Бактериальное пищевое отравление

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования

Первый Московский государственный медицинский университет

имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)

Кафедра инфекционных болезней

История болезни

Куратор студентка 95 группы

5 курса ЦИОП МБ

Ведерникова Дарья Владимировна

Преподаватель к.м.н., доцент

Свиридова Мария Борисовна

Москва 2017

Паспортные данные

ФИО: С.Э.Ф.

Возраст: 22 года

Пол: женский

Профессия: фельдшер скорой помощи

Домашний адрес: г. Москва

Дата поступления в клинику: 15:00 17.04.2017

Номер палаты: 46

Жалобы на момент курации (19.04.2017 - 4 день болезни):

Больная предъявляет жалобы на отсутствие стула с вечера 17.04.

Жалобы при поступлении (17.04.2017 - 2 день болезни):

При поступлении больная предъявляла жалобы на тупые ноющие боли в эпигастрии и загрудинной области, тошноту, рвоту желудочным содержимым (водой) до 15 раз в сутки, водянистый стул без патологических примесей до 12 раз в сутки, сухость во рту, сухость кожи, снижение объема мочи, повышение температуры тела до 37,7 °С, сильную слабость, головную боль, «мушки» перед глазами, чувство сведения мышц нижних конечностей.

Anamnesis morbi

Впервые симптомы заболевания появились 16.04. примерно в 16:00, пациентка почувствовала тошноту, которая не проходила в течение 2 часов. Со слов пациентки она выпила стакан разведенной марганцовки для того, чтобы спровоцировать рвоту. Рвота была желудочным содержимым, облегчения не принесла, появилась сильная боль в эпигастрии. Через несколько часов рвота возобновилась, с вечера до утра следующего дня до 15 раз. Пациентка принимала активированный уголь (6 таблеток) и фосфалюгель. Присоединился однократный оформленный стул, затем четырехкратный кашицеобразный стул без примесей, после чего испражнения приняли вид прозрачной жидкости, которые не прекращались весь вечер и большую часть ночи. Пациентка отмечала сильную слабость, озноб, холодный липкий пот. Перед сном пациентка снова приняла раствор марганца (3 стакана), после чего была однократная рвота, принесшая облегчение. Ночью больная просыпалась от сухости во рту, сильной жажды, озноба. 17.04 утром рвота (до 6 раз) и понос возобновились, температура тела была 37,7 °С, пациентка отмечала сильную слабость, мелькание «мушек» перед глазами, чувство сведения мышц нижних конечностей. Мочеотделения не было с 3 часов ночи до 12 часов утра. Пациентка вызвала СМП, ей был введен метоклопрамид и поставлена капельница с изотоническим раствором, температура тела была 37,5 °С, артериальное давление 100 и 60. На СМП была доставлена в приемное отделение инфекционной клинической больницы №2 и госпитализирована.

В отделении пациентке сделали 3 внутривенные инфузии физраствора, после чего в 7 вечера восстановилось мочеотделение. Со слов пациентки, ей были назначены креон и глюконат кальция. Больная в течение дня отмечала тошноту без рвоты, тупые ноющие боли в эпигастральной и загрудинной области, отсутствие аппетита, слабость. Утром 18.04 пациентке дали церукал в таблетках, без эффекта, позже церукал был введен внутримышечно, состояние без изменений. Вечером, со слов пациентки, она приняла алмагель, после которого боли прекратились. 19.04 появился аппетит, но присутствовала легкая тошнота. Пациентка отмечает потерю в весе.

Эпидемиологический анамнез

Больная связывает своё заболевание с приемом пищи (манты, пахлава, клюквенный морс) в заведении общественного питания вечером 15.04. Кроме нее эту пищу никто не употреблял. Дома еду готовит самостоятельно, продукты покупает в магазине рядом с домом. Пьет фильтрованную кипяченую воду. Диету не соблюдает.

Пациентка работает фельдшером СМП, проживает в квартире с молодым человеком, жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Домашних животных нет. Правила личной гигиены соблюдает, моет руки перед каждым приемом пищи.

За последний год за пределы РФ не выезжала. С животными не контактировала. Укусов насекомых не отмечала.

Контакты с лихорадящими и инфекционными больными отрицает.

Anamnesis vitae

Родилась в Узбекистане, выросла в Москве. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. В детстве часто болела ангиной. Окончила медицинский колледж. Работает по специальности фельдшером СМП. Менархе в 13 лет, цикл 30 дней. Беременностей не было, использует вагинальное кольцо для контрацепции. Злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотических и сильнодействующих препаратов отрицает. Оперативных вмешательств, травм, гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен. ВИЧ, гепатиты, туберкулез, ИППП отрицает. Перенесенные и сопутствующие заболевания: хронический тонзиллит.

Status praesens

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное, выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36,6 °С.

АД 120 и 80. ЧСС - 68. Рост 160 см, вес 58 кг, ИМТ 22.

Кожа и слизистые оболочки: окраска кожи смуглая, умеренной влажности. Тургор незначительно снижен. Окраска видимых слизистых бледно-розовая.

Подкожная клетчатка: развита умеренно и равномерно, отеков нет.

Лимфатические узлы: при осмотре не видны, доступны для пальпации, безболезненны, не увеличены, не спаяны друг с другом и с прилежащими тканями, кожа над ними не изменена. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.

Костно-мышечная система: деформации суставов не выявлено, кожа над ними не изменена. Припухлости, болезненности при пальпации, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Болевые ощущения при движениях отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре сосудов шеи яремные вены не визуализируются, пульсация сонных артерий умеренная.

При осмотре грудной клетки область сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Систолическое дрожание не определяется.

При перкуссии правая граница относительной тупости сердца - по правому краю грудины в IV межреберье. Левая граница на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье. Верхняя граница расположена на уровне III ребра.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 68 ударов в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. АД 120 и 80 мм.рт.ст.

Дыхательная система

Дыхание через нос свободное. Боли при разговоре и глотании не отмечается.

При осмотре грудная клетка конической формы. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания - грудной. Экскурсия грудной клетки не снижена. Ритм дыхания правильный, дыхательные движения симметричны. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Усиление голосового дрожания не выявлено. ЧДД - 16 в минуту.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный.

При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится равномерно во все отделы. Хрипы, крепитация, шум трения плевры отсутствуют.

Желудочно-кишечный тракт

При смотре полости рта слизистые чистые, влажные, бледно-розового цвета. Язык влажный, розовый.

При осмотре живот обычной формы, симметричный, в акте дыхания не участвует, кожные покровы чистые. Послеоперационных рубцов, выпячиваний передней брюшной стенки нет, расширения вен нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При глубокой пальпации:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 1,5-2 см, с гладкой поверхностью, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 1,5-2 см, с гладкой поверхностью, безболезненная, определяется урчание. Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области в виде цилиндра диаметром 2-2,5 см, с гладкой поверхностью, безболезненная. Прочие отделы кишечника не пальпируются. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Край печени круглый, гладкий, плотный. Селезенка не пальпируется.

Стул отсутствует с вечера 17.04.

При перкуссии над всей областью живота выявляется тимпанический перкуторный звук.

Размеры печеночной тупости по Курлову: 9 см по правой среднеключичной линии, 8 см по передней срединной линии, 7 см по левой реберной дуге.

Мочеполовая система

Больная отмечает небольшое уменьшение объема мочи. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Нервно-психический статус

Больная ориентирована в месте, времени и собственной личности. Контактна, эмоциональный фон удовлетворительный. Нарушений восприятия и мышления нет. Слух и зрение в норме. Речь не нарушена. Нарушений в координации движений нет.

План обследования

1. Общий анализ крови (ускорение СОЭ, повышение гематокрита);

2. Биохимический анализ крови (исключение острого панкреатита - амилаза);

3. Электролитный и газовый состав крови, КЩС (определение степени дегидратации и тяжести состояния);

4. Общий анализ мочи (контроль функции почек, исключение острого панкреатита - диастаза);

5. Копрофильтрат на вирусные антигены (исключение ротавирусной инфекции);

6. Бактериологическое исследование промывных вод желудка, рвотных масс и испражнений;

7. УЗИ поджелудочной железы, органов малого таза (исключение острого панкреатита, патологии мочеполовой системы);

8. ЭКГ (исключение абдоминальной формы инфаркта миокарда);

9. Консультация хирурга (исключение хирургической патологии - острого панкреатита, острого аппендицита);

10. Консультация гинеколога (исключение патологии со стороны половой системы).

Результаты лабораторных исследований

Таблица. Общий анализ крови (17.04.17)

эпидемиологический бактериальный пищевой отравление

Заключение: воспалительный процесс, нейтрофилез со сдвигом влево.

Таблица.Биохимический анализ крови (18.04.17)

Заключение: отклонений в биохимическом анализе крови не выявлено.

Клинический диагноз

Бактериальное пищевое отравление неуточненной этиологии, гастроэнтеритический вариант, среднетяжелое течение, дегидратация II ст.

Обоснование диагноза

Учитывая острое начало заболевания, развитие гастроэнтеритического синдрома (тошнота, многократная рвота, тупые ноющие боли в эпигастрии, многократный жидкий обильный стул), синдрома дегидратации (сухость во рту, сухость кожных покровов, жажда, снижение диуреза, чувство сведения мышц нижних конечностей, снижение систолического артериального давления до 100 и 60 мм.рт.ст.), симптомов интоксикации (слабость, мелькание «мушек» перед глазами, повышение температуры тела до 37,7 ?С, озноб), а также данные эпидемиологического анамнеза (прием пищи в заведении общественного питания вечером 15.04.), начало заболевания (вечером 16.04 - через 24 часа) и длительность заболевания (примерно 48 часов) можно поставить диагноз бактериального пищевого отравления.

Гастроэнтеритический вариант течения заболевания ставится на основании клинической картины (тошнота, многократная рвота, тупые ноющие боли в эпигастрии, изменение характера стула - вначале оформленный, затем кашицеобразный, далее многократный жидкий обильный более 10 раз).

Среднетяжелое течение заболевания ставится на основании многократной рвоты более 12 раз, жидкого стула более 10 раз, снижения артериального давления до 100 и 60 мм.рт.ст., признаков дегидратации II степени, симптомов интоксикации (повышение температуры тела до 37,7 ?С).

Дегидратация II степени ставится на основании жалоб и данных анамнеза (рвота более 12 раз, частый жидкий стул более 10 раз, сухость во рту, жажда, снижение диуреза, чувство сведения мышц нижних конечностей), данных объективного обследования (сухость слизистых и кожных покровов, снижение тургора кожи, снижение систолического артериального давления до 100 мм.рт.ст).

Дифференциальный диагноз

1. Гастроэнтеритический вариант течения сальмонеллеза

В пользу данного заболевания говорит острое начало с интоксикационного синдрома (озноб, жар, ломота в теле, головная боль, слабость, температура тела до 39 ?С) до появления признаков гастроэнтерита. Далее появляются боли в животе (спастического характера), тошнота, жидкий зловонный зеленоватый стул по типу «болотной тины». В лабораторных данных - нейтрофилез со сдвигом влево (отсутствует у пациентки), ускорение СОЭ. Рвота выявляется в течение первых 2-3 дней, затем спонтанно исчезает и доминирует диарейный синдром.

Пациентка отрицает употребление продуктов промышленного животноводства и птицеводства. Также она описывает другой характер стула. Интоксикационный синдром выражен слабее, характер болей в животе разнится.

В качестве экспресс диагностики можно провести РКА, ИФА или РЛА, а также определить антитела к сальмонеллезным антигенам в РПГА. Возможен посев на дифференциально-диагностические питательные среды (среда Плоскирева).

2. Гастроэнтеритический вариант течения шигеллеза

Гастроэнтеритическим вариантом шигеллеза встречается редко (4% всех шигеллезов). Для данного течения заболевания характерно острое начало с одновременным развитием лихорадки, симптомов интоксикации и острого гастроэнтерита: повторная рвота, схваткообразные боли по всему животу, понос с обильными водянистыми испражнениями без примесей на протяжении всего периода заболевания. Короткий инкубационный период (6-12 часов).

У пациентки симптомы развились через 24 часа, боли в эпигастральной области имели тупой ноющий характер.

Окончательный диагноз выставляется на основании бактериологических и серологических исследований. Метод экспресс диагностики - определение антигенов возбудителя в копрофильтрате с помощью реакции коагглютинации. Можно произвести бак. посев испражнений на среды Эндо, Плоскирева, Левина.

3. Холера

Для холеры характерны следующие эпидемиологические данные: пребывание в очагах заболевания холерой, контакт с больными и употребление продуктов, доставленных из очагов инфекции. Характерно острое начало заболевания с диареи, быстро приобретающей водянистый бескаловый характер, а затем вид «рисового отвара», увеличение объёма стула в динамике развития заболевания, отсутствие болей в животе и интоксикации, последующее присоединение рвоты, не приносящей облегчение, и не сопровождаемой предшествующей тошнотой, раннее быстрое развитие симптомов обезвоживания вплоть до IV степени.

Эпидемиологический анамнез пациентки не соответствует вышеописанному, больная не была в эндемичных по холере регионах и не употребляла продукты питания, привезенные из них, в контакт с лихорадящими больными не вступала. Заболевание началось с тошноты и последующей рвоты, приносящей облегчение, что в корне не соответствует течению холеры. Также пациентка отмечала наличие лихорадки и тупых ноющих болей в эпигастрии. Стул имеет другой характер.

Для уточнения диагноза можно сделать посев испражнений, рвотных масс, желчи на жидкие или твердые щелочные среды накопления.

4. Ротавирусная инфекция

Характерна кратковременная умеренная интоксикация, признаки гастроэнтерита без выраженного обезвоживания, доминирование рвоты над поносом, боли в животе не типичны, частый респираторный синдром является важным при дифференциальной диагностике (появление насморка, заложенности носа, сухого кашля, першения в горле). Заболевание носит характер групповых вспышек в детских организованных коллективах.

У пациентки не было респираторного синдрома, имелись боли в животе, эпидемиологический анамнез не соответствует данному заболеванию.

Для постановки окончательного диагноза необходимо провести ИФА или РЛА с копрофильтратом на вирусные антигены или использовать ПЦР для обнаружения генетического материала возбудителя.

5. Острый панкреатит

Для острого панкреатита характерна связь с приемом жирной «тяжелой» пищи, алкоголя. В клинической картине отмечаются ноющие боли в эпигастрии и левом подреберье, могут носить опоясывающий характер, боли могут быть периодическими или постоянными. Также характерен липкий жидкий стул, лихорадка, рвота, не приносящая облегчение, боли в проекции поджелудочной железы при пальпации.

Анамнез и жалобы пациентки не соответствуют клинической картине острого панкреатита, однако следует провести УЗИ и биохимический анализ крови (амилаза крови, диастаза мочи) для исключения данной патологии.

6. Абдоминальная форма инфаркта миокарда

Пациентка предъявляет жалобы на тупые ноющие боли за грудиной и в эпигастральной области, что характерно для абдоминальной формы инфаркта миокарда. Несмотря на молодой возраст пациентки и отсутствие в анамнезе жалоб со стороны сердечено-сосудистой системы, для исключения данной патологии необходимо провести ЭКГ.

Чаще всего инфаркт миокарда возникает у пациентов с ишемической болезнью сердца в анамнезе. Типичные изменения на ЭКГ: элевация или депрессия сегмента ST, возможны наличие патологического зубца Q и сопутствующая гипертрофия левого желудочка. В биохимическом анализе крови будет повышенный уровень тропонина I.

Лечение

1. Госпитализация по клинико-эпидемиологическим показаниям в инфекционный стационар (среднетяжелое течение заболевания, дегидратация II степени, декретированная группа - фельдшер СМП);

2. Диета: стол №4;

3. Энтеросорбенты: Полисорб (1-2 столовые ложки развести в 100-150 мл теплой воды, внутрь 3 раза в день);

4. Регидратационная терапия (перорально «Регидрон»).

Прогноз

Прогноз для жизни и работы благоприятный. Выписка проводится после клинического выздоровления.

Размещено на Allbest.ru