Грыжесечение при паховых грыжах по методике Trabucco

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Грыжи живота встречаются в любом возрасте, как у мужчин, так и у женщин примерно у 2 - 4% всего населения страны, составляя от 8 до 24% всего контингента хирургических больных. В структуре хирургических операций грыжесечение занимает третье место после аппендэктомии и холецистэктомии.

Паховые грыжи диагностируются у 80% от общего числа больных с вентральными грыжами, которые оперируются в общехирургических стационарах (Кукуджанов Н. И., 1970; Иоффе И. Л., 1968). По данным Т. Ф. Лавровой (1979) паховые грыжи значительно чаще встречаются у мужчин (73,5%). О неослабевающем интересе к проблеме лечения паховых грыж свидетельствуют многочисленные публикации, конференции, пленумы, проводимые как среди отечественных, так и зарубежных хирургов.

Так, если плановые грыжесечения практически не дают летальных исходов, то при экстренных вмешательствах в зависимости от ущемленного органа и его состояния летальность колеблется от 6 до 35%.

С момента публикации первых радикальных операций, предложенных Бассини (Bassini) в 1887 г. и Марси (Магсу) в 1887-1892 гг., прошло более ста лет, однако проблема лечения паховых грыж, причины возникновения рецидивов заболевания вызывает постоянный поиск новых методов герниопластики. Частота рецидивов при косой паховой грыже колеблется от 5 до 12%, а в случаях значительного разрушения задней стенки пахового канала достигает 25-30% наблюдений (Нестеренко Ю.А., Газиев Р.М., 2005).

Рецидив грыжи нарушает трудовую активность пациентов, выполняющих физическую работу, приносит моральные страдания, подрывает веру в хирургическое лечение, возвращает риск ущемления внутренних органов. Выявление причин рецидива заболевания и, следовательно, выбор метода операции в зависимости от степени разрушения пахового канала является чрезвычайно актуальным как в плане оздоровления населения, так и по экономическим соображениям. Даже при среднем рецидиве в 10% случаев требуется повторная госпитализация и более сложная операция.

В настоящее время описано свыше 300 методов грыжесечения, в основе которых лежит принцип укрепления задней (Bassini, Marcy) или передней (Жирар, Спасокукоцкий) стенки пахового канала.

Современные методы пластики по Shouldice, McVay, Halstead, Postempsky, являющиеся, по сути, модификациями способа Bassini, предполагают натяжение тканей при сближении апоневроза, что является, по всей видимости, одной из главных причин рецидивирования грыж.

Позже вышеуказанных методов начали развиваться ненатяжные способы пластики пахового канала, а также способы с применением инородных материалов. Попытки хирургов использовать при грыжесечении синтетические материалы первоначально были направлены на увеличение надежности пластики пахового канала. История этих способов насчитывает уже более 100 лет. Именно столько времени хирурги, занимающиеся лечением грыж передней брюшной стенки, пытаются использовать различные ауто- и аллопластические материалы для укрепления тканей.

В начале 70-х годов XX века I.L. Lichtenstein предложил концепцию грыжесечения для всех паховых грыж без натяжения тканей за счет имплантации полипропиленового сетчатого эндопротеза и отказ от соединения мышца-сухожилие (I.L. Lichtenstein, 1970; I.L. Lichtenstein, 1986). R.E. Martin, I.L. Lichtenstein, L. Tincler осуществляли пластику задней стенки пахового канала фиксацией сетчатого протеза без попыток сближения тканей, таким образом создавая истинную "ненатяжную" пластику.

В настоящее время разработаны и широко применяются основовязанные сетчатые эндопротезы из полипропиленовой или лавсановой мононитей, которые по толщине, податливости, размерам ячеек и, самое главное, по прочности вполне отвечают требованиям, которые необходимы для успешного проведения герниопластики без натяжения с соблюдением условий закрепления слабых зон паховой области. Кроме того, эти эндопротезы обладают еще и такими немаловажными свойствами, как биологической инертностью, резистентностью к инфицированию и простотой в обращении.

Анализируя современное состояние вопроса можно отметить, что пластика пахового канала по E.Shouldice практически везде вытеснила методику E.Bassini. В настоящее время пластика по E.Shouldice вытесняется методикой, предложенной I.L.Lichtenstein. Вместе с тем, частота воспалительных изменений в области послеоперационной раны при герниопластике по I.L. Lichtenstein, по данным специалистов, работающих в крупных герниологических центрах составляет от 0.3 % до 1%, а рецидивы грыж диагностируются от 0.7% до 1.4 %. Интенсивный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде объясняется попаданием в шов нервных стволов (n. ilioinguinalis и n. genitofemoralis) или их сдавлении.

В настоящее время все еще остается актуальной проблема выбора метода герниопластики при паховых грыжах. Хирургу приходится выбирать метод, обеспечивающий минимальное количество рецидивов, доступный с технической точки зрения как для хирурга ЦРБ, так и кафедр хирургии, универсальный в условиях плановой и экстренной хирургии, не связанный с видом обезболивания. Так как грыжесечение является третьим по частоте вмешательством, материальные затраты на операцию должны быть минимальными, а восстановление физической активности и возврат к профессиональной деятельности максимально быстрыми.

Таким образом, учитывая не вполне удовлетворительные результаты традиционных пластик пахового канала, используемых в настоящее время, мы сочли возможным рассмотреть возможность использования герниопластики по методике Trabucco в надежде на улучшение результатов лечения пациентов с паховыми грыжами.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения пациентов с паховыми грыжами выполняя грыжесечение по методике Trabucco.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ

1. Разработать показания к оперативному лечению пациентов с паховыми грыжами по методике Trabucco.

2. Определить преимущества ненатяжной пластики задней стенки пахового канала по Trabucco в сравнении с герниопластикой по Lichtenstein.

3. Оценить преимущества и недостатки, использующихся при данных методиках сетчатых протезов.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с паховыми грыжами, оперированных по методике Trabucco.

5. Сравнить полученные результаты с таковыми при грыжесечении по методике Lichtenstein.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработаны показания к грыжесечению при паховых грыжах по методу Trabucco.

Доказана высокая эффективность предложенной ненатяжной пластики пахового канала. Впервые проведена сравнительная оценка результатов грыжесечения при паховых грыжах по методике Trabucco c герниопластикой по Лихтенштейну. Изучены ближайшие и отдаленные результаты грыжесечения по методике Trabucco.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Использование грыжесечения по методике Trabucco в практическом здравоохранении позволило значительно улучшить результаты хирургического лечения пациентов с паховыми грыжами. Грыжесечение по методу Trabucco обладает малой травматичностью, технически легко выполнима, отвечает основным принципам лечения паховых грыж, обеспечивая пластику пахового канала без натяжения и без сопоставления разнородных тканей. В силу изложенных преимуществ не отмечается нарушение кровотока в семенном канатике, обеспечивается гладкое послеоперационное течение, практически отсутствует дискомфорт и болевой синдром за счет отсутствия фиксирующих швов, нивелированы послеоперационные осложнения, обеспечивается более быстрая социальная и профессиональная реабилитация пациентов, существует возможность выполнения этого вида вмешательства в амбулаторных условиях.

Высокая эффективность лечения, простота в применении, а также надежность в отношении риска возникновения рецидивов заболевания позволяет рекомендовать грыжесечение по методике Trabucco для пластики практически у всех пациентов с паховыми грыжами.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Жесткие сетчатые монофиламентные полипропиленовые эндопротезы с контролируемой памятью первичной формы, используемые при методике Trabucco, являются оригинальными биосовместимыми эндопротезами, обеспечивающими оптимальное врастание соединительной ткани в структуру сетки, а также способствующими плоскому расположению их в ране, что предотвращает смещение эндопротеов даже при отсутствии фиксации к тканям.

2. Внедрена рациональная методика ненатяжной бесшовной пластики пахового канала без натяжения с использованием жестких сетчатых полипропиленовых эндопротезов, благодаря чему удалось полностью исключить такие осложнения в послеоперационном периоде, как длительные боли, серомы и нагноения раны, а также значительно сократить время пребывания пациентов в стационаре, улучшая результаты лечения пациентов с паховыми грыжами.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практическую работу клинических баз кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета Московского Медико-стоматологического Университета. Материалы работы используются в учебном процессе при преподавании хирургии студентам старших курсов МГМСУ и при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы работы доложены на:

1. Международной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии». Калининград, 11-12 сентября 2008 г.

2. VI-й Международной конференции «Актуальные вопросы герниологии». Москва, 15-16 октября 2008 г.

3. Восьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москва и Московской области. Москва, 2007 г.

4. Девятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. Москва, 2008 г.

5. XXX Юбилейной конференции молодых ученых МГМСУ. Москва, 24-28 марта 2008 г.

6. Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы медицинской науки». Ярославль, 2009 г.

7. Межкафедральной научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры медицыны катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения. 2009 г.

8. Международной конференции « Современное состояние и перспективы герниологии». Казань, 10-11 ноября 2009 г.

9. Десятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. Москва, 2009 г.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них четыре работы напечатаны в журнале, рекомендованных ВАК МОН РФ и входящим в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, анализа собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 166 отечественных и 91 иностранных источников. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 22 рисунками.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (зав. кафедрой - член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор И.В. Ярема).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основывается на опыте хирургического лечения пациентов с паховыми грыжами, оперированных по методике Trabucco.

За период с 2005г. по 2009г. на кафедре госпитальной хирургии МГМСУ, ГКБ №40, ГКБ №33 по методу Trabucco оперированы 62 пациента с паховыми грыжами - эти пациенты составили основную группу. Для сравнительной оценки результатов лечения мы сочли возможным провести анализ результатов лечения у 84 больных, которым выполнена пластика задней стенки пахового канала по методу Лихтенштейна. Все пациенты, как основной группы, так и группы сравнения были мужчины. Оперативные вмешательства выполнены в плановом порядке. Пластика по Лихтенштейн, как и пластика по Trabucco относится к ненатяжному методу укрепления задней стенки пахового канала, чем и был обусловлен выбор нами метода герниопластики у пациентов группы сравнения.

Клинические наблюдения анализированы на основании оценки жалоб больных, анамнеза заболевания и жизни, данных осмотра и дополнительных методов обследования (УЗИ паховой области).

Возраст пациентов основной группы колебался от 39 до 68 лет. Соответственно, средний возраст составил 55±1,8 года. В группу сравнения мы также включили пациентов с аналогичным возрастным интервалом. Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице №1.

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту основной группы и группы сравнения.

Из представленной таблицы видно, что в большинстве контингент больных основной группы составляли лица в возрастном промежутке от 48 до 68 лет (82.3%). В группе сравнения в соответствующих возрастных промежутках число пациентов - грыженосителей составило 64 (76,2% ) человека.

У большинства пациентов давность заболевания (грыжевой анамнез) составила от 3 до 5 лет (Таблица №2).

Таблица № 2. Сроки грыженосительства.

Из представленной таблицы видно, что число пациентов с давностью заболевания от 3 до 5 лет в основной группе составило 26 (42%) человек, а в группе сравнения - 37 (44%) случая. Из чего следует, что с позиций продолжительности заболевания обе группы сопоставимы.

У большинства пациентов профессия в течение всей жизни была связана с умеренными или интенсивными физическими нагрузками, что составило 42(67%) пациента основной группы и 61(73%) пациент контрольной группы. Пациенты, занимающиеся в течение жизни преимущественно интеллектуальным трудом составили 20(33%) человек основной группы и 23(27%) группы сравнения соответственно. Распределение больных по роду их деятельности представлено на рисунке № 1.

Рис. 1. Распределение пациентов по характеру трудовой деятельности.

Как видно из рисунка отмечается значительное преобладание среди пациентов лиц, чей род деятельности был связан с физическим трудом.

У значительной части больных (31,7%) в возникновении грыжи имело значение наличие хронических заболеваний внутренних органов, являющихся причиной систематического повышения внутрибрюшного давления. Так, в 33,9% наблюдений основной группы диагностированы хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ), сопровождающиеся частым, интенсивным кашлем. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) выявлена в 23% случаев. У незначительной части больных (7,5%) имело место длительное по времени повышение внутрибрюшного давления, обусловленное хроническими запорами.

Основные факторы, приводящие к развитию грыж представлены на рисунке 2.

Рис.№2. Факторы, способствующие грыжеобразованию у пациентов основной группы.

Из представленного рисунка видно, что ведущая роль среди различных факторов, способствующих появлению грыж, отводится чрезмерным физическим нагрузкам.

При изучении соотношения косых и прямых грыж у пациентов основной группы было установлено существенное превалирование косых грыж - 51(82%) пациента над прямыми грыжами - 11(18%) пациентов.

Рис. №3. Распределения пациентов по типу паховой грыжи основной группы и группы сравнения.

А - основная группа. Б - группа сравнения

Как видно из диаграммы, число больных с косыми грыжами значительно превышает количество больных с прямыми грыжами. В группе сравнения также отмечена аналогичная картина: 86% косых грыж и 14% прямых.

Все операции, как по методике Trabucco, так и по методике Lichtenstein были выполнены под местной анестезией.

При пластике по Лихтенштейну нами использовались сетчатые полипропиленовые монофиламентные эндопротезы фирм Ethicon (Johnson & Johnson) и ЭСФИЛ (Линтекс), Surgipro (USSC), а также эндопротезы из политетрафторэтилена (ПТФЭ) Mycromesh фирмы (Gore-Tex).

Герниопластику по Trabucco мы выполняли с использованием жестких монофиламентных сетчатых полипропиленовых эндопротезов, обладающих контролируемой памятью первичной формы.

Данные эндопротезы специально для пластики по Trabucco изготовлены итальянской фирмой Herniamesh из высокопористого полипропилена, что способствует достаточно хорошему врастанию соединительной ткани в структуру эндопротеза. Благодаря механической и термической обработке при их изготовлении последние становятся жесткими и обретают память первичной формы, что позволяет им не сморщиваться и не смещаться даже при отсутствии фиксации их к тканям. Еще одним преимуществом данного вида эндопротезов - это анатомически скорректированные универсальные заготовки, выпускаемые фирмой-производителем. паховый грыжесечение trabucco пластика

При герниопластике по Трабукко нами использовались следующие эндопротезы:

1. Hertra 1 или Hertra 2 (жесткий и полужесткий эндопротезы) - это заготовки, размерами 5 см в ширину и 10 см в длину с отверстием, равным 1 см в диаметре для выведения через него семенного канатика. Данный протез устанавливался в проекции задней стенки пахового канала.

2. Т4 Herniamesh - это 5-сантиметровая круглая заготовка с эксцентрирчным отверстием 1 см в диаметре. Она накладывается вокруг семенного канатика в предбрюшинное пространство в проекции внутреннего пахового кольца.

Практически все проведенные нами операции при герниопластике по методике Trabucco выполнялись под местной анестезией (60 наблюдений - 96.8 %). В двух случаях (3.2%), при наличии гигантской и многократно-рецидивирующей паховой грыже, мы использовали эпидуральную анестезию. В группе сравнения также в основном была использована местная анестезия - в 76(90.5%) случаях, при сочетании герниопластики с другими видами оперативного вмешательства в двух случаях (2.4%) мы использовали общее обезболивание, а у 6 пациентов(7.1%), имеющих гигантские и рецидивные грыжи, мы воспользовались эпидуральной анестезией. (Рис.4).

Рис.4. Графическое изображение соотношения способов обезболивания в зависимости от метода герниопластики.

Как видно из представленной диаграммы, преимущественным методом обезболивания, как в основной группе, так и в группе сравнения была местная анестезия.

Всем больным за 30 минут до оперативного вмешательства проводилась антибиотикопрофилактика путем однократного внутримышечного введения антибиотиков группы цефалоспоринов. За 20 минут до операции пациентам проводили премедикацию путем введения 1 мл 2% раствора промедола.

Как уже было сказано выше, практически все операции выполняли под местной анестезией с использованием 0,25% или 0.5% раствора Новокаина по методу А.В.Вишневского.

Разрез кожи производили параллельно и на 2 см выше паховой связки. Апоневроз рассекали вдоль пахового канала по линии его сухожильных волокон

После вскрытия пахового канала оценивался диаметр и консистенция семенного канатика. Производили мобилизацию семенного канатика, начиная от лонного бугорка по направлению вверх и кнаружи в сторону глубокого пахового кольца. Канатик брали на держалку. Далее, после выделения нами грыжевого мешка, последний без вскрытия, иссечения и прошивания инвагинировался в брюшную полость, что на наш взгляд, не влияет на частоту рецидивов и предотвращает послеоперационные боли и осложнения, связанные со вскрытием грыжевого мешка. При прямых, а также при косых грыжах малых размеров после вправления грыжевого мешка необходимо ушить заднюю стенку пахового канала непрерывным швом, для того, чтобы сделать дно канала более плоским.

Далее, на ровном дне пахового канала мы размещаем сетку-заготовку-Hertra. При этом ее средняя часть должна перекрывать лонный бугорок минимум на 1 см. Боковая часть жесткой заготовки Hertra размещается плоско, в боковом субапоневротическом пространстве, которое заранее было подготовлено. «Свободные» концы сетки ушиваются в области внутреннего пахового кольца одним полипропиленовым узловым швом.

При косых паховых грыжах средних и больших размеров с целью укрепления внутреннего пахового кольца тупо при помощи пальца или катетера Фолей расширяют предбрюшинное пространство, где размещают круглый жесткий полипропиленовый эндопротез Т4. Протез предварительно одевают на семенной канатик, а свободные концы сетки фиксируются между собой полипропиленовыми швами. Для того, чтобы сузить внутреннее паховое кольцо, несколькими узловыми рассасывающими швами ушивают поперечную фасцию над протезом Т4 с медиальной стороны.

Далее аналогичным образом жесткий полипропиленовый протез Т5 (размерами 4.5 х 10 см.) размещают на задней стенке пахового канала.

Рассеченный апоневроз наружной косой мышцы ушивается непрерывной полипропиленовой нитью над протезом, под семенным канатиком. Ушивается подкожная жировая клетчатка, швы на кожу.

После операции пациенты соблюдали постельный режим. Через 1 час пациенты начинали активно поворачиваться в постели, присаживаться. Через 3-5 часов пациенты вставали и ходили по палате. Важно отметить, что болевой синдром в раннем послеоперационном периоде был минимален, благодаря чему наши пациенты не нуждались в назначении наркотических анальгетиков, на ночь им производили инъекцию баралгина по 5 мл или по 2 мл 50% раствора анальгина. В профилактических целях всем пациентам мы назначали антибиотикотерапию в течение 3-4 дней препаратами группы цефалоспоринов. По желанию пациентов часть из них (31 человек) были выписаны домой в день операции.

Ближайшие результаты лечения пациентов с паховыми грыжами мы изучали путем анкетирования, анализа медицинской документации и осмотра больных.

Хорошими ближайшими результатами мы считали: отсутствие послеоперационных осложнений, а также быстрая реабилитация пациентов.

В основной группе продолжительность операции была на 15-20 минут меньше, чем в группе сравнения, что связано с отсутствием необходимости в фиксации сетчатого эндопротеза.

Необходимо отметить достаточно раннюю активизацию больных основной группы. Спустя 3-5 часов после операции пациенты могли самостоятельно передвигаться по палате, болевой синдром в раннем послеоперационном периоде был минимален, благодаря чему наши пациенты не нуждались в назначении наркотических анальгетиков. По желанию пациентов часть из них - 31 человек, были выписаны домой в день операции, остальные пациенты провели в стационаре 7 суток. Сроки нахождения пациентов в стационаре после операции (послеоперационные койко-день) приведены на рисунке 5.

Рис. 5. Сроки пребывания пациентов в стационаре после оперативного вмешательства (послеоперационный койко-день) у больных основной и группы сравнения.

Как видно из представленной диаграммы, послеоперационный койко-день у больных после герниопластики по Trabucco оказался меньшим, чем в группе сравнения и составил 7 койко-дней.

Наиболее частыми осложнениями у пациентов, оперированных по поводу паховых грыж, являются отек и гематома мошонки. При использовании традиционных методик, их возникновению способствуют нарушение венозного и лимфатического оттока из-за чрезмерного сужения глубокого пахового кольца при пластике, а также сдавление семенного канатика. Пластика по методике Trabucco сводит к минимуму вышеописанные осложнения благодаря стандартным анатомически скорректированным заготовкам (эндопротезам), предотвращающим сдавление семенного канатика. Необходимо отметить, что у пациентов с гигантскими, длительно существующими, с рецидивными грыжами, а также грыжами, сопровождающимися частыми эпизодами ущемления при выделении грыжевого мешка нередко происходит травматизация элементов семенного канатика из-за фиброзных сращений последнего с грыжевым мешком. Это приводит к тромбозу мелких тестикулярных сосудов и, как следствие, отеку яичка. Помимо этого, после выделения грыжевого мешка при наличии грыжи больших размеров в мошонке остается полость, которая заполняется серозно-геморрагической жидкостью.

В раннем послеоперационном периоде у одного больного основной группы мы наблюдали осложнение в виде небольшой гематомы кожи мошонки на стороне оперативного вмешательства, которая самостоятельно исчезла на 6-7 сутки после операции. Осложнение у этого пациента было связано с выраженным рубцово-измененном семенного канатика, а также длительного грыженосительства и однократного эпизода ущемления.

Один больной предъявил жалобы на ощущение инородного тела в области оперативного вмешательства, которое ликвидировалось на 4-5 сутки после операции.

Проводя сравнительный анализ ближайших послеоперационных результатов грыжесечений различными методами было выявлено, что осложнения у больных группы сравнения возникали значительно чаще. В ближайшем послеоперационном периоде, у пациентов группы сравнения в 2 (2.4%) случаях был выявлен отек мошонки, в следствие образование серомы данное осложнение было устранено пункционно. В одном случае возник рецидив грыжевого выпячивания после герниопластике по Lichtenstein.

Таких серьезных осложнений, как нагноение или отторжение протеза не отмечено ни в одной группе (табл. 3).

Таблица 3. Ранние послеоперационные осложнения у пациентов основной и группы сравнения.

Из представленной таблицы видно, что результаты герниопластики по методике Trabucco оказались лучше в плане ранних послеоперационных осложнений по сравнению с оперативным вмешательством по Лихтенштейну.

Отдаленные результаты пластики пахового канала по Trabucco изучены в сроки от 6 месяцев до 4 лет при непосредственном осмотре пациентов, а также методом анкетирования. Данных за рецидив не выявлено ни у одного больного. Нами учитывался вид эндопротеза при УЗИ диагностике паховой области (его расположение по отношению к мягким тканям и структурам пахового канала), достигнутый эффект, а также мнение самого пациента, уточняли наличие к моменту обследования или в прошлом каких-либо осложнений.

Из числа оперированных нами пациентов рецидивов заболевания после герниопластики по методике Trabucco не наблюдалось ни в одном случае. Сроки наблюдения составляли 4 года. В то же время, в группе сравнения после герниопластики по Лихтенштейну нами выявлен 1(1.2%) рецидив, что практически сопоставимо с данными отечественных и зарубежных хирургов. Данный пациент поступил в наш стационар повторно, где ему выполнено оперативное вмешательство - герниопластика по Trabucco.

Таким образом, герниопластика по Trabucco на сегодняшний день является весьма эффективным методом и способствует более ранней реабилитации пациентов по сравнению с другими методами аллопластики. Следует подчеркнуть принципиально важный момент эндопротезирования по методике Trabucco - отсутствие натяжения и фиксирующих швов, что сводит до минимума неприятные ощущения и дискомфорт, способствует их быстрому возвращению к нормальной трудовой деятельности и физической активности уже через 5 дней после выписки из стационара.

ВЫВОДЫ

1. Бесшовная пластика пахового канала по методике Trabucco показана у пациентов, как с прямыми, так и с косыми паховыми грыжами любых форм и размеров.

2. Герниопластика по методике Trabucco характеризуется легкостью выполнения, она является технически простым, надежным и доступным способом укрепления задней стенки пахового канала.

3. Представленный метод является уникальным благодаря применению особых эндопротезов, которые обладают целым рядом преимуществ перед традиционными полипропиленовыми сетчатыми эндопротезами. Основными преимуществами являются: достаточная их плотность, упругость, памятью формы и стабильность плоского расположения.

4. Герниопластика по Trabucco продемонстрировала хорошие непосредственные и отдаленные результаты лечения. Ранние послеоперационные осложнения в основной группе диагностированы лишь у 2 (3.2%) больных, а в группе сравнения - у 12 (14.3%) пациентов. К основным осложнениям послеоперационного периоде относятся: гематома в области послеоперационной раны, невралгия, отек мошонки, чувство инородного тела.

5. Сроки выздоровления, реабилитации, частота рецидивов в отдаленные сроки при пластике пахового канала по методике Trabucco оказались значительно меньшими, чем при герниопластике по Лихтенштейну. В основной группе рецидивов заболевания не отмечено ни у одного больного. В группе сравнения рецидив диагностирован у 1(1,2%) пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для бесшовной ненатяжной пластики по методике Trabucco необходимо использовать фирменные полипропиленовые жесткие сетчатые монофиламентные эндопротезы фирмы Herniamesh (Италия), обеспечивающие надежные и стабильные результаты.

При выполнении операции наиболее оправдана местная анестезия. Грыжевой мешок возможно инвагинировать в брюшную полость без его иссечения. Это не влияет на частоту рецидивов и позволяет избежать болевой синдром в раннем послеоперационном периоде.

Устанавливать полипропиленовый протез Hertra необходимо таким образом, чтобы медиальный край его покрывал лобковую кость и бугорок не менее, чем на 1 см. Обязательным этапом операции является ушивание «свободных хвостов» сетки узловым полипропиленовым швом.

При больших дефектах задней стенки пахового канала у пациентов с выраженным ожирением необходимо использовать протез Hertra 1. В других случаях возможно применение протеза Hertra 2. Протез не следует фиксировать к окружающим тканям.

Использование протеза заготовки Т4 необходимо при грыжах средних и больших размеров.

С целью укрепления задней стенки пахового канала во всех случаях ушивается поперечная фасция над протезом Т4 с медиальной стороны.

Активизация больных, перенесших герниопластику по Trabucco, осуществляется через 2-3 часа после операции. Большинство пациентов могут быть выписаны из стационара в день операции, а техника операции позволяет выполнять эту процедуру в амбулаторных условиях.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ярема И.В., Корняк Б.С., Сухинина И.В. Пластика пахового канала по Trabucco// Хирург. - 2008. - №8. - С.7-10.

2. Корняк Б.С., Сухинина И.В., Бабаев Р.С. Пластика пахового канала по Trabucco// Материалы восьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. - 2007. - С.45-46.

3. Ярема И.В., Корняк Б.С., Ткачев П.В., Сухинина И.В. Опыт лечения паховых грыж по Trabucco// Герниология. - 2008. -№3(19).-С.47-48.

4. Ярема И.В., Корняк Б.С., Ткачев П.В., Сухинина И.В. Результаты лечения паховых грыж по методу Trabucco// Материалы девятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. - 2008. - С.63.

5. Ярема И.В., Корняк Б.С., Самохин А.Я., Сухинина И.В. Пластика пахового канал по Trabucco// Материалы VI-й Международной конференции «Актуальные вопросы герниологии». - 2008. - С.6-7.

6. Ярема И.В., Корняк Б.С., Сухинина И.В. Пластика пахового канала по Trabucco (Первый опыт)//Вестник Герниологии. - 2008. - Выпуск III. - С.135-142.

7. Сухинина И.В. Пластика пахового канала по Trabucco// Сборник статей XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. - 2008. - С.321-322.

8. Сухинина И.В., Бельченко К.О., Рождественская Т.Ю. Пластика пахового канала по Trabucco// Материалы Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых учёных "Актуальные вопросы медицинской науки", посвящённой 65-летию Ярославской Государственной Медицинской Академии . - 2009. - С.14-17.

9. Ярема И.В., Сухинина И.В., Корняк Б.С. Пластика пахового канала по Trabucco// Герниология . - 2009. - №3(23).-С.47-48.

10. Ярема И.В., Корняк Б.С., Сухинина И.В. Пластика пахового канала по Trabucco// Материалы десятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. - 2009. - С.78-80.

Размещено на Allbest.ru