Хронический гнойный средний левосторонний отит, стадия обострения, эпитемпанит

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

ФГБОУ ВО КУБАНСКИЙ ГОССУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

зав. кафедрой, профессор

Ф.В. Семенов

руководитель практических занятий

А.Г. Осипенко

История болезни

Ф.И.О. больного, возраст: ____________, 60лет.

Клинический диагноз:

Основное заболевание Хронический гнойный средний левосторонний отит, стадия обострения, эпитемпанит

Осложнения основного заболевания: нет.

Куратор студент24 группы

4 курса лечебного ф-та

Харлашкин В.В.

Краснодар 2017



Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество: ____

Возраст: 60лет.

Род занятий, место работы: Росводоканал, водитель.

Адрес: Краснодарский край, г____

Время обращения: 27.10.2017 16:00

Жалобы на день поступления

Жалуется на боль в левом ухе с иррадиацией в зубы и левую височную область, шум и гноетечение в левом ухе, снижение слуха на левое ухо, общее недомогание, периодическое повышение температуры до субфибрильных цифр.

Anamnesis morbi

Больным себя считает уже 24 года, когда во время прохождения службы в рядах Советской Армии впервые появилась боль в левом ухе. Впоследствии к болевому фактору присоединилось гноетечение из наружного слухового отверстия вышеупомянутого органа. Со слов больного, значения данному происшествию не придал, поэтому в госпиталь обращаться не стал.

В последовавшие годы боль периодически возобновлялась, чаще в холодное время года как следствие простудных заболеваний, ноуслугами работников медицины пациент всё - равно систематически пренебрегал.

Примерно за неделю до поступления в стационар заболевание снова напомнило о себе, проявившись пульсирующей болью в левом ухе с иррадиацией в левую височную область и зубы, повышением температуры до 37,3, слабостью и общим недомоганием. Со слов пациента, накануне он сильно простудился.

27.10.17 решился прибегнуть к помощи медицины, в связи с чем обратился в поликлинику №5, где и был осмотрен врачем. С диагнозом острый гнойный средний левосторонний отит был направлен в стационар в лор-отделения МБУЗ «КГК БСМП».

Anamnesis vitae

Родился 27.12.57г. в ст. Пашковской. По достижении младшего школьного возраста переехал с родителями в Краснодар, где окончил восемь классов средней школы, ПТУ и впервые начал профессионально - трудовую деятельность в должности водителя грузового автомобиля. После прохождения срочной службы в Абхазии, пациент вернулся на родину и продолжил трудовую деятельность в прежней должности, в коейи прибывал в течение последних восемнадцати лет.

Перенесенные заболевания: ОРЗ(1-2 раза в год, зимой), ОРВИ, постоянные риниты в холодное время года,ветряная оспа. Гепатит, ДВС-синдром, туберкулёз, венерические заболевания в семье отрицает. Профилактические прививки сделаны по возрасту.

Наследственность:со слов больного не отягощена, аллергоанамнез не отягощён.

Материально - бытовые условия

Заработок средний. Живёт в благоустроенной квартире. Комнаты проветриваемые, сухие, светлые. Питается регулярно, полноценно;завтракает и ужинает дома, обедает на работе.



Status praesens

Состояние больного средней тяжести, сознание ясное. Самочувствие хорошее, эмоциональный тонус в норме..

Нервная система. Настроение спокойное, аппетит не нарушен; адекватно реагирует на расспросы и осмотр.

Состояние кожи и видимых слизистых оболочек. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Красный дермографизм. Волосяной покров соответствует возрасту и половому развитию. Ногти без изменений. Склеры слабо иктеричны. Язык влажный, розовый.

Подкожно-жировой слой равномерно распределен. Тургор тканей не снижен. Отеков нет.

Состояние мышечной системы.

Мышечный тонус в норме, пассивные и активные движения выполняются в полном объеме, сила мышц хорошая.

Состояние костной системы.Голова правильной формы. Грудная клетка цилиндрической формы. Плоскостопия нет. Суставы правильной формы, подвижность адекватна физиологической функции.

Лимфатические узлы. При пальпации обнаруживается увеличенный левый подчелюстной узел. Размеры 1х1,5 см, подвижный, не спаян с подлежащими тканями. Остальные лимфоузлы не увеличены, безболезненны.

Сердечно-сосудистая система. При осмотре области сердца патологических пульсаций нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. Частота пульса 74 уд. в мин, АД 120/80 мм. рт. ст.

Органы дыхания.Голос нормального тембра. Носовое дыхание не затруднено. Тип дыхания грудной. ЧДД-18 в мин. Дыхание глубокое, ритмичное. Обе половины грудной клетки симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Грудная клетка умеренно ригидна.

Перкуторно- ясный легочной звук.

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы и побочные шумы не выслушиваются, бронхофония и голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки в норме.

Желудочно-кишечный тракт. Слизистые полости рта розового цвета, чистые. Язык влажный, розовый. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий .Край печени не выступает из-под реберной дуги.

Мочевыделительная система. При осмотре поясничной области выбуханий, пульсации, гиперемии кожи нет. Почки не пальпируются, безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное безболезненное, число мочеиспусканий 6-7 раз в сутки.

Эндокринная система.Расстройств роста нет. Подкожно-жировой слой не увеличен, распределен равномерно. Щитовидная железа в норме. Половое развитие соответствует возрасту.

Органы чувств.

Зрительный анализатор: зрачки узкие, реакция на свет содружественная. Конъюнктивальный, зрачковый и мигательный рефлексы в норме. Глазные щели симметричны.

Слуховой анализатор: форма ушных раковин, наружный слуховой проход без изменений.

Обонятельный анализатор: реакция на запахи и их дифференцировка в норме.

Вкусовой анализатор: в норме.

Чувствительная сфера:болевая, тактильная, температурная чувствительности не нарушены.

LOR stаtus

А). Риноскопия: при наружном осмотре носа изменений не отмечается. При передней риноскопии - слизистая оболочка розового цвета, носовые ходы свободны, без отделяемого, носовая перегородка не искривлена, без видимых изменений. Дыхание с обеих сторон не затруднено.

Б).Орофарингоскопия. Дёсны розового цвета, не кровоточат. Слизистая оболочка полости рта розового цвета, без высыпаний. Миндалины Iст., налёта нет. Слизистая глотки розового цвета. В зеве асимметрия отсутствует с обеих сторон. При задней риноскопии изменений не наблюдается.

В). Ларингоскопия - голос нормального тембра, надгортанник не изменён, подвижность голосовых связок не нарушена, цвет белый, смыкаются при фиксации; голосовая щель широкая.

Г). Отоскопия. Кожа правого слухового прохода физиологической окраски, без патологических выделений. Форма и цвет барабанной перепонки без изменений, опознавательные знаки различимы, перфорации отсутствуют.

При осмотре левого уха - кожные покровы наружного слухового прохода гиперемирована, отёчна. Присутствует гнойное отделяемое с неприятным запахом. Барабанная перепонка гиперемирована, отёчна, перфорация в эпитемпануме округлой формы, опознавательные знаки не различимы.

Сосцевидный отросток при пальпации с обеих сторон безболезненный.

Шёпотная речь справа - 4м, слева - 2м.

Предварительный диагноз.

Хронический гнойный средний левосторонний отит.

Клинические анализы.

1)Кал на яйца глистов: яиц не обнаружено

2) RW : отридцательная

3) ОАК

СОЭ =34мм/ч, Эр:3,75 х 1012 /л Ц.П. =1; L= 5.6х10 12 /л .

4) ОАМ

Цвет: желтый

Прозрачность: прозрачна

Билирубин: нет

Сахар: нет

Кет. тела: нет

Белок: нет

Клетки крови и эпителия: нет

рН - кислая

L - 1-2-1 в поле зрения.

Эр. - 1-0-1 в поле зрения

Эпит. -единичн. в поле зрения

Дифференциальный диагноз

1)Острый гнойный средний отит отличен стойкой перфорацией барабанной перепонки, нередко с омозолелыми краями. При хроническом гнойном среднем отите гноетечение более обильное и длительное; течение заболевания более вялое, чаще появляются отогенные осложнения.

2) Эпитемпанит дифференцируют от мезотемпанита при котором исход более образований благоприятен: отделяемое слизистое или слизистогнойное, светлое, без запаха; слух снижен по типу поражения звукопроводящего аппарата ( басовая тугоухость).

При эпитемпаните течение более тяжёлое: процесс локализуется в верхнем этаже барабанной полости; поражается не только слизистая барабанной полости, но и костные стенки, слуховые косточки ( чаще - наковальня и молоточек); появляется стойкое понижение слуха, шум в ухе,гноетечение, головная боль, головокружение; тугоухость носит смешанный характер ( наряду с поражением звукопроводящего аппарата имеет место нарушение функции рецепторных улитки); при отоскопии в барабанной полости помимо гноя, грануляций и полипов обнаруживаются холестеатомные массы.

Окончательный диагноз.

Хронический гнойный средний левосторонний отит, стадия обострения.

Клиническая форма: эпитемпанит.

отит боль ухо

Рекомендации

1). Диета - стол№ 15;

2). Массаж, физиотерапия, фитотерапия, витаминотерапия.

3). В период ремиссии проводить противорецидивное лечение осенью и в зимне-весеннее время: УФО, УВЧ.

Обследование

1).ОАК, ОАМ.

2).Кал на яйца глистов.

Лечение

Симптоматическое и этиотропное:

1).Paracetamoli 0.5x 3р.д.

2).Diazolini 0.1 x 2р.д.

3). Sulfacilum Natrii 30%

5). УФО, УВЧ №5 на левое ухо, чередовать.

6). Calcii cloridum 10%-10.0 в/в №5

Патогенетическое:

7). Oxampi 1.0 x 4р/д в/м

Дневник курации

27.10.17

Состояние средней тяжести. Жалобы на истечение скудного гнойного отделяемого из левого уха. Осмотр левого уха: кожные покровы наружного слухового прохода гиперемирована, отёчна. Присутствует гнойное отделяемое с неприятным запахом. Барабанная перепонка гиперемирована, отёчна, перфорация в эпитемпануме округлой формы

t=36.6; АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС=75; ЧДД=18.

28.10.17

Состояние средней тяжести. Жалобы на истечение скудного гнойного отделяемого из левого уха. Осмотр левого уха: кожные покровы наружного слухового прохода гиперемирована, отёчна. Присутствует гнойное отделяемое с неприятным запахом. Барабанная перепонка гиперемирована, отёчна, перфорация в эпитемпануме округлой формы

t=36.6; АД 125/82 мм.рт.ст. ЧСС=78; ЧДД=16.

29.10.17

На фоне положительной динамики состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.

t=36.6; АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС=75; ЧДД=18

Прогноз.

Стойкое снижение слуха на левое ухо. Рекомендуется исключить воздействие неблагоприятных факторов, таких как воздействие низких температур, шума, вибрации; избегать попадания в ухо воды.

Эпикриз

__, 60 лет. Больным считает себя 24 года, впервые обратился за помощью 27.10.17 в поликлинику, где и был осмотрен оториноларингологом. С диагнозом острый гнойный средний левосторонний отит был направлен в стационар в лор-отделения МБУЗ «КГК БСМП». Поступил с жалобами на боли в левом ухе с иррадиацией в височную область и зубы, гноетечение из левого уха. При объективном исследовании: состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Тургор тканей не снижен. Отеков нет. Мышечный тонус в норме. Частота пульса 74 уд. в мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Носовое дыхание не затруднено. ЧДД-18 в мин. Дыхание глубокое, ритмичное. При наружном осмотре носа изменений не отмечается. При передней риноскопии - слизистая оболочка розового цвета, носовые ходы свободны, без отделяемого, носовая перегородка не искривлена, без видимых изменений. Дыхание с обеих сторон не затруднено.

Дёсны розового цвета, не кровоточат. Слизистая оболочка полости рта розового цвета, без высыпаний. Миндалины Iст., налёта нет. Слизистая глотки розового цвета. В зеве асимметрия отсутствует с обеих сторон. При задней риноскопии изменений не наблюдается. Ларингоскопия - голос нормального тембра, надгортанник не изменён, подвижность голосовых связок не нарушена, цвет белый, смыкаются при фиксации; голосовая щель широкая. Кожа правого слухового прохода физиологической окраски, без патологических выделений. Форма и цвет барабанной перепонки без изменений, опознавательные знаки различимы, перфорации отсутствуют. При осмотре левого уха - кожные покровы наружного слухового прохода гиперемирована, отёчна. Присутствует гнойное отделяемое с неприятным запахом. Барабанная перепонка гиперемирована, отёчна, перфорация в эпимезотемпануме, опознавательные знаки не различимы.

Сосцевидный отросток при пальпации с обеих сторон безболезненный.

Шёпотная речь справа - 4м, слева - 2м. Были проведены лабораторные и инструментальные исследования (ОАК, ОАМ, МРП, ЭКГ, ФЛГ, рентгенография околоносовых пазух).

На основании жалоб пациента, данных анамнеза заболевания, данных объективного осмотра, лабораторных и инструментальных исследований, предварительного и дифференциального диагноза выставлен основной клинический диагнозХронический гнойный средний левосторонний отит, стадия обострения, эпитемпанит. На фоне проводимого лечения

Лечение

Симптоматическое и этиотропное:

1).Paracetamoli 0.5x 3р.д.

2).Diazolini 0.1 x 2р.д.

3). Sulfacilum Natrii 30%

5). УФО, УВЧ №5 на левое ухо, чередовать.

6). Calcii cloridum 10%-10.0 в/в №5

Патогенетическое:

7). Oxampi 1.0 x 4р/д

наблюдается положительная динамика течения заболевания: стойкое уменьшение воспалительных явлений в левом ухе, прекращение гноетечения.

Размещено на Allbest.ru

...