Эпидемиология и профилактика ревматоидного артрита в условиях Западной Сибири

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА В УСЛОВИЯХ ЗАПАДНОЙ СИБИРИ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

СЫЧЁВ ВЛАДИМИР ГЕННАДЬЕВИЧ

Москва - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образовании "Тюменская государственная медицинская академия" Росздрава.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Долгинцев Валерий Иванович.

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Лисицын Юрий Павлович,

доктор медицинских наук, профессор Альбицкий Валерий Юрьевич.

Ведущая организация: Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова.

Защита состоится " 20 " декабря 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.06 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан "18" ноября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н. профессор Полунин В.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Среди ревматических заболеваний ревматоидный артрит относится к категории не только частых, но и наиболее важных в социальном и медицинском аспекте заболеваний, о чём свидетельствует статистика временной и стойкой нетрудоспособности, как в нашей стране, так и за рубежом (Лила А.М., 2001; Насонов Е.Л., 2004). Прогрессирующее течение ревматоидного артрита быстро приводит к нарушению функций суставов и снижению трудоспособности; сравнительно большая распространенность, поражение лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста, значительные денежные затраты определяют социальную значимость для больных и общества в целом (Эрдес Ш.Ф., Фоломеева О.М., 2008). Ревматоидный артрит регистрируется во всех странах мира и во всех климатогеографических зонах с частотой от 0,5 % до 1,5 %. (Насонов Е.Л. 2004).

Недостаточная эффективность профилактических осмотров, а в некоторых случаях их отсутствие у некоторых групп населения в плане выявления ревматоидного артрита на ранней стадии объясняется тем, что поиски больного ревматоидным артритом в общей массе населения трудоёмки. Возникает необходимость сужения круга лиц, подлежащих углубленному обследованию, то есть, выделения групп населения повышенного риска заболевания, что может повысить вероятность выявления заболевания ревматической природы на ранней стадии.

В литературе имеется значительное число работ описательного характера, посвященных изучению роли отдельных факторов риска в возникновении ревматоидного артрита, но мало исследований аналитического плана с применением математического аппарата по данной проблеме. Большое значение придается условиям внешней среды, таким как наличие стрессов, перенесенных и сопутствующих хронических заболеваний. Однако в литературе нет единого мнения о роли различных факторов риска и их комплекса в возникновении ревматоидного артрита. Это говорит о необходимости их дальнейшего углубленного изучения и выявления особенностей распространения на конкретной территории.

Цель исследования: Разработать комплекс мер по профилактике и организации медико-социальной помощи больным ревматоидным артритом на основе основных закономерностей распространения заболевания и факторов риска.

Задачи исследования:

1. Провести углублённый анализ особенностей распространения ревматоидного артрита у городского и сельского населения Тюменской области за 1997-2009 годы.

2. Изучить заболеваемость и распространённость ревматоидного артрита в различных половозрастных группах населения Тюменской области.

3. Сделать научно обоснованный прогноз распространения ревматоидного артрита в Тюменской области до 2014 года.

4. Изучить роль отдельных факторов риска и их комплексов в возникновении ревматоидного артрита у населения Тюменской области.

5. Разработать комплекс мер по профилактике и организации медико-социальной помощи больным артритом в Тюменской области.

Научная новизна работы заключается в том, что в условиях Тюменской области впервые:

1. Выявлены основные тенденции и закономерности заболеваемости и распространённости ревматоидного артрита у населения Тюменской области различных возрастно-половых группах городского и сельского населения.

2. Проведено социально-гигиеническое исследование, направленное на выявление роли различных факторов их комплексов, способствующих возникновению ревматоидного артрита, установлена количественная связь между заболеваемостью и числом взаимодействующих факторов риска в различных возрастных группах у мужчин и женщин.

3. Обоснован прогноз заболеваемости и распространённости ревматоидного артрита на основе закономерностей их динамики.

4. Разработан метод оценки степени риска заболевания ревматоидным артритом населения Тюменской области.

Практическая ценность:

1. На основе разработанных диагностических таблиц предложен способ формирования групп населения "повышенного риска" по развитию ревматоидного артрита.

2. Разработан комплекс мероприятий по организации борьбы с ревматоидным артритом в группах риска, включающий первичную профилактику заболевания.

3. Подготовлены методические рекомендации "Выявление групп повышенного риска заболевания ревматоидным артритом".

4. Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе, научно-исследовательской работе на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения.

Апробация работы. Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на:

- ХХХIХ итоговой научной конференции молодых учёных "Актуальные проблемы, теоретической экспериментальной и клинической медицины" посвящённой 60-летию Великой Победы (г. Тюмень, 2005 г.);

- ХХХХ юбилейной научной конференции молодых учёных "Актуальные проблемы, теоретической экспериментальной и клинической медицины" (г. Тюмень, 2006 г.);

- ХХХХI Всероссийской научной конференции молодых учёных "Актуальные проблемы, теоретической экспериментальной и клинической медицины" (г. Тюмень, 2007 г.);

- ХХХХIII Всероссийской конференции с международным участием студентов и молодых учёных "Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации" (г. Тюмень, 2007 г.);

- Межрегиональной научно-практической конференции "Проблемы общественного здоровья и здравоохранения - 2009 посвящённой 300-летию Сибирской губернии" (г. Тюмень, 2009 года).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности распространения ревматоидного артрита среди населения Тюменской области.

2. Роль факторов риска и их комплексов в возникновении ревматоидного артрита в условиях Тюменской области.

3. Комплекс мер по профилактике, ранней диагностике и диспансеризации больных ревматоидным артритом.

Публикации. Основные результаты исследования опубликованы в 16 печатных работах, в том числе 2 - в журналах, входящих в перечень ВАК.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений. Работа изложена на 160 страницах (без приложений), библиографический список включает 271 источник, из которых 108 - публикации иностранных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 14 рисунками.

Личный вклад автора заключается в формировании рабочей гипотезы исследования, определении темы диссертационной работы, разработке плана и программы исследования, изучения эпидемиологической ситуации распространённости ревматоидного артрита и факторов, его определяющих в условиях Тюменской области с входящими в неё округами, разработке метода выявления групп повышенного риска возникновения заболевания, а также комплекса мер медико-социальной направленности по первичной профилактике ревматоидного артрита.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, научная новизна и практическая ценность. Представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе диссертации дан обзор литературы по проблеме. Изучение источников отечественной и зарубежной литературы показало, что в основном это работы описательного характера, посвящённые изучению структуры и динамики заболеваемости, а также роли отдельных факторов риска влияющих на возникновение ревматоидного артрита и мало исследований аналитического плана с применением математического аппарата по выявлению комплексов неблагоприятных факторов среды, способствующих развитию заболевания.

Во второй главе изложена программа, представлен план и методы исследования.

Организация данного исследования предусматривала разработку программы и плана её выполнения. Были определены следующие этапы исследования: подготовительный, сбор медико-социальной информации, обработка полученного материала, анализ полученных данных, разработка рекомендаций, внедрение в практику рекомендаций (таблица 1).

Таблица 1. Программа, материал и план исследования

п/п	Этапы исследования	Методы исследования	Источники информации и их объём
1.	Аналитический обзор по проблеме данных отечественных и зарубежных авторов	Исторический, аналитический	270 источников литературы, из которых 109 - публикации иностранных авторов.
2.	Анализ основных тенденций и закономерностей распространения ревматоидного артрита в Тюменской области с входящими в неё округами
2.1.	Прогнозирование заболеваемости и распространённости ревматоидного артрита в Тюменской области с входящими в неё округами	Статистический, аналитический	до 2014 г.
2.2.	Установление возрастно-половых особенностей заболеваемости и распространённости ревматоидного артрита у городского и сельского населения в Тюменской области с входящими в неё округами	Статистический, аналитический	Форма № 025-11/у "Талон амбулаторного пациента" 180 шт., а также данные представленные учреждениями здравоохранения о заболеваемости и распространённости ревматоидного артрита на конкретной территории. Данные переписи населения проживающего в Тюменской области с входящими в неё округами
3.	Изучение роли факторов риска в возникновения ревматоидного артрита у населения в Тюменской области с входящими в неё округами
3.1.	Изучение факторов риска у больных ревматоидным артритом и лиц контрольной группы на основе карт социально-гигиенического исследования	Аналитический, социологический, кагорный, статистический	Опрошено 322 больных ревматоидным артритом с использованием карты социально-гигиенического исследования и 431 лиц контрольной группы
3.2.	Разработка диагностических таблиц по оценке степени риска возникновения ревматоидного артрита у населения Тюменской области с входящими в неё округами
3.3.	Выявление наиболее информативных факторов риска возникновения ревматоидного артрита	Аналитический, статистический, системный подход, системный анализ	Карты социально-гигиенического исследования лиц страдающих ревматоидным артритом и здоровых - 753 шт.
4.	Разработка мероприятий по профилактике ревматоидного артрита у населения Тюменской области с входящими в неё округами
4.1.	Разработка мер по первичной профилактике ревматоидного артрита	Аналитический, системный подход
4.2.	Апробация диагностических таблиц по оценки степени риска ревматоидного артрита	Статистический, экспертный	400 человек

В процессе изучения эпидемиологии ревматоидного артрита в качестве объекта на первом этапе исследования явилась заболеваемость населения ревматоидным артритом. Для этого нами проведена многоступенчатая выборка, которая отразила особенности распространения ревматоидного артрита у населения на исследуемой территории. С этой целью нами выбраны территории (типологическая выборка), репрезентативно отражающие особенности заболевания населения в целом в сложноустроенном субъекте Российской Федерации (Тюменской области с входящими в неё округами), так и территорий, её составляющих Тюменская область без округов, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра (ХМАО - Югра), Ямало-Ненецкий автономный округ (ЯНАО). На каждой территории нами выбран один крупный город, малый город и два сельских районах (таблица 2).

Таблица 2. Города и сёла Тюменской области, в которых проводилось выборочное исследование по изучению заболеваемости населения ревматоидным артритом

Тюменская область (без округов)	Ханты-Мансийский автономный округ - Югра	Ямало-Ненецкий автономный округ
г. Тюмень г. Ялуторовск Аромашевский район Ярковский район	г. Нижневартовск г. Урай Октябрьский район Белоярский район	г. Новый Уренгой г. Лабытнанги Ямальский район Тазовский район

Углубленный анализ заболеваемости и распространённости ревматоидного артрита проведён на основании изучения сведений по учётной форме № 025-12/у "Талон амбулаторного пациента" по конкретным территориям. Анализ позволил установить полово-возрастную структуру заболеваемости ревматоидным артритом городского и сельского населения на изучаемой территории. В нашей работе для элиминирования возрастных различий, влияющих на показатели заболеваемости, применен прямой способ стандартизации. За стандарт приняты повозрастные показатели заболеваемости ревматоидным артритом населения в Тюменской области с входящими в неё округами.

С целью выявления общей тенденции первичной заболеваемости и распространённости ревматоидного артрита в Тюменской области с входящими в неё округами и её прогнозирования мы провели аналитическое выравнивание эмпирических показателей по параболе первого типа. Полученные данные позволили рассчитать прогноз первичной заболеваемости и распространенности ревматоидного артрита до 2014 года как по Тюменской области с входящими в неё округами в целом, так и территорий его составляющих (Тюменской области без округов, ХМАО - Югры, ЯНАО). ревматоидный артрит профилактика помощь

На втором этапе проведён анализ факторов, влияющих на развитие ревматоидного артрита. На данном этапе объектом исследования явились больные лица, страдающие ревматоидным артритом и здоровые (контрольная группа), проживающие на конкретных территориях.

Методом формирования статистической совокупности стало выборочное исследование с использованием случайного отбора, объём необходимого числа наблюдений был рассчитан по формуле бесповторной выборки. Сбор сведений о больных и лицах контрольной группы продолжался в течение трёх лет (2005-2008 годы).

Всего нами заполнено и обработано 763 карты социально-гигиенического исследования, в том числе 258 (34,3 %) на мужчин и 495 (65,7 %) на женщин. Больные ревматоидным артритом составили 322 человека, "практически здоровые" - 431 человека.

В разработке материала мы использовали следующую возрастную группировку: до 20 лет, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70 лет и старше. Данные о половозрастной структуре сравниваемых групп представлены в таблице 3.

Таблица 3. Распределение больных ревматоидным артритом и лиц контрольной группы по возрасту

Возраст, лет	Больные	Здоровые
	Абс. ч.	%	Абс. ч.	%
до 20 лет	33	10,2	44	10,2
20-29 лет	54	16,8	74	17,2
30-39 лет	86	26,7	114	26,5
40-49 лет	83	25,8	114	26,5
50-59 лет	40	12,4	51	11,8
60-69 лет	24	7,5	32	7,4
70 и старше	2	0,6	2	0,5
Всего	322	100,0	431	100,0

Анализ роли отдельных факторов и их комплексов, проведенный в группах больных ревматоидным артритом и здоровых, позволил отобрать наиболее важные из них с точки зрения возможного влияния на развитие болезни и определить их как факторы риска.

Факторы риска были разделены нами на группы: экономические, социальные, поведенческие, медицинские, генетические, а также управляемые и неуправляемые. После изучения роли отдельных факторов риска и их комплексов нами были разработаны и апробированы диагностические и прогностические таблицы.

При статистической обработке материала использованы следующие методы (критерий соответствия І), корреляционный, регрессионный, альтернативный и графический анализ. Кроме того, с целью выяснения зависимости между множественными факторами риска использована модификация вероятностного метода Байеса - метод нормирования интенсивных показателей.

Статистический анализ полученных результатов выполнен на персональном компьютере Pentium IV, статистических программ PHStat2 version 2.5 и StatPlusV25 с использованием программы Microsoft Excel - 2007.

В третьей главе работы рассмотрены особенности распространения ревматоидного артрита в Тюменской области с входящими в неё округами.

В Тюменской области с входящими в неё округами отмечается снижение на 38,0 % уровня заболеваемости ревматоидным артритом с 0,50% в 2005 году до 0,31% в 2009 году. В округах отмечается стабилизация заболеваемости ревматоидным артритом (в ХМАО-Югре на уровне 0,30%, ЯНАО - 0,60%).

Прогнозируемое количество впервые заболевших ревматоидным артритом по Тюменской области составит в 2012 году около 400 человек, в ХМАО - Югре около 300 человек, а в Ямало-Ненецком автономном округе около 100 человек.

Уровни заболеваемости ревматоидным артритом стандартизованные по возрасту наиболее высокие в ЯНАО - 0,71%, ниже в Тюменской области - 0,58% и ХМАО - Югре - 0,22%.

Установлено, что заболеваемость ревматоидным артритом непрерывно растёт, причём наибольшие темпы роста заболевания отмечаются в 20-29 лет (в 20 раз у мужчин, 21 раза у женщин) по отношению к возрастной группе до 20 лет. В более старших возрастных группах уровни заболеваемости непрерывно растут, достигая максимальной величины в возрасте 50-59 лет (0,91% у мужчин и 1,92% у женщин).

В динамике за 1997-2009 годы в Тюменской области отмечается рост распространённости ревматоидного артрита на 19,0 % (с 2,1% в 1997 году до 2,5% в 2009 году), в ХМАО - Югре на 5,8 % (с 1,7% в 1997 году до 1,8% в 2009 году), в ЯНАО на 62,5 % (с 1,6% в 1997 году до 2,6% в 2009 году).

Учитывая выраженную тенденцию к росту распространённости заболевания, можно определить, что в целом по Тюменской области с входящими в неё округами к 2014 году ожидаемое число больных вырастет на 7100 и составит около 15500 человек. Прогнозируемое количество больных ревматоидным артритом в Тюменской области в 2014 году составит около 8900 человек, ХМАО - Югре около 4200 человек, в Ямало-Ненецком автономном округе около 2400 человек.

Наибольший прирост уровней распространённости отмечен в возрастных группах 20-29 лет (в 3,5 раза у мужчин и 3,3 раза у женщин) по отношению к возрастной группе до 20 лет и 50-59 лет (в 4,6 раза у мужчин и 3,1 раза у женщин). Максимальные уровни распространённости заболевания достигают у мужчин в возрасте 50-59 лет (6,96%), а у женщин - в возрасте 60-69 лет (17,08%).

Выявлено, что уровень первичной заболеваемости ревматоидным артритом по стандартизованным по возрасту коэффициентам у городских жителей выше 0,57%, чем у жителей села 0,40%. Распространенность ревматоидного артрита по стандартизованным по возрасту коэффициентам у городского жителей выше 4,14%, чем у жителей села 2,62%.

Уровни заболеваемости и распространённости у женщин в городах (0,80 и 7,10%) и на селе (0,74% и 4,90%) в 2,8-3,5 раза выше, чем у мужчин (0,23% и 2,00%; 0,24% и 1,73% соответственно).

Влиянию социально-гигиенических факторов риска на возникновение ревматоидного артрита у населения Тюменской области с входящими в неё округами посвящена четвёртая глава диссертации.

Выявить комплексное сочетанное воздействие факторов среды на отдельного человека или определённой возрастно-половой группы было важнейшей задачей исследования.

Сравнение частоты 140 признаков экзо - и эндогенных факторов в группе больных ревматоидным артритом и здоровых позволило отобрать 42 наиболее информативных, а 28 наиболее существенных из них с точки зрения отрицательного влияния на здоровье, расценить как факторы риска возникновения ревматоидного артрита.

К таковым отнесены: общий трудовой стаж более 21 лет (чІ = 7,5; p < 0,01), стаж работы по конкретной профессии более 11 лет (чІ = 17,5; p < 0,001), многосменный характер работы (чІ = 4,1; p < 0,05), наличие в работе суточных дежурств (чІ = 6,0; p < 0,05), частые переохлаждения (чІ = 14,7; p < 0,01), плохие взаимоотношения в трудовом коллективе (чІ = 5,9; p < 0,05).

Из поведенческих факторов риска длительное (более 20 лет) и частое (более 2 раз в неделю) употребление алкогольных напитков (чІ = 9,2; p < 0,05), большой стаж (более 20 лет) курильщика (чІ = 9,2; p < 0,05) и высокая интенсивность курения 20 сигарет и более в сутки (чІ = 9,8; p < 0,002). Пренебрежение к занятиям физической культурой и спортом (чІ = 9,8; p < 0,002). Плохие взаимоотношения в семье (чІ = 9,9; p < 0,01).

Отмечена наследственная предрасположенность к возникновению ревматоидного артрита (І = 311,8; p < 0,01; r = 0,5). Выявлена связь между второй группой крови и наличием ревматоидного артрита (чІ = 4,9; p < 0,05).

Установлена связь между наличием ревматоидного артрита и предшествовавших ему острых и хронических заболеваний верхних дыхательных путей (І = 40,0; p < 0,001; r = 0,2), кожных и аллергических заболеваний (І = 21,0; p < 0,001; r = 0,2), болей суставного генеза в анамнезе (І = 34,0; p < 0,001; r = 0,2).

Отмечена низкая санитарная культура и низкая санитарная активность больных ревматоидным артритом (І = 58,4; p < 0,001; r = 0,4).

Исследование частоты сочетания факторов риска у больных ревматоидным артритом и лиц контрольной группы, показало, что нет таких, кто не имел бы ни одного фактора риска.

В группе больных ревматоидным артритом большинство имеет от 10 до 20 факторов риска, у 6,9 % лиц - более 20 факторов и у 6,5 % респондентов число факторов не превышает равного 8. У здоровых большинство (89,1 %) имеет до 10 факторов и лишь 10,9 % лиц имеют более 10 факторов риска (р < 0,001).

Анализ различий по полу в частоте сочетаний факторов риска показал, что у мужчин массированность воздействия на здоровье факторов риска значительно выше, чем у женщин.

Установлено, что в группе мужчин, страдающих ревматоидным артритом, 89,1 % респондентов имеют от 15 до 24 факторов риска, 64,5 % имеют от 14 до 18 факторов, и 2,7 % имеют менее 13 факторов риска. Среди здоровых мужчин у 91,2 % обнаружен малый набор факторов риска от 4 до 10, у 6,8 % количество факторов риска составило от 11 до 13, и более 13 факторов риска имеют - только 2,0 % опрошенных (р < 0,001).

У женщин, страдающих ревматоидным артритом у 89,1 % выявлено от 9 до 18 факторов риска, 64,5 % имеют от 10 до 14 факторов и 5,5 % имеет менее 10 факторов риска. Среди здоровых женщин у 88,3 % обнаружен малый набор факторов риска от 4 до 10, у 12,4 % количество факторов риска составило от 11 до 12, и более 13 факторов риска имеют - только 2,5 % опрошенных (р < 0,001).

Анализ полученных данных показал, что для больных ревматоидным артритом типичным считается более высокое число факторов риска, чем у лиц контрольной группы. В целом группа больных ревматоидным артритом имеет 14,4 0,1 факторов риска, что в 2,0 раза выше, чем у здоровых - 7,1 0,1 (р < 0,001).

Определение факторов, влияющих на здоровье населения, позволяет обоснованно выявлять лиц, предрасположенных к развитию заболевания. Пороговое число факторов риска является объективным критерием для характеристики сравниваемых групп (больные ревматоидным артритом - здоровые). Анализ показал, что пороговое число факторов риска для сравниваемых групп равно 8.

В каждом конкретном случае индивидуальное число факторов риска у обследуемого может быть установлено с помощью диагностической таблицы, в которой имеется набор из 28 факторов со значением каждого из них, условно принятому за "1", при принятии линейной зависимости между факторами риска. Если индивидуальное значение факторов риска у обследуемого превышает пороговое значение (8), это служит основанием для включения его в группу "внимания" и пациент подлежит более тщательному обследованию специалистом ревматологом и диспансерному наблюдению.

Для определения степени прогноза развития ревматоидного артрита составлена прогностическая таблица. По прогностическим коэффициентам наибольшее значение имеет (+16) имеет наследственность, наличие в анамнезе острых и хронических заболеваний (+9), болей суставного генеза (+9), кожных аллергических болезней (+8).

Использование диагностических таблиц позволяет распределить обследованных на группы наблюдения, более целенаправленно проводить диспансерную работу среди населения.

Если суммарный вклад всех факторов принять за 100,0 %, то на долю социальных факторов приходится - 82,2 %, биологических - 10,7 %, медицинских - 7,1 %.

Из 28 факторов рассмотренных факторов 14 (50,0 %) являются активно управляемыми, 8 (28,6 %) относительно управляемыми и 6 (21,4 %) неуправляемыми.

Из управляемых и относительно управляемых факторов 72,7 % зависят от волевых усилий самого человека, 27,3 % оставшихся от работы лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, а также от органов государственной власти и местного самоуправления.

Рекомендации по профилактике и организации медико-социальной помощи больным ревматоидным артритом представлены в пятой главе.

Сохранение и укрепление здоровья требует изыскания и внедрения новых здоровьесберегающих технологий. Методологической базой их создания являются социально-гигиенические и медико-биологические исследования. Они являются тем инструментом, использование которого позволяет научно обосновать пути профилактики конкретных заболеваний.

Эпидемиологический метод исследования является основой для создания технологий позволяющих выявлять заболевание на ранней стадии, через выделение "групп риска".

"Группы риска" - это контингенты населения, у которого в силу воздействия неблагоприятных факторов риска, (т.е. условий, ассоциированных с развитием заболевания) опасность возникновения ревматоидного артрита выше, чем у других групп населения. Формирование "групп риска" проводится в процессе проведения профилактических осмотров населения, а также при обращении пациентов за медицинской помощью при наличии жалоб "суставного характера". Выявленные во время медицинских осмотров лица, отнесенные в "группу риска" с неблагоприятным прогнозом по развитию ревматоидного артрита, должны предметно обследоваться узкими специалистами, которые решают вопрос о постановке их на диспансерный учёт для дальнейшего наблюдения, лечения и оздоровления.

В нашей работе нами использовано два варианта формирования групп "повышенного риска" по развитию ревматоидного артрита.

Первый вариант основан на применение диагностической таблицы созданной на основе описательной модели.

Данный метод основан на различиях частоты факторов риска у больных ревматоидным артритом и здоровых. Проводится с помощью таблицы обследования, содержанием которой является перечень наиболее информативных факторов риска со значением каждого из них условно принятого за "1" (диагностическая таблица 4).

Таблица 4. Диагностическая таблица для оценки риска предрасположенности к развитию ревматоидного артрита (на основе описательной модели)

№№ пп	Наименование факторов	Наличие признака
1	2	3
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28	Разведён (а) Плохие отношения в семье Низкий уровень образования Частые переохлаждения в анамнезе Сильное нервно-психическое напряжение Общий стаж работы более 20 лет Стаж работы по специальности более 11 лет Двух и более сменный график работы Работа организована в суточном режиме Выполняемая работа не удовлетворяет Плохие взаимоотношения в коллективе Неблагоустроенное или частично благоустроенное жильё Низкий уровень дохода на одного члена семьи Кратность приема пищи в сутки 1-2 раза в сутки Употребляет продукты питания, содержащие аллергены (цитрусовые, мёд, кофе и т.д.) Выпивает в день более 10 чашек кофе Не занимается физкультурой и спортом Начал употреблять алкогольные напитки в возрасте до 15 лет За один раз выпивает более 500 и более мл. крепких спиртных напитков Алкогольный стаж более 20 лет Курить начал до - 15 лет В день выкуривает более 20 сигарет Стаж курильщика более 20 лет Группа крови A (II) Острые и хронические заболевания, носоглоточные инфекции В анамнезе боли суставного генеза (признаки артрита) Кожные аллергические болезни Имеет кровных родственников, страдающих ревматоидным артритом
Сумма балов
Пороговое значение 8

Представляем применение диагностической таблицы на практике. При опросе устанавливаем наличие или отсутствие фактора риска, если он есть, отмечаем его наличие, далее суммируем их количество. Если количество факторов риска выше порогового числа (8), осмотренного включают в группу риска по развитию ревматоидного артрита.

Второй вариант основан на применение диагностической таблицы созданной на основе математической модели. Метод получен на основе многофакторной математической модели (модификация вероятностного метода Байеса - метод нормирования интенсивных показателей, разработанный Е.Н. Шиганом и позволяющий определить прогностические коэффициенты для каждого действующего фактора).

Представляем применение диагностической таблицы на практике. При опросе устанавливаем наличие или отсутствие признака, его вес и знак (диагностическая таблица 5), далее суммируем вес каждого признака с учётом знака и получаем общую сумму. Затем, руководствуясь рассчитанными значениями шкалы оценки предрасположенности к развитию ревматоидного артрита, определяем прогноз развития заболевания (таблица 6). Если прогноз оказался "не благоприятный", то мы включаем данного пациента в группу риска и принимаем меры по его углубленному обследованию у врача-ревматолога.

Процедура формирования "групп риска" состоит из двух последовательных этапов.

На первом этапе, во время массового медицинского обследования населения или обращения конкретного пациента при наличии болей "суставного генеза" к врачу терапевту (или иным специалистам) должны применяться диагностические таблицы (время заполнения таблицы 3-4 минуты), содержанием которых являются факторы риска и их значения.

Отбор в "группу риска" с применением этих таблиц может проводиться на уровне доврачебного приёма (кабинеты доврачебного приёма), в условиях сельской участковой больницы, врачом любой специальности, так как не требует специальной подготовки.

На втором этапе выявленные во время осмотра лица, у которых величина порогового лица выше контрольного, подвергаются более углубленному дополнительному обследованию с использованием инструментальных и лабораторных методов.

Разделение процедуры обследования населения на этапы для крупных ЛПУ условно, но необходимо в условиях сельского района, где диагностические возможности учреждений ограничены, что будет способствовать более целенаправленному обследованию населения и поиску лиц, которые будут отнесены к "группе риска" по вероятному заболеванию ревматоидным артритом.

Апробация диагностических таблиц для выявления лиц предрасположенных к развитию ревматоидного артрита показала, что чувствительность диагностической таблицы на основе описательной модели составляет 70,2 %, специфичность - 78,4 %. Чувствительность диагностической таблицы на основе математической модели составляет 65,7 %, специфичность - 71,2 %.

Применение диагностических таблиц позволит экономить время, силы и средства при одновременном повышении эффективности профилактических осмотров.

Таблица 5. Прогностическая таблица для оценки риска предрасположенности к развитию ревматоидного артрита (на основе математической модели)

Наименование фактора и его прогностический коэффициент
1. Семейное положение: -вдовец (а)…………………………..+3 -разведен (а)………………………..+2 -холост разведён)………….………..+1 -женат (замужем)……………........... -1 2. Отношения в семье: -хорошие……………………………. -1 -удовлетворительные………………..0 -плохие……...………………………+3 3. Образование: -начальное…………………………..+6 -неполное среднее………................+5 -среднее……………….....................+1 -среднее специальное………………..0 -незаконченное высшее……............. -1 -высшее……………………………... -2 4. Частые переохлаждения в анамнезе: -да…………………………………....+4 -нет……………………………………0 5. Нервно-психическое напряжение, связанное с производственным процессом: -малой степени……………………... -2 -средней степени……………............ -1 -сильное……………………………..+3 6. Взаимоотношения в трудовом коллективе: -хорошие……………………………. -1 -нормальные………………………....0 -плохие……………………………...+1 7. Общий стаж работы: -до 5 лет……………………………... -5 -10 лет……………………………….. -3 -11-15 лет……………………………. -1 -16-20 лет……………………............+1 -21 и более…………………………..+1 8. Стаж работы по специальности: -до 1 года……………………………. -3	-2-5 лет………………………………. -2 -6-10 лет…………............................. -1 -11 лет и более………………............0 9. Сменность работы: -в одну смену……………………….. -1 -многосменность…………………...+3 10. Суточные дежурства: -есть…………………………………+1 -нет……………………………………0 11. Отношение к работе: -удовлетворяет………........................0 -не удовлетворяет…………………..+3 12. Стандарт жилья: -благоустроенное……………........... -1 -частично благоустроенное………..+2 -неблагоустроенное………………..+3 13. Доход на одного члена семьи: -ниже прожиточного…....................+2 -равен прожиточному……………..+1 -выше прожиточного………………. -3 -высокий уровень…………….......... -5 14. Кратность приема пищи в сутки: -один два……………………………+6 -три…………………………………..0 -четыре и более…………………….. -1 15. Предпочитает продукты питания, содержащие аллергены: -да………………………...………….+3 -нет………………………………….. -1 16. Выпивает в день (кофе): -до 5 чашек…………........................ -2 -5-10 чашек………………………….+3 -более 10 чашек…………………….+7 17. Отношение к физ. культуре: -занимается гимнастикой ежедневно…………........................... -5 -занимается спортом……………….. -3 - редко ………………………............+1 -не занимается физкультурой……..+2
Наименование фактора и его прогностический коэффициент
18. Начал употреблять алкоголь: -с 11-15 лет………………………….+5 -с 16-18 лет………………………….+2 -с 19-20 лет………………................+1 -с 21 года и старше………............... -2 19. За один раз выпивает: -до 100 г…………………………….. -4 -100-250 г……………………………-2 250-500 г………………...................+2 -500 и более………………………...+3 20. Алкогольный стаж: -до 5 лет……………………………... -4 -6-10 лет…………………………….. -2 -11-15 лет…………………………...+2 -21 и более…………………............+2 21. Курить начал: -с 11-15 лет…………………............+5 -с 16-18 лет…………………...........+2 -с 19-20 лет…………………………..0 -с 21 года и старше……….............. -2 22. В день выкуривает сигарет: -до 10……………………………….. -4 -10-20……………………………….+2 -более 20…………………...............+5 23. Продолжительность курения:	-до 5 лет……………………………... -3 -6-10 лет……………………………... -2 -11-15 лет………………………….…-1 -16-20 лет……………………………+2 -20 и более………………….............+4 24. Группа крови: 0 (I)……….………………................. -1 A (II)……….…………………...……+2 B (III)……………………….............. -1 AB (IV)…………………………….... -2 25. Острые и хронические заболевания в анамнезе: -да……………………………………+9 -нет………………………………...…-4 26. В анамнезе боли суставного генеза (признаки артрита): -да……………………………………+9 -нет…………………………………...0 27. Кожные и аллергические болезни: -да…………………………………...+8 -нет…………………………………...0 28. Имеет кровных родственников, страдающих ревматоидным артритом: -да………………………………......+16 -нет………………………………...…-4
Сумма балов

Таблица 6. Шкала оценки предрасположенности к развитию ревматоидного артрита

Сумма балов	Группа наблюдения	Предполагаемый прогноз
от - 58 до + 1 от +2 до + 59 от +60 до +120	1 группа 2 группа 3 группа	благоприятный сомнительный не благоприятный

В целом в определённой степени использование предложенных технологий является методом ранней диагностики ревматоидного артрита, так как предусматривает обследование лиц, у которых не было клинических проявлений заболевания.

ВЫВОДЫ

1. В Тюменской области с входящими в неё округами отмечается снижение на 38,0 % уровня заболеваемости ревматоидным артритом с 0,5% в 2005 году до 0,4% в 2009 году.

Уровни заболеваемости ревматоидным артритом стандартизованные по возрасту наиболее высокие в ЯНАО - 0,71%, ниже в Тюменской области - 0,58% и ХМАО - Югре - 0,22%.

2. Установлено, что заболеваемость ревматоидным артритом непрерывно растёт, причём наибольшие темпы роста заболевания отмечаются в 20-29 лет (в 20 раз у мужчин, 21 раза у женщин) по отношению к возрастной группе до 20 лет. В более старших возрастных группах уровни заболеваемости непрерывно растут, достигая максимальной величины в возрасте 50-59 лет (0,91% у мужчин и 1,92% у женщин).

3. В динамике за 1997-2009 годы в Тюменской области отмечается рост распространённости ревматоидного артрита на 19,0 % (с 2,1% в 1997 году до 2,5% в 2009 году). Наибольший прирост уровней распространённости отмечен в возрастных группах 20-29 лет (в 3,5 раза у мужчин и 3,3 раза у женщин) и 50-59 лет (в 4,6 раза у мужчин и 3,1 раза у женщин) по отношению к возрастной группе до 20 лет. Максимальные уровни распространённости заболевания достигают у мужчин в возрасте 50-59 лет (6,96%), а у женщин - в возрасте 60-69 лет (17,08%).

4. Выявлено, что уровень первичной заболеваемости ревматоидным артритом по стандартизованным по возрасту коэффициентам у городских жителей выше 0,57%, чем у жителей села 0,40%. Распространенность ревматоидного артрита по стандартизованным по возрасту коэффициентам у городского жителей выше 4,14%, чем у жителей села 2,62%.

Уровни заболеваемости и распространённости у женщин в городах (0,80% и 7,10%) и на селе (0,74% и 4,90%) в 2,8-3,5 раза выше, чем у мужчин (0,23% и 2,00%; 0,24% и 1,73% соответственно).

5. Установлено, что ведущими факторами риска развития ревматоидного артрита являются: наследственность, наличие A (II) группы крови; поведенческие факторы (злоупотребление алкоголем, курение, нерегулярное занятие физической культурой, нерациональное питание); производственные (продолжительность общего и специального стажа, особенности организации производства и режима труда, профессиональные вредности) и медико-социальные (острые и хронические заболевания, низкая санитарная культура).

На долю социальных факторов приходится - 82,2 %, биологических - 10,7 %, медицинских - 7,1 %. Среди выявленных факторов риска 14 (50,0 %) являются активно управляемыми, 8 (28,6 %) - относительно управляемыми и 5 (17,9 %) - неуправляемыми. Из управляемых факторов 72,7 % зависят от направленных волевых усилий самого человека, остальные 27,3 % от лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических мероприятий.

6. Выявлена прямая связь у больных ревматоидным артритом между наличием заболевания и числом факторов риска. В целом группа больных ревматоидным артритом имеет 14,4 0,2 факторов риска, что в 2,0 раза выше, чем у здоровых людей - 7,1 0,1 (р < 0,001). В группе больных ревматоидным артритом большинство (86,6 %) имеет от 10 до 20 факторов риска, у 6,9 % лиц - более 20 факторов и у 6,9 % респондентов число факторов не превышает 10. Среди здоровых лиц большинство (89,1 %) имеет до 10 факторов и лишь 10,9 % лиц - более 10 факторов риска (р < 0,001).

Практические рекомендации:

Й. Лечебно-профилактическим учреждениям:

1) Профилактические медицинские осмотры проводить с применением карт обследования с целью выявления групп риска. Основанием для включения в группу риска является наличие минимального числа факторов, равного значению 8:

· лица, не вошедшие в группу риска и практически здоровые на момент обследования, подлежат повторному осмотру 1 раз в 2 года;

· лица, включенные в группу риска по критическому числу факторов, но не имеющие патологии при обследовании, подлежат осмотру 2 раза в год и диспансерному наблюдению;

· лица, включенные в группу риска, с наличием патологии подлежат целенаправленному лечению.

2) При проведении санитарно-просветительной работы среди населения использовать методические рекомендации, включающие перечень факторов риска, способствующих развитию ревматоидного артрита.

3) Разработанные карты обследования для выявления групп риска ревматоидного артрита могут быть использованы для информационного обеспечения систем математической обработки медицинской информации по диспансеризации населения.

ЙЙ. Материалы по особенностям распространения ревматоидного артрита, факторам риска и способам выявления групп риска могут быть использованы в учебном процессе для студентов и на курсах ФПС и ППС усовершенствовании врачей.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Сычёв, В.Г. Особенности распространённости и прогнозирование заболеваемости неспецифическим полиартритом населения в Тюменской области // Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень. - 2004. - №. 3-4. - С. 49-50.

2) Сычёв, В.Г. Особенности эпидемиологии ревматоидного полиартрита в Тюменской области // Материалы 39-й Итоговой научной конференции молодых учёных посвящённой 60 - летию Великой Победы "Актуальные проблемы, теоретической экспериментальной и клинической медицины" - Тюмень. - 2005. - С. 64.

3) Сычёв, В.Г. Особенности распространения ревматоидного артрита у населения Тюменской области // I Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока. Сборник тезисов - Новосибирск. - 2005. - С. 698-670.

4) Сычёв, В.Г. Ревматоидный артрит в Тюменской области: роль факторов риска в развитии заболевания и особенности его распространения в Тюменской области // Материалы 40-й Юбилейной научной конференции молодых учёных "Актуальные проблемы, теоретической экспериментальной и клинической медицины" - Тюмень. - 2006. - С. 104.

5) Сычёв, В.Г. Анализ роли отдельных факторов риска и их комплексов в развитии ревматоидного артрита // Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень. - 2007. - №1. - С. 108-109.

6) Сычёв, В.Г. Изучение мнения населения о состоянии организации медицинской помощи больным ревматоидным артритом // Материалы 41-й Всероссийской научной конференции молодых учёных "Актуальные проблемы, теоретической экспериментальной и клинической медицины" - Тюмень. - 2007. - С. 140-142.

7) Долгицева, Н.В., Николаев, Е.В. Сычёв, В.Г. Создание территориальных регистров по конкретным социально значимым заболеваниям как инновации в совершенствовании организации медицинской помощи населению // Научно-практическая конференция "Новые технологии Крайнему Северу", - Новый Уренгой. - 2007. - С. 69-71.

8) Николаева, О.П., Сычёв, В.Г. Региональные регистры больных ревматоидным артритом // Материалы 43-й Всероссийской конференции с международным участием студентов и молодых учёных "Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации". - Тюмень. - 2009. - С. 186-187.

9) Николаева, О.П., Сычёв, В.Г. Социально-экономические аспекты ревматоидного артрита в Тюменской области // Материалы 43-й Всероссийской конференции с международным участием студентов и молодых учёных "Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации" - Тюмень. - 2009. - С. 185-186.

10) Сычёв, В.Г. Использование новых технологий в профилактике ревматоидного артрита // Материалы межрегиональной научно-практической конференции "Проблемы общественного здоровья и здравоохранения - 2009 посвящённой 300 - летию Сибирской губернии Тюмень" - Тюмень. - 2009. - С. 71-76.

11) Сычёв, В.Г. Медико-социальные аспекты ревматоидного артрита в Тюменском регионе // Материалы межрегиональной научно-практической конференции "Формирование здоровья населения и пути оптимизации лечебно-профилактической деятельности" - Ижевск. - 2009. - С. 57-60.

12) Сычёв, В.Г. Роль эндогенных факторов риска в развитии ревматоидного артритам у населения Тюменской области с входящими в неё округами. // Материалы конгресса терапевтов "Урал - 2009" "Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов посвящённой 100 - летнего юбилею Российского научного медицинского общества терапевтов" - Тюмень. - 2009. - С. 112-113.

13) Сычёв, В.Г. Медико-социальные аспекты ревматоидного артрита в Тюменской области с входящими в неё округами // Материалы 44-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых учёных "Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации" - Тюмень. - 2010. - С. 227-228.

14) Сычёв, В.Г., Пащук О.М., Фролова А.К., Чемакина Д.С. Медико-социальные аспекты ревматоидного артрита в условиях Тюменского региона // Материалы 44-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых учёных "Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации" - Тюмень. - 2010. - С. 223-224.

15) Сычёв, В.Г. Рекомендации по профилактике и организации медико-социальной помощи больным ревматоидным артритом // Сборник материалов симпозиума "Современные технологии реабилитационной и профилактической медицины" Межрегиональной конференции "Здоровье 2010" - Тюмень,15 апреля 2010 г. - С. 56-62.

16) Сычёв, В.Г. К вопросу об организации регистра больных ревматоидным артритом в Тюменской области // Сборник материалов Российского национального конгресса "Человек и лекарство. Урал - 2010" - Тюмень. - 2010. С. 142-143.

Размещено на Allbest.ru

...