Диагностика печеночной дисфункции у больных механической желтухой, осложненной острым холангитом и билиарным сепсисом

Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК 616.36-008.64-007.272 -07

Диагностика печеночной дисфункции у больных механической желтухой, осложненной острым холангитом и билиарным сепсисом

Доц. В. Борисенко

Харьковская медицинская академия последипломного образования

Проанализованы результаты обследования 90 больных с синдромом механической желтухи. С использованием разработанной нами программы дифференциальной диагностики пациенты были разделены на три группы. Первую составили 24 (26,7 %) больных с неосложненной механической желтухой, вторую -- 46 (51,1 %) с острым холангитом, третью -- 20 (22,2 %) с билиарным сепсисом.

Ключевые слова: механическая желтуха, печеночная дисфункция, диагностика.

ДІАГНОСТИКА ПЕЧІНКОВОЇ ДИСФУНКЦІЇ У ХВОРИХ НА МЕХАНІЧНУ ЖОВТЯНИЦЮ, УСКЛАДНЕНУ ГОСТРИМ ХОЛАНГІТОМ ТА БІЛІАРНИМ СЕПСИСОМ

Доц. В. Б. Борисенко

Проаналізовано результати обстеження 90 хворих із синдромом механічної жовтяниці. З використанням розробленої нами програми диференційної діагностики пацієнтів було розділено на три групи. Першу склали 24 (26,7%) хворих на неускладнену механічну жовтяницю, другу -- 46 (51,1 %) на гострий холангітом, третю -- 20 (22,2 %) на біліарний сепсис.

Наявність і ступінь печінкової дисфункції визначали за показниками синдромів цитолізу та холестазу, а її тяжкість -- за рівнем білірубінемїї.

У результаті обстеження встановлено, що розвиток печінкової дисфункції спостерігають у всіх пацієнтів із синдромом механічної жовтяниці, а її рівень залежить від тяжкості гіпербілірубінемії та наявності ускладнень у вигляді гострого холангіту і біліарного сепсису. Загальнодоступними й високоінформативними індикаторними маркерами розвитку печінкової дисфункції у хворих із синдромом механічної жовтяниці є показники рівня загального білірубіну, амінотрансфераз і лужної фосфатази крові. желтуха билирубин аминотрансфераз фосфатаз

DIAGNOSTICS OF HEPATIC DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH MECHANICAL JAUNDICE COMPLICATED BY ACUTE CHOLANGITIS AND BILIARY SEPSIS

V. B. Borysenko

Analysis of the examination of 90 patients with mechanical jaundice syndrome was carried out. The patients were divided into three subgroups with the use of differential diagnostics program worked out by us. The first of them consisted of24 (26,7 %) patients with uncomplicated mechanical jaundice, the second -- of 46 (51,1 %) with acute cholangitis, the third -- of20 (22,2 %) with biliary sepsis.

The presence and degree of hepatic dysfunction were defined according to indices of cytolysis and cholestasis syndromes and its severity -- according level of bilirubinemia.

Повсеместный рост различных доброкачественных и злокачественных заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, которые сопровождаются механической желтухой (МЖ), а также неудовлетворительные результаты их лечения, в настоящее время определяют актуальность этой проблемы [1, 2, 7].

МЖ, особенно в случаях ее осложненного течения в виде острого холангита (ОХ) и билиарного сепсиса (БС) в подавляющем большинстве случаев сопровождается развитием и прогрессированием острой печеночной дисфункции (ПД) с возможным исходом в печеночную недостаточность, которая является одной из основных причин высокой летальности этой категории больных [3, 6].

Своевременная диагностика ПД должна отражать основные патофизиологические механизмы ее развития по изменениям показателей цитокиногенеза, пигментного, белкового, липидного, углеводного обмена [1, 4, 6]. Недостаточная изученность критериев диагностики ПД у больных с МЖ и ее осложненными формами в виде ОХ и БС определяет поиск общедоступных маркеров ПД, а своевременная диагностика позволит улучшить результаты лечения этой сложной категории больных.

Цель работы -- определение наиболее значимых лабораторных показателей ПД у больных с синдромом МЖ, осложненной ОХ и БС в динамике хирургического лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В работе представлены результаты проспективного исследования 90 больных, поступивших в хирургическое отделение 2 ГКБ г. Харькова в 2010-2013 г. с синдромом МЖ. Возраст пациентов варьировал от 21 до 86 лет, средний возраст 63 ± 12,4 года. Женщин было 64 (71,1 %), мужчин -- 26 (28,9%). Длительность желтушного периода составила от 1 до 60 сут (в среднем 14 ±6,4 сут).

Диагностическая программа включала стандартную общеклиническую, лабораторную диагностику, а также инструментальную диагностику с использованием ультразвукового исследования, папиллоскопии и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Дифференциальную диагностику МЖ, ОХ и БС производили по разработанной нами программе с использованием триады диагностических критериев: уровень прокальцитонина крови, признаки SIRS, баллы по шкале SOFA [3]. Степень тяжести ПД определяли по уровню гипербилирубинемии [5].

Для статистической обработки результатов исследований были использованы методы вариационной статистики, параметрический критерий различий двух совокупностей Стъюдента, методы анализа альтернативных признаков. Расчеты проводились с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С использованием разработанных нами критериев дифференциальной диагностики пациенты были разделены на три группы. Первую составили 24 (26,7 %) больных с неосложненной МЖ (SIRS-0, SOFA < 3, прокальцитонин -- 0-0,2 нг/мл); вторую -- 46 (51,1 %) с острым холангитом (SIRS-1, SOFA<3, прокальцитонин -- 0,2-1,3 нг/мл); третью -- 20 (22,2 %) с билиарным сепсисом (SIRS > 2, SOFA > 3, прокальцитонин > 1,3 нг/мл).

Изменения биохимических показателей крови у больных трех групп характеризовались различной интенсивности нарушениями пигментной, белково-, углеводобразующей, а также выделительной и дезинтоксикационной функциями печени. Клинические проявления желтухи были подтверждены наличием у пациентов гипербилирубинемии, уровень которой составлял от 24 до 340 мкмоль/л. Больные были распределены по степени тяжести гипербилирубинемии. У пациентов группы с МЖ отмечалась менее тяжелая степень нарушения пигментного обмена (I--II степени) и, соответственно, ПД, в отличие от пациентов группы ОХ и особенно группы БС, где превалировали III и IV степени гипербилирубинемии (табл. 1).

Анализ данных свидетельствует, что выявленная гипербилирубинемия у пациентов всех трех групп при их поступлении в клинику, в процессе клинического лечения снижалась, а к 7 сут средние показатели общего билирубина и его фракций были в 2 раза ниже исходного уровня. Второй лабораторный признак холестаза -- гиперфосфатемия также выявлена у больных всех трех групп. Наиболее высокий уровень щелочной фосфатазы на протяжении всех сроков исследования отмечался у пациентов группы с БС, что свидетельствует о наиболее тяжелом проявлении ПД у этих больных. Подтверждением ПД в группе с БС также явилось повышение уровня холинэстеразы крови, в то время как у пациентов групп МЖ и ОХ этот показатель находился в пределах нормы (табл. 2).

Синдром цитолиза с повышением уровней индикаторных ферментов (АЛТ и ACT) с тенденцией их незначительного снижения к 7 сут отмечался у пациентов всех трех групп. Прогрессирование холемической интоксикации в сочетании с цитолитическим синдромом обусловило нарушение белково-синтетической функции печени. Наиболее выраженная гипопротеинемия с прогрессивным снижением уровня общего белка к 7 сут отмечена также у пациентов группы БС

Таблица 1. Распределение больных по степени тяжести исходной гипербилирубинемии (%)