Нефропексия, как правило, выполнялась трансперитонеальным доступом, почка фиксировалась за переднюю поверхность нижнего полюса к поясничной или квадратной мышце проленовой сеткой с помощью герниостеплера. При удалении камней и пластике пиелоуретерального сегмента вскрывается просвет мочевыделительной системы, в результате окружающие ткани контактируют с инфицированной мочой, появляется опасность инфицирования и отторжения сетки. При выполнении таких операций мы фиксировали почку к глубоким мышцам спины или ребру викриловыми швами, иногда усиливая фиксацию с помощью брюшины.

В случаях, когда по данным экскреторной урографии имелись нарушения (или сомнения) проходимости пиелоуретерального сегмента и верхних отделов мочеточника, выполнялась интраоперационная ревизия этого отдела мочевыделительной системы. В результате 13 пациентам удалось восстановить проходимость мочеточника ликвидацией его перегибов и высвобождением из рубцов. Всем этим больным ретроградно был установлен стент, который не давал восстановиться перегибам мочеточника. У 8 пациентов была выполнена пластика пиелоуретерального сегмента с формированием нового соустья на антеградно установленном стенте.

Средняя продолжительность лапароскопической нефропексии в качестве монооперации, по нашим данным, составляет 52 ± 4,3 минут, а послеоперационное пребывание в стационаре - 2,1 ± 1,1 дня. Для выполнения пластики пиелоуретерального сегмента в качестве монооперации в среднем потребовалось 135 ± 6,8 минут, а в сочетании с нефропексией длительность операции составила 162 ± 5,4 минуты. Другими словами, суммарное время этих моноопераций на 25 минут больше времени выполнения сочетанной операции. Средняя продолжительность госпитального периода после операции у больных, перенесших сочетанную операцию, не отличалась от таковой после эндовидеохирургической пиелопластики и не превышала 8 дней.

При выполнении нефропексии в сочетании с уретеролитотомией и пиелолитотомией длительность операции составила 93 ± 3,3 мин, что превышает длительность монооперации по удалению камней на 44 минуты (49,6 ± 4,4). Послеоперационный койко-день после сочетанной операции статистически не отличается от такового после уретероили пиелолитотомии (5,2 ± 0,8), но больше койко-дня после нефропексии. Основной особенностью послеоперационного периода вышеописанных операций является наличие шва на мочеточнике и/или лоханке и возможность подтекания мочи. По этой причине паранефральный дренаж мы обычно удаляем не ранее 4-го дня после прекращения поступления по нему мочи. А уретральный катетер не ранее 3-го дня, для предотвращения пузырно-мочеточникового рефлюкса, вследствие нахождения стента. Это объясняет более длительный послеоперационный период госпитализации в сравнении с таковым после нефропексии.

Ревизия верней трети мочеточника и пиелоуретерального сегмента с высвобождением этого участка мочевыделительной системы из рубцов и устранением фиксированных перегибов мочеточника в сочетании с нефропексией длится 64 ± 3,3 минуты. Особенностью этой операции является необходимость ретроградной установки стента сразу после вмешательства, что также увеличивает общую длительность операции. Длительность послеоперационного стационарного периода после такого сочетания операций равна койко-дню после стандартной нефропексии.

Длительность нефропексии в сочетании с иссечением кист почек или яичников составила 60 минут, что превысило таковую при выполнении нефропексии всего на 8 минут. Длительность послеоперационной госпитализации у этих больных не превысила 3 дней, все больные без исключения были подняты на следующий день после вмешательства, в этот же день у них удалялись дренажи. Следует отметить, что после ликвидации трубного бесплодия обе оперированные женщины родили детей.

В группе с нефроптозом из 36 наблюдений в послеоперационном периоде у 4 пациенток мы встретились с обострением пиелонефрита, 2 из них перенесли сочетанную с нефропексией уретеролитотомию, 1 - пластику пиелоуретерального сегмента и 1 - уретеролиз.

В группе больных с кистами почек особое внимание привлекли результаты билатеральных операций. Средняя продолжительность одностороннего иссечения кист почек лапароскопическим доступом составляет 28 ± 5,4 минуты, а двусторонние операции прошли за время от 35 до 45 минут, т.е. практически за тоже время, что монооперация. Послеоперационный период ничем не отличался от одностороннего вмешательства.

Операция, которая включала иссечение кист левой почки, иссечение кист печени и нефрэктомию справа выполнена за 5 часов. Такая большая продолжительность операции связана с необходимостью во время вмешательства перевернуть больную с одного бока на другой и другими техническими сложностями. Несмотря на такую длительность операции больная была выписана на амбулаторное лечение через 2 дня, это не связано с полным восстановлением здоровья, а явилось вынужденной мерой в связи с личными обстоятельствами, но сам факт возможности самостоятельно покинуть больницу после такой операции весьма ярко иллюстрирует возможности эндовидеохирургии в выполнении сочетанных и симультанных операций.

Мы придерживаемся мнения, что операции по поводу варикоцеле лучше выполнять традиционным, открытым доступом, однако при двустороннем процессе или необходимости хирургической коррекции сопутствующей патологии показан лапароскопический вариант доступа. При выполнении 13 операций у больных с двусторонним варикоцеле мы достигли хороших результатов лечения без увеличения инвазивности и продолжительности вмешательства (18 ± 4,5 минут) и времени послеоперационного стационарного пребывания. При сочетании варикоцеле и паховой грыжи продолжительность операции и послеоперационный период соответствовал таковому после стандартной герниопластики с применением проленовой сетки.

Современное развитие эндовидеохирургических методик позволяет выполнить операции не только в условиях нормальной перанефральной клетчатки, но и на фоне отека, гиперемии и инфильтрации тканей, которые развиваются вследствие воспалительных изменений, после литотрипсии или травмы. У нас есть 5 наблюдений больных с апостематозными пиелонефритами на фоне обтурирующих камней верхних отделов мочеточников. Операции заключались в уретеролитотомии с интраоперационной антеградной установкой стента и декапсуляции почки. В данном случае трудно сравнивать это вмешательство с монооперациями без гнойного поражения тканей. Выполнение этих 5 операций лишь показывает возможности эндовидеохирургических методик. В любом случае это лучше открытого вмешательства. Интраоперационных осложнений, требующих конверсии доступа при гнойном поражении почек в нашей практике не встречалось.

Всем вошедшим в исследование больным через 6 месяцев после операции были выполнены ультразвуковое исследование почек и экскреторная урография. Оценивалась подвижность почки, ее функциональное состояние и проходимость пиелоуретерального сегмента, результаты основной и сочетанной операций были хорошими.

Выводы