Сестринская помощь при циррозе печени

Размещено на http://www.allbest.ru/

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

1.1 Классификации

1.2 Этиология

1.3 Патогенез

1.4 Клиника и течение

1.5 Сопутствующие заболевания и осложнения

1.6 Диагностика

1.7 Лечение и помощь при неотложных состояниях

1.8 Прогноз и профилактика

Вывод к главе

ГЛАВА 2. СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ

2.1 Особенности сестринского ухода за пациентами с циррозом печени

Вывод к главе

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

ПРИЛОЖЕНИЯ

1. Рекомендации по подготовке к УЗИ и КТ

2. Подготовка пациента к ангиографии

3. Подготовка к чрескожной пункционной биопсии

4. Рекомендации к подготовке пациента к сдаче общего анализа крови

5. Подготовка пациента к сдаче биохимического анализа крови

6. Подготовка пациента к сдаче крови на коагулограмму

7. Подготовка пациента к сдаче общего анализа мочи

8. Рекомендации по питанию диета № 5

9. Семидневное меню по диетпитанию при циррозах печени

10. Медико-психологическая реабилитация больных



ВВЕДЕНИЕ

С каждым годом цирроз печени поражает все больше и больше людей. В наше время это заболевание является актуальной проблемой, как с медицинской точки зрения, так и с социально-экономической.

Цирроз печени является одной из шести основных причин смерти в молодом и зрелом возрасте по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В Российской Федерации число больных циррозом печени, по данным за 2014 год, достигает 10 миллионов человек, и это число увеличивается с каждым годом, что, несомненно, отражает ухудшение качества жизни людей и уменьшение их заботы о собственном здоровье.

Печень была интересным органом для изучения еще в античные времена, так в 430 г. до н.э. Диоген описал её и крупные сосуды, ввел понятие «гепатит». А в V веке до н.э. Гиппократ описал связь желтухи с болезнью печени и первым заметил неблагоприятный прогноз при сочетании желтухи с уплотнением печени. Термин «цирроз» появился в XIX в. н.э. благодаря работам хирурга Рене Теофиль Гиацинт Лаэннека, выявившим, что болезнь вызвана разрастанием новой ткани, уменьшающей в размерах печень.

Цирроз печени достаточно часто встречается в медицинской литературе. Вопрос широко раскрыт в работах Шиффа Ю.Р. и Соррела М.Ф., Силивиончик Н.Н., Подымова С.Д. и других ученых и гепатологов. Основные аспекты проблем сестринского ухода рассматриваются в работах Обуховец Т.Н. и Скляровой Т.А., Смолевой Э.В., Храмовой Е.Ю. и др.

Не менее важной проблемой является неосведомленность больных людей и общества о данном заболевании и об его опасности для окружающих людей, а также об уходе за больными циррозом печени, лечении этого заболевания и его профилактики. Поэтому цель исследования: углубленное изучение сестринского ухода за больными циррозом печени.

Для достижения поставленной мною цели необходимо углубить знания об активной роли медицинской сестры в оказании помощи пациентам, больным циррозом, и основным профилактическим мероприятиям, способным снизить риск развития цирроза печени у лиц, предрасположенных к этому заболеванию.

Для этого следует систематизировать знания по этиологии и предрасполагающим факторам цирроза печени, патогенезу, клинической картине и симптоматике данного заболевания, а так же принципам и основным методам диагностики и лечению цирроза печени.

Предмет исследования: заболевание цирроз печени.

Объект исследования: сестринская помощь при циррозе печени.

Цель исследования: изучение сестринского ухода при циррозе печени.

Методы исследования:

1. Субъективный (сбор анамнеза, опрос пациента);

2. Объективный (физикальные, инструментальные и лабораторные методы обследования).

3. Анализ научно-теоретической литературы по данному вопросу.



ГЛАВА 1. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Цирроз печени - заболевание печени с хроническим течением, характеризующееся дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, сопровождающееся диффузным разрастанием соединительной ткани, диффузной перестройкой дольчатой структуры и сосудистой системы печени.

1.1 Классификации

1) фиброз и цирроз печени;

2) первичный билиарный цирроз печени;

3) портальная гипертензия;

4) алкогольный цирроз печени.

I. По морфологическим признакам различают:

1) крупноузловой (макронодулярный или постнекротический);

2) мелкоузловой (микронодулярный или портальный);

3) билиарный;

4) смешанный.

II. По этиологии различают:

1) вирусный;

2) алкогольный;

3) аутоиммунный;

4) токсический;

5) генетический;

6) кардиальный;

7) криптогенный.

III. По течению различают:

1) медленно прогрессирующий;

2) быстро прогрессирующий;

3) стабильный.

IV. По фазе различают:

1) активная фаза (обострение);

2) неактивная фаза (ремиссия).

V. По тяжести:

Тяжесть цирроза печени определяют по результатам клинико-лабораторных исследований в соответствии со шкалой тяжести по Child-Pugh (Табл.1).

Шкала тяжести цирроза по Child-Pugh (Табл.1)

Параметры	Оценка
	1 балл	2 балла	3 балла
Асцит	Нет	Умеренный	Выраженный
Энцефалопатия	Нет	I - II ст.	III - IY ct
Сывороточный альбумин (г/л)	>35	28-35	<28
Сывороточный билирубин (мкм/л) ; При первичном билиарном циррозе	<34 <68	34-51 68-169	>51 >169
Протромбиновый индекс	70	70-40	<40
I Класс А 5-6 баллов, II Класс В 7-9 баллов, III Класс C 10-15 баллов

1.2 Этиология

Алкоголизм с выраженным авитаминозом и другими нарушениями питания и перенесенный инфекционный гепатит являются основными этиологическими факторами в развитии цирроза печени.

Одной из основных причин цирроза печени уже долгое время считают алкоголизм, в связи с резким увеличением смертности от цирроза печени и одновременным скачком алкоголизма в различных странах. За несколько последних лет было выявлено токсическое действие доз алкоголя на гепатоциты. По данным исследований 1967г. группы ученых во главе с В.К. Лебахом, ежедневный прием 100-160г этанола всегда приводит к развитию цирроза печени, а для женщин этот показатель равен 60-110г. Отмечается тенденция увеличения алкоголизма среди лиц женского пола и среди молодого населения.

Главная роль в развитии вирусного цирроза печени принадлежит вирусным гепатитам B, C и D, что убедительно доказывают работы как зарубежных, так и отечественных ученых. В 1970 году ученый Е.М.Тареев писал, что вирусный гепатит является такой же причиной развития цирроза печени, как ревматизм в появлении пороков сердца. Действительно, давно известны случаи, когда острый вирусный гепатит переходил в цирроз печени с последующим обширным некрозом паренхимы, а хронические гепатиты служили активатором необратимых некротических процессов в печени - медленное развитие цирроза.

По данным опросов больных циррозом печени в зарубежных странах, вирусный гепатит как этиологический фактор составляет 10-23,5% от количества опрошенных.

Одним из важных этиологических факторов является инфекция желчевыводящих путей, а также хронический холецистит. Обструкция внепеченочных и внутрипеченочных желчных ходов приводит к развитию вторичного билиарного цирроза печени.

Такая форма цирроза чаще всего развивается при ЖКБ (желчнокаменной болезни), при опухолях, кистах внутрипеченочных желчных протоков, первичном склерозирующем холангите. У детей наблюдается при врожденной билиарной атрезии и кисте общего желчного протока. Спустя 3-18 месяцев после обструкции желчных ходов происходит формирование цирроза печени.

Воздействие различных токсических факторов (производственных, химических, злоупотребления лекарственными средствами) также вызывают развитие цирроза печени. Прямое гапатотоксическое действие оказывают: диметилнитросолин, метотрексат, четыреххлористый углерод, растительные яды и т.д.

Гепатотоксическим свойством среди лекарственных средств обладают метилдоф, изониазид, ПАСК, ипразид, мышьяксодержащие препараты, большие дозы индерала, цитостатики.

Сахарный диабет, тиреотоксикоз и другие эндокринные факторы, а также нарушение обмена веществ относят к одной из этиологических причин цирроза.

Длительный венозный застой может привести к развитию цирроза печени, например, при застойной сердечной недостаточности, недостаточности трехстворчатого клапана, при констриктивном перикардите, очень редко при окклюзии печеночных вен.

Сердечная недостаточность, уменьшение сердечного выброса приводят к локализованной центральной гипоксии, которая является причиной атрофии и некроза гепатоцитов. Далее активируется регенераторная способность - происходит образование соединительной ткани на местах некроза, т.е. образование регенераторных узелков.

Таким образом, можно сделать вывод, что застойный цирроз является следствием центролобулярной гипоксии.

Иногда встречается цирроз смешанной этиологии, который имеет общие клинико-лабораторные проявления всех форм цирроза.

1.3 Патогенез

Особенностью цирроза является возникновение механизма самопрогрессирования: образующаяся рубцовая ткань, нарушение характера регенерации гепатоцитов с образованием узлов, появление новых сосудистых анастомозов между воротной веной, печёночной артерией и печёночной веной, приводящих к сдавливанию и к ишемии участков здоровой ткани, вплоть до её ишемического некроза. Таким образом, возникает своеобразная «цепная реакция»: некрозрегенерация - перестройка сосудистого русла - ишемия паренхимы, некроз, портальная гипертензия и т.д. Движение первичного этнологического фактора при этом уже не обязательно.

Массивность некроза и темпы формирования цирроза обуславливают развитие крупно - или мелкоузлового цирроза.

Узлы цирротической печени не имеют нормальной дольковой структуры и окружены фиброзной тканью. Их часто называют «регенеративными» или «гиперпластическими». Но они не могут быть истинно регенеративными, поскольку восстановление нормальной ткани печени места не имеет.

Некоторые узлы могут содержать портальные тракты и эфферентные вены, аномально расположенные по отношению друг к другу.

В развитии цирротических узлов участвуют несколько механизмов: возобновление роста после некроза; расчленение долек в результате фиброза; изменения структуры, ассоциированное с сосудистой перестройкой.

Темпы развития фиброза и аномальных паренхиматозных узлов варьируют в зависимости от формы хронического заболевания печени. Например, при длительной закупорке желчных потоков и гемохромотозе архитекторика паренхимы изменяется незначительно, и узлы формируются позднее. В противоположность этому при развитии алкогольного цирроза или цирроза в результате вирусного гепатита нормальная структура долек утрачивается на ранней стадии.

1.4 Клиника и течение

Клиническая картина при циррозе печени разнообразна, но есть специфические основные симптомы. К ним относят:

1) Тупые, ноющие боли в области печени и подложечной области, либо по всему животу, усиливающиеся после еды (особенно жирной), обильного питья и физической нагрузки;

2) Желтуха;

3) Увеличение печени (на поздних стадиях, наоборот, наблюдается уменьшение печени);

4) Увеличение селезёнки;

5) Пальпаторно печень плотная;

6) Печеночные стигмы (сосудистые «звездочки», эритема ладоней, красные блестящие губы, признаки гормональных расстройств, ксантоматозные бляшки);

А также наблюдаются неспецифические симптомы, среди которых:

1) Тяжесть в подложечной области после еды;

2) Снижение аппетита;

3) Метеоризм и расстройства стула;

4) Общая слабость;

5) Быстрая утомляемость;

6) Бессонница.

Клиническая картина цирроза печени зависит от этиологии, от стадии заболевания и активности процесса. Зафиксировано, что у 20% больных цирроз обнаруживают совершенно случайно (во время диспансеризации или при диагностике какого-либо другого заболевания), известны случаи, так же приблизительно у 20% больных, когда цирроз печени обнаруживается лишь после смерти.

Боль и тяжесть в животе, преимущественно в области правого подреберья, увеличение печени и селезенки являются одними из ранних симптомов при различных морфологических и этиологических формах цирроза печени. На начальной стадии заболевания нет специфических и ярко выраженных симптомов, поэтому распознать цирроз на этой стадии без осмотра специалиста практически невозможно.

Как правило, пациенты чувствуют боль и тяжесть в верхней половине живота, жалуются на метеоризм, утомляемость и снижение работоспособности, больные худеют, происходит астенизация. При объективном осмотре пальпаторно определяют, что печень увеличена с уплотнением и деформацией ее поверхности, край печени заострен.

Так же в начальной стадии отмечают равномерное нерезкое увеличение обеих долей печени (на поздних стадиях преобладает увеличение левой доли).

На начальной стадии портальная гипертензия проявляется умеренной спленомегалией (патологическим увеличением размеров селезенки).

Цирроз - это системное заболевание, поэтому поражается не только печень, но и, на поздних стадиях, другие органы желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и иммунной систем. Вследствие прогрессирующей нутритивной (белково-энергетической) недостаточности у больных циррозом печени выявляются нарушения функций внутренних органов и систем, а именно:

1) Желудочно-кишечный тракт: панкреатическая недостаточность; атрофия слизистой; синдром мальдигестии и мальассимиляции;

2) Сердечно-сосудистая система: снижение системного сосудистого сопротивления; снижение артериального давления; увеличение сердечного выброса; развитие кардиомиопатии;

3) Система дыхания: слабость и атрофия дыхательных мышц с нарушением респираторной функции; снижение мукоцилиарного клиренса; развитие ателектаз; развитие гидроторакса; развитие легочной гипертензии; хроническое легочное сердце;

4) Почки: снижение почечного кровотока; нарушение фильтрационной функции почек; возможен гепаторенальный синдром;

5) Иммунная система: снижение количества и функции Т-лимфоцитов; нарушение свойств В-лимфоцитов; нарушение гранулоцитов; нарушение активности комплемента.

При любых видах цирроза на начальной стадии из-за выраженного венозного застоя отмечается увеличение печени и селезенки.

Консистенция обоих органов при циррозе достаточно плотная, величина не всегда отражает тяжесть процесса и зависит от стадии заболевания, но на поздних стадиях цирроза, когда наблюдается выраженная печеночно-клеточная недостаточность, печень уменьшается в размерах.

В период обострения заболевания и печень, и селезенка становятся болезненными при пальпации, одновременно с этим отмечают появление «сосудистых звездочек», «печеночных» ладоней, желтухи, преимущественно печеночно-клеточного типа.

Часто гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезенки) сопровождается гиперспленизмом, снижением в крови форменных элементов крови (лейкоцитов - лейкопения, тромбоцитов - тромбоцитопения, эритроцитов - анемия) и одновременным увеличением клеточных элементов в костном мозге, наблюдается нарушение функциональных свойств лейкоцитов.

В результате органического нарушения внутричерепного кровообращения (вследствие обструкции венозного оттока узлами регенерации) возникает портальная гипертензия. Создается препятствие оттоку крови из печени, что значительно увеличивает портальное давление.

В течение долгого времени эти нарушения могут быть компенсированы развитием анастомозов.

Наиболее характерным признаком портальной гипертензии является асцит - скопление свободной жидкости в брюшной полости (до 25 литров).

К одним из основных симптомов цирроза относится желтуха. При повреждении печеночных клеток (гепатоцитов), они утрачивают свою функцию осуществлять метаболизм билирубина, что проявляется его увеличением в сыворотке крови. Накопление билирубина приводит к изменению окраски, в первую очередь, склер глаз, мягкого неба, нижней поверхности языка, т.е. видимых слизистых оболочек. Затем окрашивается кожа - ладони, подошва стоп и т.д.

Также нарушение билирубина отражается на окраске кала и мочи: кал обесцвечивается (не полностью), а моча темнеет.

При длительном течении заболевания накопившийся в коже билирубин трансформируется в биливердин, что придает коже зеленоватый оттенок.

Желтуха часто сопровождается кожным зудом, но даже при отсутствии желтухи кожный зуд иногда имеет место быть, тогда у пациентов видны множественные следы расчесов на коже рук и ног, живота, поясницы, между пальцами и в подмышечной области. Это опасно тем, что расчесы нарушают целостность кожных покровов, что увеличивает риск инфицирования и нагноения.

Например, при билиарной форме цирроза от желтухи кожа иногда приобретает буроватый оттенок и сопровождается мучительным кожным зудом, кал полностью обесцвечен и моча темная.

При обследовании пациента выявляют наличие печеночных стигматов:

1) Телеангиэктазии (кожные артериовенозные анастомозы или сосудистые «звездочки»). Их появление объясняется повышением в крови циркулирующих эстрогенов (женских половых гормонов), которые не успевают разрушаться в поврежденной печени с должной скоростью. Размер «звездочек» колеблется от размеров булавочной головки до полутора сантиметров в диаметре.

Надо иметь в виду, что сосудистые «звездочки» могут наблюдаться и у беременных женщина, и иногда у здоровых людей;

2) Эритема ладоней (печеночные ладони). Ладони приобретают ярко-красную диффузную окраску, на стопах это явление появляется реже.

3) Блестящие красные губы, слизистая оболочка рта, красный печеночный, лакированный, малиновый язык.

4) Симптомы гормональных расстройств. У мужчин появляются женские половые признаки вследствие нарушения обмена эстрогенов: например, импотенция. У женщин наблюдается нарушение менструального цикла и нарушение репродуктивной функции.

5) Ксантоматозные бляшки - это бляшки желтовато-коричневого цвета, которые чаще располагаются на веках (ксантелазмы), реже на ладонях, на грудине, на спине и на коленях (ксантомы).

Часто при циррозе печени у пациентов обнаруживают варикозное расширение вен на передней брюшной стенке (голова медузы), вен пищевода, желудка и кишечника (геморрагический синдром). Это явление опасно высоким риском возникновения кровотечений, часто заканчивающихся смертью больного.

Поражение печени сочетается с поражением поджелудочной железы, так как эти органы имеют общую гормональную регуляцию, общее кровообращение и лимфообращение, а также обладают общими путями оттока желчи и сока поджелудочной железы. Поражение часто протекает по типу панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью и гипергликемией. В терминальной стадии цирроза печени возможно развитие острого некроза поджелудочной железы с болью в верхней половине живота и шоком.

Течение болезни обычно хроническое, прогрессирующее.

Сроки развития зависят от вида цирроза: вирусный цирроз С может формироваться от нескольких лет до нескольких десятилетий, алкогольный и первичный билиарный - в течение 5-15 лет.

Течение цирроза определяется активностью патологических процессов в печени - это наиболее существенный фактор в определении качества жизни и выборе лечебных мероприятий.

Выделяют компенсированные и декомпенсированные циррозы печени:

- При компенсированном циррозе заболевание протекает с незначительными симптомами и небольшими изменениями лабораторных показателей.

- Декомпенсация же характеризуется резким проявлением симптомов: снижение работоспособности, утомляемость, бессонница, слабость, диспептические явления, потеря массы, появление печеночного запаха изо рта, желтуха, носовые кровотечение и другие кровоизлияния, снижение АД.

1.5 Сопутствующие заболевания и осложнения

К сопутствующим заболеваниям при циррозе печени относятся: желчнокаменная болезнь, сахарный диабет, язвы желудочно-кишечного тракта (чаще двенадцатиперстной кишки), хронический гастрит. Реже встречаются сердечно-сосудистые заболевания.

Наиболее тяжелыми осложнениями цирроза печени являются: кровотечения из варикозных вен (особенно вен пищевода), тромбоз воротной вены, печеночно-почечная недостаточность, асцит (умеренный, напряженный), портосистемная (печеночная) энцефалопатия с развитием печеночной комы.

Согласно данным различных исследований у 50-80 % больных цирроз вызывает печеночную энцефалопатию.

Часто наблюдаются инфекционные осложнения: пневмония, спонтанный бактериальный перитонит при асците, сепсис.

В последнее десятилетие участилось развитие рака печени на фоне цирроза приблизительно у 29% больных.

1.6 Диагностика

Лабораторные методы исследования:

1) Общий анализ крови, где выявляется наличие анемии; лейкопении; тромбоцитопении; увеличение СОЭ (ПРИЛОЖЕНИЕ № 4).

2) Стандартное биохимическое исследование крови на исследование пигментов, белкового, углеводного, жирового и минерального обмена, а также активность ключевых ферментов сыворотки крови (ПРИЛОЖЕНИЕ № 5).

3) Иммунограммой при циррозах вирусной этиологии можно обнаружить маркеры вирусов гепатитов В и С;

4) Коагулограмма проводится у пациентов с циррозом печени, где наблюдается снижение протромбинового индекса (ПРИЛОЖЕНИЕ № 6).

5) Общий анализ мочи выявляет в больших количествах уробилин; при выраженной желтухе выявляется билирубин (ПРИЛОЖЕНИЕ №7). Анализ проводят для характеристики почечной функции (белок, лейкоциты, эритроциты, креатинин, мочевая кислота). Это важно, так как у 57% пациентов с циррозом печени и асцитом выявляется почечная недостаточность.

Инструментальные методы:

1) УЗИ печени позволяет обнаружить изменение размеров печени и селезёнки; выявить акустическую неоднородность печёночной паренхимы и признаки портальной гипертензии (ПРИЛОЖЕНИЕ №1).

2) Компьютерная томография - это более информативный метод, особенно у больных с асцитом и выраженным метеоризмом, который позволяет получить информацию о плотности, гомогенности печёночной ткани; хорошо выявляет количество асцитической жидкости (ПРИЛОЖЕНИЕ №1).

3) При радионуклидном сканировании (гепатографии, радиопортографии) наблюдают диффузное снижение поглощения изотопа в печени. Такие методы применяют для выявления морфологических изменений в печени и для оценки ее работоспособности.

4) Ангиографические исследования позволяют выявить наличие и характер портальной гипертензии (ПРИЛОЖЕНИЕ№2).

5) Эндоскопическое исследование пищевода и желудка применяется для выявления расширенных вен пищевода, реже - кардиального отдела желудка.

6) Рентгенологическое исследование позволяет выявить расширение вен пищевода и желудка.

7) Пункционная биопсия печени позволяет провести гистологическое исследование биоптата и выявить стадию процесса (ПРИЛОЖЕНИЕ № 3).

8) Лапароскопия с прицельной биопсией делается для получения материала на гистологическое исследование и даёт возможность осмотреть органы брюшной полости на предмет варикозного расширения вен.

1.7 Лечение и помощь при неотложных состояниях

Основным критерием для лечения пациентов с различными формами циррозов печени в стадии компенсации является предупреждение дальнейших повреждений печени. Для этого нужно:

- калорийное, полноценное, диетическое питание с достаточным содержанием в пище белка и витаминов;

- соблюдение четкого пяти- или шестиразового питания (диета № 5);

- исключение алкоголя;

- правильная организация режима труда и отдыха;

- диспансерное наблюдение (посещение врача не реже 2 раз в год);

- курсы витаминотерапии не реже 1-2 раз в год.

В период декомпенсации лечение проводится в стационаре.

1) Режим определяется тяжестью заболевания.

Госпитализируют больных при обострении болезни и появлении осложнений.

2) Медикаментозная терапия:

- Гепатопротекторы - с целью улучшения обменных процессов в печени.

- Кортикостероиды назначают при наличии активного патологического процесса и отсутствии признаков повышения давления в воротной вене.

- Мочегонные препараты - при явлениях асцита.

3) Соблюдение пациентом строгой диеты №5 (ПРИЛОЖЕНИЕ № 8) с ограничение жиров и достаточным количеством белков, витаминов и углеводов.

Помощь при неотложных состояниях у пациентов с циррозом печени:

- При возникновении признаков прекомы необходимо ограничить количество белка в суточном рационе до 50 г. Кишечник ежедневно очищать клизмой и слабительными, ввести антибиотики, подавляющие кишечную микрофлору (канамицин, ампициллин);

- При остром развитии комы вводить большое количество глюкозы в/в до 100 мл 40% раствора или капельно до 1 л 5% раствора ;

- При метаболическом ацидозе в/в вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия (сода) по 200-600 мл/сут.;

- При выраженном метаболическом алкалозе большие количества хлорида калия (до 10 г/сут. и более);

- При психомоторном возбуждении врач назначает нейролептики, антипсихотические препараты.

медицинская сестра цирроз печень

1.8 Прогноз и профилактика

Прогноз цирроза печени зависит от причины развития цирроза, его стадии, течения болезни и возраста больного. Своевременное лечение цирроза позволяет компенсировать болезнь в течение длительного времени (до 20 лет и более) и поддерживать нормальное функционирование печени. Соблюдение предписанного лечения, диеты и полный отказ от спиртных напитков в достаточной степени повышает шансы пациента на компенсацию болезни. При декомпенсированном циррозе через 3 года в живых остаются 11-40% больных. Продолжительность жизни пациентов с асцитом редко превышает 5 лет. При развитии печеночной комы летальность составляет 80-100%, а при осложнении перитонитом - 50%. При вирусном циррозе пятилетняя выживаемость составляет около 55%, а в случаях бессимптомного неактивного течения цирроза может превышать 70%. Средний срок выживаемости после установления диагноза «алкогольный цирроз» составляет всего 5 лет.

Первичная профилактика направлена на ЗОЖ, исключение вредных привычек, предупреждение и адекватное лечение гепатита. Осуществление профилактических мероприятий против эпидемического и сывороточного гепатитов, исключение возможности воздействия на организм гепатотоксических средств. Очень важно своевременное выявление признаков лекарственного гепатита, а также ограничение употребления крепких алкогольных напитков.

Вторичная профилактика - это диспансерное наблюдение с систематическими физикальными и лабораторными обследованиями у терапевта или гастроэнтеролога в поликлинике. 2--4 раза в год необходимо сдавать общий и биохимический анализ крови. По показаниям осуществлять УЗ-исследование и сканирование печени. Обязательно сбалансированное дробное питание с ограничением животных жиров и соли.

Также важно своевременное проведение лечебно-профилактических и санаторно-курортных мероприятий, назначаемых врачом (ПРИЛОЖЕНИЕ № 10). Больные циррозом печени ограниченно трудоспособны (пациента освобождают от работы, связанной с тяжелой физической нагрузкой, вождением транспорта, пребыванием на высоте, ночными сменами) или нетрудоспособны и тогда их переводят на инвалидность.

Вывод к главе

Таким образом, цирроз печени - это сложное хроническое заболевание, которое в основном, лечится симптоматически и относится к неизлечимым заболеваниям. Пациенты с циррозом требуют особо тщательного ухода за кожей и слизистыми оболочками.

Следует направить сестринские вмешательства на облегчение функционирования таких органов, как печень, сердце, почки, органов желудочно-кишечного тракта, а так же необходимо следить за поддержанием иммунитета пациента.



ГЛАВА 2. СЕСТРИНСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ

Сестринский уход за пациентом с циррозом печени приобретает большое значение в процессе выздоровления и его лечения. Медицинской сестре необходимо знать симптомы заболевания и представлять механизм его развития.

При сестринском уходе за пациентом с циррозом печени определяется план действий, стратегия, направленная на удовлетворение нужд пациента с учетом особенностей патологии. С помощью плана ухода оценивается эффективность проведенной работы, профессионализм сестринского вмешательства, гарантируется медицинская помощь пациенту.

Медицинская сестра должна стремиться к постоянному совершенствованию профессиональных знаний и навыков. Также она должна поддерживать связи с другими специалистами и службами.

Применение сестринского ухода обеспечивает:

- системный и индивидуальный подход по решению проблем пациента;

- активное участие пациента и его семьи в планировании ухода;

- возможности широкого использования стандартов профессиональной деятельности в различных областях терапевтической практики;

- повышение компетентности, независимости, творческой активности медицинской сестры, престижа профессии.

Содержание сестринского ухода в терапии состоит из пяти этапов:

I этап - субъективное обследование.

1. Ознакомиться с паспортными данными.

2. Выяснить жалобы пациента: боли в правом подреберье, в эпигастрии, увеличивающиеся после приёма пищи, при физической нагрузке; тошнота; снижение аппетита; рвота; горечь во рту; утомляемость, раздражительность; отрыжка; изжога; сухость кожи, зуд; увеличение живота; уменьшение количества выделяемой мочи.

3. Собрать информацию об истории заболевания: как и когда началось заболевание, как развивалось, какое лечение проводилось и эффект от него, какие исследования проводились и их результаты.

4. Собрать анамнез жизни: семейное положение, перенесённые заболевания, вредные привычки, наследственность, условия труда и быта, аллергологический анамнез, акушерско-гинекологический или урологический анамнез.

5. Произвести смотр: исхудание, атрофия мышц, снижение мышечной силы и тонуса, кожа сухая, бледная, «голова медузы», сосудистые звёздочки, лакированный язык и губы, гинекомастия, гиперемия ладоней.

6. Провести антропометрию: артериальное давление, температура тела, пульс, частота дыхательных движений, вес и рост.

7. Произвести пальпацию и перкуссию: увеличение печени и селезёнки.

9. Провести аускультацию: тоны сердца глухие, аритмия.

10. Изучить имеющиеся лабораторные и инструментальные исследования:

-ОАК: снижается гемоглобин, ускорение СОЭ, снижаются лейкоциты и снижаются эритроциты;

-БАК: повышается билирубин и увеличивается АСТ, АЛТ, холестерин, нарушение белковых фракций (диспротеинемия);

-ОАМ: протеинурия;

-УЗИ: печени, желчевыводящих путей (увеличение печени, селезёнки);

-ФГДС: расширенные вены пищевода.

II этап - формулировка проблем пациента.

Боль, тошнота и рвота, горечь во рту, отрыжка и изжога, сухость кожи, зуд, увеличение живота и уменьшение количества выделяемой мочи.

III этап - планирование плана сестринских вмешательств:

-цели краткосрочные: уменьшение боли и отёков, отсутствие тошноты и рвоты.

-цели долгосрочные: отсутствие боли, тошноты и рвоты, отёков, нормализация количества выделяемой мочи и массы тела, кожные покровы и слизистые обычного цвета.

IV этап - реализация плана сестринских вмешательств:

- обезболивание (по назначению врача);

- диета: питание дробное, с достаточным количеством белков, углеводов и витаминов, преимущественно молочно - растительная пища, стол № 5, ограничение жирного, острого и соли (до 5 г в сутки);

- измерение диуреза (ограничение жидкости при асците);

- подготовка к анализам и обследованиям: общий анализ крови, общий анализ мочи, кровь на биохимический анализ, иммунологическое исследование, ФГДС, радиоизотопная гепатография, холангиография, лапароскопия, компьютерная томография, пункционная биопсия печени.

V этап - оценка эффективности:

улучшение состояния пациента; отсутствие отёков; отсутствие боли, тошноты и рвоты; кожные покровы нормального цвета; нормализация аппетита.

2.1 Особенности сестринского ухода за пациентами с циррозом печени

Уход за пациентом с циррозом печени включает в себя: ежедневное проветривание помещения; влажную уборку; постоянный контроль за состоянием постельного и нательного белья; оказание помощи в гигиене полости рта и придание сидячего положения на кровати (больному, лежащему на боку, подкладывают подушку под реберную дугу).

Нужно объяснять пациенту необходимость тщательного пережевывания пищи, в целях предупреждения травмирования слизистой.

При беспокойстве больного надо поднять борта кровати и обложить их подушками.

У лежачих пациентов есть риск развития пролежней, тромбофлебита, поэтому они должны чаще менять положение в кровати, сгибать и разгибать конечности.

Для кожных покровов полезно использовать увлажняющие антисептические кремы и лосьоны.

Следует разговаривать с пациентом, давать ему возможность говорить о своих переживаниях.

Очень важно не пропустить симптомы развития печеночной комы, включающей в себя фазы:

- продромальную: изменение поведения, нарушение ориентации, повышенная отвлекаемость, забывчивость, невнятная речь, беспокойство, раздражительность, плаксивость;

- стадию угрожающей комы: спутанность сознания, сонливость, дремота, печеночный тремор;

- ступор: бессвязная речь, в ответ на внешние раздражители больной реагирует громко и неадекватно;

- кома: наличие печеночного запаха (запах выдержанного вина).

Тактика медсестры в случае выявления комы или прекоматозного состояния:

-вызвать врача,

-придать пациенту положение Симпса,

-обеспечить приток свежего воздуха и проходимость дыхательных путей у пациента.

С целью профилактики геморроидальных кровотечений пациенту следует избегать натуживаний. При необходимости - сделать послабляющую масляную или гипертоническую клизму.

Наблюдение за общим состоянием пациента (артериальным давлением, частотой дыхания, пульсом, температурой и массой тела); за соблюдением режима; суточным диурезом у больного; питанием и своевременным применением лекарственных средств, а так же контроль за выполнением пациентом всех врачебных назначений.

Обязателен контроль медсестры за передачей продуктов от родных.

Вывод к главе

Эффективность лечения цирроза печени тесно связана с выполнением предписанного режима, соблюдением диеты, правильных действий медсестры и выполнения назначений врача.

Беседы с пациентом о необходимости соблюдения и особенностях диеты и режима, а также контроль выполнения процедур - это 100% обязанности медицинской сестры.

Таким образом, сестринский уход за пациентом с циррозом печени играет важную роль, как в процессе лечения, так и в период его реабилитации, поскольку является одним из основных факторов успешного выздоровления больного и предотвращения осложнений.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучив научную медицинскую литературу, я сделала вывод, что знание этиологии и способствующих факторов возникновения цирроза печени, клиники, особенностей диагностики данного заболевания и профилактики поможет медицинской сестре осуществить все этапы сестринского процесса.

Медицинская сестра первой замечает изменения, происходящие в состоянии пациента, как в лучшую, так и в худшую сторону, потому что она находится с пациентом практически все время. От тактики медсестры, ее профессионализма, уверенности в своих действиях, способности донести до пациента и его родных необходимость соблюдения назначений врача, зависит успешность проводимого лечения.

Медсестра, в обязанности которой входит уход за больными, должна не только знать все правила ухода и умело выполнять лечебные процедуры, но и ясно представлять себе, какое действие лекарства или процедуры оказывают на организм больного; какой эффект производит на организм пациента та или иная диета; как режим влияет на состояние здоровья больного.

Лечение цирроза главным образом зависит от тщательного правильного ухода, соблюдения режима и диеты. В связи с этим возрастает роль медицинской сестры в эффективности проводимого лечения.

Очень важной является и профилактика заболевания: медицинская сестра обучает членов семьи пациента организации охранительного режима, режима питания, рассказывает о профилактическом лечении.

Так же во время диспансеризации и реабилитации пациента после выписки из стационара медсестра проводит беседы с пациентом и его родственниками о лечебно-профилактических мероприятиях, о правильной диете и ее пользе.

Медицинской сестре необходимо помнить, что главное назначение сестринского дела в том, чтобы пациент как можно быстрее обрёл независимость в медицинской помощи.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

· Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи/ Э.В. Смолева: под ред. К. м. н. Б.В. Кабарухина. - Изд. 13-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2012. - 473с.

· Лычев В. Г., Карманов В. К. Сестринское дело в терапии. С курсом первичной медицинской помощи: учебное пособие. -- 2-е изд., перераб., испр. и доп. - М.: ФОРУМ: ИНФРА-М, 2016. -- 332 с. - (Профессиональное образование).

· Ингерлейб М. Б. Медицинские анализы: Карманный справочник. - М.: Феникс, 2013. - 117с.

· http://www.plaintest.com/miscellaneous/biliary-cirrhosis1 (дата обращения 21.02.2017)

· http://m-sestra.ru/bolezni/item/f00/s00/e0000055/index.shtml (дата обращения 01.03.2017)

· http://yamedik.org/?p=45&c=vnutrennie_bolezni/ter_makol (дата обращения 02.03.2017)

· http://meduniver.com/Medical/zabolevania_pecheni/podgotovka_i_oslognenia_punkcionnoi_biopsii_pecheni.html (дата обращения 06.03.2017)

· http://www.avaclinic.ru/reference/laboratornaya-diagnostika/pravila-podgotovki-k-laboratornym-issledovaniyam/ (дата обращения 13.03.2017)



Приложение № 1

Подготовка пациента к проведению УЗИ при циррозе печени

Ультразвуковое исследование рекомендуется проводить после необходимой подготовки в утренние часы, натощак. Для этого следует исключить за три дня до предполагаемого исследования из рациона продукты, которые могут усиливать газообразование. При повышенном метеоризме (наличии газов в петлях кишечника) рекомендуется применение средств, способствующих выведению лишних газов, например, Эспумизан по одной таблетке 3 раза в день, с исключением приема в день обследования.

Если эти приемы не помогают, то обследуемому пациенту накануне процедуры необходимо очищение кишечника с помощью клизм (1-2 клизмы вечером и 1 утром, не позже чем за 3-4 часа до проведения УЗИ).

Подготовка пациента к КТ при циррозе печени

Процедура требует достоверной информации об имеющихся заболеваниях, поэтому важно сообщить врачу, если имеется беременность, заболевания почек, сердца, астма, миеломы, сахарный диабет, аллергия на контрастное вещество. Обследование томографом проводится в закрытом пространстве, поэтому при боязни также нужно посоветоваться с врачом.

При повышенной нервозности накануне можно принять успокоительное, седативное средство. С вечера воздержаться от приема твердой пищи. На обследуемом пациенте не должно быть украшений, лишней одежды. Пациент ложится на стол, лежит прямо, не двигаясь, и медленно вращающийся кольцевидный аппарат вокруг обследуемого участка послойно сканирует соответствующий орган.

Если назначено контрастное вещество, то ставится оно в вену или выпивается при обследовании брюшной полости. Обследование длится до 30 минут, после чего сутки-двое нужно пить как можно больше жидкости, чтобы контрастное вещество быстрее выводилось из организма.



Приложение № 2

Подготовка пациента к ангиографии при циррозе печени

Подготовка к ангиографии сосудов печени происходит за две недели до проведения процедуры. Необходимо не употреблять спиртное за 2 недели, отказаться от пищи и воды за четыре часа до ангиографии. Для того, чтобы уменьшить психологическое давление и боль в ходе обследования, непосредственно перед его началом больному вводят димедрол, моют и бреют участок кожи, где будет позже вводится катетер.

Во время проведения ангиографии необходимо строгое соблюдение условий асептики. При ведении катетера и последующих действиях обязательна бригада из рентгенолога и анестезиолога. После подготовки пациента транспортируют на ангиографический стол. Процесс контролируется с помощью рентгенотелевидения. Далее следует пункция сосуда и введение антигистаминных препаратов.

После операции пациенту накладывается повязка на сутки. Чтобы ускорить процессы выведения йода и других веществ, поступивших в организм в ходе операции, следует пить умеренное количество жидкости. Сразу после операции не следует принимать пищу. Лучше подождать час. Медицинский персонал обязан проследить за состоянием пациента, после операции в течение 6 часов. Через два дня пациент сможет вернуться к физической активности и постепенно увеличивать физические нагрузки. После операции на месте пункции сосуда возможно появления синяка - не следует беспокоиться, это нормальное явление. Если гематома будет разрастаться, что говорит о кровотечении, следует обратиться к врачу.

Противопоказания к проведению процедуры

· Почечная и печёночная недостаточность;

· аллергия на йодсодержащие вещества;

· психические заболевания и венерические заболевания.



Приложение № 3

Подготовка к чрескожной пункционной биопсии при циррозе печени

1) легкий завтрак (для уменьшения наполнения желчного пузыря);

2) возможно проведение премедикации (транквилизатором);

3) контрольное УЗИ органов брюшной полости непосредственно перед проведением биопсии;

4) наличие клинического анализа крови (с показателем уровня тромбоцитов), коагулограммы (не более чем 5-дневной давности), анализа на группу крови, резус-фактор;

6) наличие информированного согласия пациента (в письменном виде в истории болезни).

Инструкция по ведению больных после проведения биопсии печени

1) постельный режим в течение 12 часов и отказ от приема пищи пациентом в течение 8 ч после биопсии;

2) местное применение холода в течение 2 ч;

3) контроль за основными показателями гемодинамики (АД,ЧСС) каждые 15 мин в течение первых 2 ч, затем -- каждые 30 мин в течение 2 ч, затем -- ежечасно;

4) динамический плановый контроль за основными показателями состояния красной крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит) -- через 8 и 24 ч после биопсии;

5) УЗ-контроль с целью выявления подкапсульной и внутрипеченочной гематомы; для исключения появления жидкости в брюшной полости -- через 2 ч и через 8 ч после биопсии;

6) купирование болевого синдрома ненаркотическими анальгетиками;

7) пребывание в стационаре в течение 24 ч после проведения биопсии; через 24 ч -- осмотр лечащим врачом.

Приложение № 4

Подготовка пациента к сдаче общего анализа крови при циррозе печени (выявляется анемия, лейкопения, тромбоцитопения)

Перед сдачей анализа нужно:

· Отказаться от приема пищи утром перед исследованием. Это связано с тем, что любая пища, попадая в желудочно-кишечный тракт, провоцирует кратковременный выброс в кровь клеток иммунной системы. Такая реакция возникает у всех здоровых людей и призвана защитить организм человека от инфекционных агентов, которые могут содержаться в пище. Через несколько часов после еды количество циркулирующих клеток снижается до обычного значения, но общий анализ крови, взятой в этот промежуток времени, покажет в ней ложно-воспалительную картину, и может исказить представление врача о состоянии здоровья пациента.

· Отказаться от серьезных физических нагрузок и тренировок за день до исследования. Эта инструкция также связана с тем, что иммунная система человека приходит в повышенную готовность при любых физических нагрузках, и несоблюдение этой инструкции также приводит к ложному результату анализа.

· По вышеуказанным причинам следует избегать и серьезных эмоциональных переживаний за 2-3 часа перед исследованием.

· По возможности, за 24 часа до сдачи анализа избегать проведения таких исследований как УЗИ, КТ, МРТ, рентгенография. Эти методы исследования безопасны, но даже кратковременное интенсивное лучевое, электромагнитное или ультразвуковое воздействие может оказать стимулирующее или угнетающее действие на клетки крови.



Приложение № 5

Подготовка пациента к сдаче биохимического анализа крови при циррозе печени

При биохимии 80% больных выявляют повышение активности аминотрансферазы в 2-5 раз, увеличение содержания билирубина в 2-5 раз, снижение содержания альбуминов, уменьшение протромбинового индекса. При циррозах вирусной этиологии можно обнаружить маркеры вирусов гепатитов (В и С).

За несколько дней до сдачи анализа:

1. Следует уделить внимание своему рациону питания: за 2-3 дня до сдачи анализов отказаться от приема жирной пищи и алкоголя.

2. Рекомендуется ограничить тепловые процедуры (например, баню) и активные физические нагрузки (тренировки и прочее).

3. Не проходить какие-либо процедуры или исследования (рентген, физиотерапия, УЗИ и прочее).

4. Не следует сдавать анализ на фоне приема лекарственных препаратов. Нужно либо отложить прием таблеток на время после сдачи анализа, либо сдавать анализ через 10-14 после окончания приема препаратов.

Непосредственно перед сдачей анализа:

1. Для большинства анализов крови необходимо сдавать кровь в утренние часы. Это связано с тем, что показатели крови могут изменяться в течение дня.

2. Сдавать кровь требуется натощак - спустя 4-12 часов после последнего приема пищи (в зависимости от типа анализа).

3. Не рекомендуется употребление чая и кофе накануне сдачи анализа, так как эти напитки могут оказывать влияние на результат исследования.

4. Следует воздержаться от курения как минимум за 1 час до взятия крови.

5. Перед тем, как пройти в кабинет для сдачи анализа, необходимо посидеть в холле 10-15 минут, чтобы ваш организм пришел в состояние покоя.



Приложение № 6

Подготовка пациента к сдаче крови на коагулограмму при циррозе печени У пациентов с циррозом печени наблюдается снижение протромбинового индекса. Протромбиновое время (сек) отражает время свертывания плазмы после добавления тромбопластин-кальциевой смеси.

В норме этот показатель составляет 15-20 сек.

Исследуют венозную кровь натощак. Между последним приемом пищи и взятием крови должно пройти не менее 12 часов. Можно пить воду и принимать лекарства.

При исследовании липидограммы (холестерин и фракции) -- между последним приемом пищи (легкий ужин) и взятием крови должно пройти не менее 14 часов. Можно пить воду и принимать лекарства.

При проведении тестов толерантности к глюкозе в течение 3 дней следует соблюдать смешанную диету, содержащую свыше 250 гр. углеводов в день (обычный рацион). Необходимо согласовать режим приема медикаментов, способных влиять на обмен глюкозы с врачом. Длительность проведения теста в зависимости от назначений врача может быть от 1 часа до 4 часов. Это время пациент должен находиться в клинике.

При исследовании гормонального статуса женщинам репродуктивного возраста следует обратить особое внимание на необходимость сдачи крови в соответствующий день менструального цикла.

При исследовании коагулограммы обязательно сообщить процедурной медсестре о принимаемых лекарственных препаратах (особенно варфарин, гепарин, фраксипарин, клексан, плавикс, аспирин).



Приложение № 7

Подготовка пациента к сдаче общего анализа мочи при циррозе печени

(белок, лейкоциты, эритроциты, креатинин, мочевая кислота)

o Перед сбором мочи обязательно проводят тщательный туалет наружных половых органов.

o Для исследования собирают утреннюю (сразу после сна) среднюю порцию мочи в пластиковый контейнер. Первую и последнюю порции мочи выпускают в унитаз.

o При одновременном назначении общего анализа мочи и мочи по Нечипоренко, необходимо не менее 25 мл мочи.

o Анализ мочи доставляется в лабораторию в день взятия, он может храниться не более 1,5 -- 2 ч (обязательно в прохладном месте, например нике при температуре 2-8°С). До следующего дня ее хранить нельзя.

o Нельзя собирать мочу во время менструации и в течение 2-3 дней по окончании. Так же после цистоскопии в течение 5-7 дней анализ мочи не собирают.



Приложение № 8

ДИЕТА № 5

Рекомендуется придерживаться следующих правил:

· Питание должно быть дробным и сбалансированным.

· Пища употребляется небольшими порциями.

· Количество выпитой за день жидкости не должно быть меньше 1,5л.

· Потребление соли требует контроля: не более 2-3гр. в сутки.

· Твёрдые, жёсткие продукты - в протёртом или измельчённом виде.

· Не рекомендуется приём холодной или горячей пищи - тёплой.

· Из рациона исключаются жареные блюда, приготовленные на мангале и в микроволновой печи.

· Пища готовится на пару, варится или запекается.

· Употребление тушёных блюд допустимо не более двух раз в неделю.

· В разгрузочный день питаются исключительно овощными супами, либо молочными продуктами, либо фруктами.

Разрешённые продукты:

Хлебо-мучные изделия: пшеничный хлеб из муки высшего и 1 сорта (черствый), несдобное печенье и выпечка с вареным мясом и рыбой, творогом, яблоками;

Супы: овощные, крупяные на овощном отваре, молочные с макаронными изделиями, фруктовые, борщи и щи вегетарианские;

Блюда из мяса и птицы: нежирное или обезжиренное мясо, птица без кожи, говядина, молодая баранина, мясная свинина, кролик, курица, индейка, паровые котлеты, суфле, кнели, молочные сосиски;

Рыбные блюда: нежирная отварная рыба, паровая рыба куском или в виде котлетной массы;

Блюда из яиц: белковые паровые и запеченные омлеты;

Гарниры и овощи: различные в сыром, отварном, тушеном виде; некислая квашеная капуста, отварной лук, пюре из зелёного горошка;

Молочные блюда: кисломолочные напитки, некислый свежий нежирный творог, неострый нежирный сыр, молоко;

Закуски: салат из свежих овощей с растительным маслом, винегрет, кабачковая икра, заливная рыба, фаршированная рыба, вымоченная нежирная сельдь; салаты из отварного мяса и рыбы, нежирная ветчина;

Сладости: спелые, мягкие сладкие фрукты и ягоды в сыром натуральном и протертом виде; сухофрукты, компоты, желе, муссы, мармелад, пастила, мед, сахар, варенье, зефир;

Соусы: сметанные, молочные, овощные, сладкие фруктовые подливки;

Напитки: чай, фруктовые и овощные соки, отвар шиповника, желе, компоты, кисель;

Жиры: сливочное масло в натуральном виде и в блюдах, растительное масло.

Запрещённые продукты:

· Свежий и ржаной хлеб, сдобное и слоеное тесто, жареные пирожки;

· Мясные, грибные, рыбные бульоны, окрошку, зеленые щи, суп из бобовых;

· Жирное мясо, утка, гусь, печень, почки, мозги, копчености, консервы, колбасы;

· Жирная рыба, копченая, соленая рыба, рыбные консервы;

· Соленый острый сыр, ряженка, жирный творог, сметана, сливки;

· Жареные яйца и яйца вкрутую;

· Бобовые, шпинат, щавель, редис, редька, зеленый лук, чеснок, грибы, маринованые овощи, репа;

· Острые и жирные закуски, консервы, копчености, икра;

· Шоколад, кремовые изделия, мороженое, кислые плоды;

· Горчица, хрен, перец;

· Черный кофе, какао, холодные и газированные напитки, алкоголь;

· Свиное, говяжье, баранье сало, кулинарный жир.



Приложение № 9

...