Ведущая организация: Московская Медицинская Академия имени И.М. Сеченова, ФППОВ

Защита диссертации состоится «____»___________2008 г. в 14 часов на заседании диссертационного Совета Д.208.041.02. при ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «____»___________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Б.М. УРТАЕВ

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить в клиническую практику методы видеоассистированных органосохраняющих операций в лечении больных с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

2. Оценить непосредственные результаты применения видеоассистированных органосохраняющих операций у больных с осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в сравнении с традиционными, «открытыми» операциями.

3. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки как с применением видеоассистированных органосохраняющих операций, так и с использованием оперативных вмешательств, выполняемых из стандартного лапаротомного доступа.

4. Предложить собственную модификацию системы оценки отдалённых результатов лечения больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, позволяющую проводить объективную оценку видеоассистированных органосохраняющих операций и оперативных вмешательств, выполняемых из традиционного лапаротомного доступа.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Малоинвазивные эндохирургические вмешательства при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, не связаны с существенным увеличением времени операции, сопровождаются снижением частоты и тяжести интраоперационных осложнений, применение данных методов приводит к сокращению пребывания пациентов в стационаре, снижению частоты развития послеоперационных осложнений, и значительному сокращению длительности периода послеоперационной реабилитации в сравнении с традиционными, «открытыми» хирургическими способами.

2. Предложенная система оценки отдалённых результатов хирургического лечения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки позволяет проводить объективное сравнение таких различных по технике и операционному травматизму вмешательств, как малоинвазивные видеоассистированные методы и традиционные, «лапаротомные» способы.

3. Выполнение малоинвазивных эндохирургических операций приводит к адекватному снижению агрессивности кислотно-пептического фактора, восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка у большей части больных, и сопровождается существенным улучшением непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Внедрение результатов исследования: Полученные результаты нашли практическое применение в хирургических отделениях Городской клинической больницы № 70 г. Москвы, а также используются при чтении лекций и проведении практических занятий у студентов 3 - 4 курсов лечебного факультета, ординаторов и интернов на кафедре факультетской хирургии № 2 Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета.

Апробация диссертации: Основные положения диссертации доложены на областной научно-практической конференции хирургов «Проблемы неотложной хирургии в клинической практике», Мытищи 2004 г. ; на Московской городской конференции хирургов «Актуальные вопросы неотложной хирургии», Москва 2005 г.; на 7-м международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва 2006 г.; на международной конференции хирургов, Москва 2006 г. ; на XXVЙЙЙ Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ 22-31 марта 2006 года ; XXІX Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ 13-16 марта 2007 года ; совместном заседании кафедр факультетской хирургии № 2 и общей хирургии лечебного факультета Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета 8 июня 2007 года.

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 6 работ в сборниках научных трудов, 1 - статья в рецензируемом журнале ВАК РФ.

Структура и объём диссертации. Диссертация носит клинический характер, изложена на 139 страницах машинописи, иллюстрирована 6 таблицами и 51 рисунком. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В диссертации приведены ссылки на работы 212 отечественных и 147 зарубежных авторов.

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии №2 ( заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор И.Е. Хатьков ) Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Данное исследование составили результаты лечения 387 больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Все больные находились в хирургических отделениях ГКБ № 70 с 1992 по 2003 годы. Характер осложнений ЯБ ДПК представлен на диаграмме (рис. 1).

Следует отметить, что традиционные, «открытые» оперативные вмешательства выполнены 256 больным, а малоинвазивные эндовидеохирургические операции были выполнены в 131 наблюдениях (рис. 2).

Из 97 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом 59 пациентам выполнены традиционные оперативные вмешательства при лапаротомии, а 38 - малоинвазивные видеолапароскопические операции.

Компенсированный пилородуоденальный стеноз был диагностирован у 46(45,1%) пациента, субкомпенсированный у 43 (42,3%) больных, декомпенсированный стеноз в 8(12,6%) наблюдениях. Следует отметить, что в настоящем исследовании мы не выделяли в отдельную группу формирующийся пилородуоденальный стеноз, относя его проявления к компенсированному стенозу.

Из 185 пациентов с язвенными кровотечениями 138 пациентам выполнены традиционные оперативные вмешательства при лапаротомии, а 47 - малоинвазивные видеолапароскопические операции.

В настоящее исследование были включены данные о 76 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией язвы. Все больные были экстренно оперированы в первые восемь часов от начала заболевания, т.е. до развития явлений разлитого перитонита, при этом 41 больному выполнены традиционные операции при лапаротомии, а 35 - малоинвазивные эндохирургические оперативные вмешательства.

Следует отметить, что пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки встречалось нами у 29 пациентов. Все больные были оперированы в плановом порядке, при этом 18 больным выполнены традиционные операции при лапаротомии, а 11 - малоинвазивные эндохирургические оперативные вмешательства. язвенный двенадцатиперстный кишка хирургия

Непосредственные результаты лечения оценивались нами по частоте развития послеоперационных осложнений, длительности послеоперационного койко-дня, результатам исследования желудочной секреции в послеоперационном периоде, моторики и эвакуации, а так же данных эзофагогастродуоденоскопии.

Отдаленные результаты лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с применением оценивались нами по схеме Visick, в которую нами были внесены определенные усовершенствования: Отличный результат равен 10 баллам, хороший результат 9, удовлетворительный 8, неудовлетворительный 7 и менее баллам. Вместе с тем, если после лапаротомии у больного возникал грубый келоидный рубец на передней брюшной стенке, то данное осложнение интерпретировалось как -(минус) 1 балл. Развитие послеоперационной вентральной грыжи -(минус) 2 балла, спаечной болезни брюшной полости -(минус) 2 балла, а спаечной болезни с исходом в острую кишечную непроходимость, потребовавшей хирургической коррекции - (минус) 3 балла. Разработанная в клинике система оценки отдаленных результатов позволяет учитывать как «противоязвенный» эффект оперативного пособия, так и общий результат его применения, что позволяет проводить объективное сравнение таких различных по степени травматизма способов, как традиционные и малоинвазивные операции.

В основе способа медикаментозно-термической селективной проксимальной ваготомии находится возможность избирательного разрушения ветвей блуждающих нервов, идущих к кислотопродуцирующей зоне желудка комбинацией медикаментозного (спиртоновокаиновая гиперионная смесь) и электротермического (монополярной электрокоагуляцией модулированным переменным током мощностью 250 Вт мощность на выходе 40 Вт, частота 1760 кГц, период импульса 15 микросекунд, продолжительность воздействия 10 секунд в каждой точке.)

При выполнении лапароскопической двусторонней стволовой поддиафрагмальной ваготомии фрагменты нерва направляется для гистологического исследования. Внимательно исследуется передняя и задняя полуокружности пищевода на предмет наличия дополнительных нервных стволов, которые, в случае их обнаружения коагулируются и пересекаются. Целостность серозного покрова над абдоминальным отделом пищевода восстанавливается несколькими серо-серозными швами. При выполнении дренирующей желудок операции в сочетании с тем или иным способов ваготомии у больных с язвенным пилородуоденальным стенозом мы отдавали предпочтение пилоропластике по Финнею. Этот способ пилоропластики отличается технической простотой, возможностью создания широкого гастродуоденального соустья, и не приводит к существенному нарушению нормальных анатомофизиологических взаимоотношений пилородуоденальной зоны.

При кровоточащей язве после выполнения медикаментозно-термической или двусторонней стволовой поддиафрагмальной ваготомии мы выделяли пилородуоденальную область из периульцерозных рубцов и сращений и проецировали ее расположение на переднюю брюшную стенку. В этой зоне проводили минилапаротомный доступ длиной 5-6см. Затем пилородуоденальную область выводили в рану. Если язва локализовалась на передней полуокружности луковицы двенадцатиперстной кишки, последняя иссекалась в пределах жизнеспособных тканей. Операцию завершали выполнением пилоропластики по второму способу Холле. При поражении задней полуокружности мы отдавали предпочтение разработанной в клинике методике экстрадуоденизации язвы из минидоступа в сочетании с пилоропластикой по Холле -Ш и лапароскопической ваготомией.

При наличии перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки оперативное вмешательство, начинается с видеолапароскопии, при которой окончательно верифицируется диагноз, определяется расположение язвы, наличие или отсутствие явлений перитонита.

В том случае, если явления распространенного перитонита у больного отсутствуют, приступаем к осуществлению первого этапа хирургического вмешательства - выполнению ваготомии, после чего выполняется минилапаротомный доступ и область перфорации осторожно выводится в операционную рану. В том случае, если в качестве метода ваготомии была выполнена медикаментозно-термическая СПВ, осуществляем ушивание перфорации двумя рядами отдельных узловых капроновых швов. После осуществления видеолапароскопической двусторонней стволовой поддиафрагмальной ваготомии производим иссечение язвы и пилоропластику по Holle - 2. При дуоденальной язве, осложненной пенетрацией оперативное пособие выполняется в соответствии с ранее описанными тактико-техническими принципами.

Таким образом, характер оперативных вмешательств у больных с пилородуоденальными язвенными стенозами выглядел следующим образом: Стволовая ваготомия и пилоропластика выполнены 22, селективная ваготомия и пилоропластика 19, селективная проксимальная ваготомия и пилоропластика 18 больным контрольной группы. Лапароскопическая стволовая ваготомия и пилоропластика из минидоступа произведена 17, а лапроскопическая селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой из минидоступа 21 пациенту основной группы. При использовании стандартных методов оперативных вмешательств нами были отмечены следующие интраоперационные осложнения: в одном наблюдении при выполнении двусторонней стволовой ваготомии имело место повреждение капсулы селезенки, что потребовало выполнения спленэктомии. Развитие данного осложнения мы связываем с избыточной тракцией и натяжением большой кривизны желудка, необходимой для идентификации переднего ствола блуждающего нерва. У одного больного в ходе мобилизации малой кривизны, при выполнении антрумэктомии, развилось кровотечение из левой желудочной артерии, связанное с соскальзыванием лигатуры. Данное интраоперационное осложнение было купировано повторным взятием левой желудочной артерии на зажимы и лигированием последней.

В ходе выполнения видеолапароскопической медикаментозно-термической СПВ нами было отмечено одно интраоперационное осложнение, связанное с дефектом хирургической техники при рассечении малого сальника.

При этом была повреждена артерия до 1,5 мм в диаметре, идущая от малой кривизны желудка к прекардиальной клетчатке. В этой ситуации потребовалась конверсия доступа, была произведена лапаротомия и остановка кровотечения. После этого операция была продолжена в обычном порядке. Таким образом, частота интраоперационных осложнений в контрольной группе составила 3,4% (2 больных), а в основной группе 2,6% соответственно.

Течение ближайшего послеоперационного периода у больных, которым выполнялись традиционные оперативные вмешательства характеризовались следующими особенностями: нагноения и серомы послеоперационной раны развились у 3 пациентов (5,1%). Послеоперационная пневмония была диагностирована в 1 наблюдении (1,7%). Явления постваготомического гастростаза имели место у 4(6,7%) больных, все они получали консервативное лечение, что привело к восстановлению желудочной моторики и эвакуации.

В ближайшем послеоперационном периоде, при выполнении малоинвазивных операций нами было отмечено четыре осложнения: у одного больного образовалась гематома в зоне расположения троакара в параумбиликальной области с ее последующим нагноением (2,6%). Рана была разведена, проведено местное лечение по общим принципам ведения гнойных ран, и наступило выздоровление. В 2 наблюдениях, у больных развились явления постваготомического гастростаза.

Следует отметить, что применение малоинвазивных операций сопровождалось гладким течением послеоперационного периода у 92,2% больных. Осложнения после операции возникли в 7,8% наблюдений. Летальных исходов не было. Обращает на себя внимание снижение общей частоты послеоперационных осложнений с 13,5% до 7,8%, а также значительное сокращение вариантов осложнений и их выраженности.

Лечение по поводу гастродуоденальных язвенных кровотечений с применением традиционных, «открытых» оперативных вмешательств проводилось 138 больным. При этом стволовая ваготомия выполнялась в 80 наблюдениях, а медикаментозно-термическая селективная проксимальная ваготомия у 58 больных.

Иссечение дуоденальной язвы с пилоропластикой проводились у 63, а экстрадуоденизация язвы и пилоропластика по Holle-2 у 75 пациентов. Малоинвазивные оперативные вмешательства выполнены 47 больным. При использовании стандартных методов оперативных вмешательств нами были отмечены следующие интраоперационные осложнения: в одном наблюдении при выполнении двусторонней стволовой ваготомии имел место разрыв капсулы селезенки, в области ее ворот, что потребовало выполнения спленэктомии.

Развитие данного осложнения мы связываем с избыточной тракцией и натяжением большой кривизны желудка, необходимой для идентификации переднего ствола блуждающего нерва. У одного больного имело место ятрогенное повреждение участка тонкой кишки, связанное с выраженным спаечном процессом в брюшной полости после ранее перенесенной операции, у одного пациента разрыв капсулы левой доли печени в следствии избыточной тракции ее крючком.

В двух наблюдениях при выполнении медикаментозно-термической ваготомии развилось диапедезное кровотечение из тканей малого сальника которое было остановлено прижатием этой области марлевым тампоном. Повреждение капсулы печени с незначительным кровотечением развилось у одного больного и было остановлено электрокоагуляцией.

Таким образом, при выполнении традиционных, «открытых» оперативных вмешательств частота интраоперационных осложнений составила 3,6%, а при использовании малоинвазивных эндохирургических методов 4,2%. Течение ближайшего послеоперационного периода у больных, которым выполнялись традиционные оперативные вмешательства характеризовались следующими особенностями. Нагноения и серомы послеоперационной раны развились у 7 пациентов (5,1%). Послеоперационная пневмония была диагностирована в 5 наблюдениях (3,6%). Явления постваготомического гастростаза имели место у 8(5,9%) больных, все они получали консервативное лечение, что привело к восстановлению желудочной моторики и эвакуации.

В одном наблюдении у больного (0,73%) возник рецидив кровотечения после экстрадуоденизации язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки, и стволовой ваготомии. Источником повторного кровотечения явилась область пилоропластики на передней стенке пилородуоденальной зоны. Несостоятельность гастродуоденотомии и послеоперационный перитонит имели место у одного больного (0,73%). Острая сердечно-сосудистая недостаточность, как отражение выраженной сопутствующей кардиальной патологии, осложнила течение послеоперационного периода у двух пациентов (1,45%). Выраженная полиорганная недостаточность на фоне тяжелой кровопотери имела место у 4 больных (2,9%). Послеоперационная летальность составила 6,5% (9 больных).

В группе с применением малоинвазивных операций нами было отмечено шесть осложнений: у двух больных образовались гематомы в зоне расположения троакара в параумбиликальной области с ее последующим нагноением (4,2%).

Рана была разведена, проведено местное лечение по общим принципам ведения гнойных ран, и наступило выздоровление. У одного пациента (2,1%) развилась послеоперационная пневмония. В 3 наблюдениях(6,3%) у больных развились явления постваготомического гастростаза, которые были купированы консервативными мероприятиями. Умер один больной (п.о. летальность составила 2,1%). Причиной смерти явился развившийся в послеоперационном периоде острый трансмуральный инфаркт миокарда. Других осложнений послеоперационного периода нами не отмечено.

В настоящее время мы располагаем данными о 76 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией язвы. Все больные были экстренно оперированы впервые восемь часов от начала заболевания, т.е. до развития явлений разлитого перитонита, при этом 41 больному выполнены традиционные операции при лапаротомии, а 35 - малоинвазивные эндохирургические оперативные вмешательства.

Традиционные оперативные вмешательства были представлены в основном, стволовой ваготомией, иссечением язвы и пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу, выполненной в 34 наблюдениях. Селективная ваготомия с пилоропластикой произведена 5, а селективная проксимальная ваготомия с ушиванием перфоративного отверстия выполнена 2 пациентам.

Среди малоинвазивных видеоэндоскопических операций в большинстве наблюдений мы выполняли лапароскопическую стволовую ваготомию с иссечением язвы и пилоропластикой из минидостиупа (28 больных). Медикаментозно-термическая селективная проксимальная ваготомия и пилоропластика из минидоступа были произведены 7 пациентам.

В контрольной группе ближайший послеоперационный период характеризовался следующими осложнениями. Нагноения раны зарегистрированы у 3 (7,3%), пневмония у 2 (4,8%) пациентов. Постваготомический гастростаз развился в 5 наблюдениях (12,2%). Умер один больной (2,4%). Летальный исход связан с развитием в послеоперационном периоде субтотального смешанного панкреонекроза.

При использовании малоинвазивных видеоэндоскопических операций постваготомический гастростаз развился в 6 наблюдениях (17,1%). Отмечен один летальный исход (2,9%), связанный с несостоятельностью ушитой перфорации и развитием тяжелого послеоперационного перитонита.

Пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки, как самостоятельное осложнение язвенной болезни встречалось нами у 29 пациентов. При этом традиционные оперативные вмешательства при лапаротомии выполнялись 18, а малоинвазивные видеоэндоскопические операции 11 больным.

В контрольной группе больным была произведена стволовая или селективная ваготомия с пилоропластикой. Имел место один летальный исход (3,8%), связанный с развитием тотального панкреонекроза после экстрадуоденизации язвы и стволовой ваготомии.

В основной группе 11 больным выполнен тот или иной вариант лапароскопической ваготомии и пилоропластики из минидоступа. Летальных исходов не отмечено. Постваготомический гастростаз развился в 2 наблюдениях после традиционных, «открытых» операций (11,5%) и у 1 больного после применения малоинвазивных способов (10,5%).

Следует отметить, что средняя продолжительность лапароскопической ваготомии в сочетании с пилоропластикой из мини доступа составила 134,428,6 мин. Данные показатели при использовании традиционных, «открытых» операций составляют 101,710,4 соответственно.

Нами отмечено, что благодаря низкой операционной травматичности малоинвазивных вмешательств, не высокой частоте развития послеоперационных осложнений, имелась небольшая продолжительность послеоперационного койко-дня (13,57,7дня) в сравнении с традиционными, «открытыми» операциями (20,94,1 дня).

Обращает на себя внимание тот факт, что применение малоинвазивных вмешательств при осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сопровождалось значительным сокращением периода реабилитации по сравнению с таковым после традиционных, «открытых» операций, который составил 21,54,7 и 39,87,3 суток соответственно.

Таким образом, анализ непосредственных результатов применения лапароскопических малоинвазивных операций у больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки показал (рис. 3), что применение этих методов сопровождается снижением послеоперационной летальности с 4,3% до 1,5%, уменьшением частоты (с 16,1 до 8,9%) и тяжести послеоперационных осложнений, приводит к сокращению койко-дня и периода послеоперационной реабилитации. В раннем послеоперационном периоде эти операции не сопровождается повышением частоты развития постваготомических синдромов.

Рис. 3 Непосредственные результаты применения малоинвазивных операций у больных с осложнённой язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

8Отдаленные результаты лечения больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки оценивались нами по усовершенствованной схеме Visick.

Кроме клинических критериев, при анализе отдаленных результатов, мы большое значение придавали эзофагогастродуоденоскопии, рентгенологическому исследованию желудка, сонографическому изучению желудочной моторики и эвакуации (табл. 1).

Анализу подвергались так же результаты изучения секреторной функции желудка. Сроки наблюдения за больными составили от 6 месяцев до 5 лет (табл.2).

Таблица 1.

Характер моторно-эвакуаторной функции желудка у больных с осложненной дуоденальной язвой в отдаленном послеоперационном периоде.

Таблица 2.

Показатели желудочной секреции у больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в отдаленном послеоперационном периоде.

*р < 0,05 , «р» - вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы об отсутствии различий

В отдаленном периоде после традиционных и малоинвазивных оперативных вмешательств при осложненной дуоденальной язве уровень кислотопродукции не носит статистически достоверных различий и характеризуется значительным снижением продукции соляной кислоты по сравнению с предоперационным периодом у больных, перенесших различные варианты ваготомии в сочетании с пилоропластикой, как в традиционной, так и в малоинвазивной модификации, отмечается существенная редукция кислотообразования с исходом в гипо или нормоцидную реакцию (табл. 3), что свидетельствует об адекватном подавлении, в ходе выполненного оперативного вмешательства, агрессивности кислотно-пептического фактора.

Таблица 3.