Особливості перебігу ентеровірусної інфекції у дітей у Львівській області впродовж 2015 року

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Ентеровірусні захворювання посідають одне з чільних місць серед вірусних інфекцій у дітей, як в Україні, так і поза її межами. Понад половини усіх захворювань з гарячкою у дітей спричинюють ентеровіруси [4, 7, 8]. Зважаючи на високу генетичну мінливість ентеровірусів, можлива поява їх нових високо-патогенних штамів, що становить загрозу розвитку спалахів та епідемій ЕІ зі зміною тропізму, антигенного профілю чи патогенності, що в майбутньому може призвести до розвитку нових, як і безсимптомних, так і до тяжких форм із летальним завершенням. Лабораторна діагностика ЕІ ускладнена великою кількістю серотипів збудника, тому крім вірусологічного методу в діагностиці хвороби використовують молекулярно-генетичний метод полімеразно-ланцюгової реакції і секвенування геному вірусів.

віковий ентеровірусний менінгіт

Таблиця 1. Частота випадків ентеровірусних інфекцій впродовж 2015 року

Значна розповсюдженість ентеровірусів, висока їх стійкість у зовнішньому середовищі, відсутність специфічної профілактики, а також випадки виникнення вірусоносійства після перенесеної хвороби, є причиною появи як спорадичних так і масових захворювань, призводить до зростання кількості захворювань, спричинених широким спектром ентеровірусів (віруси Коксакі, ЕСНО) і розвитком різноманітних клінічних форм - від безсимптомних і катаральних до форм з тяжкими ураженнями нервової системи та внутрішніх органів [9]. Серед захворілих найбільшу кількість становлять діти [1, 3]. За даними CDC (Centers for disease Control and Prevention, USA 2009-2013) для ентеровірусних захворювань характерна літньо-осіння сезонність (77,9 %) у країнах з помірним кліматом, на відміну від тропічних країн, де вірус циркулює цілий рік спричиняючи хворобу без сезонних спалахів. За цими даними більше половини обстежених становили діти віком до 4 років (61 %). Серед пацієнтів віком до 20 років переважали особи чоловічої статі (56,2 %). Найчастіше виділено культуру віруса з ліквора (31,6 %), змивів з носоглотки (29,8 %), фекалій (13,5 %), ізоляту культури клітин (7,5 %) [6].

За результатами ретроспективних досліджень проаналізувати епідеміологічні та клінічні особливості ентеровірусної інфекції у дітей різних вікових груп.

Проаналізовано 305 медичних карт стаціонарних хворих дітей віком 1 міс - 18 р. (середній вік 5,36± ±2,14 p.), які з 01.01.2015 р. по 31.12.2015 року лікувались в КЗ ЛОР «ЛОІКЛ» з приводу ентеровірусної інфекції (ЕІ), звіти санітарно-епідемічної служби Львівської області за цей період. За віком діти розподілені на чотири групи: 1 міс - 1 р.; 1,1 р. - 4 р.; 4,1 р. - 7 р.; старші 7 р. Клінічні форми ЕІ діагностовано на підставі типових клінічних та епідеміологічних даних, результатів загальноприйнятих параклінічних, бактеріологічних, вірусологічних досліджень (методом полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР) визначали нуклеїнові кислоти вірусів у лікворі, калі, слизі з носоглотки).

Отримані цифрові дані опрацьовані за допомогою комп'ютерних програм Microsoft Office 2007, Statistica for Windows 8,0. Обчислюючи статистичні величини, вираховували середню арифметичну (М), середньоквадратичне відхилення (SD). Вірогідність відмінностей між середніми величинами оцінювали за коефіцієнтом Ст'юдента. Для ствердження вірогідності відмінностей використовували величину ймовірності похибки p<0,05. При розрахунку коефіцієнтів парної кореляції було використано метод Пірсона (якщо дані були представлені кількісно), або метод Спірмена (якщо дані були представлені якісно).

Впродовж року у хворих на стаціонарному лікування перебували пацієнти з різними клінічними формами ЕІ. Спостерігається чітка літньо-осіння сезонність ЕІ, з достовірно вищим показником захворюваності на ЕІ у серпні - 26 осіб (38,23±5,8 %), вересні - 16 (38,09±12,1 %), жовтні - 43 (78,18±5,5 %). Достовірна вища кількість пацієнтів була у жовтні, порівняно з вереснем (табл. 1).

У вересні відсоток пацієнтів хворих на серозний менінгіт достовірно вищий ніж у липні (р=0,0008), а у жовтні достовірно вищий ніж у серпні (р=0,0015).

Серед захворілих було 180 (59,02±2,8 %) хлопців і 125 (40,98±2,8 %) дівчат. Домінували пацієнти без ураження оболонок мозку - 195 осіб (63,93±2,7 %), серозний менінгіт розвинувся у 110 дітей (36,07± ±2,7 %). Найчастіше ЕІ зареєстрована у дітей віком 1,1 р. - 4 р. (112 пацієнтів 36,72±2,7 %), а найменше 51 дитини (16,72±2,1 %) - віком 1 міс-1 р. (табл. 2). На стаціонарному лікуванні дітей з сільської місцевості було у двічі менше (95 пацієнтів - 31,15±2,6 %) ніж пацієнтів з м. Львова (210 хворих - 68,85±2,6 %).

Серед хворих віком 1,1 р. - 4 р. переважали пацієнти з герпангіною - 96 хворих (85,71±3,3 %), з них у 10 осіб (8,93±2,7 %) герпангіна поєднувалась з екзантемою, ентеровірусну екзантему виявлено у 7 (6,25± ±2,2 %), менінгіт - у 9 осіб (8,0±2,5 %). Дещо менше пацієнтів з ЕІ - 90 (29,51±2,6 %) було серед дітей старших 7 років, ураження оболонок мозку розвинулось у 63 дітей (70,0±4,8 %), герпангіна - у 16 (17,78±4,0 %), герпан- гіна з екзантемою - у 8 (8,89±2,9 %). Епідемічну міал- гію виявлено у 6 дітей старших 7 років (6,67±2,8 %), яка завжди поєднувалась з іншими формами ЕІ (табл. 3).

Встановлено слабопозитивний кореляційний зв'язок між віком дитини та епідемічною міалгією (r=+0,15, p<0,05), слабкий негативний кореляційний зв'язок між віком і ентеровірусною екзантемою (r=-0,14, p<0,01) та негативний кореляційний зв'язок між випадками герпангіни і віком хворих (r=-0,57, (р<0,05). Між частотою серозних менінгітів та віком дитини встановлено достовірний позитивний кореляційний зв'язок (r=0,602, p=0,0001).

За результатами аналізу ліквору (табл. 4) серед обстежених хворих з менінгітом у 43 пацієнтів (39,09±3,24 %) плеоцитоз був менший за 80 клітин х106/л, а у 67 пацієнтів (60,91±5,1 %) - більше 80 клітин х106/л.

У 3 дітей (5,88±0,2 %) віком від 1 міс - 1 р. зі серозним менінгітом середнє значення плеоцитозу становило 738,0±777,47 клітин х106/л, у зв'язку з мало чисельною групою і великим розмахом між min - 152,00 клітин х106/л і max - 1620,00 клітин х106/л показником (більшість з яких становили лімфоцити 76,67±20,21 %), що було найвищим значенням серед пацієнтів усіх вікових груп.

У порівнянні з пацієнтами віком 1,1 р. - 4 р. середнє значення рівня плеоцитозу у дітей 4,1 р. - 7 р. було нижчим і становило 226,0±221,52 клітин х106/л порівняно з 139,19±150,45 клітин х106/л (min - 38 клітин х106/л, max - 834 клітин х106/л). Як і у попередній віковій групі при мікроскопії ліквору переважали лімфоцити 88,62±9,56 % і 74,50±28,3 % відповідно.

Найнижчий вміст нейтрофілів у лікворі був 11,38±9,56 % (межі коливання від 2,0 % до 30,0 %), що виявлено у пацієнтів зі серозним менінгітом віком 1,1р. - 4 р., а найвищий - 32,74±31,14 %, межами коливання від 2,0 % до 95,0 %, відповідно, у дітей старших ніж 7 років (табл. 4).

У загальному аналізі крові у пацієнтів зі серозним менінгітом загальна кількість лейкоцитів і ШОЕ були невисокими в середньому становили: 7,93±2,11х109/л і 10,00±4,0 мм/год у дітей віком 1 міс - 1 р.; 11,68±7,08х109/л і 11,67±9,58 мм/год - 1,1 р. - 4 р.; 11,39±4,47х109/л і 13,25±7,26 мм/год - 4,1 р. - 7 р. і 9,52±2,91х109/л та 12,18±7,47 мм/год - старших 7 років. У пацієнтів віком до 1 року відносна кількість сегментоядерних гранулоцитів в середньому становила 62,67±8,02 % і була найвищою серед пацієнтів усіх вікових груп та корелювала зі середнім рівнем плеоцитозу. Не високі показники відносної кількості лімфоцитів у периферійній крові виявлено у пацієнтів зі серозним менінгітом віком 4,1 р. - 7 р. та старших 7 років, що становили 28,22±12,84 % та 25,10±11,42 % відповідно (табл. 5).

Таблиця 2. Клінічні форми ЕІ залежно від віку пацієнтів

Таблиця 3. Показники кількісного і якісного складу спинно-мозкової рідини залежно від віку

Примітка: * -p <0,05 (1 міс - 1 р. і 4,1 р. - 7р.); ** -р <0,05 (1 міс - 1 р. і >7р.)

Таблиця 4. Показники периферійної крові пацієнтів зі серозним менінгітом залежно від віку

Герпангіна була найбільше поширеною клінічною формою ЕІ, яка діагностована у 153 пацієнтів 50,16±2,9 %; герпангіна поєднувалась з іншими формами, найчастіше з екзантемною (у 36 дітей 11,80±5,3 %). Лише у 14 (4,59±1,1 %) було діагностовано ентеровірусну екзантему, як моноформу (табл. 2). У пацієнтів, з герпангіною у загальному аналізі крові вміст лейкоцитів у середньому був найвищим у дітей віком 4,1 р. - 7 р. і становив 11,43±5,11х109/л, а у пацієнтів віком 1 міс - 4 р. не перевищував 10,65х109/л. Загальна кількість лейкоцитів була найнижчою у пацієнтів старших 7 років і становила 7,09±3,02х109/л. У пацієнтів усіх вікових груп з екзантемою та при поєднанні герпангіни з екзантемою середнє значення загальної кількості лейкоцитів було майже однаковим і не перевищувало 9,0х109/л.

Найвищі середні значення кількості лімфоцитів виявлено при екзантемній формі у дітей віком 1 міс - 1 р., що становило 52,14±20,18 % з межами коливання від 24,0 % до 80,0 % та у пацієнтів 1,1р. - 4 р. - 49,86±14,97 % з межами коливання 24,0 % до 66,0 %; на відміну від аналогічних показників у пацієнтів зі серозним менінгітом та герпангіною 24,00±9,85 % і 39,50±14,43 % та 43,26±17,60 % і 34,11±15,71 % відповідно (табл. 5).

Висока тропність ентеровірусів до нервової системи характеризується ураженням нервової системи у вигляді серозних менінгітів, енцефалітів, по- лірадикулоневритів, невритів лицьового нерву [2, 5]. Серед дітей, які були під спостереженням, виявлено тільки хворих на серозний менінгіт, для якого характерний гострий початок хвороби - раптовий підйом температури тіла до високих цифр - 38-39 °С (у 8 хворих спостерігалась двогорба температурна крива), рідше - субфебрильна температура, інтенсивний біль голови та очних яблук. Провідним у клінічній картині є гіпертензійно-гідроцефальний і дещо менше виражений менінгеальний синдроми [2, 4, 5].

У більшості випадків (95 дітей - 86,36±3,2 %) виявлялась гарячка 38,5-39,0С, надмірна дратівливість, млявість, сонливість, головний біль, світлобоязнь, нудота, блювота, анорексію. Лікарями описано характерний, для пацієнтів з менігітами, зовнішній вигляд хворого: обличчя гіперемійоване, злегка пастозне, склери з ін'єкцією. Чіткі менінгеальні симптоми виявлялись у 57 дітей (51,82±4,7 %). Нерідко, у 37 дітей (33,0±4,5 %), менінгеальний синдром був виражений слабо або неповно, відсутні окремі симптоми (дисоціація менінгеального симптомокомплексу).

Таблиця 5. Показники загального аналізу крові залежно від віку та клінічної форми ЕІ (M±SD)

Менінгеальні симптоми виявлялись на висоті температурної реакції і були короткочасними, а повна їх відсутність виявлена у 16 пацієнтів (14,55± 3,3 %).

Клінічні форми ЕІ діагностовані на підставі типових клінічних та епідеміологічних даних, результатів загальноприйнятих параклінічних, бактеріологічних, вірусологічних досліджень (ПЛР лікво- ру, калу, слизу з носоглотки) [10].

Вірусологічно, методом ПЛР, підтверджено етіологію ЕІ у 21 хворого (19,09 %) з серозними менінгітами, у більшості з них чинником хвороби були віруси ЕСНО-30 і Коксакі В1, а у 4 пацієнтів з ЕІ виявлено РНК ентеровірусів у випороженнях.

Невисока частота вірусологічно підтверджених випадків ЕІ методом ПЛР серед педіатричних пацієнтів інфекційного стаціонару пов'язана з тим, що планові обстеження хворих на ЕІ розпочаті з другого півріччя 2015 року у зв'язку з несприятливою епідеміологічною ситуацією щодо захворювання на поліомієліт. Доступні серологічні методи діагностики ЕІ інфекції, які ґрунтуються на визначенні у сироватці крові специфічних імуноглобулінів класів M i G, є недостатньо інформативними у зв'язку з тривалою циркуляцією цих антитіл після перенесеного захворювання (За дослідженнями П.В. Нартова). IgM i IgG до ентеровірусів за даними сучасних досліджень у імунокомпетентних осіб можуть виявлятися навіть декілька років після гострої ЕІ, або ж продукуватися недостатньо у дітей з природженими чи набутими імунодефіцитними станами.

Серед госпіталізованих у ЛОІКЛ протягом 2015 р. найбільш часто випадки ЕІ діагностовано у дітей віком 1,1 р. - 4 р., переважали пацієнти з герпангіною 96 (85,71±3,3 %), з них у 10 (8,93±3,1 %) герпангіна поєднувалась з екзантемою, менінгіт виявлено у 9 хворих (8,0±8,1 %).

Кількість випадків серозного менінгіту зростає з віком дитини, що підтверджено достовірним позитивним кореляційним зв'язком (r=0,602, p=0,0001).

Встановлено чітку літньо-осінню сезонність як ЕІ (найбільше хворих виявлено у серпні - 68 (22,29±2,3 %), жовтні - 55 (18,03±2,2 %), вересні - (13,77±2,0 %) так і серозних менінгітів (у серпні - 26 (23,63±4,0 %), у вересні - 16 (14,54±3,4 %), у жовтні - (39,03±4,6 %).

Це ретроспективне обстеження, до якого включено пацієнтів з клінічним діагнозом ЕІ, який виставлено лише на підставі типової клінічної картини, а також клінічної картини і дослідження ПЛР.

Проведення спинномозкової пункції, загальні та вірусологічні дослідження ліквору у сезон з високим рівнем захворюваності на ЕІ є необхідною складовою у діагностиці серозних менінгітів, при сумнівних чи нечітких менінгеальних симптомах.

Література

1. Богадельников И.В. Дифференциальный диагноз инфекционных болезней у детей / И.В. Богадельников. - Симферополь: Вперед, 2009. - 689 с.

2. Богадельніков І.В. Менінгіти у дітей. Клініка, діагностика, лікування / І.В. Богадельніков, С.О. Крамарєв, Л.І. Чернишова, А.В. Кубишкін. - Львів: Мс, 2008. - 182 с.

3. Демина А.В. Энтеровирусы. Часть 2. Энтеровирусные инфекции: многообразие клинических проявлений / А.В. Демина, А.В. Штейнберг // Бюллетень СО РАМН. - 2009. - № 6. - С. 116-125.

4. Канаева О.И. Энтеровирусная инфекция: многообразие возбудителей и клинических форм / О.И. Канаева // Инфекция и иммунитет. - 2014.

5. Крамарев С.О. Інфекційні хвороби у дітей (клінічні лекції) / С.О. Крамарев. - Київ, 2003. - 480 с.

6. Abzug M.J. The enteroviruses: problems in need of treatments. / M.J. Abzug // Journal of Infection. - 2014. - Vol. 68. - P S108-S114.

7. De Crom S.C.M. Enterovirus and parechovirus infection in children: a brief overview. / S.C.M. de Crom, J.W.A. Rossen, A.M. van Furth, C.C. Obihara // European Journal of Pediatrics. - 2016.

8. Enterovirus and Human Parechovirus Surveillance - United States, 2009-2013. - Centers for Disease Control and Prevention. - 2015. - Vol. 64, Issue 34. - P. 940-943.

9. Pallansch M.A. Enteroviruses: polioviruses, coxsackieviruses, echoviruses, and newer enteroviruses / M.A. Pallansch, M.S. Oberste, J.L. Whitton; D.M. Knipe, P.M. Howley (Eds.). - Philadelphia, P.A: Lippincott Williams and Wilkins, 2013. - P. 490-530.

10. Shaker O.G. Detection of enteroviruses in pediatric patients with aseptic meningitis / O.G. Shaker, N. Abdelhamid // Clinical Neurology and Neurosurgery. - 2015. - Vol. 129. - P. 67-71.

Размещено на Allbest.ru