Бактериальная кишечная инфекция

14

Размещено на http://www.allbest.ru/

Московский Государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова.

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

История болезни

Бактериальная кишечная инфекция

Куратор: студентка 6 курса лечебного факультета

очно-заочной формы обучения 617 группы Бобыкина И.И.

Москва 2017

Основной диагноз: Бактериальная кишечная инфекция неясной этиологии. Энтеритический вариант средней степени тяжести. Обезвоживание I степени.

Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит, Хронический панкреатит.

Жалобы

При поступлении: на боли по всему животу, тянущего характера, периодически схваткообразные. Жидкий водянистый стул до 10 раз в сутки. Вздутие и урчание живота. Слабость, вялость, головокружение. Судороги в икроножных мышцах обеих голеней.

При осмотре: не предъявляет.

Anamnesis morbi Считает себя больным с 12 марта 2017, когда появились тянущие, а затем схваткообразные боли в животе, сопровождавшиеся вздутием и урчанием, жидкий стул - вначале кашецеобразный, затем водянистый, без примесей до 10 раз в сутки. Принимал активированный уголь - 10 таблеток, смекту по 1 пакетику 3 раза в течение дня, мезим 3 таблетки - всё без эффекта.13 марта состояние не улучшилось, появилась слабость, головокружение, стул до 10 раз водянистый, без примесей; для уменьшения болей в животе принимал фосфалюгель - приносил облегчение, линекс 10 капсул. В ночь с 13 на 14 марта появились судороги в икроножных мышцах, наросла слабость. Вызвал "скорую помощь", был госпитализирован в ИКБ № 2.

Эпид. анамнез

Пенсионер. Проживает в благоустроенной квартире с женой и сыном. Водоснабжение и канализация централизованные. За последние 2 месяца никуда не выезжал, контакты с инфекционными больными отрицает. Переливание компонентов крови, парэнтеральные вмешательства за последний год отрицает. Вирусные гепатиты, ВИЧ, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Своё заболевание связывает с употреблением в пищу консервированных овощей (капуста, огурцы) 11 марта 2017г. В семье больше никто не заболел.

Anamnesis vitae Родился 10.03.1945 года в городе Москве. В полной семье. В детский сад и школу пошел в соответствии с возрастом. Период детства и школьный прошли без особенностей. Все прививки сделаны в срок. Болел краснухой, ветряной оспой, ОРВИ.

До выхода на пенсию работал инженером. Профессиональные вредности отрицает.

Материально-бытовые условия: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве.

Перенесенные заболевания: хр. панкреатит (последнее обострение в 2015г.), хр. гастрит (наблюдается в поликлинике по месту жительства).

Вредные привычки: употребляет алкоголь (водка) по 100 граммов 1 раз в неделю. Курение, наркоманию отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечал.

Наследственность не отягощена.

Настоящее состояние больного

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

Положение больного активное. Тип телосложения - нормостенический.

Рост - 165 см., масса тела - 75 кг. ИМТ - 27,5. Нарушение осанки и походки не отмечается. Отмечается бледность кожных покровов. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Выражение лица спокойное. Температура тела 36,7 градусов.

Кожный покров

Кожный покров бледный, чистый, сухой.

Очагов кровоизлияния не наблюдается. Эластичность сохранена. Оволосение по мужскому типу, ногти не изменены.

Подкожная жировая клетчатка

Подкожный жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно.

Отеков не выявлено.

Лимфатическая система

При осмотре лимфатические узлы всех групп не видны. При пальпации не определяются. Прилегающие к лимфатическим узлам кожный покров и подкожная клетчатка не изменены.

Щитовидная железа

Не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Мышечная система

Жалоб нет, общее развитие мышечной системы - умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается.

Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный, мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза и конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Исследование суставов

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожа над ними не изменена.

При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Дыхательная система

Исследование верхних дыхательных путей

Дыхание через нос свободное. Ощущений сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют.

Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) нет. Гортань: жалоб нет. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненность не определяется.

Осмотр грудной клетки

Грудная клетка цилиндрической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над - и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - брюшной. Частота дыхания - 16 в минуту.

Ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки

При пальпации болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание на симметричных участках одиноковое.

Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии легких над симметричными участками грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Аускультация легких

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Система кровообращения

Жалоб нет. Осмотр области сердца и крупных сосудов

При осмотре сосудов шеи не отмечается пульсация сонных артерий.

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Сердечный толчок не обнаружен.

Пальпация области сердца

Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/рна 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 3 см, низкий, умеренной резистентности.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца: правая - 1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 м/р: левая - в 5 м\р на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя - на уровне III ребра (по линии, проходящей на 1 см. кнаружи от левого края грудины и параллельно ему). Конфигурация сердца не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - левый край грудины; левая - 2,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя - на уровне 3 м/р. Поперечник сердца - 12 см.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во 2 м/р по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультация сердца

Тоны сердца громкие. 1 тон во всех точках аускультации совпадает с пульсацией сонной артерии. Соотношение тонов правильное. Акценты, расщепления и раздвоения не выслушиваются.

Патологические шумы не выслушиваются.

Произведены осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных артерий, артерий тыла стопы: они умеренно пульсируют, эластичны, извитости не наблюдается.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 80 ударов в минуту, ритмичный, твердый, полный, большой.

При аускультации артерий патологических изменений нет.

АД - 120/70 мм. рт. ст.

При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений нет.

Система пищеварения

Осмотр полости рта

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Зубы частично отсутствуют, протезов нет.

Язык нормальной величины и формы, сухой, обложен беловатым налетом.

Зев розовой окраски. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, поверхность гладкая.

Осмотр живота

Живот мягкий, округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожного покрова не отмечается.

Перкуссия живота

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной интенсивности.

Пальпация живота

При поверхностной ориентировочной пальпации живот умеренно болезненен в верхних отделах, вокруг пупка, напряжение мышц брюшной стенки умеренное.

При исследовании "слабых мест" передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевыхвыпячиваний не отмечается.

Результаты глубокой пальпации по Образцову-Стражеско:

сигмовидная кишка прощупывается в виде безболезненного гладкого цилиндра в левой подвздошной области, под рукой кишка не урчит, подвижна в пределах 3 см.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного цилиндра, мягко-эластической консистенции,

диаметром 3 см., смещаемого в пределах 1-2 см., неурчащая.

Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Пальпация желудка и определение его нижней границы

Методом перкуссии и методом стетоакустической пальпации большой кривизны нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка.

Методом глубокой пальпации большой кривизны и методом перкуторной пальпации (определение шума плеска) нижняя граница желудка не определяется.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Исследование желчного пузыря

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси - отрицательные.

Исследование селезенки

Размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см., длинник - 10 см.

Селезенка не пальпируется.

Пальпация печени

Нижний край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, безболезненный, не выходит за край рёберной дуги.

Перкуссия печени

верхняя граница абсолютной тупости печени:

правая окологрудинная линия уверхний край VI ребра,

правая срединно-ключичная линия VI ребро

правая передняя подмышечная линия VII ребро

нижняя граница абсолютной тупости печени:

правая передняя подмышечная линия Х ребро

срединно-ключичная линия нижний край правой реберной дуги,

правая окологрудинная линия 2 см ниже края правой реберной дуги,

передняя срединная линия 3 см от нижнего края мечевидного отростка

слева на 2 см кнаружи от мечевидного отростка - край левой рёберной дуги

Размеры по Курлову: 10х9х8 см

Исследование поджелудочной железы

Поджелудочная железа не пальпируется.

Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Аускультация живота

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Система мочевыделения

Жалоб нет. Мочеиспускание через эпицистостому. Эпицистостома функционирует, кожа вокруг без признаков воспаления. Суточный диурез 1,5-2 л. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Нервно-психический статус

Больной правильно ориентированв пространстве, времени и собственной личности. Контактен. Настроение ровное, поведение адекватное.

Нарушений чувствительности не отмечает.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного (схваткообразные боли по всему животу, жидкий водянистый стул до 10 раз в сутки, вздутие живота, слабость, судороги в икроножных мышцах); эпид. анамнеза (употребление в пищу консервированных овощей), развитие симптомов остро, менее, чем через сутки после "подозрительной" еды; данных объективного осмотра (живот умеренно болезненный в эпигастрии и вокруг пупка, вздут, выслушивается активная перистальтика, язык суховат, обложен белым налётом), предварительный диагноз: Бактериальная кишечная инфекция неуточнённой этиологии. Энтеритический вариант. Эксикоз I степени.

План обследования

1. Лабораторные методы исследования:

· Клинический анализ крови (Hb, Ht, Эритроциты, лейкоциты с формулой, СОЭ)

· Клинический анализ мочи

· Бак. исследование кала (Salm, BD)

· Биохимический анализ крови (Общий белок, АсТ, Алт, билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, амилаза)

· Анализ крови на ВИЧ, RW, HBS Ag, anti HCV

2. Инструментальные:

· УЗИ органов брюшной полости

· ЭКГ

Данные анализов и специальных исследований

ЭКГ от 14.03.2017 г.

Ритм синусовый, ЧСС - 82 в минуту. Нормальная электрическая

ось сердца. Единичные предсердные экстрасистолы.

Заключение: ЭКГ в пределах нормы.

УЗИ от 18.03.2017 года.

Заключение: Эхографическая картина диффузных изменений печени и поджелудочной железы. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Серологические реакции от 14.03.2017

Маркеры ВГ и ВИЧ отрицательные

RW - отрицательная.

Реакция на австралийский антиген - отрицательная.

Биохимический анализ крови от 14.03.2017

Общ. билирубин 22,5

АСТ 26 МЕ/л

АЛТ 18 МЕ/л

ЩФ 103

Креатинин 103 ммоль/л

Амилаза 54

Глюкоза 4,7 ммоль\л

Общий белок 80,7 г/л

Мочевина 3,7 ммоль\л

Общ. холестерин 5,2

Заключение: Биохимический анализ крови без патологии

Клинический анализ крови от 14.03.2017

гемоглобин 118 г\л

эритроциты 4,41х1012 г/ л

цветной показатель 0.8 лейкоциты 9,8 х109 /л

палочкоядерные 4

сегментоядерные 86

лимфоциты 7

моноциты 3

СОЭ 23 мм\ч

Клинический анализ крови с признаками гипохромной анемии, умеренным лейкоцитозом, сдвигом формулы влево, ускорением СОЭ, что характерно для бактериальных инфекций.

Общий анализ мочи от 14.03.2017

Цвет - светло-желтый

Реакция - ph = 5 (кислая)

Удельный вес - 1008

Прозрачность - полная

Белок, сахар, ацетон, желчные пигменты - нет

Лейкоциты - 1-3 в п/зр

Эритроциты - 0-1

Заключение: Общий анализ мочи без патологических изменений.

Анализ кала на BD и Salm. От 14.03.2017 отрицательный

Обоснование клинического диагноза

На основании следующих данных

1. Жалоб: на боли по всему животу, тянущего характера, периодически схваткообразные. Жидкий водянистый стул до 10 раз в сутки. Вздутие и урчание живота. Слабость, вялость, головокружение. Судороги в икроножных мышцах обеих голеней.

2. Анамнеза: связь с пищей, острое начало

3. Общего осмотра: бледность, сухость кожного покрова, усиленная перистальтика кишечника.

4. Данных анализов крови (низкое содержание гемоглобина и эритроцитов крови, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ). Анализа кала на сальмонеллёз - отр.

Установлен клинический диагноз: Бактериальная кишечная инфекция неуточнённого генеза. Энтеритический вариант. Течение средней тяжести. Эксикоз I степени.

Дифференциальный диагноз

ПТИ у данного больного можно дифференцировать с обострением хр. панкреатита, при котором также возникают боли в верхней части живота, часто связанные с приёмом жирной\острой пищи, однако боли при панкреатите опоясывающего характера, нестерпимые, положительные симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, которые у этого пациента отсутствуют. Диарея при панкреатите может возникнуть, но калового характера, 1-2 раза, с частицами непереваренной пищи, у данного больного до 10 раз в сутки, водянистого характера. При биохимическом анализе крови у больного с панкреатитом характерно повышение уровня амилазы, что у нашего пациенту отсутствует.

Обострение хронического гастрита также исключается тем, что для него не характерна диарея, вздутие живота.

бактериальная кишечная инфекция

При диф. диагностике ПТИ с сальмонеллёзом: при сальмонеллёзе более выражены интоксикация и обезвоживание, которые у данного больного проявились лишь в слабости и головокружении. Стул при сальмонеллёзе жидкий, зелёного цвета, зловонный, водянистый, у пациента - водянистый, без примесей. Часто при сальмонеллёзе преобладает гастроэнтеритический вариант с тошнотой, многократной рвотой. У пациента эти признаки отсутствуют.

Ротавирусная инфекция часто сочетается с катарально-респираторным синдромом (насморк, кашель сухой, слезотечение), у нашего больного он отсутствует. Стул при ротавирусной инфекции пенистый, зловонный, боли в животе сопровождаются сильным урчанием в животе.

Лечение

Общие мероприятия:

1. Полупостельный режим. При стабилизации стояния - общий.

2. Диета щадящая, с исключением молочных продуктов, копчёностей, острых и пряных блюд, сырых овощей и фруктов.

3. Регидратация:

· Оральная: вода, чай, морсы 1-1,5 л\час

· В\в: Хлосоль - 400

· Ацесоль 400,0

· Р-р Na Cl 0,9% - 500,0

Но-шпа 4,0

Церукал 2,0

4. Вяжущие и обволакивающие средства (порошки с висмутом)

5. Ферменты (мезим)

6. Эубиотики (бифидумбактерин)

Дневник

15.03.17 Жалобы: на слабость, вздутие живота.

Объективно: температура 36.2, состояние больного удовлетворительное.

Пульс 92 удара в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм. рт. ст. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный, умеренно вздут. Стула не было.

Мочеиспускание свободное.

Размещено на Allbest.ru

...