Гастроэнтерологические аспекты рака легкого

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гастроэнтерологические аспекты рака легкого

Цель -- изучить частоту метастатического поражения раком легкого (РЛ) разных отделов гастроэнтеральной зоны, характер связей с клиническими признаками болезни (локализация, форма, гистологический вариант, степень дифференциации, стадийность опухолевого процесса), зависимость от сопутствующих заболеваний системы пищеварения, осложнения радиохимиотерапии со стороны упомянутых органов, а также выживаемость больных.

Материалы и методы. Под наблюдением находился 1071 больной РЛ в возрасте от 24 до 86 лет (средний возраст -- (59,2 ± 0,31) года). Среди пациентов преобладали мужчины -- 887 (82,8 %). Никто из больных по поводу РЛ ранее не был прооперирован. После установления диагноза все пациенты получали лучевую терапию, 73,1 % из них -- комбинированную радиохимиотерапию.

Результаты. Соотношение частоты прорастания РЛ в пищевод, метастазирования в поджелудочную железу, мезентериальные и паховые лимфатические узлы, в брюшную стенку и кишечник составляло 3 : 2 : 2 : 1 : 1 : 1 и имело гендерные особенности. На поражение гастроэнтеральных зон при РЛ влияют продолжительность заболевания, форма опухолевого процесса (центральная, периферическая), его гистологический вариант (мелкоклеточный, аденокарцинома). Прогностическую значимость имеет содержание трансформирующего фактора роста р₁. Осложнениями радиохимиотерапии РЛ являются острый лучевой эзофагит, неукротимая рвота, острый панкреатит, диарея, желудочно-кишечные кровотечения, перитонит, тромбоз мезентериальных сосудов (в соотношении 10 : 8 : 4 : 4 : 3 : 2 : 1), которые тесно связаны с мощностью радиационного воздействия (лучевой эзофагит) и наличием сопутствующих болезней системы пищеварения (гастродуоденит, пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит).

Выводы. Опухолевое и ятрогенное радиохимиотерапевтическое поражение гастроэнтеральной зоны во многом определяет течение РЛ, а выживаемость таких больных снижается.

Ключевые слова: рак, легкое, метастазы, радиохимиотерапия, осложнения, гастроэнтеральная зона.

В структуре онкологических заболеваний первое место занимает рак легкого (РЛ) [1, 3, 6]. Ежегодная смертность вследствие РЛ среди мужчин увеличивается на 6 %, а среди женщин -- на 16 % [9]. В настоящее время участились случаи метастазирования первичного опухолевого процесса в гастроэнтеральную зону. Описано метастазирование РЛ в пищевод [10, 11], гепатодуоденальную связку, двенадцатиперстную, тонкую, ободочную и прямую кишку [2, 4, 8].

Цель работы -- изучить частоту метастатического поражения раком легкого разных отделов гастроэнтеральной зоны, характер связей с клиническими признаками болезни, зависимость от сопутствующих заболеваний системы пищеварения, а также осложнения радиохимиотерапии со стороны упомянутых органов и выживаемость больных.

Материалы и методы

Под наблюдением находился 1071 больной РЛ в возрасте от 24 до 86 лет (средний возраст -- (59,2 ± 0,31) года). Среди пациентов преобладали мужчины -- 887 (82,8 %). Никто из больных по поводу РЛ ранее не был прооперирован. После установления диагноза все пациенты получали лучевую терапию, 73,1 % из них -- комбинированную радиохимиотерапию.

Правосторонняя локализация РЛ установлена в 59,9 % наблюдений, левосторонняя -- в 38,9 %, двусторонняя -- в 1,1 %, поражение верхних долей легких -- в 27,0 %, нижних -- в 15,3 %, верхненижняя локализация слева -- в 18,7 %, средневерхняя -- в 25,0 %, средненижняя -- в 1,4 %, поражение средней доли -- в 3,7 %. Медиастинальный вариант болезни имел место у 8,9 % больных, у 1,2 % мужчин диагностирована верхушечная опухоль Панкоста -- Тобиаса. У

78.7 % обследованных отмечена центральная форма РЛ, у 21,3 % -- периферическая. Мелкоклеточный гистологический вариант заболевания диагностирован в 17,6 % случаев, немелкоклеточный -- в 82,5 % (аденокарцинома -- у 38,8% от общего количества пациентов и у 47,1 % от количества пациентов с немелкоклеточной формой, плоскоклеточная карцинома -- соответственно у 33,4 и 40,5 %, крупноклеточная карцинома -- у 10,2 и 12,3 %). IA стадия заболевания установлена у 0,3 % пациентов, IB -- у 0,6 %, IIA -- у 1,1 %, IIB -- у 3,3 %, IIIA -- у 35,1 %, IIIB -- у 23,7 %, IV -- у 36,0 %. Средний показатель дифференциации РЛ составил (1,190 ± ± 0,038) балла, интегральной стадийности -- (5,870 ± 0,032) ед., тяжести опухолевого процесса (IWT) -- (2,85 ± 0,024) ед., которую оценивали по формуле:

IWT = ln [T + N² + (EM)²],

гастроэнтеральный рак легкого

где ln -- десятичный логарифм; Т -- международный показатель характера первичной опухоли; N -- международный показатель метастатического поражения региональных лимфатических узлов; ЕМ -- количество метастазов в отдаленные органы.

Среднее количество метастазов РЛ в лимфатические узлы -- (1,57 ± 0,03), в отдаленные органы -- (1,360 ± 0,037), в скелет -- (2,10 ± 0,08).

Сопутствующий хронический гастродуоденит установлен у 74 (6,9 %) пациентов, пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки -- у 39(3,6 %), хронический панкреатит -- у 27 (2,5 %), хронический некалькулезный холецистит -- у 21 (2,0 %), желчнокаменная болезнь -- у 5 (0,5 %).

Для диагностики РЛ и его метастазов применяли рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, сонографию (аппараты Multix-Compact-Siеmensа, Германия, Somazom-Emotion-6-Siemens, Германия, Gygo- scan-Intera-Philips, Нидерланды, Envisor-Phil- ips, Нидерланды) и эзофагогастроскопию (фиброскоп Olympus-GIF-Q20, Япония). Иммуно- ферментным анализом (ридер PR2100-Sanofi diagnostic pasteur, Франция, наборы DRG, Германия и R&D-Systems, США) в сыворотке крови изучали уровень маркеров опухолевых метастазов -- трансформирующего фактора роста (TGF) и сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF).

Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью компьютерного вариационного, непараметрического, корреляционного, регрессионного, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Statistica, США). Оценивали средние арифметические значения (M), их стандартные ошибки (m), стандартные отклонения (SD), коэффициенты корреляции (r), критерии множественной регрессии (R), дисперсии (D), Стьюдента (t), Макнемара -- Фишера (х²) и достоверность статистических показателей (p).

Результаты и обсуждение

У 23 (2,2 %) больных РЛ первичный опухолевый процесс прорастал в пищевод, у 12 (1,1 %) наблюдали метастазирование в мезентериальные лимфатические узлы, у 11 (1,0 %) -- в паховые (причем у женщин в 7,6 раза чаще; х² = 16,86; p < 0,001), у 8 (0,8 %) -- в брюшную стенку (у женщин чаще в 16,5 раза; х² = 18,94; p < 0,001), у 17 (1,6 %) -- в поджелудочную железу и у 7 (0,7 %) -- в кишечник (в тонкую и поперечноободочную кишки).

Согласно результатам многофакторного дисперсионного анализа Уилкоксона - Рао, на интегральные гастроэнтерологические проявления РЛ влияют форма заболевания (WR = 2,12; p = 0,049), его гистологический вариант, в частности мелкоклеточный (WR = 3,92; p = 0,001), и аденокарцинома (WR = 3,23; p = 0,004), но не плоскоклеточная и крупноклеточная карциномы, степень дифференциации и стадийность опухолевого процесса.

По данным однофакторного дисперсионного анализа, на прорастание опухоли в пищевод влияет продолжительность заболевания (D = 6,82; p = 0,009), а в группе женщин -- наличие аденокарциномы (D = 4,23; p = 0,041) и крупноклеточной карциномы (D = 22,03; p < 0,001). От локализации РЛ и мелкоклеточного гистологического варианта зависят метастазы в мезентериальные лимфатические узлы (соответственно D = 8,87; p = 0,003 и D = 14,10; p < 0,001), а от наличия у больных железистой опухоли -- метастазы в паховые узлы (D = 5,39; p = 0,021).

Прогностическую значимость относительно метастазирования РЛ имеет концентрация в крови TGF-Pj [5] и VEGF [7]. У обследованных нами больных РЛ содержание TGF-p_t при поражении гастроэнтерологических зон составило (459,2 ± 8,0) нг/мл, что было достоверно на 12 % больше, чем у остальных пациентов ((411,90 ± 12,48) нг/мл; t = 3,20; p = 0,002). Уровень VEGF в этих группах больных мало отличался (t = 1,46; p = 0,148) - (457,20 ± 13,44) и (425,30 ± 17,19) пг/мл. По нашему мнению, уровень TGF-Pj > 500 нг/мл (> M + SD больных РЛ) является прогностически неблагоприятным в отношении развития метастазов в органы системы пищеварения.

Как осложнения радиохимиотерапии у 21 (2,0 %) пациента в процессе лечения развился острый лучевой эзофагит (в 2 раза чаще у женщин), у 8 (0,8 %) - острый панкреатит, у 6 (0,6 %) -- желудочно-кишечное кровотечение (исключительно у мужчин), у 3 (0,3 %) - перитонит, у 2 (0,2 %) -- тромбоз мезентериальных сосудов, у 17 (1,6 %) -- неукротимая рвота, у 9 (0,8 %) -- диарея. О достоверном влиянии пола на желудочно-кишечное кровотечение и лучевой эзофагит свидетельствуют результаты ANOVA (соответственно D = 6,13; p = 0,014 и D = 12,42; p < 0,001). Развитие лучевого эзофагита зависело от суммарной мощности лучевой терапии (D = 4,43; p = 0,036), но только у мужчин (D = 6,11; p = 0,014). В группе женщин, страдающих РЛ, установлена связь появления острого панкреатита с мощностью радиотерапии на отдаленные метастазы (в головной мозг, печень, кости, надпочечники и др.) (D = 8,21; p = 0,004).

Развитие лучевого эзофагита зависело от индекса тяжести опухолевого процесса (D = 4,89; p = 0,027), наличия плоскоклеточной и крупноклеточной карцином (соответственно D = 4,06; p = 0,044 и D = 6,61; p = 0,010), острого панкреатита -- от локализации РЛ (D = 4,42; p = 0,036), тромбоза мезентериальных сосудов -- от наличия аденокарциномы (D = 4,75; p = 0,030). Как показал корреляционный анализ, существует прямая связь количества метастазов в гастроэнтерологические зоны со степенью тяжести аденокарциномы (г = +0,663; p < 0,001) (рис. 1).

Сопутствующий хронический гастродуоденит достоверно дисперсионно влиял на процессы метастазирования в брюшную стенку (D = 4,11; p = 0,043) и кишечник (D = 5,14; p = 0,024), пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки -- на появление метастазов в паховых лимфоузлах (D = 4,15; p = 0,042) и развитие желудочно-кишечного кровотечения (D = 44,92; p < 0,001), хронический холецистит -- на индуцированный лечебными мероприятиями острый панкреатит (D = 16,80; p < 0,001). Таким образом, сопутствующая патология системы пищеварения является фактором риска ряда осложнений радиохимиотерапии, хотя объяснить эти факты пока не возможно.

На выживаемость больных РЛ негативно влияло опухолевое поражение пищевода (D = 1,53; p = 0,015), с тяжестью которого установлена обратная корреляционная связь (г = -0,085, р = 0,021) (рис. 2). Продолжительность жизни больных испытывает дисперсионное влияние метастазов в поджелудочную железу (D = 2,25; p = 0,022). При этом выживаемость больных РЛ

с гастроэнтерологическими признаками заболевания несколько хуже, чем остальных пациентов (рис. 3).

Выводы

Соотношение частоты прорастания рака легкого в пищевод, метастазирования в поджелудочную железу, мезентериальные и паховые лимфатические узлы, в брюшную стенку и кишечник составляло 3 : 2 : 2 : 1 : 1 : 1 и имело гендерные особенности.

На поражение гастроэнтеральных зон при раке легкого оказывают влияние продолжительность заболевания, форма опухолевого процесса (центральная, периферическая), его гистологический вариант (мелкоклеточный, аденокарцинома). Прогностическую значимость имеет содержание TGF-Pj.

Осложнениями радиохимиотерапии рака легкого являются острый лучевой эзофагит, не- укратимая рвота, острый панкреатит, диарея, желудочно-кишечные кровотечения, перитонит, тромбоз мезентериальных сосудов (в соотношении 10 : 8 : 4 : 4 : 3 : 2 : 1), которые тесно связаны с мощностью радиационного воздействия (лучевой эзофагит) и наличием сопутствующих болезней системы пищеварения (гастродуоденит, пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит).

Выживаемость больных раком легкого с опухолевыми поражениями гастроэнтеральной зоны снижается.

Полученные данные будут полезны для разработки рациональной медицинской технологии диагностики рака легкого и радиохимиотерапии больных.

Список литературы

1.Lin Q., Guo L., Lin G. et al. Clinical and prognostic significance of OPN and VEGF expression in patients with nonsmall-cell lung cancer // Cancer. Epidemiol. -- 2015. -- Vol. 39, N 4. -- P. 539--544.

2.Lumachi F., Mazza F., Del Conte A. et al. Short-term survival of patients with lung metastases from colorectal and non- colorectal cancer who underwent pulmonary metastasec- tomy // Anticancer Res. -- 2015. -- Vol. 35, N 6. -- P. 3563--3566.

3.Qu H. M., Bai Y. N., Cheng N. et al. Trend analysis of cancer mortality in the jinchang cohort, China, 2001--2010 // Biomed. Environ. Sci. -- 2015. -- Vol. 28, N 5. -- P. 364--369.

4.Sawada T., Maeno K., Joh T. Esophageal ulcer in a lung cancer patient. crizotinib-induced esophageal injury // Gastroenterol. -- 2015. -- Vol. 149, N 2. -- P. 6--7.

5.Vilmann P., Clementsen P. F., Colella S. et al. Combined endobronchial and esophageal endosonography for the diagnosis and staging of lung cancer // Endoscopy. -- 2015. -- Vol. 47, N 6. -- P. 160--166.

Размещено на Allbest.ru