Варіанти моно- і полірезистентності МБТ до протитуберкульозних препаратів І ряду у хворих з новими і повторними випадками туберкульозу

А.И. Барбова, С.А. Черенько, Г.В. Старичек, О.В. Аврамчук, М.В. Погребная, Н.М. Алиева, ГУ "Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского НАМН Украины", Киев.

Цель работы - изучение вариантов моно- и полирезистентности микобактерий туберкулеза (МБТ) у больных с новыми и повторными случаями туберкулеза.

Материалы и методы. Под наблюдением было 111 человек с моно- и полирезистентным туберкулезом с новыми и повторными случаями заболевания, которые лечились в течение 2014-2015 гг. Всего за этот период было обследовано 338 больных с новыми случаями туберкулеза и 192 больных с повторным лечением (рецидивы, лечение после перерыва и неудачное лечение по первому курсу). Среди новых случаев заболевания моно- и полирезистентность определена у 81 (23,97 %) больного, что приближается к частоте моно- и полирезистентности, по данным эпидемиологического надзора в Украине (21,5 %).

Результаты и обсуждение. В структуре моно- и полирезистентного впервые диагностированного туберкулеза преобладает резистентность к изониазиду в комбинации со стрептомицином (43,2 %), который не применяют в современных схемах лечения. В 22,2 % случаев наблюдается полирезистентность с резистентностью МБТ к изониазиду в сочетании с этамбутолом или пиразинамидом.

Выводы. Варианты моно- и полирезистентности, которые требуют 18-месячного курса химиотерапии, к комбинации изониазида, этамбутола, пиразинамида или рифампицина с или без комбинации с другими препаратами встречаются в единичных случаях - соответственно у 4,9 и 1,2 % больных.

У больных с повторным лечением наблюдают такую же тенденцию относительно вариантов моно- и полирезистентности.

Ключевые слова: туберкулез, монорезистентность, полирезистентность, микобактерии туберкулеза, противотуберкулезные препараты.

Patterns of mono- and poly-resistance MBT to I line of antiTB drugs of patients with the new and recurrent cases of tuberculosis

Вступ

В Україні нині несприятлива епідеміологічна ситуація з туберкульозу. На тлі високої захворюваності на туберкульоз із кожним роком збільшується частота його хіміорезистентних форм. За даними епідеміологічного нагляду за поширеністю хіміорезистентних штамів, в Україні частота первинної мультирезистентності мікобактерій туберкульозу (МБТ) становить 23,3 %, вторинної - 58,7 % [2, 3]. В структурі хіміорезистентних штамів значно переважає мультирезистентність як серед нових, так і повторних випадків захворювання, тоді як моно- і полірезистентність бувають значно рідше. За даними епідеміологічного нагляду, серед нових випадків туберкульозу монорезистентність визначають у 10,7 % хворих, полірезистентність - у 10,8 %. Серед повторних випадків частота моно- і полірезистентності зменшується відповідно до 6,2 і 8,4 % за рахунок збільшення питомої ваги мультирезистентності - 58,7 % [3].

Хворим на моно- і поліізоніазидорезистентний туберкульоз призначають модифіковані подовжені режими хіміотерапії. У разі моно- і по- лірезистентності до ізоніазиду в комбінації з етамбутолом або піразинамідом лікування подовжують до 12 міс, за полірезистентності до 3 протитуберкульозних препаратів І ряду - ізоніазиду, етамбутолу і піразинаміду - курс лікування становить 18 міс [1], що значно ускладнює лікування і значно підвищує його вартість.

Таблиця. Варіанти моно- і полірезистентності МБТ до протитуберкульозних препаратів І ряду у хворих з новими і повторними випадками туберкульозу

Під спостереженням перебувало 111 осіб із моно- і полірезистентним туберкульозом з новими і повторними випадками туберкульозу, які лікувалися протягом 2014-2015 рр. у ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського НАМН України". В дослідженні взяли участь усі хворі з новими і повторними випадками захворювання (рецидиви, невдача лікування, лікування після перерви), які потрапили в інститут протягом зазначеного періоду і у яких визначили моно- або полірезистентність. Загалом за цей період обстежено 338 хворих із новими випадками туберкульозу і 192 з повторним лікуванням (рецидиви, лікування після перерви та невдале лікування за першим курсом). Серед нових випадків захворювання моно- і полірезистентність визначено у 81 (23,97 %) хворого, що наближається до частоти моно- і полірезистентності, за даними епідеміологічного нагляду в Україні - 21,5 %. Серед повторних випадків туберкульозу моно- і полірезистентність визначили у 30 (15,6 %) хворих, що також відповідає українським даним - 14,6 %.

Дослідження харкотиння з метою виділення мікобактерій та визначення їхньої медикаментозної резистентності до протитуберкульозних препаратів І і ІІ ряду проводили на рідкому живильному середовищі в автоматизованій мікробіологічній системі ВАСТЕС-960. Результати, отримані за допомогою молекулярно-генетичної системи GeneXpertMTB/Rif, порівнювали з даними культурального дослідження і фенотипо- вих методів визначення чутливості до протитуберкульозних препаратів.

Дослідження проводили в лабораторії мікробіології ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського НАМН України" (Свідоцтво про атестацію № ПТ-475/13, видане ДП "Укрметртестстандарт" 30.12.2013 р.). Лабораторію атестовано на підставі Закону України "Про метрологію та метрологічну діяльність", відповідає критеріям атестації вимірювальних лабораторій, відповідно до вимог Правил уповноваження та атестації в державній метрологічній системі.

Статистичну обробку проводили за параметричними й непараметричними методами статистики. Обраховували й визначали середній арифметичний показник, середньоквадратичне відхилення. Порівнювали середні групові значення та оцінювали вірогідність різниці за параметричними та непараметричними методами варіаційної й рангової статистики із застосуванням t-критерію Стьюдента-Фішера, U-критерію Уїлкоксона-Mанна-Уїтні. За рівень вірогідності приймали показник вірогідності різниці між групами (р) рівні/менші 0,05.

Роботу виконано за кошти державного бюджету.

Результати та обговорення

У хворих з новими випадками туберкульозу монорезистентність до ізоніазиду або полірезистентність у поєднанні ізоніазиду зі стрептоміцином була в 35 випадках, що становило 43,2 % усіх випадків моно- і полірезистентності. Серед повторних випадків такий профіль резистентності був у 11 (36,7 %) пацієнтів, що не відрізнялося від показника у хворих з новими випадками (P > 0,05).

Разом монорезистентність до ізоніазиду або полірезистентність до двох препаратів І ряду (не враховуючи стрептоміцину) - ізоніазиду і етам- бутолу або піразинаміду (разом або без стрептоміцину) - визначали у 53 (65,4 %) хворих з новими випадками туберкульозу і у 19 (63,3 %) з повторними випадками (p > 0,05). Отже, більшість випадків моно- і полірезистентного туберкульозу - це резистентність МБТ до ізоніазиду моно- або у поєднанні з етамбутолом чи піразинамідом (разом або без стрептоміцину). Отже, переважна кількість пацієнтів з моно- і полірезистентним туберкульозом підлягає лікуванню за модифікованим 12-місячним режимом.

У разі монорезистентності до етамбутолу або піразинаміду чи полірезистентності МБТ до цих препаратів (разом або без стрептоміцину) режим хіміотерапії не подовжують, проводять лікування у ті ж самі терміни з відповідною модифікацією схеми лікування. В структурі моно- і полірезистентного туберкульозу такі випадки становлять 21,0 % серед вперше діагностованого туберкульозу та 20,0 % у хворих з повторним лікуванням.

Найтриваліше лікування у хворих з полірезистентністю до трьох протитуберкульозних препаратів І ряду (без урахування стрептоміцину) - ізоніазиду, етамбутолу і піразинаміду - або в разі монорезистентності до рифампіцину чи будь-якої полірезистентності до рифампіцину - 18 міс. Такий профіль резистентності визначили у 4 (4,9 %) хворих із новими випадками захворювання та у 1 (3,3 %) пацієнта з повторними. Отже, в структурі полірезистентності такий профіль зустрічається в поодиноких випадках. Так само визначають поодинокі випадки полірезистентності з рифампіцином - у 1,2 % хворих із новими випадками і 10,0 % з повторними.

Таким чином, можна орієнтовно розрахувати контингент хворих із ізоніазид-, моно- і полірезистентним туберкульозом, який слід лікувати подовженим 12-місячним режимом хіміотерапії. У 2014 р. виявлено 13 114 нових випадків туберкульозу, в яких отримано ріст МБТ на живильних середовищах, та 8493 повторні випадки. Якщо керуватися даними епідеміологічного нагляду, то моно- і полірезистентність серед нових випадків становить 21,5 %, повторних - 14,6 %, тобто відповідно у 2820 та 1240 осіб. Отже, можна очікувати, що 12-місячні режими хіміотерапії будуть отримувати орієнтовно 1844 (14,0 %) особи з новими випадками і 785 (9,2 %) - з повторними, що разом становить 2629 осіб. Вісімнадцятимісячний режим хіміотерапії будуть отримувати 172 (1,3 %) і 165 (1,9 %) хворих, тобто 337 осіб. Зазначений алгоритм розрахунків можна застосувати в межах області для прогнозування кількості контингентів, які лікуватимуться за тривалішими та дорожчими режимами хіміотерапії.

Висновки

У структурі моно- і полірезистентного вперше діагностованого туберкульозу переважає (43,2 %) резистентність до ізоніазиду в комбінації зі стрептоміцином, який не застосовують у сучасних схемах лікування. У 22, 2 % випадків спостерігається полірезистентність з резистентністю МБТ до ізоніазиду в комбінації з етамбутолом або піразинамідом.

Варіанти моно- і полірезистентності до комбінації ізоніазиду, етамбутолу, піразинаміду або рифампіцину з чи без комбінації з іншими препаратами, які вимагають 18-місячного курсу хіміотерапії, зустрічаються в поодиноких випадках - відповідно у 4,9 та 1,2 % хворих.

У хворих з повторним лікуванням спостерігають таку ж саму тенденцію стосовно варіантів моно- і полірезистентності.

полірезистентність мікобактерія туберкульоз хіміотерапія

Список літератури