Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Специальность - Акушерство и гинекология

на тему: Оптимизация тактики ведения беременных с различными формами артериальной гипертензии

Выполнил:

Баиров Саян Сергеевич

Москва - 2008 г

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Макаров Олег Васильевич

Официальные оппоненты: Член-корреспондент РАМН, профессор Сидорова Ираида Степановна Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Доктор медицинских наук, профессор Мурашко Людмила Ивановна Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАИГ).

Защита состоится «9» июня 2008г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.072.12 при Российском государственном медицинском университете (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «8 мая 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор А.З. Хашукоева.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Одним из симптомов гестоза является артериальная гипертензия. Артериальная гипертензия (АГ) - одна из наиболее распространенных форм патологии. В современном мире число патологических состояний, одним из которых является повышенное артериальное давление, неуклонно растет. Частота АГ среди взрослого населения составляет 20-30% (Барац.С.С., Смоленская.О.Г. 1999 г., Мима М.Горн с соавт., 2000). Наиболее частой причиной стойких повышений АД - является первичная АГ. Ее доля в общем количестве случаев данной патологии, по данным зарубежных авторов, достигает 95-99% (Brown.M.A. et at , 1999 ).

Частота гипертензивных состояний у беременных, колеблется от 15 до 20% (Иванян.А.Н. и соавт 2000); в различных регионах России, составляет от 7 до 29% (Стрижаков А.Н. 1999 г., Шехтман М.М. 2003 г., Савельева Г.М. 2006 г).

Большая группа различных заболеваний с синдромом АГ в акушерской литературе либо не рассматривается вовсе, либо описывается поверхностно. Зачастую, ставится знак равенства между гестозом и хронической артериальной гипертензией. Тем не менее, известно, для того чтобы поставить диагноз гестоза, необходимо исключить более 50 заболеваний, сопровождающихся повышением артериального давления.

Окончательных и однозначных цифр по частоте встречаемости гестоза и хронической АГ - нет. Вероятно, это обусловлено отсутствием полноценной и исчерпывающей классификации гипертензивных состояний у беременных, различия в интерпретации полученных клинических и лабораторных данных, и зачастую, гипердиагностикой в отношении гестоза. Анализ современной литературы показал, что на долю хронической АГ у беременных приходится от 1 до 40% случаев повышения АД. (Стрижаков А.Н.1998 г., Marx G.F et at. 1996). Как в отечественной, так и в зарубежной литературе имеется крайне скудная и противоречивая информация о частоте встречаемости вторичных гипертензий у беременных. В отечественной литературе, наибольшее количество информации имеется о гестозе.

Частота встречаемости гестоза неоднозначна: в современной российской литературе от 1,5 до 23,2% (Кустаров В.Н. и соавт., 2000 г., Мурашко Л.Е., Трусова Н.В. 1999 г), в зарубежной литературе от 8 до 17,4 % случаев (Отчет Канадского Общества Гипертонии, 2000 г). По данным Демченко Е.Ю., 1996, Сидоровой И.С., 1996, Серова В.Н. и соавт., 1997, сочетанный гестоз составляет от 70 % до 86 % .

По данным В.Н.Серова и соавт., 2002, перинатальная смертность при тяжелой форме гестоза крайне высока и составляет от 18 до 30 ‰ (Мурашко Л.Е., 2003).

Чем тяжелее гипертоническая болезнь, тем хуже исход беременности. Так у пациенток с гипертонической болезнью III стадии тяжелые осложнения беременности и родов возникают более чем у 50 % женщин, у 75-78% беременных во второй половине присоединяется тяжелый гестоз и перинатальная смертность составляет более 200 ‰.

Осложненное течение беременности, сопровождающееся гипертензивными нарушениями, является одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (Кулаков В.И и соавт., 1998 г; Токова З.З. и соавт., 1998г; Helewa M.E. et at. 2000; Waugh S. Et at. 2001). В высокоразвитых странах мира материнская смертность от гипертензивных нарушений составляет в среднем 20% (Кулаков В.И и соавт., 1998 г; Репина М.А. 2000 г., Серов В.Н. и соавт., 2001г.; Sibai B. M. et at, 1998). Перинатальная заболеваемость и смертность также продолжает оставаться на высоком уровне.

При хронической артериальной гипертензии риск возникновения осложнений у беременных и небеременных одинаков. При гестозе всегда существует опасность развития эклампсии, кровоизлияния в мозг, сердечной недостаточности, отека легких, обструкции дыхательных путей, ДВС - синдрома с летальным исходом (Шехтман. М.М., 2003). Следствием этого является повышенной перинатальная заболеваемость и смертность (Sibai B.M. et at 2005).

Таким образом, дифференцированный подход к ведению и лечению беременных с артериальной гипертензией, снижение гипердиагностики гестоза, улучшение постнатальных исходов у пацинеток с хронической артериальной гипертензией является актуальным направлением в современном акушерстве.

Целью настоящего исследования является поиск критериев для дифференцированного подхода к ведению и лечению беременных и родильниц с синдромом артериальной гипертензии.

Для реализации поставленной цели, были определены следующие задачи:

1. Изучить течение и исходы тяжелых форм АГ путем ретроспективного анализа историй беременности и родов.

2. Оценить наиболее важные критерии в дифференциальной диагностики при различных формах артериальной гипертензии.

3. Изучить состояние центральной гемодинамики у беременных и родильниц с различными формами АГ.

4. Изучить постнатальные исходы новорожденных у беременных с гестозом и хронической артериальной гипертензией.

Научная новизна.

Впервые в акушерской практике использован диагностический алгоритм ведения беременных с АГ, позволяющий осуществить дифференцированный подход к ведению и лечению беременных с повышенным АД.

Впервые произведена оценка постнатальных исходов у беременных в зависимости от формы АГ. В проведенной работе показана целесообразность использования неинвазивного метода биоимпедансометрии и суточного мониторирования АД для уточнения формы АГ, с целью обоснования патогенетической терапии и выбора акушерской ситуации.

Впервые проведено исследование центральной гемодинамики у родильниц с различными формами АГ.

Практическая значимость.

Внедрение в практическую деятельность диагностического алгоритма ведения беременных с АГ позволит улучшить диагностику гестоза.

Дифференцированный подход к ведению и лечению беременных с высоким АД даст возможность пролонгировать беременность у пациенток с ХАГ, тем самым значительно улучшить перинатальные исходы у данной категории больных.

Использование неинвазивного метода биоимпедансометрии для определения показаний центральной гемодинамики у родильниц, обеспечивает контролируемое назначение инфузионной и антигипертензионной терапии у пациенток в послеродовом периоде.

Положения, выносимые на защиту:

1. Отсутствие дифференциального подхода к ведению беременных с АГ приводит к гипердиагностике гестоза и необоснованному преждевременному родоразрешению беременных с ХАГ, что вызывает увеличение перинатальной заболеваемости у данной категории больных.

2. На основании анализа анамнестических данных, клинико-лаборторных и инструментальных методов исследования, возможно, проведение дифференцированного подхода к ведению беременных с АГ, что позволит правильно разработать дальнейший план обследования и тактику ведения беременных с высоким АД.

3. У беременных и родильниц с гестозом характерными особенностями центральной гемодинамики является снижение объемных показателей сердца при значительном увеличении общего периферического сосудистого сопротивления.

4. Разработанный диагностический алгоритм ведения беременных с гестозом и ХАГ, позволяет значительно улучшить перинатальные исходы у беременных с ХАГ.

Внедрение Предложенный диагностический алгоритм ведения беременных с АГ внедрен в практику кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ, родильного отделения Городской больницы №8, родильного дома № 10.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, отражающие ее основное содержание.

Структура диссертации Работа изложена на 114 страницах, и состоит из введения и 4 глав, в которых приводятся данные литературы, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы. Диссертация содержит 12 таблиц, 9 диаграмм. В библиографический указатель включено 43 отечественных и 119 зарубежных источников литературы.

Апробация диссертации состоялась на объединенной научно - практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского Государственного Медицинского Университета и сотрудников акушерско - гинекологического объединения Городской больницы № 8, Городской Клинической больницы № 55, родильного дома № 10 30 сентября 2006 г.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

В работе использованы данные обследования 208 женщин, из них 40 беременных составили ретроспективную группу и 168 проспективную группу. Соответственно цели и задачам работы, проведен анализ историй родов и развития новорожденных, клинических и лабораторных исследований с 1996 по 2005 г на базе родильного отделения ГБ №8 ДЗ г. Москвы.

Пациентки разделены следующим образом: группу сравнения составили 40 беременных с артериальной гипертензией по результатам ретроспективного анализа. Основную группу проспективного исследования составили 106 пациенток, беременность которых протекала на фоне артериальной гипертензии различной этиологии. I основная группа проспективного исследования составила 62 беременные с гестозом средней степени тяжести. Из них сочетанный гестоз был у 42 (77,8%), "чистый" гестоз у 20 (22,2%) беременных. II основную группу составили - 44 беременных с ХАГ. Контрольную группу составили 62 здоровых беременных.

В ретроспективной группе критерием отбора историй родов было - диагностированная тяжелая артериальная гипертензия с 1996 по 2000 г. Были отобраны 40 историй родов с диагнозом: гестоз тяжелой степени. Срок гестации составил 28-34 недель беременности. Анализ историй родов не дал убедительных данных о наличии гестоза у данной категории беременных. Дифференциальная диагностика между гестозом и хронической артериальной гипертензией должным образом не проводилась. Отсутствовали четкие диагностические критерии развития данного осложнения беременности. Тактика ведения, лечения и сроки родоразрешения соответствовала алгоритму ведения беременных с тяжелым гестозом.

Результаты ретроспективного анализа явились основанием для проспективного исследования беременных с АГ.

Возраст беременных в исследуемых группах достоверно не отличался и находился в пределах от 18 до 42 лет. Средний возраст беременных I основной группы составил 29,2 ± 0,9 лет, II основной группы 30,0 ±1,6 лет, группы сравнения 27,8±1,6 лет, контрольной группы-25,4±0,7 лет. Большая часть беременных I основной группы - 50 (80,6%) беременных, II u основной группы - 34 (77,3%) беременных, группы сравнения - 36 (96%) беременных и контрольной группы 50 (80,6%) беременных были первородящими.

Частыми спутниками повышения артериального давления явились заболевания мочеполовой и эндокринной системы.

В структуре эндокринных заболеваний у беременных II основной группы преобладает нарушение жирового обмена, которое наблюдалось у 30 (68,2%) беременных. Нарушение жирового обмена в I основной группе и контрольной группе было у 22 (35,5%) и у 12 (30%) беременных, соответственно. Индекс массы тела (ИМТ) ? 25 кг/м² свидетельствовал об ожирении.

Из заболеваний почек встречался хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь. В I основной группе - у 14 (22,6%) беременных, во II основной группе - у 6 (13,6%), в группе сравнения - у 4 (10%)и контрольной группе - у 10 (16,1%) беременных.

Наиболее часто наследственность была отягощена АГ. В I основной группе и во II основной группе в 50 % случаев беременных и 35 % в группе сравнения - родственники страдали АГ.

Что касается гипертензивных нарушений, то повышение АД и метеочувствительность зафиксированы до настоящей беременности у 38 (61,5 %) беременных I основной группы и 36 (82%) беременных во II основной группе (у остальных пациенток II основной группы повышение АД было зафиксировано до 20 недель беременности). В группе сравнения 55% пациенток отмечали повышение АД до беременности.

В I основной группе по поводу АГ амбулаторно были поставлены следующие диагнозы: НЦД по гипертоническому типу у 32 (51,6%) беременных, гипертоническая болезнь I ст (по классификации А.А.Мясникова) у 6 (15,7%) беременных. Во II основной группе: НЦД по гипертоническому типу у 28 (63,6%) беременных, ГБ I ст у 8 (22,2%) беременных.

I брак был у 52 (83,9%) пациенток I основной группы, во II основной группе у 40 (90,9%) пациенток, в группе сравнения у 32 (80%) пациенток. Другой половой партнер был у 10 (16,1%) пациенток I основной группы, в группе сравнения и во второй основной группе у 8 (20%) пациенток. В контрольной группе у всех был I брак.

Все выше сказанное подтверждает теорию о том, что гестоз - это заболевание первородящих или повторнородящих, имеющих другого полового партнера. Достоверно чаще последующая беременность от другого полового партнера осложняется гестозом.

При изучении менструальной функции выяснилось, что по времени становления менархе между группами различий не было. У 96% пациенток, менархе наступило от 11 до 14 лет.

До наступления настоящей беременности 54 из 208 беременных страдали гинекологическими заболеваниями или перенесли ту или иную акушерскую патологию.

При анализе репродуктивной функции было выявлено, что первая данная беременность была у 35,5% I основной группы, у 63,6% II основной группы, в группе сравнения у 50% и у 58,1% пациенток контрольной группы. Вторая беременность была у 24,4% пациенток I основной группы, у 13,6% II основной группы и у 30% пациенток группы сравнения.

Не выявлена статистически достоверная разница в исходах предыдущих беременностей.

Повышение АД у беременных контрольной группы не было зафиксировано. У беременных I, II основных групп и группы сравнения, в среднем у 97,2% беременных - наблюдалось повышение АД 140/90- 150/100 мм.рт.ст. при поступлении в стационар.

Местные отеки одинаково часто выявлены у всех обследуемых: в I основной группе и группе сравнения - у 56 (80,3%) и 35 (90%) беременных, соответственно. Во II основной группе местные отеки выявлены у 36 (76%) беременных. У беременных контрольной группы местные отеки выявлены - у 32 (75%) беременных. Генерализованные отеки выявлены только у беременных I основной группы - у 8 (12,4%) пациенток. Выявлена достоверная разница в патологической прибавке веса (2 кг за неделю) в I,II основных группах - у 40 (65,4%) и 15 (34,8%) беременных, соответственно. В группе сравнения патологическая прибавка веса наблюдалась у 14 (35%) беременных.

Гипертоническая ангиопатия сетчатки диагностирована у большей части пациенток, беременность которых протекала на фоне АГ: у 97 (70%) из 146 беременных артериальной гипертензией. В I основной группе у 45 (74,2%) беременных, во II основной группе у 28 (63,6%) беременных, в ретроспективной группе - у 24 (60%) беременных. У беременных контрольной группы гипертонической ангиопатии сетчатки не выявлено. Отек сетчатки выявлен только в I основной группе в 9,7 % случаях.

Наиболее значимыми для проведения дифференциальной диагностики между ХАГ и гестозом из клинико-лабораторных исследований явились следующие показатели:

1. Суточная потеря белка с мочой.

2. Гипопротеинемия.

3. Гипоальбуминемия.

4. Повышение концентрации гематокрита.

5. Тромбоцитопения.

6. Снижение диуреза.

7. Никтурия.

8. Повышение аминотрансфераз.

В ретроспективной группе не выявлено клинико-лабораторных признаков характерных для гестоза (нарушение функции печени и почек, признаков гемоконцентрации, нарушении коагуляционных свойств крови, тяжелой плацентарной недостаточности). Согласно представленным данным, среднее значение общего белка в сыворотке крови у пациенток группы сравнения составило 63,2±1,8 г/л и достоверно отличалось от показателей общего белка в I основной группе, среднее значение общего белка в сыворотке крови у пациенток составило - 53,0±1,4 г/л. Общий белок крови беременных II основной и контрольной групп, был в пределах нормальных значений и достоверно не отличался. Гипоальбуминемия - 29,9±1,1г/л, была только в I основной группе. Показатели альбумина в II основной и контрольной группах, а также в группе сравнения были в пределах нормальных значений - 38,9±0,9 г/л, 39,6±0,4 г/л и 33,4±1,0 г/л, соответственно. Снижение белков крови у беременных с гестозом можно объяснить нарушением функции печени, повышенной потерей с мочой.

При обследовании беременных I основной группы обнаружено повышение уровня гематокрита - 39,5±3,0%, это указывает на наличие гемоконцентрации, чего не выявлено в контрольной, II основной группах и группе сравнения - 33,9±0,46%, 33,5±0,6% и 35,8%, соответственно.

О нарушении функции печени подтверждает повышение аминотрансфераз. В I основной группе выявлено повышение АсАт и АлАт - 64±17,2 ед/л и 53±16,1 ед/л, соответственно. Таких изменений не выявлено у беременных группы сравнения, контрольной и II основной группы. Их показатели были в пределах нормальных значений, достоверных отличий не было. Не отмечено достоверных отличий по другим клинико-лабораторным показателям у здоровых беременных и беременных с различными формами артериальной гипертензии.

Также не отмечено признаков характерных для гестоза в однократной порции общего анализа мочи у беременных группы сравнения - отсутствие протеинурии (0,2±0,1 г/л) и цилиндрурии. В I основной группе выявлена протеинурия (белок - 2,6±0,4 г/л), цилиндрурия (гиалиновые цилиндры 2,3±0,1в поле зрения) Не выявлено достоверных отличий в общем анализе мочи у беременных контрольной и II основной групп (отсутствие протеинурии и цилиндрурии).

При обследовании беременных I основной группы выявлена гипоизостенурия, тенденция к никтурии, протеинурия > 0,3 г/л в сутки. В анализе мочи по Зимницкому относительная плотность от 1007±08 до 1011±1,02; дневной диурез - 726,5±45,7 мл, ночной диурез - 743,7±70,6 мл; СПБ - 2,15±0,3 г/л. Подобные изменения не выявлены в группе сравнения (ретроспективной группе) (р < 0,05).Относительная плотность мочи от 1010±0,62 до 1025±1,02; дневной диурез - 781,2±42,2 мл, ночной диурез - 416,7±18,2 мл. СПБ не определяли.

В контрольной и II основной группах в показателях анализа мочи по Зимницкому, отклонений и достоверных отличий выявлено не было.

Во II основной группе значительно чаще диагностировано СЗРП - у 32 (69,5%) беременных, в I основной группе - у 20 (38,5%) беременных и в группе сравнения у 12 (30%) пациенток.

Из вышеизложенного следует, что статистически достоверно чаще признаки ПН, СЗРП встречается в II основной группе (ХАГ) (p < 0,05)

Всем беременным проводили соответствующее лечение, в зависимости от патологии. артериальная гипертензия беременность терапия

Статистически выявлена достоверная разница в продолжительности беременности в исследуемых группах.

В контрольной группе все роды были своевременными и прошли через естественные родовые пути. Средняя продолжительность беременности составила 38,1±6,9 недель. В I основной группе и группе сравнения достоверной разницы в периоде пролонгирования беременности выявлено не было. При этом период пролонгирования беременности был достоверно меньше, чем в группе пациенток с ХАГ и составил - 6,7±1,7 и 21,6±4,2 суток соответственно. Срок родоразрешения в I основной группе и группе сравнения был - 32,6±0,4 недели беременности, в группе с ХАГ - 36,6± недель беременности.

В I, II основных группах и группе сравнения беременные были родоразрешены путем операции кесарево сечение - в 56 (90,3%), 36 (81,8%), и 40 (100%), соответственно.

Основным показанием к досрочному родоразрешению в I основной группе было нарастание тяжести гестоза - у 23 (36,7%) беременных и ухудшение клинико-лабораторных показателей - у 28 (46,7%) беременных. По ухудшению состояния плода родоразрешены 4 (6,4%) беременных. В 4 (6,4%) пациенток родоразрешены в экстренном порядке в связи с преждевременной отслойкой плаценты, кровотечением.

В группе сравнения 32 (80%) пациентки досрочно родоразрешены в связи с нарастанием гипертензионного синдрома, расцененные как симптомы преэклампсии (повышение АД 160/100 мм.рт.ст, появление головной боли и мелькание мушек перед глазами). У 6 (15 %) беременных показанием явилось ухудшение состояния плода. 2 (5%) пациентки родоразрешены в связи с преждевременной отслойкой плаценты.

Во II основной группе 22 (61,1 %) пациентки родоразрешены по ухудшению состояния плода. 14 беременных родоразрешены по акушерским показаниям: начало родовой деятельности при предлежании плаценты - у 4 (15,4 %) и рубце на матке - у 4 (15,4 %) беременных, биологическая незрелость родовых путей при дородовом излитии околоплодных вод - у 2 (7,7 %) беременных, многоплодная беременность в сочетании с ОАГА - у 4 (15,4 %) беременных.

Все дети родились живыми. Доношенными были 60 (25,4%), недоношенными - 176 (74,5%) новорожденных. Недоношенными родились дети из I основной группы а- 76 новорожденных, II основной - 52 новорожденных и группы сравнения - 48 новорожденных.

Новорожденные, родившиеся в состоянии тяжелой асфиксии, достоверно чаще встречались в I основной группе и группе сравнения. 34% новорожденных I основной группы имели тяжелое состояние (оценку по шкале Апгар 5 и менее баллов), в ретроспективной группе 54% новорожденных имели тяжелое состояние и всего 4% новорожденных имели тяжелое состояние во II основной группе. Формирование синдрома задержки роста плода (СЗРП) у беременных с хронической артериальной гипертензией зафиксировано в 59% случаев. Частота СЗРП во II основной группе была выше, чем в I основной группе 59,3% (32 из 52) и 33% , соответственно (22 из 76).

Тяжелая степень задержки роста плода достоверно чаще встречалась у беременных с хронической артериальной гипертензией.

В отделение реанимации поступило 84,4% детей I основной группы, 81,0% детей группы сравнения и только 7,7% из II основной группы. В контрольной группе все новорожденные поступили из род.блока в детское отделение.

При этом искусственная вентиляция легких с 1- ой минуты жизни проводилась 40,6% новорожденным I основной группы (n =34), 33,4% группы сравнения (n =14), (р <0,05). Во II основной группе 4% новорожденным, поступившим в ОРИТ, проводилось ИВЛ с рождения (в течение 6 суток). В последующем, на ИВЛ было переведено еще 10 детей (15,6%), рожденных на фоне гестоза.

ИВЛ с первой минуты жизни достоверно чаще проводили новорожденным группы сравнения (33,4%), по сравнению с новорожденными от беременных II основной группы (3,8%) (р < 0,05).

Длительную ИВЛ (более 2 суток) достоверно чаще проводили в группе сравнения - в 30 (61,9%) случаев, по сравнению с I и II основными группами - 33 (43,7%) и 2 (3,8%) случаев, соответственно. Средняя продолжительность ИВЛ достоверно не отличалась в I и II основных группах и составила - 6,6±4,0 суток. В группе сравнения средняя продолжительность ИВЛ - 8,1±1,0 суток, что достоверно отличалось от продолжительности ИВЛ в I и II основных группах.

ОДН одинаково часто встречалась в I основной группе и группе сравнения. В группе сравнения (ретроспективная группа) ОДН в 95,3% случаев обусловлена СДР и в 4,7% в/у инфекцией. В I основной группе (проспективная группа) ОДН в 81,2% обусловлена СДР и в 21,9% случаев в/у инфекцией.

Синдром дыхательных расстройств (СДР) одинаково часто встречался в I основной группе и группе сравнения - 95,3% и 81,2% соответственно, в II основной группе лишь - 19,2% случаев (р < 0,05).

Внутриутробная пневмония достоверно чаще встречалось в I основной группе - 21,9% случаев, в II основной группе - 16%, в группе сравнения в 4,7% случаев, соответственно.

Приобретенная пневмония не встречалась в II основной группе, в 33,4% выявлена в группе сравнения и 18,7% в I основной группе.

Имеется высокий процент гипоксически- ишемического поражения ЦНС в I основной группе и группе сравнения, 93,75% и в 61,9%, соответственно. Во II основной группе гипоксически - ишемическое поражения ЦНС было - у 52% новорожденных.

Гипоксически-гемморагическое поражение ЦНС (ВЖК I - III ст) достоверно чаще встречалось в группе сравнения - у 42,9% новорожденных, по сравнению с новорожденными I и II основных групп, у 9,3% и 3,8%, соответственно.

Койко - день в ОРИТ был достоверно больше у новорожденных группы сравнения (9,4±2,9 сут), по сравнению с новорожденными I и II основными группами (7,2±5,3 и 6,0±0,1 суток, соответственно).

Методы исследования.

Для дифференциальной диагностики различных форм гипертензии мы использовали диагностический алгоритм, включающий в себя: детальный сбор анамнеза (семейный анамнез, анамнез пациентки, профессиональный анамнез); физикальное и акушерское обследование; клинико-лабораторное обследование (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, КЩС, общий анализ мочи, анализ мочи по Зимницкому, суточная потеря белка, анализ мочи по Нечипоренко, УЗИ почек); пренатальное обследование (ультразвуковое исследование, допплерометрия, кардиотокография); суточное мониторирование артериального давления, определение параметров центральной гемодинамики методом тетраполярной биоимпедансометрии и реографии; консультации терапевта и офтальмолога.

Состояние центральной гемодинамики у беременной оценивали при помощи реографического преобразователя - 01 «Медасс». Запись реограмм осуществляли в горизонтальном положении. Для исключения постуральных эффектов под поясничную область справа укладывали валик. Управление работой прибора и полную обработку физиологической информации производили по программе «Реографический преобразователь» (программа АВС).

Принцип работы прибора основан на использовании зависимости электрического сопротивления тканей организма, измеренного на высокой (500КГц) частоте, связанного с пульсовыми колебаниями кровенаполнения, для определения центральной гемодинамики.

Для интерпретации результатов центральной гемодинамики формируются следующие интегральные показатели:

- Частота сердечных сокращении (ЧСС в минуту)

- Ударный объем (УО - мл) - количество крови выбрасываемое из левого желудочка за одну систолу.

- Минутным объем сердца (МО - л/мин) количество крови, которое накачивается желудочком за минуту.

- Работа сердца (А - кгм/мин) сила с которой сокращается сердечная мышца.

- Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС - дин*с*см^-5) общее сопротивление кровотоку большому кругу кровообращения.

- Центральный объем кровообращения (ЦОК - мл) количество крови в полостях сердца и крупных сосудах грудной клетки.

Суточное мониторирование артериального давления

Суточное мониторирование АД является безопасным и информативным методом исследования для выявлении гипертензии.

Для проведения исследования использован аппарат для СМАД и частоты пульса BPLab МНСДП-2 (фирма ООО «Петр Телегин», г. Нижний Новгород).

Монитор МНСДП представляет собой портативный аппарат, предназначенный для автоматического неинвазивного измерения АД и частоты пульса осциллометрическим методом с общим временем мониторирования до 48 часов, у свободно передвигающихся пациенток, обследуемых как в амбулаторных, так и в госпитальных условиях с целью диагностики врачом состояния сердечно-сосудистой системы. Аппарат самостоятельно нагнетает воздух в манжету встроенным компрессором до давления на 20-30 мм.рт.ст. выше систолического АД и затем медленно ступенчато снижает его ниже диастолического АД. Монитор обеспечивает передачу результатов измерений в компьютер для последующего анализа и печати протокола.

Аппарат включает:

1.Монитор МН-СДП 2

2.Манжету

3.Чехол

Работа прибора.

Процесс мониторирования включает в себя следующие этапы:

1.Программирование монитора

Монитор через кабель связи подключается к ПК, запускается программа BPLab, и монитор записывает все данные программирования, включающие в себя: план исследования (содержит интервал между измерениями днем и ночью, границы дня и ночи, режимы измерения), учетные данные (Ф.И.О., возраст).

2.Устанавливается монитор на пациентке и запускается измерение. На руке пациентки фиксируется пневмоманжета. Монитор вставляют в чехол, расположенный на противоположном манжете боку пациентки и присоединяют к пневмоманжете.

3.. Мониторинг проводится, обычно, в течение 24 часов. В это время монитор производит автоматическое измерение АД, частоты пульса, в соответствие с записанным в него планом исследования.

4.Завершение мониторирования. Монитор снимается с пациентки и через кабель связи присоединяется к ПК. Запускается программа BPLab, с монитора в компьютер передаются записанные данные программирования, таблицы результатов измерений и записи давления в манжете. После редактирования этих данных производится печать отчета об исследовании.

Оценка данных мониторирования.

1.суточный индекс (степень ночного снижения АД). На основании данных о степени ночного снижения применяют схему классификации:

· Нормальная степень ночного снижения АД (диппер) 10%<СНСАД<20%

· Недостаточная степень ночного снижения АД (нон-диппер) 0 < СНСАД< 10%

· Повышенная степень ночного снижения АД (овердиппер) 20%<СНСАД

· Устойчивое повышение ночного АД (найтпикер) СНСАД< 0

2.индекс времени - определяет процент времени, в течение, которого величины АД превышают критический уровень. В качестве критических значений АД в настоящее время принято использовать дневное АД 140/90 мм.рт.ст ночное АД 120/80 мм.рт.ст

3.Вариабельность АД

4. Пульсовое АД

Методы статистической обработки результатов

Результаты исследований были сгруппированы по нозологическим группам и срокам беременности. В работе анализировали выборку объемом 208 наблюдений. Каждое наблюдение содержало 294 переменных, из которых 240 признаков являлись дискретными, качественными, а 54 признака - непрерывными, количественными. Доля пропущенных значений составила менее 1% . Для статистического анализа были использованы следующие методы:

1) Проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критерия Колмогорова-Смирнова

2) Для оценки критерия значимости в двух независимых группах, представленных непараметрическими ранговыми величинами, использовали U-тест Манна-Уитни

3) Для групп, представленных параметрическими величинами, использовали t-тест Стьюдента

4) Оценку корреляционной зависимости для непараметрических ранговых величин проводили по методу Спирмена (R), а для параметрических - по методу Пирсона (r).

Выборочные параметры, приводимые далее в таблицах, имеют следующие обозначения: М - среднее, s - стандартное (среднеквадратичное) отклонение, m - ошибка среднего, n - объем анализируемой подгруппы, р - достигнутый уровень значимости. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% . Анализ данных производили с помощью пакета программ STATISTICA 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение.

Для дифференциальной диагностики различных форм артериальных гипертензий в проспективных группах определяли показатели центральной гемодинамики.

При сравнении центральной гемодинамики здоровых и с ХАГ беременных выявлено достоверное увеличение МО на 27% (с 4,5±0,1 до 5,7±0,5 л/мин) у последних (p < 0,05).

Статистически достоверные различия МО выявлены у здоровых беременных и с гестозом. У последних зафиксировано снижение МО на 35% (с 4,5±0,14 до 2,9±0,17 л/мин) (p < 0,05).

Кроме того, достоверные различия в МО выявлены у беременных с ХАГ и гестозом. У больных с гестозом по сравнению с беременными с ХАГ, МО снижен на 49% (с 5,7±0,52 до 2,9±0,17 л/мин) (p < 0,05).

Таким образом, выявлено, что МО изменяется в зависимости от формы артериальной гипертензии. У беременных с ХАГ выявлено увеличение МО, у больных с гестозом, наоборот, зафиксировано его снижение, по сравнению со здоровыми.

Следует отметить, что МО у беременных с ХАГ увеличивается за счет возрастания УО на 16% (с 62,1±1,8 до 73,6±7,6 мл); у больных с гестозом МО снижен за счет уменьшения УО на 49% (с 73,6±7,6 до 37,6±2,6 мл), по сравнению со здоровыми ( p < 0,05).

На изменения МО влияет и сократительная способность миокарда (А). У беременных с ХАГ, статистически достоверно возрастает А на 39% (с 5,4±0,2 до 7,5±0,9 кгм/мин), по сравнению со здоровыми. У больных с гестозом А снижена на 15% (с 4,6±0,3 до 5,4±0,2 кгм/мин), по сравнению со здоровыми и на 39%, по сравнению с беременными ХАГ (p < 0,05) (диаграмма №3.1).

Диаграмма №3.1. Показатели центральной гемодинамики беременных с различными формами артериальной гипертензии в сроке 28-34 недель(%).

0% - уровень здоровых беременных

Таким образом, снижение А, МО и УО у больных с гестозом является характерной особенностью данной патологии.

У беременных с различными формами АГ изменяется не только А, но и общее периферическое сосудистое сопротивление.

Следует отметить, что имеется тенденция в увеличению ОПСС у беременных с ХАГ (с 1364±37,31 до 1445±232,59 дин*с*см^-5) по сравнению со здоровыми.

Статистически достоверные различия выявлены, при сравнении ОПСС у беременных с гестозом и ХАГ, здоровыми пациентками. У больных с гестозом ОПСС на 129% (с 1364±37,31 до 3130±178,61 дин*с*см^-5) выше, по сравнению с последними (p < 0,05).

Таким образом, еще одной характерной особенностью центральной гемодинамики у больных с гестозом является увеличение ОПСС, на фоне снижения МО и сократительной способности миокарда (диаграмма № 3.2).

Выявлены статистически достоверное снижение ЦОК у беременных с гестозом, по сравнению со здоровыми беременными и с ХАГ в среднем на 21,6% (с 1278±87,1 до 1002±113,2 мл) (p < 0,05). Не было выявлено достоверных различий в данном показателе у здоровых беременных и с ХАГ. У беременных с ХАГ имеется тенденция к увеличению ЦОК, что свидетельствует о физиологической гиперволемии (диаграмма № 3.2).

0% - уровень здоровых беременных

Диаграмма № 3.2. Показатели центральной гемодинамики беременных с различными формами артериальной гипертензии в 28-34 недель (%).

Таким образом, характерными патогенетическими особенностями гестоза является снижение МО, УО, А, и ЦОК, на фоне повышенного ОПСС. Патогенетическими особенностями ХАГ является повышение МО и А, на фоне неизменного ОПСС.

В контрольной группе выявлено увеличение МО при доношенном сроке беременности на 22% (с 4,5±0,9 до 5,5±0,4 л/мин), А на 22% (с 5,4±0,2 до 6,6±0,4 кгм/мин). К доношенному сроку беременности МО и УО у беременных с хронической артериальной гипертензией увеличивался на 16% и 18,2%, соответственно (p<0,05). ЦОК к доношенному сроку беременности в группах с хронической артериальной гипертензией и у соматически здоровых беременных увеличился на 16% и 24%, соответственно (p<0,05). Имеется тенденция к увеличению ОПСС у беременных здоровых и ХАГ (диаграмма №3.3).

0% - уровень показателей у здоровых и беременных с ХАГ в 28-34 недель беременности

Диаграмма № 3.3. Показатели центральной гемодинамики здоровых и ХАГ беременных в 37-40 недель (%).

Минутный объем у беременных с хронической артериальной гипертензией достоверно выше МО беременных контрольной группы на 20%. Ударный объем достоверно выше на 27% у беременных с ХАГ, по сравнению с беременными контрольной группы.

У беременных с хронической артериальной гипертензией А на 32% выше, чем у здоровых беременных (p<0,05).

При сроке 37-40 недель не было выявлено достоверных различий в ЦОК у здоровых беременных и у беременных с хронической артериальной гипертензией (диаграмма № 3.4).

Диаграмма № 3.4. Сравнительная характеристика показателей центральной гемодинамики здоровых беременных и с ХАГ.

Таким образом, при увеличении срока гестации возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему, как у здоровых, так и с ХАГ беременных, что компенсируется увеличением объемных показателей сердца (МО, УО и А), при стабильном ОПСС. Однако нагрузка на сердечно-сосудистую систему у беременных с ХАГ значительно больше, по сравнению со здоровыми.

В послеродовом периоде у родильниц МО и А изменяется в зависимости от формы артериальной гипертензии. У беременных с ХАГ остается увеличенным МО и А, у больных с гестозом, наоборот, зафиксировано их снижение, по сравнению со здоровыми.

Таким образом, снижение А и МО у родильниц перенесших гестоз, в послеродовом периоде сохраняется, является характерной особенностью данной патологии.

У беременных с различными формами АГ изменяется не только А, но и общее периферическое сосудистое сопротивление.

Статистически достоверные различия выявлены, при сравнении ОПСС у родильниц, перенесших гестоз и ХАГ, и здоровыми родильницами. У родильниц, перенесших гестоз ОПСС на 110% (1485±33,9 и 3126±85,9 дин*с*см⁵) выше, по сравнению с последними (p < 0,05) (диаграмма № 3.5).

Диаграмма № 3.5. Сравнительная характеристика показателей центральной гемодинамики здоровых родильниц и с ХАГ.

При проведении СМАД у беременных I основной группы выявлено: дневное среднее САД - 144±6,2 мм.рт.ст., дневное среднее ДАД - 93,7±5,3 мм.рт.ст., ночное среднее САД - 142±7,87 мм.рт.ст., ночное среднее ДАД - 89,3±8,49 мм.рт.мт. Суточный индекс для САД 4% (нон-дипер - > 0% и < 10%). Суточный индекс для ДАД 6% (нон-дипер - > 0% и < 10%).

У беременных II основной группы дневное среднее САД - 138±6,45 мм.рт.ст., дневное среднее ДАД - 87,8±4,7 мм.рт.мт., ночное среднее САД - 122,5±5,07 мм.рт.ст., ночное средне ДАД - 73,0±5,1 мм.рт.ст. Суточный индекс для САД 15% (диппер - > 10% и < 20%). Суточный индекс для ДАД16% (диппер - > 10% и < 20%).

У беременных контрольной группы дневное среднее САД - 117±6,6 мм.рт.ст., дневное среднее ДАД - 72,7±5,1 мм.рт.ст., ночное среднее САД - 106,5±6,0 мм.рт.ст., ночное среднее ДАД - 64,8±3,4 мм.рт.ст. Суточный индекс для САД 12% (диппер - > 10% и < 20%). Суточный индекс для ДАД 13% (диппер - > 10% и < 20%) (табл.3.1).

Таблица 3.1. Сравнительные показатели СМАД у беременных с АГ и контрольной группы

АД(мм.рт.ст.)	I основная группа	II основная группа	Контрольная группа
Среднее САД дневное	144±6,2*	138±6,5*	117±6,6
Среднее ДАД дневное	93±5,3*	87,8±4,7*	72,7±5,1
Среднее САД ночное	142±7,8*	122,5±5,1*	106,5±6,0
Среднее ДАД ночное	89,3±8,5*	73,0±5,1*	64,8±3,4
Суточный индекс САД (%)	Нон-диппер*	Диппер	Диппер
Суточный индекс ДАД (%)	Нон-диппер*	Диппер	Диппер

Примечание. *- достоверные различия с беременными контрольной группы (p < 0,05).

Таким образом, по результатам СМАД для беременных с гестозом характерно стабильная систоло-диастолическая артериальная гипертензия, недостаточная ночная степень снижения артериального давления. Для беременных с ХАГ характерно систоло-диастолическая артериальная гипертензия, с нормальной степенью ночного снижения АД. Для здоровых беременных характерно отсутствие артериальной гипертензии, нормальная степень ночного снижения артериального давления. Кроме того, для беременных с ХАГ характерно утреннее повышение АД.

Диагностический алгоритм ХАГ и гестоза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Выводы

1. Для проведения дифференциальной диагностики между хронической артериальной гипертензией и гестозом, с целью определения оптимальной акушерской тактики и выбора патогенетической терапии, необходимо использовать предложенные нами алгоритм.

2. При изучении состояния гемодинамики для хронической артериальной гипертензии характерно увеличение минутного объема в среднем на 15%, работы сердца на 30%, по сравнению со здоровыми, на фоне практически не измененного общего периферического сосудистого сопротивления, а для гестоза - снижение минутного объема в среднем на 49% и работы сердца на 15% и повышение общего периферического сопротивления на 101% по сравнению со здоровыми.

3. При суточном мониторировании АД, для гестоза характерно стабильная систоло-диастолическая артериальная гипертензия с недостаточной ночной степенью снижения АД (нон-диппер) в 70% , устойчивое ночное повышение АД (найтпикер) в 30% случаев, тогда как при хронической артериальной гипертензии имеется систоло-диастолическая артериальная гипертензия с нормальной степенью снижения ночного АД (диппер).

4. Повышение артериального давления любого генеза, оказывает отрицательное влияние на плацентарный кровоток, с формированием плацентарной недостаточности и СЗРП в 38,5% случаев.

5. Дифференцированный подход в лечении беременных с гестозом и хронической артериальной гипертензией позволяет увеличить срок пролонгирования беременности у пациенток с хронической артериальной гипертензией и тем самым улучшить перинатальные исходы у данной категории пациенток.

Практические рекомендации

1.Необходимо проведение дифференциальной диагностики АГ у беременных, определение показателей центральной гемодинамики и суточного мониторирования АД, для выбора адекватной акушерской тактики и сроков родоразрешения.

2.Проведение дифференцированного подхода к ведению и лечению беременных с высоким АД дает возможность пролонгировать беременность у пациенток с хронической артериальной гипертензией, тем самым значительно улучшить перинатальные исходы у данной категории больных.

3.Использование неинвазивного метода биоимпедансометрии для определения показаний центральной гемодинамики у родильниц, обеспечит контролируемое назначение инфузионной и антигипертензионной терапии у пациенток во время беременности, в родах и послеродовом периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Макаров О.В., Волкова Е.В., Корниенко Г.А., Баиров С.С. Параметры центральной гемодинамики в дифференциальной диагностике различных форм артериальной гипертензии у беременных. Материалы научно-практической конференции «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии», Иваново.- 2006.- с. 120.

2. Макаров О.В., Волкова Е.В., Корниенко Г.А., Баиров С.С. Результаты дифферинцированного подхода к ведению беременных с различными формами артериальной гипертензии. Материалы научно-практической конференции «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии», Иваново.- 2006.- с. 120.

3. Макаров О.В., Волкова Е.В., Корниенко Г.А., Баиров С.С. Тактика ведения беременных с различными форомами артериальной гипертензии. Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя», - 2006, -с.149.

4. Макаров О.В., Волкова Е.В., Корниенко Г.А., Баиров С.С. Параметры центральной гемодинамики в дифференциальной диагностике различных форм артериальной гипертензии у беременных. Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя», - 2006, - с.149.

5. Макаров О.В., Волкова Е.В., Корниенко Г.А., Баиров С.С. Постнатальные исходы у беременных с артериальной гипертензией. Материалы Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии», - 2006, - с. 38.

6. Макаров О.В., Волкова Е.В., Корниенко Г.А., Баиров С.С. Патогенетические аспекты ведения беременных с артериальной гипертензией. Материалы 14-го Российского национального конгресса Человек и лекарство, - 2007, - с.145.

7. Макаров О.В., Волкова Е.В., Корниенко Г.А., Баиров С.С. Оптимизация постнатальных исходов у беременных с хронической артериальной гипертензией. Материалы 14-го Российского национального конгресса Человек и лекарство, - 2007, - с.145.

8.Макаров О.В., Волкова Е.В., Корниенко Г.А., Баиров С.С. Оптимизация тактики ведения беременных с гестозом и гипертонической болезнью. Вестник РГМУ. - 2007. - №4. - с. 27-33.

Размещено на Allbest.ru

...