Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК: 616-055. 26-056. 52-07

Адренореактивность как прогностический критерий течения и исходов беременности у женщин с ожирением

14.01.04 - «Внутренние болезни»

14.01.02 - «Эндокринология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Смирнова Виктория Александровна

Москва-2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Стрюк Раиса Ивановна Доктор медицинских наук, профессор Мкртумян Ашот Мусаелович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Майчук Елена Юрьевна Доктор медицинских наук, профессор Недосугова Людмила Викторовна

Ведущая организация: «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится __ ________________2011_ года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан __ ________________2011_год.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.Н. Ющук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время среди женщин репродуктивного возраста растет распространенность ожирения, и в развитых странах к началу XXI века ее частота в этой популяции превысила 50 % (Дедов, 2000 И.И.; Сметник В.П., Чернуха Г.Е., 2005; Linne Y., 2004; Lovejoy J., 2004). Ожирение рассматривается в качестве одной из основных причин нарушений функции репродуктивной системы у женщин, что сопровождается снижением фертильности и патологическим течением беременности и родов (Fridstrom M. et al., 1999; Michlin R. et al., 2000). При ожирении в 2-5 раз чаще возникают различные формы нарушений менструального цикла, возрастает частота маточных кровотечений и патологии эндометрия (Rich-Edvards J.W. et al., 2002; Bray G.A., 2004), взможно формирование синдрома поликистозных яичников (Gambineri A., Pelusi C., Vicennati V., 2002), значительно снижается эффективность терапии, направленной на восстановление фертильности (Zaadstra B.M. et al., 1993; Carrell D.T. et al., 2001; Koloszar S. et al., 2002). В случае же наступления беременности у женщин с ожирением значительно возрастает перинатальная заболеваемость и смертность, как материнская, так и фетальная (Шехтман М.М. и др., 2001; С.А.Бутрова, 2002; Hamilton-Fairley D. et al., 1992; Wang J.X. et al., 2002).

Висцеральное ожирение рассматривается как составная часть метаболического синдрома, в основе которого лежит инсулинорезистентность, которая развивается и при физиологически протекающей беременности, последняя рядом исследователей рассматривается в качестве физиологического метаболического синдрома (Панова Л.Ю., 2004, Bjorntorp P., 2000.). В патогенезе метаболического синдрома большое значение придают повышенной активности симпатико-адреналовой системы, вместе с тем установлено, что гиперсимпатикотония в период беременности является прогностически неблагоприятным фактором, определяющим развитие различных осложнений гестационного периода и неблагоприятных перинатальных исходов (Брыткова Я.В., Стрюк Р.И., 2007; Шоикиемова Д.У., Стрюк Р.И., 2008, Бухонкина Ю.М., 2010). Однако работ, посвященных роли активности симпатико-адреналовой системы у беременных с ожирением, в доступной литературе мы не встретили в связи с чем были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: Определение состояния адренореактивности организма по величине в-адренорецепции мембран эритроцитов (в-АРМ) у беременных с ожирением и оценка ее влияние на течение беременности и перинатальные исходы.

Задачи исследования:

1. Изучить степень и частоту различных метаболических нарушений у женщин с ожирением в различные периоды беременности.

2. Исследовать показатели липидного обмена у беременных с ожирением в различные периоды беременности.

3. Изучить состояние углеводного обмена у этой категории пациенток.

4. Оценить уровень адренореактивности по величине в-адренорецепции мембран эритроцитов (в-АРМ) у беременных с нарушением метаболических процессов.

5. Оценить параметры артериального давления по данным суточного монито-рирования артериального давления (СМАД) и структурно-функциональное состояние сердца по данным Эхо-КГ у беременных с ожирением и различным уровнем адренореактивности в разные периоды гестации.

6. Изучить перинатальные исходы у беременных с ожирением и различным уровнем адренореакивности.

Научная новизна работы:

Впервые изучено состояние симпатико-адреналовой системы по величине в-адренорецепции мембран эритроцитов (в-АРМ) у беременных с ожирением в различные периоды гестации. Показано, что при беременных с ожирением имеет место выраженная гиперсимпатикотония - величина в-АРМ превышает 70 усл.ед. (25%;75%: 51,7;82,9 усл.ед.), что в 2 раза превосходит средний показатель беременных с нормальным индексом массы тела (в-АРМ = 33 усл.ед. (25%;75%: 29,0;39,7 усл.ед.).

Установлено, что у женщин с ожирением чрезмерная гиперсимпатикотония (в-АРМ?70 усл.ед.) является прогностически неблагоприятным фактором, определяющим осложненное течение беременности (угроза прерывания беременности, нарушение плодово-маточно-плацентарного кровотока, преждевременное старение и отслойка плаценты, внутриутробная задержка развития плода) и высокую частоту неблагоприятных перинатальных исходов (антенатальная, интраи неонатальная гибель плода, врожденные пороки развития).

Впервые установлена положительная корреляционная взаимосвязь между уровнем адренореактивности и выраженностью инсулинорезистентности у беременных с ожирением и выявлена корреляционная взаимосвязь уровня СРБ с ИМТ до беременности, уровнем триглицеридов в I триместре и маркерами инсулинорезистентности во II триместре гестации.

Впервые у беременных с ожирением проведена оценка параметров суточного мониторирования артериального давления в зависимости от уровня адренореактивности и показано наличие положительной корреляционной связи между уровнем в-АРМ и параметрами систолического артериального давления (среднее дневное и максимальное САД и гипертонический индекс по САД) в III триместре. Так, корреляция между в-АРМ и гипертоническим индексом по САД (r=0,414, p<0,023, доля объясняемой дисперсии 17%), средним дневным САД (r=0,44, p<0,019, доля объясняемой дисперсии 19%) и максимальным САД (r=0,444, p<0,018, доля объясняемой дисперсии - 20%). При этом отмечено, что суточный ритм артериального давления не зависит от уровня адренореактивности.

Практическая значимость:

В работе показано, что адренореактивность организма, определяемая по величине в-АРМ, является объективным количественным критерием, который позволяет прогнозировать неблагоприятные события гестационного периода, высокую частоту перинатальных осложнений.

Выявлено отсутствие ассоциации между распространенностью артериальной гипертензии и гестоза и уровнем адренореактивности у беременных с ожирением. Вместе с тем, установлена достоверная корреляционная взаимосвязь между уровнем адренореактивности и величиной параметров СМАД по систолическому АД в III триместре, что позволит выявить среди беременных группу риска по развитию неблагоприятных перинатальных исходов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У беременных с ожирением наблюдается повышение функциональной активности симпато-адреналовой системы, определяемой по величине в-адренорецепции мембран эритроцитов (в-АРМ), наличие патологических суточных ритмов артериального давления и более выраженные структурно-функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы.

2. Ожирение, выявляемое у женщин фертильного возраста до беременности, является составляющей метаболического синдрома, включающего инсулинорезистентность, гипертриглицеридемию, гиперхолестеринемию с дислипидемией, артериальную гипертензию, и ассоциируется с высокими величинами в-АРМ, что определяет высокую частоту неблагоприятных перинатальных исходов и осложнений гестационного периода.

Личный вклад соискателя подтверждается предоставленным актом проверки первичного материала, журналом клинических исследований 120 пациенток, отчетом о проведении исследования. Автор лично проводила клиническое обследование и динамическое наблюдение пациенток, включенных в данную научную работу. Автор самостоятельно проводила исследование адренореактивности по величине в-адренорецепции мембран эритроцитов, суточное мониторирование артериального давления, анализ и оценку всех данных клинико-инструментального обследования пациенток. Статистическая обработка материала и анализ полученных данных проведен автором самостоятельно.

Апробация диссертационного материала

Диссертация апробирована и обсуждена на совместном заседании сотрудников кафедры внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ, кафедры эндокринологии и диабетологии лечебного факультета МГМСУ 1 ноября 2010 г. (Протокол № 38). Диссертация единогласно рекомендована к публичной защите.

Внедрение результатов в практику:

Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе специализированного кардиологического отделения для беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы ГКБ №67 г. Москвы, специализированного родильного дома для беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы ГКБ №67 г. Москвы, женской консультации ГКБ №71 г. Москвы, педагогическом процессе кафедры внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ, кафедры эндокринологии и диабетологии лечебного факультета МГМСУ. ожирение беременность адренореактивность метаболический

По представленной работе опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 из них в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 200 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками, 57 таблицами и 2 клиническими примерами. Библиографический указатель включает 382 источника литературы, из которых 161 - отечественных и 221 - иностранных авторов.

Содержание диссертации

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе специализированного кардиологического отделения для беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы ГКБ №67 и женской консультации ГКБ №71 г. Москвы.

Перед началом исследования было получено разрешение Локального Этического комитета на проведение данной работы. Отбор пациенток для исследования проводился согласно критериям включения/невключения.

Критерии включения в исследование:

1. Беременные женщины в возрасте от 18 до 45 лет.

2. Согласие пациентки на участие в исследовании и на проведение необходимых обследований, а также согласие на использование результатов исследования при публикации научных работ (без указания персональной информации).

3. Индекс массы тела (ИМТ) до беременности ? 27,0 кг/м² - для основной группы и < 27,0 кг/м² для группы контроля.

Критерии невключения в исследование:

1. Отказ пациентки от участия в исследовании.

2. Заболевания эндокринной системы: патология щитовидной железы с нарушением ее функции, сахарный диабет и другие заболевания, сопровождающиеся вторичным ожирением.

3. Наличие сопутствующей патологии: онкологические заболевания, заболевания крови, значительные нарушения функции печени и почек, декомпенсация кровообращения, психические заболевания или дисциркуляторная энцефалопатия любой степени, пороки развития внутренних органов.

4. Наличие острого заболевания, обострение хронического заболевания в период исследования или иного состояния, ограничивающего участие пациентки в исследовании.

5. Алкогольная или наркотическая зависимость.

В исследование было включено 120 беременных в возрасте от 19 до 43 лет (средний возраст (M±m) 29,4±5,4 лет) в I и II триместре беременности. Все обследованные наблюдались весь период беременности.

Основную группу наблюдения составили 100 беременных с избыточным весом и ожирением, группу контроля 20 практически здоровых женщин с нормальным весом в те же сроки беременности. Из 120 женщин 20 пациенток группы контроля и 72 беременные с ожирением наблюдались в динамике с начала первой госпитализации до родов.

Результаты комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования пациенток, данные анамнеза, в том числе акушерского, а также перинатальные исходы и клиническую характеристику новорожденных, вносили в специально разработанные индивидуальные карты.

При анализе показателя в-АРМ в группе пациенток с ожирением была установлена Ме равная 70,2 усл.ед. (25%;75%: 51,7;82,9 усл.ед.), в связи с чем после первичного обследования 100 беременных с ожирением были разделены в зависимости от уровня в-АРМ на 2 группы:

1 группа - беременные с в-АРМ<70 усл.ед. (55 человек);

2 группа - беременные с в-АРМ?70 усл.ед. (45 человек).

Группу контроля (3 группа) составили 20 практически здоровых беременных в те же сроки гестации.

Для решения поставленных задач все пациенты были обследованы с включением следующих методик:

1. Антропометрические данные до беременности и во всех триместрах гестации: рост, масса тела, индекс массы тела по формуле Кетле:

ИМТ = масса тела (кг) / ростІ (м)

2. Общепринятые рутинные методы обследования: общий анализ крови, мочи, оценка протеинурии, глюкозурии и кетонурии в общем анализе мочи.

3. Биохимические показатели: общий холестерин (ОХ), холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицериды (ТГ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), г-глутаминтранспептидаза (г-ГТП), С-реактивный белок (СРБ).

4. Оценка параметров углеводного обмена: уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) натощак, пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПГТТ), индекс HOMA и индекс Caro.

5. Определение адренореактивности организма по величине -адренорецепции мембран эритроцитов (в-АРМ) с использованием диагностического набора реактивов «АРМ-Агат» (ООО «Агат-Мед», Москва).

6. Офисное измерение АД методом С.Н.Короткова механическим стандартизированным тонометром с манжетой (12-13 см шириной и 30-35 см длиной) по стандартной методике.

7. Суточное мониторирование АД на аппарате «BPLab» («Петр Телегин», Н.Новгород) в течение 24 часов: с 07:00 до 23:00 измерения АД проводились с 15-минутными интервалами, с 23:00 до 07:00 с 30-минутными интервалами. При расчете показателей нагрузки давлением за верхнюю границу нормы в дневное время принимали 135/85 мм рт.ст., в ночное время 120/70 мм рт.ст. (ESH-ESС, 2007). Анализировали стандартные показатели: среднее дневное и ночное систолическое и диастолическое АД, максимальное систолическое и диастолическое АД, временной гипертонический индекс по систолическому и диастолическому АД, суточный индекс АД (СИ), ЧСС.

8. Эхокардиография (Эхо-КГ) на эхокардиографе «Logiq - 400». В работе использовали датчик с фазированной решёткой с частотой 2,5 МГц. Исследование проводили в двухмерном (В-режиме), одномерном (М-режиме) и допплер-Эхо-КГ из стандартных позиций датчика. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле «Пенн-куб», рекомендованной Фрамингемским исследованием.

9. Допплерометрия маточно-плацентарного и плодового кровотока на аппарате «Logiq 5 Expert» с режимами двумерного сканирования, цветового допплеровского картирования, импульсной допплерографии, работающей в триплексном режиме реального времени. Для исследования использовали конвексный датчик с частотой 2,0-5,0 МГц.

10. Анализ антропометрических параметров новорожденных: рост, масса тела новорожденного и степень доношенности.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета «Statistica 6.0» (StatSoft Inc., США). Для сравнения результатов 3-х или более независимых групп при непараметрическом распределении использовали метод Краскела-Уоллиса, при p<0,05 использовали тест Манна-Уитни. Оценку достоверности значений для трёх зависимых групп проводили с помощью непараметрического метода Фридмана, при p<0,05 использовали тест Вилкоксона. Оценка межгрупповых различий по качественным порядковым и бинарным признакам проводилась с использованием критерия ² или точный односторонний критерий Фишера. Для анализа корреляции двух признаков при непараметрическом распределении использовали метод Спирмена (Реброва О.Ю., 2002). Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения при p<0,05 для двусторонних критериев.

Результаты исследования и ИХ обсуждение

Антропометрические данные, рассчитанные в основной группе и группе контроля соответствовали критериям включения в исследование: в основной группе вес = 95,22±1,68кг и ИМТ =34,1±0,7кг/м², в контрольной 58,60±1,23кг и 21,8±0,3кг/м² соответственно (p<0,001). Индивидуальные показатели адренореактивности организма (в-АРМ) у обследованных беременных находились в диапазоне от 21 до 90 усл.ед. , при этом выявлено, что у беременных и с ожирением средние значение величины в-АРМ превышали в 2 раза этот показатель группы контроля (рис.1.).

Рис. 1. Анализ показателей в-АРМ в обследуемых группах (Ме (25%;75%))

*p<0,05 по сравнению с контрольной группой.

Таблица 6. Показатели суточного мониторирования артериального давления у беременных в зависимости от уровня адренореактивности (Ме (25%;75%))

*p<0,05 по сравнению с 3 группой;**p<0,05 по сравнению с 1 группой.

Анализ структурно-функционального состояния сердца по данным Эхо-КГ, проведенный у 104 беременных в сроки 14-24 недель беременности, выявил наличие гестационных изменений, касающихся некоторого увеличения диаметра камер сердца ЛП (3,3 мм (25%;75%:3,0;3,5 мм) и ПП (3,5 мм (25%;75%:3,3;3,6 мм), ТМЖП (1,0 мм (25%;75%:0,9;1,1 мм) и фракция выброса (70,0% (25%;75%:66,0;75,0%) в группе беременных с ожирением по сравнению с контролем (ЛП (2,5 мм (25%;75%:2,5;2,65 мм) и ПП (3,0 мм (25%;75%:3,0;3,1 мм), ТМЖП (0,89 мм (25%;75%:0,8;0,9 мм) и фракция выброса (66,0% (25%;75%:63,0;67,0%). Все показатели структурно-функционального состояния сердца были статистически не различимы у беременных с различным уровнем адренореактивности. Вместе с тем выявлено наличие умеренной корреляции между величиной в-АРМ в I триместре и ММЛЖ (r=0,394, р<0,014).

Исследование клинико-лабораторных данных у беременных в различные периоды гестации показало, что статистически достоверных различий между параметрами инсулинорезистентности в разные триместры беременности ни в одной подгруппе выявлено не было. Наряду с этим индекс HOMA превышал 2,77, а индекс Caro был ?0,33 на протяжении всех трех триместров гестации, свидетельствуя о наличии инсулинорезистентности у женщин с ожирением на протяжении всей беременности. Также отмечалась тенденция к возрастанию уровня СРБ во второй половине гестации, что не характерно для физиологической беременности у женщин с нормальным весом. Корреляционная взаимосвязь уровня СРБ выявлена с ТГ в I триместре - положительная (r=0,421, p<0,004 доля объясняемой дисперсии - 18%) и с ЛПВП во II триместре - отрицательная (r= -0,243, p<0,028 доля объясняемой дисперсии - 6%), что подтверждает роль инсулинорезистентности в развитии дислипидемии.

Динамический анализ показателей липидного обмена показал достоверное нарастание к III триместру ОХ (с 5,8 ммоль/л (25%;75%: 4,8;6,1 ммоль/л) до 7,5 ммоль/л (25%;75%:6,9;7,8 ммоль/л)), ТГ (с 1,6 ммоль/л (25%;75%:1,4;2,7 ммоль/л) до 2,6 ммоль/л (25%;75%:2,3;3,8 ммоль/л)), ЛПНП (с 3,2 ммоль/л (25%;75%:2,2;3,9 ммоль/л) до 4,1 ммоль/л (25%;75%:3,5;4,6 ммоль/л)), в то время как уровень ЛПВП (1,6 ммоль/л) не изменялся. Анализ гликемии ПГТТ в динамике показал наличие тенденции к снижению уровня гликемии через 1 час (с 7,1 ммоль/л (25%;75%:6,8;7,5 ммоль/л) до 6,3 ммоль/л (25%;75%:5,9;7,1 ммоль/л)) и возрастанию уровня гликемии через 2 часа (с 4,4 ммоль/л (25%;75%: 4,2;5,5 ммоль/л) до 5,1 ммоль/л (25%;75%:4,4;6,9 ммоль/л)) по мере прогрессирования беременности, что было статистически достоверно в III триместре, в сравнении с I триместром (p=0,035 и 0,05 соответственно). На протяжении всего срока гестации выявлено статистически достоверное снижение уровня АЛТ (с 23,0 Ед/л (25%;75%:16,0;26,0 Ед/л) до 15,0 Ед/л (25%;75%: 9,0;17,0 Ед/л)) и г-ГТП ( с 14,0 Ед/л (25%;75%:11,0;21,0 Ед/л) до 7,0 Ед/л (25%;75%:5,0;11,0 Ед/л)) и нарастание уровня ЩФ (с 45,5,0 Ед/л (25%;75%:40,5;61,5 Ед/л) до 71,0 Ед/л (25%;75%:59,0;96,0 Ед/л)).

Анализ адренореактивности на показал достоверное повышение во II триместре уровня в-АРМ в сравнении с I-м (p=0,009) и достоверное снижение в III триместре (p=0,012) до уровня I триместра (рис.3).

Анализ перинатальных исходов проведен у 78 пациенток с ожирением и 20 практически здоровых беременных. У женщин с ожирением родоразрешение было раньше на 2,3 нед., а в группе с уровнем в-АРМ?70 усл.ед. - на 2,8 нед., чем у практически здоровых женщин. У беременных с ожирением статистически достоверно чаще наблюдались преждевременные роды (21,8% против 0%) и оперативное родоразрешение (43,6% против 5%), среди показаний к которому в группе беременных с уровнем в-АРМ?70 усл.ед. превалировало наряду с ХАГ наличие акушерских осложнений. У беременных с ожирением чаще наблюдалось нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока (у 44%) и плацентации (31%), преждевременное старение плаценты (8%), повышенный тонус матки (41%). Отслойка плаценты возникла у 13 женщин с ожирением (13%), что привело к неблагоприятным исходам 3 беременности (23%) из 13 случаев. При этом в группе беременных с уровнем в-АРМ?70 усл.ед. частота нарушений плацентации в 2 раза выше (²=6,91;p=0,009). Так же у беременных с уровнем в-АРМ?70 усл.ед. в 2 раза чаще отмечалось наличие тазового предлежания плода и в 4 раза - синдром внутриутробной задержки развития плода.

* - p<0,05 по сравнению с I триместром; **- p<0,05 по сравнению с III триместром.

Рис. 3. Уровень в-АРМ в группе беременных с ожирением в различные сроки гестации (Ме (25%;75%))

В результате проведенного анализа выявлено наличие статистически достоверных различий по весу новорожденных и оценке по шкале Апгар на 5 минуте жизни между группами женщин с ожирением и контрольной группой, в то время как между 1 и 2 группами достоверных различий не установлено. Установлена положительная корреляционная связь сроков родоразрешения с весом до беременности и в I триместре гестации (r=0,233 и 0,249, р<0,038 и 0,027, доля объясняемой дисперсии - 5,2% и 6,2% соответственно) и в III триместре с весом и ИМТ, а также с прибавкой веса за весь период гестации (r=0,368; 0,314 и 0,269, р<0,004; 0,015 и 0,024, доля объясняемой дисперсии - 13,5%; 9,8% и 7,2% соответственно). Отрицательное влияние на сроки родов, рост и вес новорожденных оказывали показатели СМАД на ранних сроках гестации. Анализ групп по степени доношенности новорожденных установил, что во 2 группе женщин с ожирением количество, как недоношенных детей, так и переношенных в сравнении с 1 группой было выше в 1,9 раза.

ВЫВОДЫ

1. У беременных с ожирением на протяжении всего периода гестации наблюдаются метаболические нарушения (инсулинорезистентность - у 71,4%, гиперхолестеринемия - у 42,2%, гипертриглицеридемия - у 75,9%, дислипидемия - у 26,8%, нарушение толерантности к глюкозе - у 3%), соответствующие синдрому инсулинорезистентности.

2. У 45% беременных с ожирением на протяжении всего периода гестации наблюдается чрезмерная гиперсимпатикотония (в-АРМ?70 усл.ед.) в сравнении с практически здоровыми беременными, у которых величина показателя адренореактивности (в-АРМ) не превышает 30 усл.ед. Наиболее выраженная гиперсимпатикотония отмечается во II триместре гестации.

3. У беременных с ожирением с величинами в-АРМ ?70 усл.ед. отмечается высокая распространенность гипертриглицеридемии - 88%. На протяжении всего периода гестации у беременных с ожирением отмечается нарастание гипери дислипидемии: в III триместре гиперхолестеринемия выявляется у 82,4%, гипертриглицеридемия - у 85,3%, дислипидемия - у 91,2%.

4. Беременные с ожирением с величинами в-АРМ ?70 усл.ед. являются группой риска по развитию гестационного сахарного диабета, распространенность которого у этой категории пациенток составила 4,4%.

5. У 81% беременных с ожирением выявлено наличие артериальной гипертензии, на фоне которой у 28% развился сочетанный гестоз. Тенденция к росту частоты артериальной гипертензии и гестоза наблюдалась в группе беременных с величинами в-АРМ ?70 усл.ед.

6. Выраженная гиперсимпатикотония (в-АРМ?70усл.ед.) у беременных с ожирением является неблагоприятным прогностическим фактором развития акушерских осложнений, которые выявлены у 95,6%, в том числе у 78,4% в родах (нарушения плацентации - 44%, отслойка нормально расположенной плаценты - 13%, тазовое предлежание плода - 11,1%, внутриутробная задержка развития плода - 9%, преждевременные роды - 25%) и неблагоприятных перинатальных исходов у 16,7% (5,6% антенатальная и 2,8% неонатальная гибель плода, 8,3% пороки развития).

Практические рекомендации:

1. В программу обследования беременных с ожирением целесообразно включать определение показателя адренореактивности организма по величине в-адренорецепции мембран эритроцитов (в-АРМ), что отражает степень десенситизации адренорецепторов под влиянием эндогенных катехоламинов, для оценки прогноза течения беременности и перинатальных исходов.

2. При комплексном обследовании беременных с ожирением необходимо учитывать наличие метаболических нарушений, что сопряжено с высокой функциональной активностью симпатико-адреналовой системы, ухудшением состояния сосудистого тонуса, патологическим течением беременности. С целью профилактики этих осложнений целесообразно у пациенток с ожирением проводить динамически анализ на протяжении всего срока гестации маркеров инсулинорезистентности (ИРИ, индексов Caro и HOMA), показателей липидного обмена (ОХ, ТГ, ЛПНП). С целью раннего выявления нарушения толерантности к глюкозе и гестационного диабета у беременных с ожирением и гиперсимпатикотонией необходимо проведение перорального глюкозотолерантного теста.

3. Учитывая, что у беременных с ожирением и артериальной гипертензией при оценке суточного ритма артериального давления по данным суточного мониторирования артериального давления, как, превалируют патологические типы, целесообразно проводить мониторинг артериального давления в каждом триместре беременности независимо от уровня адренореактивности и оценку типа суточного ритма с целью адекватности гипертензивной терапии.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Смирнова В.А. Метаболический синдром и гиперадренореактивность как факторы риска неблагоприятного течения беременности и перинатальных исходов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, М. - 2009. - Т.8. - №S2. - С.299.

2. Смирнова В.А. Избыточная масса тела как фактор риска неблагоприятного течения беременности и перинатальных исходов // Сборник научных трудов XXXI Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ. М., 16-30 марта 2009, с.252.

3. Смирнова В.А., Кусова А.Б., Мкртумян А.М., Стрюк Р.И. Инсулинорезистентность как патогенетическая основа метаболического синдрома у беременных с ожирением // Сборник научных трудов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 12-16 апреля 2010, с.252.

4. Смирнова В.А., Кусова А.Б., Мкртумян А.М., Стрюк Р.И. Гиперсимпатикотония как фактор риска неблагоприятных перинатальных исходов у женщин с ожирением // Материалы IV Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения», М. - 2009. - Т.4. - №4. - С.100.

5. Кусова А.Б., Смирнова В.А., Мкртумян А.М., Стрюк Р.И. Гиперсимпатикотония как аритмогенный фактор во время беременности // Материалы IV Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения», М. - 2009. - Т.4. - №4. - С. 88.

6. Стрюк Р.И., Бухонкина Ю.М., Смирнова В.А., Чижова Г.В. Функция эндотелия и маточно-плодово-плацентарный кровоток у беременных с артериальной гипертонией // Кардиология. - 2010. - №4. - С.18 - 22.

Размещено на Allbest.ru