выполняли исследования местного иммунитета полости рта- до начала терапии и на разных этапах лечения- через 1 месяц и через 3 месяца после начала лечения.

Таблица 8. Состояние местного иммунитета полости рта у пациентов с деструктивными формами периодонтита до начала лечения

*-р? 0,05, **-р? 0,01, ***-р? 0,001. 1 - Данные А.В. Митронина, 2004 год.

При сравнении результатов исследования местного иммунитета полости рта до лечения выявлено достоверное увеличение относительного числа нейтрофилов, относительного содержания лимфоцитов, адгезивной активности эпителиальных клеток и достоверное уменьшение относительного содержания эпителиальных клеток в группах пациентов с деструктивными формами периодонтита по сравнению со здоровыми (таблица 8).

Динамика состояния местного иммунитета полости рта при деструктивных формах периодонтита в различные сроки после проведенного лечения. При сравнении результатов исследования местного иммунитета полости рта через 1 месяц после лечения нами отмечено достоверное увеличение относительного содержания эпителиальных клеток (таблица 9, рисунок 3, 4) и достоверное уменьшение относительного числа нейтрофилов (таблица 7, рисунок 5,6) в группах как с гранулирующим, так и с гранулематозными периодонтитом, где для временной обтурации применялся препарат "Кальцижект" по сравнению с контрольными группами.

Таблица 9. Сравнительный анализ состояния местного иммунитета у больных с различными формами периодонтита через 1 месяц после начала лечения

* - р? 0,05.

При изучении динамики относительного содержания нейтрофилов на фоне лечения выявлено достоверное снижение этого показателя в основных группах больных как с гранулирующим (54,3 %), так и с гранулематозным периодонтитом (45,7 %), по сравнению с контрольными группами через 1 месяц после начала лечения (59,6 % и 51,8 % соответственно).

При изучении динамики уровня D- фагоцитоза через 1 месяц после начала лечения достоверных различий между основными и контрольными группами не получено (рисунки 7 и 8).

Таблица 10. Сравнительный анализ состояния местного иммунитета у больных с различными формами периодонтита через 3 месяца после начала лечения

* - р? 0,05.

По результатам контрольного иммунологического исследования через 3 месяца после начала лечения мы констатировали отсутствие достоверных различий по состоянию местного иммунитета полости рта между группами больных, получавших лечение "Кальцижектом" и контрольными группами. Однако, наблюдались достоверные различия между группами больных, имеющих разный диагноз. Способность эпителиальных клеток к адгезии клеток пекарских дрожжей и активность фагоцитоза оказалась достоверно выше в группе больных с гранулирующим периодонтитом (69,6 % и 22,5 % соответственно), по сравнению с группой пациентов, у которых диагностирован хронический гранулематозный периодонтит (62,4 % и 17,2 % соответственно).

Динамика относительного содержания эпителиальных клеток в смывах полости рта на различных этапах лечения представлена на рисунках 3 и 4.

Динамика относительного содержания нейтрофилов в смывах полости рта на различных этапах лечения представлена на рисунках 5 и 6.

Проведенное исследование эффективности препарата "Кальцижект" при сравнении с группой больных, получавших только традиционную терапию, позволило отметить клиническую эффективность препарата, подтвержденную нормализацией измененных показателей местного иммунитета. Приведенные данные свидетельствуют о высокой эффективности препарата "Кальцижект" для лечения как гранулирующей, так и гранулематозной формы хронического периодонтита.

ВЫВОДЫ

1. Несмотря на выраженные деструктивные изменения в периодонте, в 61,2 % случаев гранулирующего периодонтита и в 73,2 % случаев гранулематозного периодонтита больные не предъявляли жалоб. Это существенно затрудняет своевременную диагностику и негативно сказывается на результатах лечения.

2. Воспалительный процесс при гранулирующей форме хронического периодонтита имеет склонность протекать с большей клинической и иммунологической активностью, чем при гранулематозной. Это подтверждается достоверно большей частотой встречаемости боли в области пораженного зуба, как в покое (18,4 % и 8,9 % соответственно), так и при перкуссии (20,4 % и 10,7 % соответственно), а также достоверно большим процентом нейтрофилов (74,5±4,8 % и 59,3±4,5 % соответственно), и достоверным снижением относительного содержания эпителиальных клеток до (21,6±2,4 % и 37,0±3,1 % соответственно).

3. Пролонгированное антисептическое действие препарата "Кальцижект" приводит к более быстрому и более выраженному снижению воспалительной активности в зоне поражения как при гранулирующей, так и при гранулематозной формах хронического периодонтита, что подтверждается достоверным снижением через 1 месяц относительного содержания нейтрофилов в смывах полости рта в основных группах до 54,3 % и 45,7 % соответственно и достоверным увеличением относительного содержания эпителиальных клеток до 43,5 % и 51,6 % соответственно, по сравнению с контрольными группами (59,6 %, 51,8 % и 37,6 %, 45,3 % соответственно).

4. Применение временной обтурации каналов препаратом "Кальцижект", позволяет улучшить ближайшие результаты лечения как гранулирующей, так и гранулематозной форм хронического периодонтита, что подтверждается достоверно большим процентом достигнутых ремиссий в основных группах (93,2 %), по сравнению с контрольными (86,5 %).

5. Применение временной обтурации каналов препаратом "Кальцижект" позволяет достоверно снизить частоту обострений, по сравнению с традиционной методикой пломбирования каналов в 2,05 раза при гранулирующем периодонтите и в 1,91 раза - при гранулематозном.

6. Использование технологии отсроченного пломбирования корневых каналов позволяет достоверно улучшить отдаленные результаты лечения как гранулирующей, так и гранулематозной форм хронического периодонтита. Через 12 месяцев частота полной облитерации очага периапикальной деструкции достоверно увеличивается на 16,1 % при гранулирующей форме, и на 14,5 % при гранулематозной форме, по сравнению с традиционным лечением.

Практические рекомендации:

1. В связи с высокой распространенностью хронического периодонтита, в том числе и его деструктивных форм, всем пациентам, перенесшим эндодонтическое лечение вне зависимости от причины обращения их в стоматологическую клинику, показано рентгенологическое обследование, а пациентам с деструктивными формами хронического периодонтита диспансерное наблюдение с обязательным рентгенологическим исследованием.

2. При хроническом деструктивном периодонтите, особенно при его гранулирующей форме, рекомендуется после эндодонтической обработки корневого канала в технике "Crown Down" или "Step-back" выполнять временную обтурацию корневых каналов препаратом "Кальцижект" сроком на 1 месяц. Препарат "Кальцижект" вводится в корневой канал в виде пасты из шприца с иглой и заполняется с помощью каналонаполнителя. Затем зуб герметически закрывается временной пломбой. После завершения пролонгированной антисептической обработки системы корневого канала, временный материал удаляется, канал промывается 3 % раствором гипохлорита натрия, высушивается пинами. При этом дополнительной инструментальной обработки не требуется. Корневой канал пломбируется гуттаперчевыми штифтами с эндогерметиком методом латеральной конденсации.

3. Пациентам с деструктивными формами хронического периодонтита, находящимся в состоянии клинической ремиссии, показано проведение внутриротовой рентгенографии зубов через 12 месяцев для контроля состояния периапикальных тканей.

4. Исследование местного иммунитета полости рта при хроническом деструктивном периодонтите показано в случае недостижения клинико- рентгенологической ремиссии, а также при повторном обострении после проведенного лечения с целью выявления дефицита местного иммунитета и адекватного назначения иммуномодулирующей терапии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Митронин А.В., Мисник А.В., Воронина К.Ю. Изменение клеточного состава ротовой жидкости при лечении периодонтита методом временной ретенции гидроксида кальция. // Материалы X Российского национального конгресса "ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО", Москва 2005, с 470-471.

2. Мисник А.В., Использование технологии отсроченного пломбирования корневых каналов при лечении дестркуктивных форм хронического периодонтита с применением препарата на основе гидроксида кальция "Calciject". // Сборник трудов Всероссийской научно-практической конференции "Образование, наука и практика в стоматологии" по объединенной тематике "Пародонтология", Москва 2006, с 222-223.

3. Мисник А.В. Состояние местного иммунитета полости рта у пациентов с хроническим деструктивным периодонтитом до и после эндодонтического лечения. // Институт стоматологии №4, 2008, с 46-47.

Размещено на Allbest.ru