Хирургическое лечение острого калькулёзного холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском

Для оценки результатов применения различных вариантов хирургического лечения острого калькулезного холецистита у лиц с высоким операционно-анестезологическим риском мы проанализированы частоту встречаемости осложнений со стороны брюшной стенки, брюшной полости (местных), а также системных, возникших в процессе применения методики неоперационной санации и в послеоперационном периоде (после холецистэктомии).

Всего осложнения со стороны брюшной стенки выявлены в 14 наблюдениях из 200 (7%): при ЧФСЖП после МХС - 5,2% (нагноение раны и кровотечение, не потребовавшее гемотрансфузии), при ЧФСЖП после макростомии - в 8,7% (нагноение раны) (p=0,871). В послеоперационном периоде после холецистэктомии нагноение раны, кровотечение из раны, а также эвентрация диагностированы в 6 случаях из 62 (9,7%). Кровотечение, возникшее в ходе ЛХЭ, не потребовало конверсии. Причем осложненное течение наблюдалось после ОХЭ у 5 пациентов из 35 (14,3%), после ЛХЭ - у 1 из 27 (3,7%) (p=0,335). Сравнивая полученные результаты в группах больных, перенесших холецистэктомию и ЧФСЖП, мы не выявили статистически достоверных различий. После ОХЭ и ЛХЭ осложнения встречались в 6 случаях из 62 (9,7%), после ЧФСЖП - в 8 из 138 (5,8%) (p=0,487)).

В группе больных с высоким операцинно-анестезиологическим риском в 12 случаях из 200 (6 %) в процессе лечения выявлены осложнения со стороны брюшной полости . Причем при ЧФСЖП они встретились значительно реже (в 1 случае из 138 (0,7%)), чем после холецистэктомии (в 11 из 62 (17,4%)) (p=0,000). Мы проанализировали отдельно частоту встречаемости таких осложнений, как подпеченочная гематома, интраабдоминальный абсцесс и желчеистечение из брюшной полости при различных вариантах лечения. Гематома при проведении ЧФСЖП встретилась лишь у 1 больного (0,7%), после же холецистэктомии - у 4 из 62 (6,5%) (p=0,056). Гнойник подпеченочного пространства и желчеистечение из брюшной полости при проведении ЧФСЖП не встретились ни в одном наблюдении. В послеоперационном же периоде они диагностированы, соответственно, в 8,1% наблюдений (p=0,004) и в - 3,2% (p=0,176). Сравнивая частоту встречаемости указанных осложнений при проведении различных способов удаления желчного пузыря (ОХЭ и ЛХЭ), ни по одному показателю мы не встретили статически достоверных различий. Подпеченочная гематома диагностирована после ОХЭ и ЛХЭ, соответственно, в 2,9 % и 11,1% случаев (p=0,429), подпеченочный абсцесс - в 8,6 % и 7,4 % (p=0,826) и желчеистечение из брюшной полости - в 2,9 % и 3,7 % (p=0,591).

Таким образом, с учетом меньшего процента развития интраабдоминальных осложнений при лечении больных с острым калькулезным холециститом и высокой степенью операционно-анестезиологического риска с помощью ЧФСЖП, предпочтение следует отдать именно ей, по сравнению, с холецистэктомией.

Системные осложнения диагностированы у 18 человек из 200 (9%). В 7 случаях (3,5%) в процессе лечения выявлена пневмония, в 5-ти тромбозы и тромбофлебиты вен нижних конечностей (2,5%). Также диагностированы острый инфаркт миокарда (в 2-х наблюдениях (1%)), острое нарушение мозгового кровообращения (в 2-х (1%)) и тромбоэмболия легочной артерии (в 2-х (1%)), несмотря на профилактические мероприятия развития легочных и тромбоэмболических осложнений на фоне комплексной терапии. Всего после холецистэктомии осложненное течение послеоперационного периода было в 16 наблюдениях (25,8%), в процессе же ЧФСЖП - в 2-х (1,4%) (p=0,000). Это подчеркивает преимущества неоперационной методики лечения острого калькулезного холецистита. Что касается оценки частоты встречаемости различных осложнений, то следует отметить тот факт, что не выявлено достоверных статистических различий в развитии острого инфаркта миокарда (p=0,854), ТЭЛА (p=0,176) и ОНМК (p=0,176). В процессе проведения этапов ЧФСЖП отсутствовала необходимость соблюдения постельного режима, каких либо ограничений. Это, по видимому, и отразилось на частоте развития пневмонии и тромбозов вен нижних конечностей у оперированных и неоперированных пациентов. После холецистэктомии, данные осложнения выявлены, соответственно: пневмония - в 6 наблюдениях (9,7%), при ЧФСЖП - в 1 (0,7%) (p=0,006); венозные тромбозы - в 5 (8,1%) и ни у одного при ЧФСЖП (p=0,004).

Таким образом, общее число осложнений в процессе лечения подчеркивает преимущества неоперационного способа лечения. Так, по сравнению с ЧФСЖП после ОХЭ осложнения встречаются в 34,3% случаев (p=0,001), после ЛХЭ - в 14,8% (p=0,005).

Летальность. Из 138 больных, перенесших ЧФЭС, умерло 2 (1,4%). Одна пациентка погибла от повторного (пятого) инфаркта миокарда. В другом случае смерть наступила от крупозной пневмонии с развитием острой легочно-сердечной недостаточности. Летальность при открытой холецистэктомии (ОХЭ) (при ASA 4 ст.) составила 17,1% (6 из 35), при ЛХЭ - 11,1% (3 из 27) (p=0,760). Летальность в процессе лечения при использовании ЧФСЖП оказалась значительно ниже, чем при холецистэктомии (соответственно, 1,4% (умерло 2 больных из 138) и 14,5% (умерло 9 больных из 62) (p=0,76)). (Рис 4)

Таким образом, ЧФСЖП позволяет избавить стариков и пожилых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями от необходимости повторной госпитализации в хирургические стационары с острым холециститом и рецидива заболевания. Накопленный опыт, низкая летальность, которая ниже чем при традиционном лечении тяжелого контингента больных, позволяют рекомендовать методику ЧФСЖП к широкому применению по строгим показаниям у пациентов, для которых традиционное хирургическое лечение непереносимо.

Выводы.

Рецидив острого калькулезного холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском после микрохолецистостомии в первые три год наступает в 71,4% случаев, причем в 18% течение заболевания осложняется перитонитом. Это требует поиска путей проведения радикального лечения при первичном обращении пациентов за помощью.

Наилучший эффект купирования бактериохолии при остром калькулезном холецистите достигается парентеральным применением после микрохолецистостомии цефалоспоринов III-IV поколения и фторхинолонов и местно (в полость желчного пузыря) - диоксидина.

Условиями проведения чресфистульной санации желчного пузыря являются извлечение всех конкрементов, санация и облитерация просвета органа с обязательной успешной санацией желчных протоков с помощью эндоскопических методик (ЭПСТ, литоэкстрации).

Метод чресфистульной санации желчного пузыря при остром флегмонозном холецистите (как после микрохолецистостомии, так и после макростомии) является методом радикального неоперационного хирургического лечения у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Применение чресфистульной санации желчного пузыря, по сравнению с холецистэктомией, не приводит к увеличению местных осложнений со стороны брюшной стенки (соответственно, 5,8% и 9,7% (p=0,487)). Значительно реже диагностируются интраабдоминальные осложнений (0,7% и 17,4% (p=0,000)).

ЧФСЖП сопровождается меньшим количеством так и системных осложнений в процессе лечения, по сравнению с открытой и видеолапароскопической холецистэктомией у лиц высоким операционно-анестезиологическим риском (соответственно, в 1,4% и 25,8% наблюдений (p=0,000)).

Применение методики чресфистульной санации желчного пузыря приводит к летальному исходу у больных с острым калькелузном холециститом и операционно-анестезиологическим риском IV ст. (по ASA) лишь в 1,4% случаев, что значительно ниже, чем при ОХЭ и ЛХЭ (соответственно, в 17,1% и 11,1% наблюдений).

Практические рекомендации.

При первичной госпитализации больных с острым калькулезным холециститом и высоким операционно-анестезиологическим риском после осуществления микрохолецистостомии необходимо проведение радикального лечения во избежание рецидива заболевания.

Для осуществления чресфистульной санации желчного пузыря при остром калькулезном холецистите с извлечением всех конкрементов и облитерациией просвета органа необходимо проведение коррекция патологии желчного дерева и большого дуоденального сосочка с помощью лечебной дуоденоскопии.

Для облитерации просвета желчного пузыря в процессе лечения калькулезного холецистита (после микрохолецистостомии и макростомии) возможно использование электрокоагуляции, проводимой с помощью холедохоскопа.

Метод чресфистульной санации желчного пузыря следует расценивать как радикальный метод лечения флегмонозной формы калькулезного холецистита у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Чресфистульную санацию можно рекомендовать в качестве альтернативы открытой и лапароскопической холецистэктомии в лечении острого калькулезного холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Список опубликованных работ

1. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Тронин Р.Ю., Хоконов М.А., Кан В.И., Шевченко М.В., Балкизов З.З., Соломахин А.Е. Острый холецистит у пожилых и стариков. Клиническая геронтология. Том 12, №6, 2006г., с.40-46.

2. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Поликарпова С.В., Рог А.А., Моисеенкова Е.В., Хоконов М.А., Шевченко М.В., Соломахин А.Е. Антибактериальная терапия острого калькулезного холецистита, осложненного инфильтратом. Общая реаниматология. 2007. Том III, № 5-6, с. 172-177;

3. Михайлусов С.В., Тронин Р.Ю., Авакумов А.Г., Соломахин А.Е., Хоконов М.А., Шевченко М.В. Неоперационный метод радикального лечения острого калькулезного холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. Материалы Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической недели. 22-24 октября. 2007. М. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №30. Том XVII, №5, 2007, с. 146.

4. Михайлусов С.В., Хоконов М.А., Кан В.И., Александрова Е.Г., Моисеенкова Е.В., Шевченко М.В., Соломахин А.Е. Лапароскопическая холецистэктомия в многоэтапном лечении острого калькулезного холецистита. Приложение №2. Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. 6-8 октября, 2008, Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. №5, Том XVIII, 2008, с. 122;

5. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В., Хоконов М.А., Шевченко М.В., Соломахин А.Е. Особенности течения острого калькулезного холецистита после успешного купирования воспаления. Вестник РГМУ. 2008, №6, М, с. 16-19.

6. Ступин В.А., Михайлусов С.В., Мударисов Р.Р., Моисеенкова Е.В., Хоконов М.А., Александрова Е.Г., Шевченко М.В., Соломахин А.Е. Видеолапароскопия в лечении острого калькулезного холецистита, осложненного перитонитом. Вестник РГМУ, №1, 2009, с. 15-18

Размещено на Allbest.ru