Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Астраханский государственный медицинский университет»

Кафедра госпитальной хирургии

История болезни

На тему: «Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит»

Выполнила: студентка 516 группы

Мамедова. А.Р.

Проверил: асс . Магомедов А.А.

Зав. кафедры: д.м.н. профессор Кучин Ю.Р.

Астрахань 2017 г.

Паспортная часть

Ф.И.О: Садовская Лидия Семеновна

Пол: женский

Возраст: 45 лет (20.12.1972 г)

Место жительство: г. Астрахань ул.Бэро д2

Место работы: продавец

Дата поступления в стационар: 24.11.2017 05:00 ч.

Диагноз направившего лечебного учреждения:

ЖКБ.

Диагноз при поступлении в стационар:

ЖКБ. Острый калькулезный холецистит.

Клинический диагноз:

ЖКБ. Острый калькулезный холецистит.

Жалобы на день курации (24.11.2017) предъявляет жалобы на интенсивные тупые боли в правом подреберье, иррадиирущей в правую половину туловища, лопатку, руку; тошноту, многократную рвоту желчью приносящую кратковременное облегчение, изжогу, общую слабость, горечь во рту, снижение аппетита.

Anamnesis morbi:

Больной себя считает с 23 ноября, когда после употребления жирной пищи и алкоголя появились боли в правом подреберье. Самостоятельно не лечилась. Через 2,5 ч появилась рвота желчью, боли усилились в связи, с чем вызвала бригаду СМП и была доставлена в АМКОБ и госпитализирована в ХО по экстренным показаниям.

Anamnesis vitae:

По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала.

Бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки (курение, алкоголизм): отрицает

Семейный анамнез: замужем

Аллергологический анамнез: спокоен

Наследственность: не отягощена

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка.

Перенесенные операции: нет

Туберкулез, гепатит, венерологические забеливания: отрицает

Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние 6 месяцев не была.

Трансфузионный анамнез: переливаний крови не осуществлялось.

Status preasens:

Состояние: неудовлетворительное. Сознание ясное, Телосложение: нормостеническое. Температура тело 36,8. Кожные покровы: бледно-розовые

Лимфатическая система:

Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, околоушные, подьязычные, надключичные, подключичные, паховые) не увеличены, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена.

Опорно-двигательный аппарат:

Тонус мышц сохранен, сила мышц хорошая. Суставы не утолщены, не деформированы; Температура кожи над суставами нормальная.

Система органов дыхания:

Форма носа правильная, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка не изменена. Движение грудной клетки симметричное. Тип дыхание грудной. Дыхание ритмичное, ЧДД- до 16 раз/мин.

Пальпация: При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание и бронхофония не изменена

Перкуссия: Границы легких не изменены. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется легочный звук.

Аускультация: везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочных дыхательных шумов не выслушивается.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре область сердца не изменена. Видимая пульсация (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца) отсутствует. Крупные сосуды шеи не изменены. желчнокаменный лапароскопический холецистэктомия брюшной

Пальпация области сердца: верхушечный толчок локализуется в пятом межреберье кнаружи на 0,5 см от левой среднеключичной линии. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается.

Перкуссия сердца: Границы относительной и абсолютной сердечной тупости без изменений.

Аускультация сердца: Тоны на верхушке сердца ясные, ритм правильный. Шумы над верхушкой сердца нет. АД на пр.руке 120/80 мм.рт.ст. Пульс 86 уд/мин

Система органов пищеварения:

Губы бледно-розовые. Язык влажный, обложен желтоватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: живот увеличен за счет подкожной клетчатки, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается.

При пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень не увеличена, границ печени по Курлову 10*9*7,5. см. Желчный пузырь не прощупывается, область проекции болезненна. Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Грекова-Ортнера положительные.

Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный

Желудок: границы не определяются, шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.

Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется.

Стул регулярный.

Эндокринная система:

Щитовидная железа при осмотре не увеличена. Патологические глазные симптомы (Кохера, Грефе, Мебиуса, Штельвага,) не выявляются. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Мочеполовая система:

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Отеков нет.

Нервная система: Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Рефлексы живые. Зрачки реагирует на свет.

Предварительный диагноз. На основании жалоб (интенсивные тупые боли в правом подреберье, иррадиирущей в правую половину туловища, лопатку, руку; тошноту, многократную рвоту желчью приносящую кратковременное облегчение, изжогу, общую слабость, горечь во рту, снижение аппетита.) Anamnesis morbi (Больной себя считает с 23 ноября, когда после употребления жирной пищи и алкоголя появились боли в правом подреберье. Через 2,5 ч появилась рвота желчью, боли усилились. Объективных данных (Состояние: неудовлетворительное. Язык обложен желтоватым налетом. При пальпации живот болезненный в правом подреберье. Желчный пузырь не прощупывается, область проекции болезненна. Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Грекова-Ортнера положительные.) выставлен предварительный диагноз:

План обследования больного:

ОАК

ОАМ

БХ анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, билирубин, холестерин, ТГ, глюкоза, K+, Na+)

Коагулограмма

Определения группы крови и резус-фактора

Анализ на Гепатит, ВИЧ, RW

ЭКГ

Обзорная рентгенография органов грудной клетки

УЗИ органов брюшной полости

Результаты исследования:

ОАК

показатель	результаты исследования	интерпретация
	в норме	у больного
эритроциты	3,7 - 4,7	4,02*1012/л	норма
гемоглобин	120 - 140	122 г/л	норма
цвет. показатель.	0,8 - 1,0	0,9	норма
тромбоциты	180 - 400	360*109/л	норма
лейкоциты	4,0 - 9,0	10,0*109/л	Умеренный лейкоцитоз
СОЭ	2 - 15	18 мм/ч	Ускорена

ОАМ

показатель	результаты исследования	интерпретация
	в норме	у больного
удельный вес	1010 - 1020	1018	норма
цвет	Светло-желтый	светло-желтый	Не норма
реакция	нейтр./сл. кисл.	Слабо-кислая	норма
белок	0,025-0,075 мг/сут	0	норма
эпителий плоский	0 - 3	1-2 в поле зр.	норма
лейкоциты	1 - 2	1-2 в поле зр.	норма

Биохимический анализ крови.

показатель	результаты исследования	интерпретация
	в норме	у больного
Общий белок	65-85г/л	72 г/л	норма
глюкоза натощак	3,33 - 5,55	5,6 ммоль/л	норма
креатинин	44-115	74 ммоль/л	норма
мочевина	2,5-8,3	4,3 ммоль/л	норма
Холестерин	4.1-5.5	4,3 ммоль/л	норма
триглицериды	<2.3	2,0 ммоль/л	норма
К	3.6-6.3	5,5 ммоль/л	норма
Na	135-146	112 ммоль/л	норма
АЛТ/АСТ	<20/<40 Ед/л	35/45 Ед/л	Выше нормы
Общ.билирубин	5-17	21 мкмоль/л	Выше нормы
ЩФ	32-92 Ед/л	120 Ед/л	Выше нормы

Коагулограмма

Протромбированое время	13-18 сек	14 сек	норма
Протромбированый индекс	80-120	112 ммоль/л	норма
Тромбиновое время	14-20 сек	35/45 Ед/л	норма
Фибриноген	2-4 г/л	3 г/л	норма

Результаты определения группы крови и резус-фактора: II (A) Rh+

Гепатит, ВИЧ, RW- отриц

ЭКГ:

Заключение: Синусовый ритм, ЧСС 79 уд /мин. ЭОС горизонтальный.

R-графия грудной клетки:

Заключение: На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля без очаговых теней. Легочный рисунок четкий. Сердце нормальной конфигурации. Диафрагма обычная, синусы свободные.

УЗИ органов брюшной полости:

Печень увеличена (правая доля 145 мм, левая доля 75 мм), контур четкий, ровный, структура однородна, уплотнена. Эхогенность изменена, повышена, сосудистый рисунок обеднен по периферии.Стенки внутрипеченочных желчных протоков не изменены. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Холедох 4 мм, не расширен.

Желчный пузырь- контур четкий, ровный, деформирован. Размеры 12.0 *4.0 см. Стенка утолщена до 8-9 мм, отечна, в просвете густая желчь и множество мелких конкрементов размером 4-5 мм с акустической тенью.

Поджелудочная железа-контур четкий, неровный, размеры- головка 32 мм, тело 18 мм, хвост 19мм. Эхоструктура диффузно неоднородна.

Селезенка: не увеличена. Размером 10,0х4,0 см; контур четкий, ровный; эхогенность: обычная; структура: однородная; очаговые образования: не определяются. Селезеночная вена 5мм

Забрюшинные лимфоузлы: не определяются.

Свободная жидкость: не определяется.

Заключение: Эхо-признаки острого калькулезного холецистита. Диффузные изменения в печени, в поджелудочной железе.

Окончательный клинический диагноз и его обоснование:

На основании жалоб (интенсивные тупые боли в правом подреберье, иррадиирущей в правую половину туловища, лопатку, руку; тошноту, многократную рвоту желчью приносящую кратковременное облегчение, изжогу, общую слабость, горечь во рту, снижение аппетита.)

Anamnesis morbi (Больной себя считает с 23 ноября, когда после употребления жирной пищи и алкоголя появились боли в правом подреберье. Через 2,5 ч появилась рвота желчью, боли усилились.

Объективных данных (Состояние: неудовлетворительное. Язык обложен желтоватым налетом. При пальпации живот болезненный в правом подреберье. Желчный пузырь не прощупывается, область проекции болезненна. Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Грекова-Ортнера положительные.)

Анализ крови (Умеренный лейкоцитоз, Ускоренная СОЭ, АЛТ-35/АСТ-45 Ед/л. Общ.билирубин- 21 мкмоль/л, ЩФ-120 Ед/л)

УЗИ

Заключение: Эхо-признаки острого калькулезного холецистита. Диффузные изменения в печени, в поджелудочной железе.)

выставлен клинический диагноз:

Дифференциальная диагностика:

На основании данных, полученных при обследовании больного, можно предположить наличие у него следующих заболеваний:

1. Острый аппендицит

2. Перфоративная язва 12-перстнойт кишки

3. Острый панкреатит

4. Абдоминальная форма инфаркта миокарда

1) Учитывая жалобы больной на интенсивную постоянную боль в верхних отделах живота, преимущественно в правом подреберье, горечь во рту, тошноту, рвоту, не принесшую облегчения, потерю аппетита, появления умеренного лейкоцитоза и ускорение СОЭ, можно предположить наличие острого аппендицита с подпеченочным расположением отростка. Но у нашего больного боль появилась после приема жирной пищи, что не характерно для аппендицита. Кроме того, для аппендицита не характерна иррадиация боли в правую подлопаточную область, что определяется у нашего больного. Если бы у нашего больного был острый аппендицит вероятным было бы определение симптомов Раздальского, Ровзинга, Ситковского. А у нашего больного эти симптомы отрицательные.

2) На основании жалобна боль в верхних отделах живота, горечь во рту, потерю аппетита, вынужденного положения можно предположить наличие у больного перфоративной язвы 12-перстной кишки, но преимущественная локализация боли в правом подреберье с иррадиацией в правую подлопаточную область, возникшая после приема жирной пищи не свойственна для данного заболевания. Кроме того, при перфорации язвы боль носит кинжальный характер. А у нашего больного боль тупая. Доскообразный живот и исчезновение печеночной тупости характерны для перфорацииа, а у нашего больного живот при пальпации мягкий. Печеночная тупость сохранена. У нашего больного боль возникла впервые остро, а для язвы 12-перстной кишки характерен сезонный характер болей. Кроме того если бы у нашего больного была перфоративная язва 12-перстной кишки, то не определялись бы симптомы Мэрфи, Керре, Мюсси , Ортнера.

3) На основании жалоб на боли в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область, возникающие после погрешности в диете, тошноту, можно предположить, что у нашего больного хронический панкреатит. Прежде всего, те симптомы, которые мы полагали общими для пациента и предполагаемого заболевания, выражены и проявляются не так, как можно было бы ожидать: у нашего больного не наблюдалось свойственных панкреатиту опоясывающих болей. Не было также отмечено диспепсических расстройств в виде рвоты со скудным количеством желудочного содержимого, чередования запоров с диареей. При проведении пальпаторного исследования в области поджелудочной железы болезненности не наблюдается, а при пальпации области желчного пузыря отмечается болезненность. Наше первое диагностическое предположение, по-видимому, несостоятельно и может быть отвергнуто.

4) На основании жалоб на боли в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, повышения СОЭ, сдвига лейкоцитарной формулы влево можно предположить диагноз Абдоминальная форма инфаркта миокарда, но для инфаркта миокарда характерны также бледность или акроцианоз, тахикардия, одышка, липкий холодный пот, резкое повышение АД, а у нашего больного таких симптомов нет. Кроме того у нашего больного нет характерных признаков изменения на ЭКГ, характерных для инфаркта миокарда.

План лечения

Диета стол №5. Голод. Больной необходим постельный режим.

С целью снятия спазма:

Sol.Papaverini 2%-2ml 2 раза в день в/м

Sol.Plathyphillini 0.2%- 1ml в/в капельно 2 р

С целью обезболивания назначено:

Sol .Analgini 50%-2.0 ml и Dimedroli 1%-1.0 ml 3 раза в сутки в\м.

Sol. Ketoroli 1 ml в/м 3 р/д

Как дезинтоксикационное средство раствор глюкозы с витамином С.

Sol. Glucosае 5%-400 ml

Sol. Acidi ascorbinici 5%-5 ml

в/в капельно по 400 мл глюкозы с 5 мл витамина С 2 раза в день.

Противорвотное средство

Sol.Metoclopramidi 2%-2ml 2 р/д в/м

Антибиотик

Sol.Ceftriaxoni 1,0 2 р/д в/м

Планируется оперативное лечение - лапароскопическая холецистэктомия и дренирование брюшной полости.

Предоперационный эпикриз:

На операцию 27.11.17. подготовлена больная Садовская Л.С. (возраст -45 лет), поступившая с клиникой острого калькулезного холецистита. Больная была экстренно госпитализирована 24.11.17. на машине скорой помощи в приемное отделение АМКОБ, а затем оттуда направлена в хирургическое отделение. Больной было назначено консервативное лечение, получена положительная симптоматика (значительно уменьшилась интенсивность болевых ощущений). При УЗИ органов брюшной полости были выявлены конкременты в желчном пузыре и признаки холецистита.

После подготовки больной планируется оперативное лечение - лапароскопическая холецистэктомия под эндотрахеальным наркозом. Группа крови больной: А (II), Rh-фактор - положительный. Предполагаемый объем кровопотери - незначительный, поэтому интраоперационная гемотрансфузия не планируется. Согласие больной на операцию получено. Риск развития тромбоэмболических осложнений средний.

В клинике проведен курс предоперационной подготовки, включающий премедикацию: внутримышечное введение: 1) раствор 0,1 % атропина сульфата - 0,5 мл, 2) раствор 1% димедрола - 1 мл; подкожное введение: раствор 2% промедола - 2, 0 мл.

Протокол операции:

27.11.17, 10:20 -11:10. Операция - лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости.

После двукратной обработки операционного поля раствором йодопирона и раствором хлоргексидина под эндотрахеальным наркозом выполнен разрез кожи над пупком. Введен торакар, введена оптика.

При ревизии в правом подпеченочном пространстве имеется инфильтрат. Дополнительно введены манипуляторы, инфильтрат разведен тупым путем.

Желчный пузырь значительно увеличен в размерах, стенка его утолщена, инфильтрирована. В шейке желчного пузыря находится конкремент. Произведена пункция желчного пузыря и эвакуировано 80 мл желчного содержимого.

С большими техническими трудностями (из-за инфильтрата) из печеночно-двенадцатиперстной связки выделен пузырный проток, пузырная артерия, последние были клеппированы и отсечены.

Выполнена холецистэктомия от шейки желчного пузыря. Брюшная полость промыта растворами антисептиков. В правое подпеченочное пространство введена трубка. Желчный пузырь удален через разрез над пупком. Послойно наложены швы на рану. Операционное поле обработано раствором йода и наложена асептическая повязка.

Макропрепарат: желчный пузырь размерами 12,0*4,0 см с утолщенными и инфильтрированными стенками, в просвете густая желчь и множество мелких конкрементов размером 4-5 мм

Интраоперационный диагноз: Основное заболевание: желчнокаменная болезнь, острый обтурационный холецистит.

Дневники после операции.

27.11.17	Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Жалобы на боли в области правого подреберья, тупые. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 36,7 С. Артериальное давление 170/100 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 76 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печеночная тупость сохранена. Симптом Ортнера слабо положительный. Печень выступает из под реберной дуги на 1 см., край закруглен, болезненный. При аускультации отчётливо выслушивается шум перистальтики. Физиологические отправления в норме.	Режим постельный проведен курс предоперационной подготовки, включающий премедикацию: внутримышечное введение: 1) раствор 0,1 % атропина сульфата - 0,5 мл, 2) раствор 1% димедрола - 1 мл; 3) подкожное введение: раствор 2% промедола - 2, 0 мл.
28.12.17	Первые сутки после операции. Состояние средней тяжести, ночь спала плохо. Жалобы на боли в надключичных областях на высоте вдоха и верхней половине живота ( в области диафрагмы), сухость во рту, слабость, головокружение. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 37,4 С. Артериальное давление 140/90 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 88 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Язык суховат, обложен желтоватыми пленками. Живот вздут, при пальпации умеренно болезненный. Печеночная тупость сохранена. При аускультации выслушивается вялые кишечные шумы. Мочится самостоятельно. Повязка промокла кровью, по дренажу 50 мл. жидкой крови.	Режим постельный Стол № 0 Sol. Glucosi 5% - 500,0 ml Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml Sol. Insulini 6 ед. Sol. Novocaini 0,25%-100ml, в/в капельно Поляризующая смесь - 100мл. в/в капельно Sol. Analgini 50%-2,0ml Sol. Dimedroli 1%-1 ml В/мышечно Sol. Gentamicini 80 mg 2 раза в день в/м.

Эпикриз

Больная Садовская Л.С 45 лет, поступила в АМОКБ ХО 24.11.2017 года с жалобы на интенсивные тупые боли в правом подреберье, иррадиирущей в правую половину туловища, лопатку, руку; тошноту, многократную рвоту желчью приносящую кратковременное облегчение, изжогу, общую слабость, горечь во рту, снижение аппетита.

При поступлении в клинику состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые без изменений. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные. Пульс - 86 ударов в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Состояние: неудовлетворительное. Язык обложен желтоватым налетом. При пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Желчный пузырь не прощупывается, область проекции болезненна. Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Грекова-Ортнера положительные. Печень и селезенка не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет. Почки не пальпируются с обеих сторон, симптом Пастернацкого отрицателен также с обеих сторон.)

Анализ крови : Hb-122, Эр-4,02, PLT-360, Le 10,0*10⁹/л, СОЭ 18 мм/ч, АЛТ-35/АСТ-45 Ед/л. Общ.билирубин- 21 мкмоль/л, ЩФ-120 Ед/л)

УЗИ

Заключение: Эхо-признаки острого калькулезного холецистита. Диффузные изменения в печени, в поджелудочной железе.

На основании жалоб, анамнеза и объективных данных был поставлен диагноз: Острый калькулезный холецистит.

Было назначено консервативное лечение ( Sol.Papaverini 2%-2ml х 2р/д в/м; Sol.Plathyphillini 0.2%- 1ml в/в кап 2 р/д; Sol .Analgini 50%-2.0 ml и Dimedroli 1%-1.0 ml 3 р/д в\м ; Sol. Ketoroli 1 ml в/м 3 р/д ; Sol. Glucosае 5%-400 ml Sol. Acidi ascorbinici 5%-5 ml в/в кап по 400 мл глюкозы с 5 мл витамина С 2р/д; Sol.Metoclopramidi 2%-2ml 2 р/д в/м ; Sol.Ceftriaxoni 1,0 2 р/д в/м)

и оперативное вмешательство 27.11.17 г. (лапароскопическая холецистэктомия и дренирование брюшной полости под эндотрахеальным наркозом.)

Больной выписан в удовлетворительном состояние. Прогноз для жизни - благоприятный. Прогноз для выздоровления - благоприятный. Прогноз для трудоспособности - благоприятный.

Рекомендации:

Наблюдение по м/ж у терапевта и хирурга.

Диета - Стол № 5

Ограничение физической нагрузки.

Ципрофлоксацин 500,0 х 2р/д курс 5 дн.

Размещено на Allbest.ru

...