Пункции. Функциональное и диагностическое значение

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГОУ ВПО Санкт-Петербургский Государственный Университет

Медицинский факультет

Кафедра общей хирургии

Реферат

по хирургии

Пункции. Функциональное и диагностическое значение

Выполнили:

Студентки 3 курса

медицинского факультета СПбГУ

Лукашенко Мария

Петяева Алина

Руководитель:

Шульга А.Ф., доцент

Санкт-Петербург, 2017

1. История открытия

пункция ликвор асцитический жидкость

Пункция (лат. punctio -- укол) -- медицинская процедура, прокол стенки сосуда (чаще вены), полости или какого-либо органа с лечебной или диагностической целью. Часто производится с обеими целями сразу.

9 декабря 1890 года Генрих Квинке сделал первую люмбальную пункцию, чтобы спасти умирающего от менингита мальчика. Проникновение в спинномозговой канал для отбора ликвора неожиданно для самого Квинке получило громадное значение в диагностике, а в хирургии вызвало к жизни спинальную и эпидуральную анестезию.

Квинке всегда интересовала спинномозговая жидкость, в которой фактически плавает центральная нервная система. Ещё юным ассистентом в 1872 году он впрыскивал собакам в подпаутинную цистерну киноварь, и затем находил краситель в ликворе повсеместно -- от боковых желудочков головного мозга до самого конца спинного мозга в крестцовом отделе позвоночника. Отсюда напрямую следовала идея люмбальной пункции, или поясничного прокола. Если выпустить часть жидкости, омывающей спинной мозг, её заменит ликвор из желудочков головного мозга. Тогда давление на всю центральную нервную систему снизится и боль пройдёт. Но как пронзить иглой твёрдую мозговую оболочку, не повредив мозг? Единственное удобное место -- самый низ этой оболочки (за II поясничным позвонком у взрослых), где спинной мозг заканчивается и далее свободно свисает пучок нервных корешков, называемый «конский хвост». Как заметил Квинке, «воткнутая здесь игла попадает прямо в жидкость».

Была заказана специальная полая игла. Чтобы при проколе её канал не забивался частицами твёрдых тканей, внутрь иглы закладывался мандрен, или стилет. После введения иглы Квинке извлекал мандрен и заменял его на трубку с делениями для измерения давления спинномозговой жидкости.

В отделении Квинке лежали в основном больные чесоткой и сифилитики. Инструментарий ждал своего часа до 9 декабря 1890 года, когда привезли мальчика, вошедшего в историю медицины как «Ганс П». От роду ему был год и 9 месяцев, диагноз -- пневмония и водянка мозга. На шестой день боль так усилилась, что терять, очевидно, было нечего. Безо всякого наркоза Квинке ввёл свою иглу ниже III поясничного позвонка, пока на глубине 2 сантиметра не ощутил характерный «провал». Отобрал всего 3 кубических сантиметра жидкости. Поскольку делалось это для облегчения страданий больного, единственное исследование, которое провёл с этой жидкостью Квинке -- это анализ на присутствие белка. Заметны были только следы. Жидкость чистая и прозрачная, как вода. Квинке назвал такой менингит серозным.

Через три дня Гансу был сделан повторный прокол, теперь уже с отбором 10 кубиков жидкости, а ещё через три дня -- третий и последний, на 5 кубиков. Здесь уже Квинке измерил давление спинномозговой жидкости -- она поднималась по трубке на 150 миллиметров над точкой прокола. Позднее измерения у других больных показали, что это верхний предел нормы. При острых формах менингита бывает и 700, и даже 1000, когда врачи не успевают подсоединить трубочку и брызжущий ликвор окатывает их с ног до головы.

После выздоровления Ганса Квинке всю зиму изучал скелеты -- 30 взрослых и 12 детских -- отыскивая самые удобные места и позы для пункций. Он отработал методику прокола так, что она не изменилась до сих пор.

2. Виды пункций

В зависимости от того, как протекает заболевание, какой орган требуется исследовать, методы могут различаться. Основные виды следующие:

1. Пункция костного мозга. Цель -- изучение материала;

2. Пункция брюшной полости. Изучается жидкость, которая скопилась в этом органе;

3. Люмбальная пункция. Изучается спинномозговая жидкость;

4. Плевральная пункция. Проводится при скоплении жидкости возле легких.

5. Пункция сустава

Точно также делается пункция любого органа. Полученный материал отправляют на гистологическое и другие исследования. Поговорим подробнее о каждом из видов пункций.

Пункция костного мозга (или стернальная пункция, аспирация, биопсия костного мозга) - это диагностический метод, позволяющий получить образец тканей красного костного мозга из грудины или другой кости путем прокола специальной иглой. После это осуществляется исследование полученных тканей биоптата. Обычно такой анализ выполняется для выявления заболеваний крови, но иногда он проводится для диагностики раковых заболеваний или метастазирования.

Процедура стернальной пункции проводится следующим образом:

За 30 минут до начала манипуляции пациент принимает обезболивающий препарат и легкое успокоительное средство.

Больной раздевается до пояса и ложится на спину.

Врач обрабатывает место прокола антисептическим средством и выполняет местную анестезию. Местный анестетик вводится не только под кожу, но и надкостницу грудины.

После начала действия обезболивающего препарата врач намечает место прокола (промежуток между II и III ребром) и выбирает необходимую иглу.

Для выполнения прокола специалист совершает мягкие вращательные движения и оказывает умеренное давление. Глубина прокола может быть различной. При попадании конца иглы в полость грудины врач ощущает снижение сопротивления тканей. Во время пункции больной может чувствовать давление, но не боль. После введения игла сама удерживается в кости.

После прокола грудины врач достает мандрен из иглы, присоединяет к ней шприц и выполняет аспирацию костного мозга. Для анализа может отбираться от 0,5 до 2 мл биоптата (в зависимости от возраста и клинического случая). В этот момент пациент может ощущать легкую болезненность.

После забора материала для исследования врач вынимает иглу, проводит дезинфекцию места прокола и накладывает стерильную повязку на 6-12 часов.

Продолжительность стернальной пункции обычно составляет около 15-20 минут. Для получения тканей костного мозга из подвздошных костей врач применяет специальный хирургический инструмент. При выполнении пункции на других костях используются иглы и соответствующая методика.

Лапароцентез (пункция брюшной полости) представляет собой диагностическую хирургическую операцию, при которой врач производит прокол передней брюшной стенки для уточнения характера содержимого брюшной полости.

Прокол брюшной стенки проводится под местной анестезией, требуемые инструменты для лапароцентеза -- специальный троакар, трубка для отвода содержимого, шприцы, зажимы. Жидкость, извлеченная из брюшной полости, собирается в емкость, а при направлении на бактериологическое исследование -- в стерильные пробирки. Врач обязательно использует стерильные перчатки, а при асците больного укрывают клеенчатым фартуком или пленкой.

Техника выполнения не представляет каких-либо трудностей для хирурга. Для обезболивания используют лидокаин или новокаин, вводимый непосредственно перед манипуляцией в мягкие ткани живота, затем место предполагаемого прокола обрабатывается антисептиком. Пациент находится в сидячем положении, если пункция нужна для удаления асцитической жидкости, в других случаях операция проводится в положении лежа на спине.

Прокол производится по средней линии, отступя 2 см книзу от пупка или немного левее, в некоторых случаях -- в середине расстояния между пупком и лобком. Перед проникновением троакара хирург делает небольшой надрез скальпелем, рассекая кожу, клетчатку и мышцы, действуя максимально аккуратно, так как острый скальпель может соскользнуть глубже и повредить внутренние органы. Многие хирурги раздвигают ткани тупым способом, без скальпеля, что более безопасно для пациента. По мере продвижения вглубь важно обеспечить остановку кровотечения из сосудов кожи и клетчатки, чтобы избежать недостоверных результатов. В полученное отверстие брюшной стенки направляют троакар, вводят его в брюшную полость вращательными движениями под углом 45 градусов относительно мечевидного отростка грудины. Чтобы создать пространство для движения троакара захватывается пупочное кольцо, и брюшная стенка несколько приподнимается. Облегчить и обезопасить пункцию помогает также хирургическая нить, введенная в области пункции через апоневроз прямой мышцы, за которую можно приподнять мягкие ткани живота.

Забор материала для его проведения может осуществляться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Полученные после пункции ткани отправляются в лабораторию для выполнения миелограммы, гистохимического, иммунофенотипизирующего и цитогенетического анализа.

Лапароцентез при асците может быть произведен в амбулаторных условиях. Введение троакара происходит по описанной выше методике, и как только из полости троакара появится жидкость, его наклоняют к заранее приготовленной емкости, удерживая при этом пальцами дистальный конец.

При быстром извлечении асцитической жидкости возможны колебания артериального давления вплоть до коллапса, так как кровь мгновенно перенаправится в сосуды брюшной полости, сдавленные ранее жидкостью. Чтобы избежать резкой гипотонии, жидкость удаляют медленно (не более литра в течение пяти минут), тщательно наблюдая за состоянием пациента. Помощник хирурга в процессе манипуляции постепенно стягивает живот больного полотенцем, чтобы избежать гемодинамических расстройств.

Когда асцитическая жидкость полностью удалена, троакар извлекают, а на разрез накладывают шов и стерильную повязку. Целесообразно не снимать сжимающее полотенце, которое поможет создать привычное для больного внутрибрюшное давление и постепенно адаптироваться к новым условиям кровоснабжения органов брюшной полости.

Люмбальная пункция является одним из широко используемых методов исследования в неврологии. В некоторых случаях (инфекционные заболевания ЦНС, субарахноидальное кровоизлияние) установление диагноза целиком основано на результатах поясничной пункции. Данные, получаемые благодаря пункции, дополняют клиническую картину и подтверждают диагноз при полиневропатиях, рассеянном склерозе и нейролейкемии.

Эту манипуляцию нужно производить в положении пациента лежа или сидя. При пункции в положении лежа пациента укладывают на боку на жестком столе. Ноги должны быть согнуты и приведены к животу, спина максимально согнута, руки должны обхватить колени. Наиболее удобным местом для пункции являются промежутки между III и IV и между II и III поясничными позвонками. У взрослого человека спинной мозг заканчивается на уровне II поясничного позвонка, потому вероятность повреждения спинного мозга при люмбальной пункции минимальна. Детям во избежание травмирования спинного мозга пункцию следует производить ниже III поясничного позвонка. Пункцию производят под местным обезболиванием, для чего используют 1--2 % раствор новокаина, который вводят послойно по ходу прокола в количестве 5--10 мл. Иногда манипуляцию проводят без обезболивания. Иглу Бира с мандреном вводят строго по средней линии между остистыми отростками с небольшим уклоном вверх и продвигают вглубь через связочный аппарат. На глубине 4--7 см у взрослых (около 2 см у детей) возникает ощущение провала, что является признаком проникновения иглы в подпаутинное пространство. Истечение жидкости после извлечения мандрена свидетельствует о правильном выполнении пункции. Если игла упирается в кость, её надо извлечь, оставив конец в подкожной клетчатке, после чего, несколько изменив направление, повторить введение.

После выполнения манипуляции, пациента необходимо попросить перевернуться на живот и пробыть в таком положении не менее 2-х часов. Прокол заклеить стерильной салфеткой. Общий объём спинномозговой жидкости составляет у взрослых около 120 мл. При её извлечении следует иметь в виду, что суточный объём секреции равен 500 мл, полное обновление происходит 5 раз в сутки. Может присутствовать боль после люмбальной пункции, вызванная снижением внутричерепного давления, обычно исчезает без лечения спустя 5--7 дней.

Плевральная пункция - это пункция плевральной полости, то есть полости, расположенной между висцеральным и париетальным листками плевры.

Обычно в плевральной полости скапливается жидкость при различных заболеваниях - при опухоли легкого или плевры, при плеврите, при туберкулезе, при сердечных отеках и т.д.

Основным показанием к плевральной пункции служит наличие в ней жидкости, которую можно определить при УЗИ плевральной полости, либо при рентгенографии. Также можно определить уровень жидкости при перкуссии плевральной полости.

Показаниями к пункции плевральной полости являются также: плевриты, внутриплевральные кровотечения, эмпиема плевры, транссудат в плевральной полости при отеках.

Для выполнения исследования используют иглу длиной 9-10 см, диаметром 2,0 мм с круто скошенным (до 60°) острием. С помощью переходника - резиновой трубочки иглу соединяют с 20 граммовым шприцем. Переходник по мере заполнения шприца удаленным из плевральной полости содержимым периодически пережимают инструментом. Этот прием необходим для предотвращения проникновения в нее воздуха. Достаточно удобным в качестве переходника является использование специально изготовленного двухходового краника.

Пунктируют плевральную полость в положении больного сидя с отведенной в сторону и размещенной на опоре рукой. В такой позиции задний реберно-диафрагмальный синус занимает нижние отделы плевральной полости.

Прокол грудной стенки выполняют в VII-VIII межреберье по задней подмышечной, или лопаточной линиям. В случае осумкования экссудата место введение иглы в плевральную полость определяют, руководствуясь результатами рентгенологического или ультразвукового исследования.

Пункция сустава. Эта процедура представляет собой забор жидкости из сустава или введение лекарств с помощью длинной иглы. Проводится она с соблюдением специальной техники, чтобы не повредить нервы и связки. Обычно пункция коленного сустава делается, чтобы удалить гной и жидкость из него. Это не только облегчает состояние пациента, но и позволяет более точно определить причину заболевания.

Процедура проводится в стерильном помещении с помощью шприца с длинной толстой иглой. Пациент лежит на кушетке на спине, под колено ему нужно подложить валик. Врач должен точно соблюдать технику проведения пункции.

Сначала необходимо продезинфицировать место введения иглы. Делается это медицинским спиртом или йодом. Колено обезболивается с помощью анестетика или заморозки. Чаще всего сустав обкалывается со всех сторон «Лидокаином» или «Новокаином».

В особые точки на колене вводится игла. Предварительно кожу необходимо немного сдвинуть, чтобы избежать попадания инфекции. Чаще всего рекомендуется вводить иглу спереди или сбоку под надколенник, параллельно его задней стенке. Продвигается она медленно, на глубину не более 3 сантиметров. Врач проводит забор жидкости из сустава или вводит лекарственные препараты. Для отсасывания крови или гноя берется толстая игла, а также большой - до 20 мл шприц. Лекарство вводится обычной иглой.

После окончания процедуры место прокола закрывается стерильной повязкой. Если производилось удаление скапливающейся крови, эта повязка должна быть давящей.

3. Цель пункции

Цель пункции может быть диагностическая и лечебная. Так, при подозрении на гайморит и невозможности выполнения рентгенологического исследования, например, при беременности, проводится прокол верхнечелюстной пазухи. Если получен гной -- то проводится и лечение -- активное промывание физиологическим раствором и антибиотиком. Таблетки от гайморита используются только на стадии серозного воспаления пазухи или после промывания, более известной как кукушка.

По результатам исследования при надобности назначается курс терапии. Это могут быть как традиционные препараты, так и биологически активная добавка АртЛайф Ферменты Плюс, Лецитин, Олеопрен Нейро, Токсфайтер.

Список литературы

1. Прудков М.И. Основы минимально инвазивной хирургии //Екатеринбург: Изд-во Уральского университета. - 2007.

2. Биневич В.М. Пункции и катетеризация в практической медицине. - Элби-СПб, 2003.

3. Мишин В.Ю., Хитрова А.Н. Диагностические и лечебные пункции органов брюшной полости под ультразвуковым контролем //Хирургия. - 1998. - № 5. - С. 43-45.

Размещено на Allbest.ru