Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Поверхностная и нодулярная базалиома. Клинико-морфологические особенности и совершенствование иммунотерапии

Королева Лариса Петровна

14.00.11 - Кожные и венерические болезни

Москва - 2007

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Молочков Владимир Алексеевич.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Сергеев Юрий Валентинович.

Доктор медицинских наук, профессор Иванов Олег Леонидович

Ведущая организация:Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится «18» июня 2007 года в 14 часов на заседании диссертационного совета К 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан «16» мая 2007 года.

Ученый секретарь доктор медицинских наук, профессор Хамаганова И.В.

Актуальность проблемы

Настоящее время характеризуется стремительным ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) кожи /Чиссов В.И. и др.,2006; Молочков В.А., 2006; Braaten L.R. et al., 2006/, важное место среди которых принадлежит базалиоме - одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей кожи, характеризующейся местнодеструирующим ростом и низкой частотой метастазирования / Беренбейн Б.А., 1991/. Доля ее среди злокачественных эпителиальных новообразований кожи оценивается в 45-96,8% /Сергеев Ю.В.и др.,1999; Курдина М.И.,1999; Малишевская Н.П. и др.,2001; Чиссов В.И. и др.,2006; Молочков В.А. и др.,2006; Chen J,G,M et al. 2001/. По уровню заболеваемости базалиома в 10 раз опережает плоскоклеточный рак кожи /Кулагин В.И. и др.,2001/, в 18-20 раз меланому /Diepgen T.L., Mehler V.,2002/, причем ежегодный рост заболеваемости в последние годы достигает 10% /Wong C.S.M. et al.,2003; Strange R.C., Lear J.T.,2003; Tucker S.B.et al,2006/.

Кроме того, что эта опухоль является существенной причиной роста онкологической заболеваемости населения, у лиц, страдающих ею, повышается риск развития как базалиомы (множественная базалиома), так и других ЗНО /Wong C.S.M. et al.,2003/.

Актуальность проблемы совершенствования подходов к диагностике и лечению базалиомы обусловлена недостаточной эффективностью ее лечения /Снарская Е.С.и др., 2002; Rowe D.E.et al.,1989/. Это касается как инвазиных методов, включая хирургическое удаление / Молочков В.А. и др.,2006; Braaten L.R. et al.,2006/, электрокоагуляцию и кюретаж, а также криодеструкцию / Молочков В.А. и др.,2006;Rowe D.E.et al.,1989; Siherman M.K. et al.1991; Martinez J.C., Otley C.C.,2001/, так и неинвазивными, например, фотодинамической терапии - одного из современных методов лечения, эффективность которого в зависимости от характера фотосенсибилизатора и режима облучения оценивается в 78-92%, а уровень рецидивов - в 7-14% /Снарская Е.С., Молочков В.А., 2003;Каплан М.А. и др.,1998;2003; Капинус В.Н., Каплан М.А.,2003; Baas P. et al.,2001; Biel M.A.,1995/.

В связи с важной ролью в патогенезе базалиомы иммунных нарушений, в ее лечении все чаще применяются иммуннотропные препараты, такие как имиквимод /Martinez J.C., Otley C.C. 2001/ и интерферон-альфа (ИФН-б). Причем, по данным ряда исследователей, лечение на основе внутриопухолевого введения ИНФ-б не предотвращает развития рецидивов /Tucker S.B. et al., 2006/ и с учетом отдаленных результатов эффективно только в 81% случаев /Cornell R.C. et al.,1990/.

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости поиска новых подходов к интерферонотерапии базалиомы с учетом клинических, гистологических и других особенностей этой опухоли.

Целью настоящего исследования явилось сравнительное изучение эффективности однокурсового метода интерферонотерапии (с использованием препарата ИНФ-б2в реаферона в дозе 1,5 млн МЕ 3 раза в нед; на курс №9) при двух путях введения: внутриопухолевом и околоопухолевом при поверхностной и нодулярной формах солитарной базалиомы (T1N0M0).

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности поверхностных и нодулярных базалиом;

2. Изучить уровень пролиферативной активности клеток поверхностных и нодулярных базалиом с использованием моноклональных антител к PCNA;

3. Провести сравнительное изучение эффективности однокурсового метода интерферонотерапии (с использованием препарата ИНФ-б2в реаферона в дозе 1,5 млн МЕ 3 раза в нед; на курс №9) при двух путях введении: внутриопухолевом и околоопухолевом при поверхностной и нодулярной формах солитарной базалиомы (T1N0M0).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Доля солитарных поверхностных и нодулярных базалиом в стадии T1N0M0, составляет 89,4%. Подавляющее большинство поверхностных и нодулярных базалиом локализуются на открытых участках кожи (77,9% и 90,6% случаев соответственно), преимущественно на лице. На закрытых участках кожи поверхностные базалиомы располагаются значительно чаще, чем нодулярные, (22,1% и 9,4% случаев соответственно; p<0,05).

2. Клетки поверхностной и нодулярной форм базалиомы значительно отличаются по пролиферативной активности: индекс PCNA при поверхностной форме составляет 26,434,34%, при нодулярной 40,65,21%.

3. Метод лечения базалиомы на основе внутриочагового введения отечественного рекомбинантного интерферона-б2b реаферона эффективен при первичной солитарной поверхностной базалиоме T1N0M0 в 100% случаев. При первичной солитарной нодулярной базалиоме T1N0M0 эффективность его снижается с 97,3% (ближайшие результаты), до 62,5% (отдаленные результаты).

4. Эффективность метода лечения поверхностной и нодулярной форм базалиомы, основанного на околоопухолевом введении отечественного рекомбинантного интерферона-б2b реаферона, составляет 100% как в отношении ближайших, так и отдаленных результатов.

Научная новизна исследования.

Установлена преимущественная локализация поверхностной формы базалиомы на закрытых участках кожи.

Показаны различия пролиферативной активности клеток поверхностной и нодулярной форм базалиомы.

Разработан метод лечения поверхностной и нодулярной форм базалиомы, основанный на околоопухолевом введении рекомбинантного интерферона-альфа2b реаферона.

Научно-практическая значимость. Разработан метод лечения поверхностной и нодулярной форм базалиомы, основанный на околоопухолевом введении рекомбинантного интерферона-альфа2b реаферона, который сопровождается минимальной выраженностью побочных эффектов и может быть рекомендован для использования в амбулаторной практике.

Внедрение работы.

Результаты работы внедрены в практику отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, на кафедре кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, на кафедре дерматовенерологии ФУВ МОНИКИ, в клинике кожных и венерических болезней ММА им. И. М. Сеченова, в Городским кожно-венерологическом клиническом диспансере № 1 г. Москвы.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Пролиферативные заболевания кожи» (Москва, 2006), научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика» (Москва, 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии и дерматоонкологии» (Москва, 2007), заседании Московского областного научно-практического общества дерматовенерологов (Москва, 2006).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 102 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 21 таблицей, двумя диаграммами, 12 рисунками. Указатель литературы содержит 131 источник, в том числе 95 на иностранном языке.

Материал и методы.

Работа основана на обследовании, лечении и изучении медицинской документации (истории болезней, амбулаторные карты) 939 больных солитарной поверхностной и нодулярной базалиомой T1N0M0, среди которых было 592(63,1%) женщины и 347( 36,9%) мужчин в возрасте от 25 до 92 лет (в среднем 61,96 11,26 лет).

Диагноз заболевания в каждом случае устанавливался на основании анамнестических сведений, клинической картины, результатов цитологического и патоморфологического исследований.

Всем больным проводилось комплексное обследование, включавшее исследование периферической крови, общего анализа мочи, функциональных проб печени, биохимических анализов плазмы крови, ЭКГ, рентгенотерапии органов грудной клетки и др. по показаниям больные были консультированы врачами других специальностей.

Получение биопсийного материала:

Под местной анестезией 2% раствором новокаитина проводилась биопсия кожи размером 0,5х0,5см. биоптаты фиксировались в 10% растворе формалина, забуференном по Лили при ph-7,4.

Изучение пролиферативной активности клеток.

Ткани фиксировали в 10%-ном забуференом формалине (ph-7,2), проводили по батарее спиртов и ксилолов, заливали в парафин по стандартной методике.

Затем готовили серийные парафиновые срезы толщиной 3-5мкм и наносили их на стекла с адгезивным покрытием (полилизиновые), депарафинировали по стандартной методике.

Далее срезвы по 5 минут промывали в деионизированной дестиллированной воде и фосатном буфере (ph 7,4). Срезы обрабатывали 3% раствором перекиси водорода 15 мин и 0,5% раствором бычьего сывороточного альбумина 30 мин. Затем на срезы наносили первичные антитела: анритепла к антигену ядер пролиферирующих клеток (PCNA) клон PC10, разведене 1:200, фирмы DAКO. Срезы инкуюировали 18 часов при температуре +4єC, промывали и последовательно обрабатывали с биотинилированными антителами кролика к иммуноглобулинам мыши, авидином, а затем комплексом биотин-пероксидаза хрена, разведенных 1:100 в физиологичексом растворе. Пероксидазу выявляли с помощью 3,3диаминобензидина, содержащего перекись водорода. Контрольные препараты обрабатывали по приведенной выше схеме, заменяя антитела PCNA на фракцию IgG неимунных мышей.

Итенсивность реакции в каждом препарате контролировалась под микроскопом: после достижения необходимой интенсивности окрашивания срезы отмывали в дистиллированой воде, а затем в течение 2-5минут докрашивали гематоксилином Майера.

Затем их снова промывали и после того. как срезы приобретали голубой оттенок, стекла извлекались. Обезвоживались в батарее спиртов и ксилолов по стандартной схеме, заключались в бальзам и исследовались под микроскопом.

Уровень пролиферации оценивали с помощью индекса, который вычислялся как среднее от числа меченных ядер на 100 учтенных ядер (при учете 500-1000 опухолевых клеток). Подсчет меченных ядер проводился в репрезентативных полях зрения с относительно равномерным распределением опухолевых клеток, сверху вниз и слева направо. Клетки на периферии срезов, где чаще всего наблюдалось фоновое окрашивание, не учитывались.

Статистический метод.

Для статистической обработки данных использовались методы:

1.t-Стьюдента с поправкой для множественных сравнений;

2. хи-кв.

Расчеты проводились при помощи программы BIOSTST.

Полученные различия считали достоверными при значениях р<0,05.

Результаты исследования

Клиническая характеристика поверхностных и нодулярных базалиом.

При анализе клинических особенностей поверхностной и нодулярной форм базалиомы, проведенных на основании данных о 939 больных, которые наиболее часто были старше 60 лет (60,5%), причем 33,8% - в возрасте 60-69 лет (табл.1), было установлено, что средняя продолжительность заболевания у них составляла 2,6+-2,3 года.

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

1. Однокурсовое околоопухолевое введение реаферона (по 1,5 млн МЕ 3 раза в неделю на курс 13,5 млн МЕ) может быть рекомендовано в качестве метода выбора при лечении наиболее часто встречающихся в практике дерматовенеролога поверхностной и нодулярной форм базалиомы T1N0M0.

2. Наиболее целесообразным является проведение лечения пациентам в возрасте от 56 лет до 81 года при локализации опухоли в области лица и давности заболевания от 1 года до 5 лет.

3. Перед проведением лечения необходимо патоморфологическое подтверждение диагноза.

4. С целью минимизации побочных эффектов за 1 час до начала лечения больному назначается 0,5г парацетамола, а непосредственно перед введением препарата на опухоль накладывается кубик льда.

5. Простота и высокая эффективность метода однокурсового околоопухолевого введения реаферона при лечении поверхностной и нодулярной форм базалиомы T1N0M0 с учетом незначительной выраженности обусловленных им побочных эффектов позволяют рекомендовать этот метод для использования в амбулаторной практике врача-дерматовенеролога, прошедшего специализацию по онкологии (курсы повышения квалификации по «Дерматовенерологии с основами дерматоонкологии»).

6. Перед проведением лечения необходима информация пациента об альтернативных методах лечения и его письменное согласие на лечение в учреждении дерматовенерологического профиля.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Молочков В.А., Снарская Е.С., Поляков П.Ю., Афонин А.В., Сухова Т.Е., Романко Ю.С., Таранец Т.А., Королева Л.П., Кладова А.Ю., Челюканова М.В., Хлебникова А.Н., Козлова Е.С. К проблеме лечения базалиом кожи. // Росс. журн. кож. и вен. бол. - 2005. - № 6. - С. 4 - 9.

2. Хлебникова А.Н., Королева Л.П., Гуревич Л.Е., Корсакова Н.А., Устинова Е.И. Особенности пролиферации различных клинических форм базальноклеточного рака кожи. // Альманах клинической медицины. Том IX. Пролиферативные заболевания кожи. Под ред. В.И. Шумского Москва, 2006. - С. 149 - 153.

3. Хлебникова А.Н., Королева Л.П. Интерферонотерапия поверхностной и нодулярной формы базальноклеточного рака кожи. // Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика. VI научно-практическая конференция. Москва, 28-29 сентября 2006. - С. 181 - 182.

4. Хлебникова А.Н., Королева Л.П., Прокофьев А.А., Петренко Л.А. Особенности локализации различных форм базалиомы. // Альманах клинической медицины. Том XV. Под ред. В.И. Шумского. Москва, 2007, С. 295 - 298.

5. Молчоков В.А., Королева Л.П., Хлебникова А.Н. К однокурсовой интерферонотерапии поверхностной и нодулярной форм базалиомы. // Альманах клинической медицины. Том. XV. Под ред. В.И. Шумского. Москва, 2007. - С. 230 - 232.

6. Королева Л.П., Молочков В.А., Хлебникова А.Н. К эффективности околоопухолевой и внутриопухолевой интерферонотерапии базалиом. // Росс. журн. кож. и вен. бол. - 2007. - № . 4. - С. 13 - 16.

Размещено на Allbest.ru