Пролапс гениталий у женщин с дисплазией соединительной ткани, тактика ведения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Специальность - Акушерство и гинекология

на тему: Пролапс гениталий у женщин с дисплазией соединительной ткани,

тактика ведения

Выполнила:

Жданова Мария Сергеевна

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ю.Э. Доброхотова.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Р.А. Саидова, доктор медицинских наук, профессор Н.В. Стрижова

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится «16» ноября 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1)

Автореферат разослан «1»октября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор А.З. Хашукоева

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

На сегодняшний день проблема опущения и выпадения влагалища и матки остается актуальной. Частота встречаемости данного заболевания в структуре гинекологической патологии колеблется по данным различных авторов от 1,7% до 28% больных, у женщин после 40 лет цифры достигают 34,7% [Радзинский В.Е.,2006г., Сметник В.П., Кулаков В.И.,2001г., Смольнова Т.Ю и соавт., 2001г.].

До настоящего времени ведутся споры о причинах развития пролапса гениталий. И на сегодняшний день, несмотря на использование современных методов диагностики, нет единого мнения относительно этиологии и патогенеза данного заболевания [Балан В.Е.,1998г., Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И., 1998г].

Но все исследователи сходятся в одном, что основной и главный фактор развития пролапса - это нарушенное состояние тазового дна [Гаджиева З.К., 2001г]. Поэтому ослабление тазового дна - синдром несостоятельности промежности - приводит к выпадению влагалища и матки, к цисто- и ректоцеле и другим нарушениям [Буянова С.Н., Смольникова Т.Ю.,1998г].

Развитие пролапса гениталий чаще всего обусловлено врожденной или возрастной неполноценностью соединительной ткани. На сегодняшний день широкое распространение получила теория системной дисплазии соединительной ткани, как ведущей причины пролапсов.

Основным компонентом соединительной ткани являются коллагеновые волокна. Соединительная ткань непрерывно обновляется, подвергается перестройке в ответ на нагрузку и повреждение [Beck R., McCormick S., Nordstrum L.A., 1991]. Интенсивность биосинтеза фибробластами коллагена зависит от многих факторов. Это наследственные, гормональные, обменные факторы.

Структурно-функциональные изменения в различных органах и тканях, вызванные прогредиентным течением дисплазии соединительной ткани, сопровождаются выраженным нарушением иммунитета, формированием недостаточности клеточного, фагоцитарного и гуморального звеньев иммунной системы.

В настоящее время доказана роль иммунных нарушений в развитии дисплазии соединительной ткани, однако в доступной литературе сведений о возможном лечебном воздействии на иммунные показатели при патологии соединительной ткани не обнаружено.

На первых этапах становления диспластического процесса ни клинические, ни биохимические его признаки в ряде случаев не могут являться основой для объективного прогноза клинического течения дисплазии соединительной ткани, так как все они на тот момент еще недостаточно выражены. Исходя из этого, очень важен поиск таких маркеров, которые бы отличались своей стабильностью на протяжении всей жизни пациента и имели устойчивую связь с основными клиническими проявлениями заболеваний [Викторова И.А.,1993г., Яковлев В.М. и соавт., 2005г].

Несмотря на современные методы обследования и лечения, не найдено оптимального алгоритма ведения больных с пролапсом гениталий в сочетании с дисплазией соединительной ткани или без нее с учетом иммунологических особенностей с целью профилактики прогрессирования и рецидивов после оперативного лечений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшение результатов лечения у больных с пролапсом гениталий в сочетании с дисплазией соединительной ткани с учетом гормональных изменений и иммунного статуса.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучить клинико-гормональный статус у пациенток с пролапсом гениталий с целью выявления возможных маркеров распада коллагена.

Определить биохимические и иммунологические показатели распада коллагена у пациенток с дисплазией соединительной ткани.

Выявить клинико-гормональные, биохимические и иммунологические маркеры дисплазии соединительной ткани.

Разработать оптимальные схемы коррекции изменений гормонального и иммунного статуса у больных с дисплазией соединительной ткани.

Научная новизна.

Внедрен в практику алгоритм диагностики нарушений метаболизма соединительной ткани при генитальном пролапсе.

На основании оценки результатов лечения больных с генитальным пролапсом у женщин с дисплазией соединительной ткани и без нее показана необходимость комплексного лечения данных больных с учетом гормональных, иммунных, метаболических нарушений.

Выявлена группа риска женщин, угрожаемых по дальнейшему прогрессированию данного заболевания.

Оптимизация предоперационной подготовки больных с генитальным пролапсом, а также послеоперационная реабилитация позволила уменьшить количество рецидивов в послеоперационном периоде у больных с дисплазией соединительной ткани.

Практическая значимость работы.

Разработан алгоритм обследования женщин с пролапсом гениталий с целью выявления группы риска среди женщин с повышенным коллагеноразрушением, что может приводить к развитию и прогрессированию генитального пролапса. Выработан подход к комплексной коррекции нарушений у женщин с генитальным пролапсом и дисплазией соединительной ткани, направленный на профилактику дальнейшего прогрессирования пролапса гениталий. Проведение мониторинга за показателями иммунного статуса у пациенток с дисплазией соединительной ткани позволяет вовремя диагностировать изменения, которые часто сопровождают патологию соединительной ткани: аллергические и аутоиммунные заболевания. Кроме того, проведение адекватной терапии с учетом этиопатогенетических факторов развития пролапса гениталий позволит улучшить результаты послеоперационного периода, уменьшить количество рецидивов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Дисплазия соединительной ткани встречается у 38,2% больных с пролапсом гениталий. Для данной группы больных характерно более раннее начало заболевания, выраженные иммунологические нарушения. Гормональный статус больных с дисплазией соединительной ткани и генитальным пролапсом незначительно отличается от больных с пролапсом гениталий и без патологии соединительной ткани.

2. Степень выраженности пролапса гениталий, а также вид недержания мочи не отличается у пациенток обеих групп, за исключением императивного типа недержания мочи, которое встречается у женщин с дисплазией соединительной ткани почти в два раза чаще.

3. Разработанная схема комплексной терапии, включающая метаболическую, гормональную и энзимотерапию, позволяет снизить частоту рецидива в два раз.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанная схема комплексного лечения нарушений, наблюдаемых у женщин с пролапсом гениталий с дисплазией соединительной ткани и без нее, применяется в работе гинекологического отделения городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы. Полученные результаты работы используются для преподавания студентам, ординаторам, аспирантам.

Апробация.

Основные положения диссертации представлены и обсуждены

на совместной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии московского факультета ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава и коллектива сотрудников ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы 11 декабря 2008 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ в отечественной печати, которые отражают ее основные положения, из них 5 - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 122 источника отечественной и 80 иностранной литературы. Иллюстративный материал содержит 13 таблиц, 10 диаграмм.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

При выполнении настоящего исследования проводилось клинико-лабораторно-инструментальное обследование пациенток с генитальным пролапсом в сочетании с дисплазией соединительной ткани и без нее, сопровождающееся различными видами недержания мочи.

Исследования выполнены в акушерско-гинекологической клинике Российского Государственного медицинского университета на базе городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова за период с 2006 года по 2008 год.

Обследовано 68 женщин, из которых у 26 (38,2%) больных были обнаружены признаки дисплазии соединительной ткани, у 42 (61,8%) они отсутствовали. Возраст обследуемых пациенток составил от 46 до 60 лет (средний возраст 56,81,3года).

Для реализации поставленных нами задач было проведено обследование, лечение и контроль за ближайшими и отдаленными результатами лечения 68 пациенток с генитальным пролапсом. При выявлении признаков дисплазии соединительной ткани мы пользовались балльной шкалой, определяющей критерии диагностики патологии соединительной ткани [Буянова С.Н., Савельев С.В., Гришин В.Л., и др., 2001].

Первую группу (I) составили 26 (38,25%) больных с генитальным пролапсом в сочетании с дисплазией соединительной ткани. Выраженность дисплазии соединительной ткани оказалась умеренной, что составило от 10 до 16 баллов (в среднем 12,56 баллов). В IА группу вошли 12 женщин (46,15% из числа больных данной группы), которым проводилось лечение, направленное на коррекцию нарушений в гормональном статусе в сочетании с метаболической и энзимотерапией с целью улучшения процессов коллагенообразования. IВ группа состояла из 14 больных (53,85%), которым проводилось исключительно гормональное лечение.

Вторую группу (II) составили 42 женщины (61,75%) без признаков дисплазии соединительной ткани. IIА группу составили 26 пациенток (61,9%), которым была проведена терапия, направленная на коррекцию гормональных и метаболических нарушений. IIВ группу составили 16 больных (38,1%), которым было проведено лечение гормональными препаратами.

В I группе средний возраст пациенток составил 51,3±2,02г (46 - 57). Во II группе - 58,76±1,79г (52 - 60).

При изучении данных анамнеза у больных обращает на себя внимание наличие экстрагенитальной патологии, в том числе заболеваний, свидетельствующих о системной недостаточности соединительной ткани (варикозная болезнь, кифосколеоз, грыжи различной локализации), заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания легочной системы, приводящие к повышению внутрибрюшного давления и, тем самым, способствующие прогрессированию пролапса гениталий.

Отягощенная наследственность (пролапс гениталий у мамы, сестры) была выявлена у 6 пациенток с дисплазией соединительной ткани, что составило 23%, во второй группе - у 2 женщин (4,8%).

Возникновение заболевания больные чаще всего связывали с большим количеством беременностей в анамнезе - 88 беременности у женщин в первой группе (в среднем 3,4 беременности на пациентку), из них роды в 38 случаях. Во второй группе количество беременностей составило всего 170 (в среднем 4 беременности на женщину), из них роды протекали в 70 случаях. У 6 пациенток в первой группе роды протекали с осложнениями (стремительные, затяжные роды, крупный плод, разрывы тканей и т.д.), что составило 23,1%. Во второй группе осложненные роды имели место у 8 женщин, что составило 19%.

Длительность заболевания у больных к моменту обследования варьировала и составила более 10 лет среди женщин с дисплазией соединительной ткани (61,5% случаев), во второй группе заболевание не носило затяжной характер, и у большинства женщин длительность заболевания составила менее 5 лет (76,2%).

При гинекологическом осмотре степень выраженности генитального пролапса оценивали согласно классификации М.С. Малиновского.

В I группе пролапс гениталий первой степени встречался в 53,8% случаях (14), второй степени (неполное выпадение матки) - в 46,2% случаях (12), третьей степени (полное выпадение матки) в данной группе не наблюдалось. Во II группе распределение встречаемости различной степени выраженности генитального пролапса произошло следующим образом: генитальный пролапс первой степени наблюдался у 26 пациенток, что составило 61,9%, второй - у 14 женщин (33,3%), третьей степени - у 2 пациенток (4,76%).

Среди пациенток с генитальным пролапсом высокий процент встречаемости различных видов недержания мочи. Данная патология распределилась следующим образом: в I группе женщин нарушения при мочеиспускании испытывали 22 пациенток (84,6%), из них стрессовое недержание мочи наблюдалось в 38,5% случаях в данной группе женщин (10), императивное недержание мочи - в 30,7% случаях (8), смешанный тип недержания мочи - в 15,4% (4), затрудненное мочеиспускание не наблюдалось ни в одном случае. Во II группе: нарушения мочеиспускания были выявлены у 26 пациенток (61,9%), стрессовое недержание мочи - у 14 женщин (33,3%), императивное недержание мочи - у 6 женщин (14,3%), смешанный тип недержания мочи - у 4 больных (9,5%), затруднение при мочеиспускании наблюдалось у 2 пациенток (4,8%).

Встречаемость различных видов нарушения мочеиспускания в I и во II группах практически одинакова, исключение составляет императивное недержание мочи, которое встречается у женщин с дисплазией соединительной ткани почти в два раза чаще (р<0,05).

Некоторые пациентки подверглись оперативному лечению. В I группе было прооперировано 10 женщин (38,5%), из них 6 женщинам (23,1%) была проведена влагалищная экстирпация матки без придатков, 4 больным (15,4%) - манчестерская операция.

Во II группе оперативное лечение было проведено 20 пациенткам (47,7%), из них 12 (28,6%) больным - влагалищная экстирпация матки без придатков, 8 (19,1%) - манчестерская операция.

Обращает на себя внимание, что частота проведения влагалищных экстирпаций и манчестерских операций в обеих группах практически одинакова. Интересен тот факт, что в группе женщин с дисплазией соединительной ткани частота оперативного вмешательства в целом меньше, чем во второй группе. Очевидно, это связано с тем, что у пациенток с патологией соединительной ткани более продолжительное течение заболевания, возможно женщины успевают адаптироваться к своему состоянию. Кроме того, частота встречаемости экстрагенитальной патологии также может явиться причиной отказа от оперативного лечения.

Оценка общего состояния больных и локального статуса заболевания осуществлялась на основании комплекса клинических, лабораторных, ультразвуковых и уродинамических методов исследования.

Клинический метод включал анамнестические и катамнестические данные. Опрос больных начинали с подробного выяснения жалоб и характерных симптомов заболевания. Для более тщательной детализации жалоб и унификации полученных данных мы применяли опросник, включающий в себя 28 вопросов, отражающих возможные причины недержания мочи, характер жалоб, длительность заболевания, количество родов, их течение, эффективность проведенного консервативного и оперативного лечения, функцию мочевого пузыря, уретры и прямой кишки (Школьников М.Е., 2001).

В процессе работы были использованы традиционные методы клинического обследования - клинический анализ крови и мочи, изучение биохимических параметров крови, отражающих функцию печени и почек, коагулограмма, изучение особенностей электрокардиограммы, рентгеноскопия органов грудной клетки, выполняли бактериологические исследования больных до и после операции, исследовали отделяемое влагалища, цервикального канала. Цитологическое исследование мазков проводилось по общепринятой методике. При наличии показаний осуществляли консультации женщин необходимыми специалистами.

При гинекологическом осмотре использовалась методика оценки промежности, предложенная д.м.н., проф., В.Е. Радзинским (2006). В первую очередь измеряется длина передней промежности (расстояние между задней спайкой и заднепроходным отверстием) при помощи сантиметровой ленты. Значение этого показателя менее чем на 2,5см может свидетельствовать о «недостаточности» промежности, следовательно, риске развития пролапса тазовых органов. пролапс гениталий дисплазия ткань

Для определения степени пролапса матки при явлениях несостоятельности тазового дна необходимо сравнить возможность визуализации шейки матки в половой щели в покое и при напряжении и ее дистопию относительно интерспинальной линии.

Наиболее информативным показателем несостоятельности тазового дна является расхождение ножек мышц, поднимающих задний проход, что обусловливает зияние половой щели.

Проводили пробу Вальсальвы, кашлевую пробу, Q - тип тест.

При исследовании гормонального статуса определяли уровни следующих гормонов: лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий, пролактин, эстрадиол, 17ОН-прогестерон, свободный тестостерон, ДГЭА-S, ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный. Анализы проводили в ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, директор д.м.н., проф. В.И. Покровский.

Определение уровня С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена 1-го типа, проводили на иммуноферментном анализаторе Stat Fax 2100 в мед.центре «Медина», г. Раменское, глав.врач Трофимов К.С.

Нормативные показатели: фертильные женщины - 0,112 - 0,738 нг/мл, в постменопаузе - 0,142 - 1,351нг/мл.

При исследовании иммунного статуса у женщин с дисплазией соединительной ткани и без нее определяли следующие показатели: оценка гуморального иммунитета - иммуноглобулины (Ig) A, G, M, Е, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), С3- и С4-компоненты комплемента (С3С, С4С). Исследование иммунного статуса проводили в ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, директор д.м.н., проф. В.И. Покровский.

Нормативные показатели:

Ig A 0,7-5г/л, Ig G 7-16г/л, Ig M 0,4-2,3г/л, Ig E 10-150МЕ/мл,

ЦИК - 50 - 200опт.плотн.,

С3С - 90 - 180мг/дл, С4С - 10 - 40мг/дл.

Для уточнения характера различных патологических изменений со стороны малого таза выполняли ультрасонографические исследования трансвагинальным (7 МГц) и абдоминальным датчиками (3,5 МГц). Использовали аппарат “MyLab 15” с применением вагинального и наружного секторального датчика, применяли промежностное и трансвагинальное сканирование с различной степенью наполнения мочевого пузыря. УЗИ исследование в настоящее время позволяет детально рассмотреть положение задней стенки мочевого пузыря и уретровезикального сегмента.

С целью оценки функционального состояния мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, а также анализа параметров мочевыделения и мочеиспускания, пациенткам проводилось комплексное уродинамическое обследование, включающее урофлоуметрию, цистоманометрию, определение профиля внутриуретрального давления, стресспрофиль. Данные исследования проводили на кафедре урологии и оперативной нефрологии в 1ГКБ им. Н.И.Пирогова совместно с д.м.н., проф. Кривобородовым Г.Г.

Комплексное уродинамическое обследование осуществляли на базе кафедры урологии лечебного факультета РГМУ в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. Полученные данные сравнивали со стандартными показателями уродинамики здорового контингента, учитывая рекомендации ICS (International Continence Society - Международное Общество по Удержанию Мочи).

Исследование уродинамики нижних мочевых путей выполняли совместно с кафедрой урологии и оперативной нефрологии РГМУ на базе 1 ГКБ им. Н.И. Пирогова. Исследование проводилось с помощью уродинамической системы “ANDROMEDA” (Германия).

После тщательного исследования пациенткам назначали заместительную терапию. Всем женщинам гормональные препараты рекомендовали после тщательного лабораторно-инструментального обследования. Был произведен биохимический анализ крови (холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды), коагулограмма, УЗИ молочных желез. Для стандартизации результатов использовался фемостон 1/10 у женщин в возрасте от 46 до 50 лет, ливиал у женщин 51г и старше, дивигель - у пациенток с удаленной маткой. Препараты применялись в течение 6 месяцев, далее после 3 месяцев перерыва прием возобновлялся.

В качестве метаболической терапии, улучшающей процессы коллагенообразования, применяли следующие препараты: аскорбиновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 месяцев, магне-В6 по 1 таблетке 3 раза в день 2 месяца, препараты применялись в течение перерыва в приеме заместительной гормональной терапии. Всего лечение назначалось на 2 года.

Что касается нарушений в иммунном статусе у обследуемых пациенток, то решение вопроса о необходимости назначения им иммуномодуляторов явилось сложной задачей. Дело в том, что пациентки с какими-либо проявлениями воспалительного процесса исключались из групп, так как данные процессы влияют на метаболизм коллагена. Считается, что данный контингент нуждается в проведении иммунологического мониторинга и только при ухудшении показателей иммунного статуса или при появлении клинических проявлений решать вопрос о назначении иммунных препаратов. Мы в данном исследовании решили с целью коррекции изменений в иммунном статусе включить в схему лечения энзимотерапию. В качестве системной энзимотерапии был назначен вобэнзим по 3 драже 3 раза в сутки в течение трех месяцев в период совместно с метаболической терапией. После 6 месяцев перерыва прием повторялся. Всего лечение проводилось в данном режиме 2 года. (Мазуров В.И. и соавт., 2007).

Для статистической обработки результатов настоящего исследования использовали персональный компьютер PC Pentium 4. Все анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные подвергнуты тщательному анализу. Хранение информации и ее обработка проводилась с помощью электронных таблиц Microsoft Exel 7,0 для MS- Windows- ХР с использованием стандартных пакетов программ.

Для математической обработки полученных данных использовали методы описательной статистики, корреляционный анализ, при проверке гипотез для сравнения выборок применяли t - критерий Стьюдента для парных независимых выборок. Доверительные интервалы для средних значений параметров внутри групп обследуемых вычислялись с достоверностью 95%. Доверительность различия средних величин между группами также составила 95%. В некоторых случаях, продиктованных типом распределения исследуемых величин, достоверность различий оценивали методами непараметрической статистики, среди них: Вилксона- Манна- Уитни - критерий в средних тенденциях для независимых выборок и несвязных совокупностей; серийный критерий Вальда- Вольфовица; кси- квадрат - критерий для анализа таблиц сопряженности признаков.

Результаты исследований и их обсуждение

При тщательном исследовании гормонов были получены результаты, свидетельствующие о том, что уровни всех перечисленных гормонов, кроме эстрадиола, принципиально не отличались по группам. Поэтому в работе представлены результаты определения уровня эстрадиола.

Каждая группа была разделена на подгруппы, в которых проводилось различное лечение. В первой подгруппе обеих групп проводилось гормональное лечение, направленное на коррекцию нарушений, метаболическая терапия, системная энзимотерапия. Гормональное лечение включало в себя назначение заместительной терапии по показаниям.

Женщинам в I группе в возрасте от 46 лет до 50 лет был назначен фемостон 1/10 в 46,1% случаев (12), пациенткам от 51г и старше - ливиал 30,8% (8).

Во II группе заместительную гормональную терапию (фемостон 1/10) в возрасте 46 - 50 года принимали 8 пациенток (19%), в возрасте от 51 года и старше назначали ливиал 16,7% (7).

Изучая уровень эстрадиола у женщин с генитальным пролапсом, были получены следующие результаты.

В зависимости от возраста уровень эстрадиола у женщин I группы с дисплазией соединительной ткани распределился следующим образом (таблица 1).

Во II группу вошли женщины с генитальным пролапсом без признаков дисплазии соединительной ткани. Как и первая группа, вторая была разделена на две подгруппы в зависимости от назначенного лечения. Во IIА группе пациентки получали гормональную терапию, направленную на коррекцию гормонального статуса, и лечение, улучшающее процессы коллагенообразования, нормализующее показатели иммунного статуса. Во IIВ группе - только гормональное лечение. Всего лечение длилось 2 года.

Таблица 1 Уровень эстрадиола у женщин с дисплазией соединительной ткани в разной возрастной категории

Эстрадиол (пкмоль/л)	До лечения	3 мес	6 мес	1 год	2года
IА группа 46-50	124,2±3,7	162,7±5,95	212,3±6,79	215,5±6,85	221,7±6,24
IВ группа 46-50	114,3±4,88	136,5±5,65	143,5±5,64	156,7±4,78	174,1±4,37
IА группа 51-60	44,30±15,3	53,0±16,6	89,5±6,7*	93,5±4,9*	117,6±5,3*
IВ группа 51-60	58,25±6,76	62,25±5,4	94,25±2,9*	87,0±7,95*	110,2±4,6*

Примечание: *- р<0,05 (по сравнению с данными до лечения)

В зависимости от возраста уровень эстрадиола во II группе распределился следующим образом (таблица 2).

Обращает на себя внимание, что уровень эстрадиола изначально был выше в группе женщин без признаков дисплазии соединительной ткани, а повышенное разрушение коллагена наблюдалось у женщин с патологией соединительной ткани. Конечно, сниженный уровень эстрадиола не является причиной повышенного разрушения коллагена у женщин с дисплазией соединительной ткани, однако усугубляет течение данной патологии.

Также обращает на себя внимание равномерное повышение уровня эстрадиола на фоне гормонального лечения, независимо от наличия у женщины патологии соединительной ткани. Достоверные результаты наблюдаются у женщин в старшей возрастной группе, так как изначально уровень эстрадиола у них был ниже.

Таблица 2 Количество эстрадиола у женщин без дисплазии соединительной ткани в разной возрастной категории

Эстрадиол (пкмоль/л)	До лечения	3 мес	6 мес	1 год	2года
IIА группа 46-50	143,5±4,21	195,5±5,53	223,0±6,38*	244,±7,39*	251,4±6,83*
IIВ группа 46-50	129,3±7,2	219,±2,57*	279,1±5,81*	308,5±6,68*	320,3±5,62*
IIА группа 51-60	50,70±3,18	62,50±3,41	82,40±3,47*	97,8±3,79*	117,8±3,42*
IIВ группа 51-60	44 ±2,6	54,7±2,9	85,0±5,3*	78,7±2,1*	96,2±3,4*

Примечание: * - р<0,05 (по сравнению с данными до лечения)

Результаты, полученные при исследовании С-концевых телопептидов.

В нашей работе мы исследовали уровень С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена первого типа. Мы изучали данные показатели до лечения. Далее пациентки IА группы и IIА получали терапию, направленную на улучшение процессов коллагенообразования.

Далее определяли уровень С-концевых телопептидов через 3, 6 месяцев, через год и 2 года.

Проводилось исследование, направленное на определение уровня С-концевых телопептидов в зависимости от возраста. Были получены следующие результаты в разных группах (таблица 3, 4).

Наилучшие результаты достигнуты в IА группе, в которую входили женщины с дисплазией соединительной ткани и которым проводилась сочетанная терапия, включающая гормональную и метаболическую терапии, что улучшает процессы коллагенообразования. Достоверные значения были достигнуты уже через 6 месяцев лечения.

Таблица 3 Уровень деградации коллагена у женщин с дисплазией соединительной ткани в разных группах

Коллаген (нг/мл)	До лечения	3 мес	6 мес	1 год	2года
IА группа 46-50	0,61± 0,09	0,67±0,2	0,43±0,06*	0,42±0,06*	0,4± 0,05*
IВ группа 46-50	0,57± 0,02	0,54±0,01	0,51±0,15	0,49±0,01*	0,43± 0,02*
IА группа 51-60	0,85± 0,12	0,76±0,09	0,58±0,08*	0,57±0,07*	0,55± 0,06*
IВ группа 51-60	0,84± 0,04	0,76±0,04	0,69±0,05	0,68±0,05*	0,63± 0,04*

Примечание: *- р<0,05 (по сравнению с данными до лечения)

В IВ группе уровень коллагеноразрушения постепенно снижается, однако не столь существенно и достоверные результаты наблюдаются не раньше, чем через год гормонального лечения.

У женщин без признаков дисплазии соединительной ткани на фоне метаболической терапии уровень деградации коллагена 1-го типа снижался очень незначительно. И практически никаких изменений не наблюдается в метаболизме коллагена у пациенток без патологии соединительной ткани (таблица 4).

Таблица 4 Уровень деградации коллагена у женщин без дисплазии соединительной ткани в зависимости от возраста

Коллаген (нг/мл)	До лечения	3 мес	6 мес	1 год	2года
IIА группа46-50	0,36± 0,04	0,33±0,03	0,28±0,02	0,28±0,02	0,27± 0,01
IIВ группа 46-50	0,41± 0,04	0,43±0,02	0,38±0,03	0,37±0,02	0,35± 0,02
IIА группа 51-60	0,38± 0,07	0,35±0,05	0,31±0,04	0,26±0,04	0,25± 0,03
IIВ группа 51-60	0,33± 0,07	0,32±0,06	0,29±0,05	0,27±0,05	0,27± 0,05

Исследуя уровень деградации коллагена в зависимости от возраста, было отмечено, что достоверное снижение уровня коллагеноразрушения наблюдалось у женщин с дисплазией соединительной ткани в более молодом возрасте. Следовательно, наибольшая эффективность достигается при своевременном лечении, в более молодом возрасте.

Кроме того, анализируя все вышеперечисленное, можно сделать вывод, что у женщин с пролапсом гениталий в сочетании с дисплазией соединительной ткани наблюдается снижение уровня эстрадиола на 14% по сравнению с пациентками без признаков дисплазии соединительной ткани; также у них отмечается повышение уровня С-концевых телопептидов на 53%, что свидетельствует о повышенном разрушении коллагена 1 типа у женщин с патологией соединительной ткани, тем самым отмечается явная зависимость степени разрушения коллагена в зависимости от уровня эстрадиола.

Данные иммунологического исследования.

При исследовании иммунного статуса у женщин с дисплазией соединительной ткани и без нее оценивали гуморальный иммунитет - иммуноглобулины (Ig) A, G, M, А, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), С3- и С4-компоненты комплемента (С3С, С4С).

Таблица 5 Иммунный статус у женщин с дисплазией соединительной ткани и без нее

Показатели	I группа	II группа
Ig G г/л	17,05±0,1	16,23±0,9
Ig M г/л	2,2±0,8*	1,46±0,13
Ig A г/л	3,57±0,16	3,4±0,17
IgE МЕ/мл	162,7±3,0**	76,6±2,3
ЦИК	215,7±2,6**	117,2±2,4
С3С комплемента	84,5±2,45**	150,3±3,0
С4С комплемента	18,9±1,6**	28,2±2,5

Примечание: *- р<0,05, ** - р <0,01 (в сравнении с группой без ДСТ)

Сравнивая показатели иммунного статуса можно сделать выводы, что результаты IgG и IgA в обеих группах практически не отличаются. Уровни IgМ выше у женщин с дисплазией соединительной ткани. Наиболее значимые отличия отмечаются при сравнении результатов IgЕ, ЦИК, С3- и С4-компоненты комплемента (таблица 5).

На фоне назначенной энзимотерапии мы наблюдали за выше представленными показателями иммунного статуса. Исследования проводили через 1 и 3 месяца.

Таблица 6 Сравнение показателей иммунного статуса у женщин с дисплазией соединительной ткани в IА группе на фоне проводимой энзимотерапии

Показатели	IА группа- до лечения	IAгруппа -через 1 месяц	IAгруппа- через 3 месяца
IgG г/л	17,05±0,95	16,7±0,5	15,8±0,7
IgM г/л	2,4±0,15	2,2±0,23	2,0±0,13
IgA г/л	3,7±0,13	3,3±0,2	3,0±0,12
IgE МЕ/мл	164,5±2,79	154,5±2,3	148,±2,1*
ЦИК опт.пл.	215,7±2,52	220,8±2,52	188,±2,2*
С3С мг/дл	84,5±2,41	90,2±1,8	95,2±2,1
С4С мг/дл	18,9±1,87	23,3±1,7	27,2±2,4

Примечание: *-? 0,05 (по сравнению с данными до лечения)

Всего лечение проводилось в течение двух лет, курсами по 3 месяца, далее перерыв 6 месяцев. Такой курс лечения был выбран в связи с тем, что наилучшие результаты на фоне энзимотерапии наблюдались через 3 месяца, далее значимых изменений не наблюдалось. Были получены следующие данные (таблица 6, 7).

Таблица 7 Сравнение показателей иммунного статуса у женщин с дисплазией соединительной ткани в IВ группе на фоне проводимой энзимотерапии

Показатели	IВ группа- до лечения	IВгруппа-через 1 месяц	IВгруппа -через 3 месяца
IgG г/л	16,9±1,13	16,7±1,13	16,5±0,7
IgM г/л	1,92±0,07	1,9±0,17	1,9±0,2
IgA г/л	3,5±0,17	3,7±0,3	3,5±0,18
IgE МЕ/мл	160,8±3,1	162,6±1,1	161,5±2,1
ЦИК опт.пл.	220,8±3,18	225,3±3,0	223,7±2,6
С3С мг/дл	81,7±2,54	80,5±2,54	82,6±1,8
С4С мг/дл	17,8±1,04	16,5±2,2	18,0±2,1

В группе женщин без признаков дисплазии соединительной ткани были получены следующие показатели (таблица 8, 9).

Анализируя полученные результаты можно сделать вывод о том, что на фоне комплексной терапии у женщин с дисплазией соединительной ткани, включающей системную энзимотерапию, через 3 месяца снижаются достоверно показатели IgE и ЦИК, повышаются уровни С3- и С4-компоненты комплемента. У пациенток без дисплазии соединительной ткани, без выраженных изменений в иммунном статусе на фоне проводимой энзимотерапии также достоверно снижается количество ЦИК. Причем через 1 месяц на фоне лечения уровень ЦИК незначительно повышается, что совпадает с данными литературы. Это объясняется тем, что данный эффект может быть связан с расщеплением крупных ЦИК на более мелкие фрагменты и последующим активным захватом их фагоцитирующими клетками (Мазуров В.И., Лила А.М., Столов С.В., и др., 2006г). Изменения более выражены в группе женщин с дисплазией соединительной ткани, так как изначально имеются более значительные изменения в иммунном статусе.

Таблица 8 Сравнение показателей иммунного статуса у женщин без дисплазии соединительной ткани во IIА группе на фоне проводимой энзимотерапии

Показатели	IIА группа- до лечения	IIAгруппа -через 1 месяц	IIAгруппа- через 3 месяца
IgG г/л	16,17±0,87	15,8±0,4	15,6±0,8
IgM г/л	1,48±0,18	1,4±0,26	1,38±0,16
IgA г/л	3,49±0,17	3,2±0,18	3,0±0,14
IgE МЕ/мл	75,37±2,1	75,1±2,1	68,2±2,2
ЦИК опт.пл.	116,9±2,46	120,8±3,1	98,2±2,6*
С3С мг/дл	151,6±3,2	154,6±2,3	156,2±2,5
С4С мг/дл	27,9±2,46	30,2±2,2	32,4±2,0

Примечание: *- р < 0,05 ( по сравнению с данными до лечения)

Таблица 9 Сравнение показателей иммунного статуса у женщин без дисплазии соединительной ткани во IIВ группе на фоне проводимой энзимотерапии

Показатели	IIВ группа- до лечения	IIВгруппа-через 1 месяц	IIВгруппа -через 3 месяца
IgG г/л	16,3±0,93	16,8±1,17	17,0±0,9
IgM г/л	1,38±0,09	1,4±0,2	1,42±0,17
IgA г/л	3,2±0,16	3,5±0,26	3,7±0,16
IgE МЕ/мл	82,7±2,6	85±1,16	83,8±1,18
ЦИК опт.пл.	118,7±2,2	123,7±2,17	125,6±2,5
С3С мг/дл	147,3±2,8	145,2±2,4	148,3±2,2
С4С мг/дл	29,4±2,7	27,2±2,6	30,2±2,1

За два года наблюдений в группе женщин с дисплазией соединительной ткани, где проводилась гормональная терапия в сочетании с метаболической, прогрессирование генитального пролапса наблюдалось у 2 пациенток (16,7%), в IВ группе у 4 женщин (33,3%). Во IIАгруппе ухудшение состояния генитального пролапса не наблюдалось, во IIВ группе прогрессирование пролапса гениталий было выявлено только у 1 больной (2,4%). Наблюдались изменения в частоте встречаемости недержания мочи. В группе женщин с дисплазией соединительной ткани, где проводилось только гормональное лечение, увеличилась частота смешанного типа недержания мочи за счет того, что у женщин с генитальным пролапсом и дисплазией соединительной ткани к императивному недержанию мочи присоединился стрессорный компонент, что связано, по всей видимости, с нарушенным метаболизмом коллагена в организме и неадекватно подобранной терапией. Так до лечения нарушения мочеиспускания наблюдались в 84,6% (22), из них смешанный тип недержания мочи в 15,4% (4). Через два года соответственно 96,2% (25) и 26,9% (7).

ВЫВОДЫ

1.Основными клиническими проявлениями дисплазии соединительной ткани у женщин с пролапсом гениталий являются: астеническое телосложение, непропорционально длинные конечности, плоскостопие, гиперэластичность кожи, грыжи, варикозная болезнь, чрезмерная подвижность «гипермобильность» суставов, склонность к вывихам и подвывихам. Также у данных пациенток наблюдается снижение уровня эстрадиола на 15-20% по сравнению с пациентками без признаков дисплазии соединительной ткани той же возрастной категории.

2. Биохимическими маркерами повышенного разрушения коллагена I типа является увеличение уровня С-концевых телопептидов на 50-55%. При обследовании иммунного статуса у пациенток с повышенным распадом коллагена отмечаются повышение уровня Ig Е и ЦИК в 2,2 и 1,8 раз соответственно, снижение С3- С4-компонентов комплемента соответственно в 1,8 и 1,5 раза.

3. Маркерами дисплазии соединительной ткани, позволяющими выделить группу пациенток с данным заболеванием, являются: наиболее часто встречающиеся клинические признаки (сколиоз, плоскостопие, гиперподвижность суставов, грыжи, спланхноптоз, хроническая венозная недостаточность и т.д.); наличие пролапса гениталий различной степени выраженности уже в молодом возрасте; биохимические маркеры (повышенный уровень С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена 1 типа - в постменопаузе - норма 0,142 - 1,351нг/мл); гормональные изменения (более низкий уровень эстрадиола по сравнению с группой женщин без патологии соединительной ткани); выраженные изменения в иммунном статусе (гипериммуноглобулинемия Е, повышенный уровень ЦИК, сниженные уровни С3- С4- компонентов комплемента).

4. При наличии клинических, биохимических и иммунных маркеров повышенного коллагеноразрушения целесообразно назначение комплексного лечения, включающего в себя гормональную (оральная контрацепция, заместительная гормональная терапия) по показаниям, метаболическую (аскорбиновая кислота, магне-В6) и энзимотерапию (вобэнзим). Подобный комплексный подход позволяет добиться стабилизации прогрессирования пролапса гениталий на 16,6% больше по сравнению с традиционным ведением пациенток.

Практические рекомендации.

В группу риска по дисплазии соединительной ткани следует вносить женщин со следующими симптомами: астеническое телосложение, непропорционально длинные конечности, плоскостопие, гиперэластичность кожи, грыжи, варикозная болезнь, чрезмерная подвижность «гипермобильность» суставов, склонность к вывихам и подвывихам.

Больным с генитальным пролапсом в сочетании с признаками дисплазии соединительной ткани помимо общепринятого обследования следует проводить определение уровня эстрадиола, исследование иммунного статуса для определения объема своевременных лечебно-профилактических мероприятий, а также С-концевых телопептидов, с целью контроля за лечением.

Больным с диагностированной дисплазией соединительной ткани целесообразно назначение метаболической терапии, направленной на снижение процессов разрушения коллагена: аскорбиновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 месяцев, магне-В6 по 1 таблетке 3 раза в день 2 месяца. При изменении в иммунном статусе целесообразно назначать энзимотерапию (вобэнзим по 3 драже 3 раза в день 3 месяца). Лечение проводят курсами по 2-3 месяца с полугодовыми перерывами. При необходимости следует проводить гормональную терапию (оральная контрацепция, заместительная гормональная терапия).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ю.Э.Доброхотова, Е.Б.Мазо, Г.Г.Кривобородов, М.Е.Школьников, Л.В.Фандеева, М.М.Кайфоджян, Р.Ф. Нуруллин, М.С. Жданова.

Троспия хлорид в лечении женщин с симптомами гиперактивного мочевого пузыря, сохранившимися после хирургической коррекции пролапса гениталий./ Вестник РГМУ. №3(56), 2007 стр.39-43

2. Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э., Жданова М.С. Патогенетические механизмы выпадения женских половых органов./ Медицина. Качество жизни. №2(25)/2008.37-41.

3. Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э., Жданова М.С. Генетические и иммунологические факторы в генезе пролапса гениталий. / Вестник РУДН. Серия «Медицина»№ 5/2008.330-336.

4. Жданова М.С., Ильина И.Ю., Юмина. С.В., Доброхотова Ю.Э. Влияние гормональной терапии на метаболизм коллагена у женщин с дисплазией соединительной ткани и без нее//Материалы III Международного конгресса «Репродуктивное здоровье семьи», 19 - 22 января 2009 г.

5. Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э., Жданова М.С. Особенности течения процессов метаболизма коллагена у женщин с дисплазией соединительной ткани и без нее. //Материалы III Международного конгресса «Репродуктивное здоровье семьи», 19 - 22 января 2009 г.

6. Ильина И.Ю., Юмина С.В., Жданова М.С. Влияние гормонов на метаболизм коллагена у женщин с дисплазией соединительной ткани и без нее/ Вестник РУДН. Серия «Медицина» № 5/2009. 207-216.

7. Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э., Жданова М.С. Дисплазия соединительной ткани и возможные изменения в иммунном статусе у женщин с генитальным пролапсом. / Вестник РУДН. Серия «Медицина» № 5/2009. 72-76.

8. Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э., Жданова М.С. Оптимизация методов лечения, направленных на улучшение процессов коллагенообразования, у женщин с дисплазией соединительной ткани. / Вестник РУДН. Серия «Медицина» № 5/2009. 76-82.

9. Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э., Жданова М.С. Влияние дисплазии соединительной ткани на развитие пролапса гениталий. /Российский вестник акушера-гинеколога. №4, Том 9/2009. 15-18.

Размещено на Allbest.ru

...