Размещено на http://www.allbest.ru/

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Кафедра клинической анатомии и оперативной хирургии

им. проф. М.Г. Привеса

Зав. кафедрой профессор Акопов Андрей Леонидович

Реферат

на тему: «Способы оперативного лечения опухолей околоушной железы без повреждения ветвей лицевого нерва»

Выполнила:

студентка IV курса, гр. 407

Орлова Е.А.

Проверил:

доцент, к.м.н. Петришин В. Л.

Санкт-Петербург, 2016

Оглавление

• Введение
• Топография околоушной железы
• Строение внечерепного отдела лицевого нерва и его индивидуальная изменчивость
• Виды операций и их особенности
• Осложнения оперативного лечения
• Заключение
• Список литературы


Введение

Все оперативные вмешательства на околоушной железе (glandula parotis) и вокруг нее затруднены особенностями ее топографоанатомического расположения.

Первой заботой при операции на околоушной железе должно быть стремление в как можно большей степени сохранить функцию лицевого нерва, избегая его повреждения, которое ведет к параличу мимической мускулатуры и искажению всей половины лица.

Хирургу нужно помнить, что возможны различные варианты деления лицевого нерва в области операции. Исследуя положение лицевого нерва, В.Г. Муха отмечает нетипичное его расположение в 3,4% случаев. Кроме того, лицевой нерв может менять свое расположение в результате роста и длительного существования опухоли. Возможны случаи расположения лицевого нерва по задней поверхности полностью замещенной опухолью железы, по передней поверхности экзофитной опухоли больших размеров, а также расположение опухоли в развилке двух ветвей лицевого нерва и отсутствие щечной ветви лицевого нерва. Таким образом, размеры опухоли и длительность ее существования влияют на расположение ствола лицевого нерва и его ветвей.

Топография околоушной железы

Околоушная железа, самая большая из слюнных желез, расположена большей частью в зачелюстной ямке, которая и является её ложем. Зачелюстная ямка имеет следующие границы: спереди - ветвь нижней челюсти и медиальная крыловидная мышца, сзади - сосцевидный отросток и начало грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сверху - наружный слуховой проход, снизу - двубрюшная мышца. Околоушная железа окутана плотной соединительнотканной капсулой, образованной околоушно-жевательной фасцией, отдающей внутрь железы прослойки, разделяющие ее на дольки.

Иногда околоушная железа не имеет отростков, и тогда она находится в основном в зачелюстной ямке, частично покрывая задний край жевательной мышцы, но чаще она имеет несколько отростков.

По М. Д. Чаусову, могут быть 4 отростка: 1) глоточный, 2) между слуховым проходом и челюстно-лицевым суставом, 3) задний и 4) между внутренней и наружной крыловидными мышцами. Л. О. Цакадзе описывает 3 непостоянных отростка: 1) жевательный (распространение железы на наружную поверхность жевательной мышцы), 2) глоточный (располагающийся в окологлоточном пространстве и иногда достигающий наружной стенки глотки) и 3) задний (находящийся между кивательной и двубрюшной мышцами, непосредственно ниже верхушки сосцевидного отростка). Наибольший практический интерес в онкологическом аспекте представляет глоточный отросток, т. е. глубокое продолжение околоушной железы.

Gaughran установил, что глубокое продолжение железы выпячивает стиломандибулярную фасцию. Он назвал его стиломандибулярным продолжением железы и нашел его у 74% исследованных трупов. Furstenberg дал ему название каротидного, a Faure - глоточного протяжения железы. Стиломандибулярная фасция тянется от основания шиловидного отростка к заднему краю восходящей ветви. Нижние волокна этой широкой фасции, уплотняясь, образуют стиломандибулярную связку. При образовании опухоли в стиломандибулярном продолжении околоушной железы они проходят глубоко через стиломандибулярный туннель в окологлоточное пространство. При прохождении через этот туннель опухоли суживаются и поэтому имеют вид гантельных опухолей (Patey и Thacray). Work и Habel описали еще одно глубокое продолжение околоушной железы - ретромандибулярную ее часть ниже стиломандибулярной связки. Если опухоли возникают в этом нижнемедиальном протяжении ретромандибулярной части околоушной железы, то они имеют тенденцию к распространению к окологлоточному пространству и мягкому небу. Но, поскольку они локализуются ниже стиломандибулярной связки, их форма не гантельная, а круглая.

С околоушной железой тесно связана наружная сонная артерия. По данным большинства авторов, она обычно проходит в толще железы, обычно в средней ее трети, и на уровне шейки восходящей ветви нижней челюсти делится на конечные ее ветви - поверхностную височную (ее сопровождает ушно-височный нерв) и внутреннюю челюстную. По данным С. И. Касаткина, наружная сонная артерия в 88% случаев проходит в желобке на внутренней поверхности железы, в 4% случаев касается этой поверхности и лишь в 8% случаев целиком охватывается железой. Внутренняя яремная вена отграничена от околоушной железы тонкой фасцией между шиловидным отростком и задним брюшком двубрюшной мышцы. Внутренняя сонная артерия обычно отделена от железы шиловидным отростком с отходящими от него мышцами (риоланов пучок), при наличии же глоточного отростка последний покрывает артерию.

Строение внечерепного отдела лицевого нерва и его индивидуальная изменчивость

Постоянным ориентиром является шило-сосцевидное отверстие. Но в 1/4 случаев шило-сосцевидное отверстие и соответствующий внечерепной отрезок лицевого нерва частично или полностью замаскированы сосцевидным отростком, при этом доступ к нерву затруднен, а иногда даже невозможен, особенно когда опухоль околоушной железы смещает нерв кнутри и кзади. Однако удаление верхушки сосцевидного отростка открывает свободный доступ к стволу лицевого нерва даже при анатомически трудных вариантах.

Обычно расстояние между шило-сосцевидным отверстием и передним краем отростка равно 5-6 мм с вариантами в 3-10 мм. По отношению к верхушке сосцевидного отростка отверстие всегда располагается кпереди, кнутри и кверху. Это расстояние, зависящее от варьирующего развития отростка, чаще всего составляет 14-16 мм (с вариантами 10-22 мм).

Проекционное направление ствола нерва определяется линией, начинающейся на середине расстояния между наружным слуховым проходом и верхушкой сосцевидного отростка и заканчивается у угла нижней челюсти. По И. А. Пономаревой, ствол лицевого нерва проходит чаще всего по линии, соединяющей верхушку сосцевидного отростка с углом нижней челюсти, иногда выше или ниже этой линии на 0,2-1,1 см.

В околоушной железе, а иногда непосредственно перед входом в нее ствол лицевого нерва делится на 2 главные ветви - верхнюю (височно-лицевую) и нижнюю (шейно-лицевую). Значительно реже от ствола отходит 3 и больше (до 5) ветвей. Верхняя ветвь самая крупная, основная, она является продолжением ствола лицевого нерва и затем восходит косо по направлению к нижне-наружному краю орбиты, отдавая мелкие веточки, снабжающие мышцы височной, щечной, нижнечелюстной и шейной областей. Конечные ее веточки выходят из-под переднего и верхнего краев околоушной железы.

Проток околоушной железы (d. parotideus) - важный опознавательный пункт по отношению к части лицевого нерва, находящейся дистальнее околоушной железы, поскольку ротовая ветвь идет поперечно через лицо либо непосредственно над протоком, либо пересекая его. Проток проходит кпереди через жевательную и щечную мышцы, примерно от середины переднего края железы, и легко находится.

По данным Л. О. Цакадзе, в 30 из 50 случаев веточки лицевого нерва пересекали проток снаружи, в 12 случаях образовывали над ним сплетение и лишь в 8 случаях проток был свободен от нервных веточек. А при наличии средней ветви она повторяет ход слюнного протока, располагаясь ниже его.

Нижняя ветвь вначале идет по ходу ствола лицевого нерва, затем проходит косо книзу по направлению к углу нижней челюсти, несколько позади восходящей ветви, и тянется, оставляя околоушную железу непосредственно под углом нижней челюсти или вдоль ее тела. Шейная веточка нижней ветви как раз под нижним краем околоушной железы пересекает заднюю лицевую вену.

Мелкие веточки обеих главных ветвей лицевого нерва анастомозируют между собой, главным образом между дольками околоушной железы и в меньшей степени вне железы.

По И.А. Пономаревой и Л. О. Цакадзе, существует принципиально 2 вида ветвления: 1) магистральный (массовый ствол с небольшим количеством вторичных ветвей и единичных связей между ними) и 2) рассыпной (много вторичных веточек и связей между ними). Практически важно, что в 80% случаев скуловые и щечные ветви взаимно анастомозируют, тогда как краевая ветвь г. marginalis mandibulae анастомозирует с щечными ветвями лишь в 12% случаев (Conley, Martin).

Davis и Anson с соавторами различают 6 типов образования сплетения.

Шесть типов образования сплетений (I - VI) и процент их частоты (на 350 препаратах) (по Davis и Anson с соавторами).

1 - височная ветвь;

2 - скуловая ветвь;

3 - щечная ветвь;

4 - ветвь к жевательным мышцам; 5 - шейная ветвь.

Все конечные ветви лицевого нерва находятся в связи с конечными ветвями тройничного нерва, воспринимая, таким образом, от него чувствительные волокна. B заднем брюшке двубрюшной мышцы осуществляется анастомоз лицевого нерва с языкоглоточным.

Знание различных типов анастомозов конечных ветвей позволяет сохранить частично или полностью функцию мимических мышц, несмотря на протяженную резекцию околоушной железы, и имеет важнейшее значение при операциях на лицевом нерве по типу анастомозов. Операции при всех доброкачественных и смешанных опухолях должны производиться с обязательным сохранением ствола лицевого нерва и его ветвей. Лишь при злокачественных опухолях в большинстве случаев стремление сохранить лицевой нерв отходит на задний план, и во имя жизненно необходимого радикализма приходится жертвовать нервом. Но и в последнем случае осуществляются те или иные восстановительные операции на лицевом нерве.

Виды операций и их особенности

Петров Н.Н. и Пачес А.И. считают необходимым удалять полиморфные аденомы околоушной железы под наркозом, но без применения миорелаксантов. Прежде чем пересекать ткани, каждый раз надо убеждаться в отсутствии сокращения мимических мышц, чем предотвращается пересечение веточек лицевого нерва. С той же целью Робинсон (1961) предложил перед операцией вводить через стенонов проток 1% водный раствор метиленового синего. В результате паренхима железы окрашивается в синий цвет и на этом фоне хорошо видны белые ветви лицевого нерва.

Такие особенности полиморфной аденомы, как неполноценность оболочки, множественность опухолевых зачатков в железе делают нерадикальным оперативное вмешательство по типу экскохлеации, т.к. в местах отсутствия оболочки возможно повреждение опухолевой ткани инструментом и рассеивание опухолевых клеток в ране (нарушение абластики). Эти клетки могут стать источником рецидива опухоли. А.И. Пачес считает, что опухолевой узел необходимо удалять с прилежащей к нему частью слюнной железы. При этом технически проще осуществить операцию, если опухоль занимает краевое положение. Тогда она резецируется с соответствующим полюсом околоушной железы.

Выбор оперативного доступа и типа вмешательства зависит от локализации и размеров опухоли.

Все доступы должны удовлетворять двум основным требованиям:

1. Обнажать всю наружную поверхность железы для хорошего обзора и свободы манипуляций.

2. Разрез должен быть таким, что, если установлена злокачественная природа опухоли, то можно было бы продлить разрез на шею. Обычно проводится разрез, окаймляющий ухо - по Ковтуновичу (см. рисунок), сочетающий хороший доступ к околоушной железе с хорошим косметическим эффектом. Начинается разрез в предушной области от волосистой части головы и опускается вниз вертикально, на расстоянии 0,5 см от козелка ушной раковины. У мочки разрез отклоняют слегка назад и одновременно подсекают мочку. Отсюда линия разреза полукругом позади угла нижней челюсти поворачивает кпереди по краю нижней челюсти. Эта часть разреза может иметь различную протяженность - от незначительной до больших размеров.

.

Виды операций:

1. Резекция небольшой части околоушной слюнной железы (показана при опухолях размером до 2 см в одном из полюсов или в заднем крае железы).

2. Субтотальное удаление околоушной слюнной железы в плоскости расположения ветвей лицевого нерва (производят при расположении смешанной опухоли в толще железы или занимающей значительную долю поверхностной части железы).

3. Тотальная паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва (показана при смешанных опухолях больших размеров, их рецидивах, поражении глоточного отростка железы).

4. Тотальная паротидэктомия без с сохранения ветвей лицевого нерва (показана при злокачественных опухолях при наличии симптомов повреждения лицевого нерва).

5. Экстирпация подчелюстной слюнной железы.

Выделение ветвей лицевого нерва при тотальной паротидэктомии может быть проведено по методу Г.П. Ковтуновича и В.Г. Мухи (выделение периферических ветвей лицевого нерва), а также по методу Redon (выделение основного ствола лицевого нерва).

Паротидэктомия по Г.П. Ковтуновичу и В.Г. Мухе

Выделение ветвей лицевого нерва по методу Г.П. Ковтуновича и В.Г. Мухи показано при расположении опухоли в передней или средней части околоушной слюнной железы.

Преимущества метода:

· для отыскивания основного ствола лицевого нерва в веществе железы (по Redon) нет никаких опознавательных ориентиров;

· глубина залегания ствола не менее 2 см; поэтому во время операции образуется глубокая и узкая рана, в которой хирург может легко пересечь нерв, не заметив его (по Redon);

· возможное ранение одной из периферических ветвей лицевого нерва при операции по Ковтуновичу-Мухе может привести к меньшему обезображиванию лица, чем повреждение основного ствола при операции по Redon;

· начинать мобилизацию околоушной железы от периферии к центру значительно легче, проще и удобнее, чем с центральной части, где проходит ствол лицевого нерва.

Положение больного - на спине, под плечи подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Делается разрез кожи по Г.П. Ковтуновичу (см. выше). Отпрепаровывают кожно-подкожно-жировой лоскут кпереди от разреза, заворачивая его кверху до обнажения переднего края железы и жевательной мышцы.

Рассечение фасции производят по проекции выводного протока по линии, соединяющей угол рта с козелком уха, и отыскивают среднюю ветвь, идущую ниже и рядом с протоком. Изучив топографию в данном случае и уточнив расположение опухоли, решают вопрос, по какой ветви нерва лучше производить препаровку. Всю дальнейшую работу производят глазными инструментами.

Второй этап операции - обнаружение и выделение височных и скуловых веточек лицевого нерва. Последние тупым путем препарируются в жировой клетчатке в пределах скулового бугра, скуловой дуги и передне-верхнего края околоушной железы. По ходу этих веточек рассекается вещество железы. Затем препаровывается верхняя ветвь лицевого нерва по проекционной линии от мочки до наружного угла глаза. Последняя выделяется до места бифуркации нерва.

В этот период перевязываются поперечные сосуды лица, проходящие под скуловой дугой и переплетающиеся с веточками верхней ветви. Такая перевязка способствует лучшей препаровке вследствие предохранения от повреждения сосудов и нервных веточек.

Далее околоушная железа освобождается от челюстно-лицевого сустава, ушной раковины, наружного слухового прохода и частично от жевательной мышцы и восходящей нижней челюсти вплоть до ствола лицевого нерва. Предварительно у верхнего края околоушной железы, в треугольнике, описанном автором, пересекаются височные сосуды и ушно-височный нерв. Границы треугольника: вершина - мочка уха, основание - скуловая дуга, одна сторона - линия, проведенная вертикально от вершины мочки уха до скуловой дуги через основание козелка ушной раковины; вторая сторона проводится от точки, отстоящей на 2,5-3 см по скуловой дуге впереди предыдущей линии до вершины мочки уха. В этом прямоугольном треугольнике располагаются часть околоушной железы, височные сосуды и ушно-височный нерв.

После освобождения железы указанный участок оттягивается к себе и вниз, пересекается проток околоушной железы с перевязкой отводящего его конца. Затем вся верхняя часть предневрального отдела железы (который соответствует поверхностной доле по терминологии Redon) заворачивается книзу.

Следующий этап - окончательное выделение ствола лицевого нерва и после этого - его нижней ветви, которая препарируется от раздвоения ствола по направлению к периферии. Одновременно по ходу этой ветви рассекается вещество железы до полного удаления предневрального ее отдела; пересекается большой ушной нерв и перевязывается наружная яремная вена. Нередко резецируются и перевязываются наружная скуловая артерия и передняя лицевая вена.

Последним этапом является удаление позадиневрального отдела околоушной железы (соответствует глубокой доле по терминологии Redon).

Окончательно отделяются ветви лицевого нерва от оставшегося отдела железы, отпрепарование шейной веточки значительно мобилизует нижнюю ветвь. Нижняя ветвь с ее ответвлениями и частично ствол лицевого нерва посредством тупых крючков или ниток-держалок поднимаются кнаружи и отводятся по направлению щеки и скуловой кости. Капсула околоушной железы освобождается от сосцевидного и шиловидного отростков. Пересекаются и перевязываются наружная сонная артерия и задняя лицевая вена. Вещество железы освобождается от задней поверхности восходящей ветви нижней челюсти. После этого позадиневральный отдел железы удерживается на внутренней скуловой артерии, которая перевязывается и пересекается. Затем сомкнутыми браншами ножниц позадиневральный отдел железы вывихивается из позадичелюстной ямки.

Паротидэктомия по Redon.

Вначале Redon производил консервативную частичную (удаление поверхностной доли железы) так называемую субтотальную паротидэктомию, так как большинство смешанных опухолей находится в поверхностной доле околоушной железы. Однако большой процент рецидивов смешанных опухолей после субтотальной паротидэктомии, не говоря уже о простом удалении опухоли с капсулой (Sistrunk, Hybinette, H. H. Петров (1930) и др.), заставил Redon пересмотреть технику операции и разработать методику тотальной экстирпации околоушной железы (с сохранением лицевого нерва). Частота рецидивов смешанных опухолей при неполном удалении околоушной железы (до 45%) объясняется существованием множественных зачатков смешанной опухоли в околоушной железе.

Метод Redon отличается от метода Ковтуновича - Мухи тем, что сначала находят основной ствол лицевого нерва (между сосцевидным отростком и задним краем ветви нижней челюсти), а затем отыскивают место деления ствола на основные ветви; препаровку их ведут от центра к периферии. Используется из-за наличия многовариантности разветвлений лицевого нерва.

После отпрепаровывания кожно-подкожно-жирового лоскута производят мобилизацию заднего края околоушной железы, в нижнем углу раны находят и перевязывают наружную сонную артерию. В операции Redon используется метод Janes (1940) - ствол лицевого нерва выявляется после отделения кивательной мышцы от сосцевидного отростка с обнажением его верхушки и переднего края, при этом становится видным заднее брюшко двубрюшной мышцы, которое отпрепаровывается до его отхождения от медиальной поверхности сосцевидного отростка. Ствол лицевого нерва находится медиальнее отхождения мышцы на глубине 1-1,5 см. Для лучшего обозрения внежелезистой части лицевого нерва рану максимально расширяют крючками и производят подвывих головки мыщелкового отростка нижней челюсти. После обнаружения ствола лицевого нерва и области его разветвления выделяют и иссекают сначала поверхностную часть железы, а затем, поднимая ветви лицевого нерва держалками, удаляют глубокую часть железы. Таким образом, основной принцип паротидэктомии по Redon состоит в препаровке и иссечении железистой ткани сзади наперед.

Осложнения оперативного лечения

1. Временный или стойкий парез либо паралич мимических мышц. Если не произошло пересечение ветвей лицевого нерва, парез исчезает в срок до 6 месяцев без всякого лечения. Для ускорения ликвидации пареза следует применять ЛФК мимической мускулатуры, витамины группы В, массаж.

2. Нарушение чувствительности мочки ушной раковины, связанное с пересечением большого ушного нерва. В части случаев чувствительность восстанавливается в течение первого года после операции, у остальных больных она носит стойкий характер. Учитывая это обстоятельство, в ходе препарирования железы следует стараться по возможности сохранить ветви большого ушного нерва, идущие к мочке уха.

3. Появление точечной слюнной фистулы, которая вскоре исчезает самостоятельно либо под влиянием приема атропина, белладонны или тугого бинтования. Возможно назначение глубокой рентгенотерапии.

4. Развитие аурикулотемпорального синдрома Фрея: зуд, боли, гиперестезия и гиперемия околоушно-жевательной области, появление здесь капель пота при приеме пищи. Осложнение развивается примерно у 40-43,3% больных в сроки от 3 месяцев до 4 лет после операции и носит стойкий характер. Возникновение его связывают с патологической регенерацией ушно-височного нерва, являющегося источником парасимпатической иннервации для железы и травмированного во время операции. После операции регенерирующие волокна его врастают в кожу и иннервируют потовые железы и сосуды кожи околоушной области. Поэтому вкусовые раздражения приводят к усиленному потоотделению и покраснению кожи.

В большинстве случаев (кроме радиорезистентных видов сарком) приходится применять комбинированное лечение. Используется схема: предоперационная телегамматерапия в суммарной очаговой дозе 40-60 Гр + радикальное оперативное вмешательство. Зоны регионарного лимфооттока облучаются, если есть подозрение на метастазы. Оперативное вмешательство выполняется через 3-4 недели после окончания курса лучевой терапии.

околоушный железа паротидэктомия ковтунович

Заключение

В современной хирургии всё стремится к тому, что каждый проводимый в околоушной железе разрез должен проходить, по возможности, не повреждая главных стволов лицевого нерва и его ветвей. При опухолях железы это стремление должно, естественно, сочетаться с принципами радикального удаления новообразования.

Однако даже при злокачественных опухолях, требующих полного удаления околоушной железы, следует учитывать возможность в дальнейшем восстановления функции лицевого нерва.

Список литературы

2. Калина В.О., Шустер М.А. Периферические параличи лицевого нерва. - М: Медицина, 2003.

3. Александров Н.М. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. - Медицина, 1985.

4. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М 1983, 1997, 2000.

5. Большаков О.П., Семёнов Г.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия, практикум. - Издательский дом «Питер», 2001.

6. Матякин Е.Г., Дробышев А.Ю., Азизян Р.И.

Рецидивы смешанных опухолей околоушных слюнных желез, 2010. http://www.mediasphera.ru/uppic/Stomatologiia%20(Mosk)/2010/1/19/STM_2010_01_75.pdf

7. Рисунки - атлас анатомии человека Фрэнка Неттера, 2 издание, издательство ГЭОТАР МЕД, 2003.

Размещено на Allbest.ru