Из 210 пациентов у 26 острый холецистит сочетался с патологией внепеченочных желчных путей. У 22 больных причина желчной гипертензии была обусловлена холедохолитиазом, а в 4 дилатация холедоха была обусловлена папиллостинозом. Всем больным в дооперационном периоде произведена коррекция данной патологии.

Традиционная (открытая) ХЭ выполнялась доступом в правом подреберье по Федорову. При клинических проявлениях разлитого перитонита ТХЭ всегда выполнялась из срединной лапаротомии, в связи с необходимостью адекватной санации брюшной полости.

Показаниями к традиционной (открытой) холецистэктомии явились:

- разлитой перитонит.

- выраженные висцеро-париетальные и висцеро-висцеральные сращения по данным УЗИ в верхнем этаже брюшной полости.

- неустраненная эндоскопически патология со стороны ОЖП.

Для выполнения ЛХЭ использовалась «французская» методика.

Показания к проведению ЛХЭ следующие:

- Отсутствие перипузырного инфильтрата по данным УЗИ.

- Наличие «акустического окна» для пункции брюшной полости по данным УЗИ у пациентов, оперированных на органах живота.

Деструктивные изменения стенки желчного пузыря, наличие местного или диффузного желчного перитонита не являлись противопоказанием к выполнению ЛХЭ.

При выборе внутрибрюшного давления при выполнении ЛХЭ пользовались карбоксиперитонеумом 8-10мм рт ст. что позволил нам избежать отрицательных последствий карбоксиперитонеума как во время, так и после ЛХЭ.

По поводу острого флегмонозного холецистита было выполнено 115 операций, в том числе ЛХЭ у 73 (63,5%) больных. Оперативные вмешательства по поводу острого катарального холецистита произведены у 60 пациентов, из них ЛХЭ - 37 (61,7%). По поводу острого гангренозного холецистита оперирован 31 больной - ЛХЭ в 16 (51,6%) случаях. Наименьшее количество операций пришлось на долю острого перфоративного холецистита - 4 (1,9%): ЛХЭ - 1 (25%), ТХЭ - 3 (75%).

Распределение больных по возрасту с различными гистологическими формами острого холецистита в основной и контрольной группах отображено диаграммой №1.

Диаграмма №1. Патоморфологические формы острого холецистита

При ретроспективной оценке желчно-каменного анамнеза оказалось, что большинство больных страдают патологией со стороны желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков в среднем в течение 10 лет. Большое значение имеет тот факт, что 62% из них неоднократно госпитализировались в хирургические отделения, где после проведения консервативной терапии и купирования болевого приступа им было отказано в операции, из-за сопутствующей патологии.

При анализе частоты сопутствующей патологии у 210 больных установлено, что сопутствующей патологией страдал почти каждый пациент, требующей хирургического вмешательства.

Для оценки выраженности воспалительного процесса в области желчного пузыря нами учитывались: длительность заболевания, время, прошедшее после последнего болевого приступа, данные ультразвукового исследования органов брюшной полости.

В наших наблюдениях 25,2% больных госпитализировано до 3 суток с момента заболевания, 71,0 % - в сроки от 3 до 10 суток, 3,8% - на десятые и более поздние сроки (табл.№ 2).

Таблица №2

Сроки госпитализации больных в стационар от момента заболевания

В зависимости от сроков выполненного оперативного вмешательства с момента поступления операции проводились в экстренном, срочном и отсроченном порядке (табл. №3).

Таблица №3

Количество больных с острым холециститом в зависимости от сроков выполнения оперативного приема при ЛХЭ и ТХЭ

Как видно из таблицы большая часть больных оперирована в срочном порядке -145 (69,1%) пациентов. ЛХЭ выполнена 88 больным, ТХЭ - 57.

ЛХЭ в экстренном порядке произведена в 1(0,8%) случае при местном перитоните. ТХЭ в экстренном порядке выполнена в 3 (3,6%) случаях. Показаниями к операции открытым способом у этих пациентов послужил разлитой перитонит.

Положительный эффект от проведенной консервативной терапии позволил отказаться от операции в срочном порядке у 61(29,0%) пациента. Эти больные были оперированы в отсроченном порядке. Однако консервативная терапия полностью не приводила к регрессированию воспалительных изменений в желчном пузыре, напротив способствовала формированию рубцовых сращений, делая ЛХЭ технически крайне сложной или невыполнимой.

Большинство отсроченных операций (как ЛХЭ - 38 чел., так и ТХЭ - 23чел), выполнялись с техническими трудностями, в связи с развитием в стенке пузыря деструктивных изменений и развитием перипузырного инфильтрата.

Продолжительность операции в основной группе у больных с острым холециститом составила 75+28 минут. В контрольной группе составила 59+13 минут.

Интраоперационные осложнения

Интраоперационные осложнения при выполнении холецистэктомий составили: в основной группе 4,7%, в контрольной 6,0%. (табл. №4).

Таблица №4

Интраоперационные осложнения при холецистэктомиях

Наиболее частой причиной интраоперационных осложнений при выполнении холецистэктомий явились кровотечения из ложа желчного пузыря. У 5(3,9%) больных во время проведения ЛХЭ; у 3 пациентов причинами кровотечения из печеночного ложа явились выраженные воспалительные изменения в стенке желчного пузыря с переходом на печеночную ткань. У 2 - кровотечение было вызвано цирротическим изменением печеночной ткани. Кровотечение невозможно было остановить диатермокоагуляцией. Гемостаз ложа желчного пузыря был достигнут гемостатической губкой у 1 пациента, аппликацией препарата «ТахоКомб» у 4 пациентов.

При проведении традиционной (открытой) холецистэктомии кровотечения отмечены в 4(4,8%) случаях. Кровотечение остановлено применением гемостатической губки.

Пересеченная пузырная артерия в плотном инфильтрате послужила причиной кровотечения у 1 больной. Кровотечение остановленно временным перезжатием печеночно - двенадцатиперстной связки с последующим прошиванием кровоточащего сосуда.

Лапароскопическим способом успешно выполнено 127 операций из 131. В 4 (3,1%) случаях потребовались конверсии. Причинами конверсии у 3 больных был плотный перипузырный инфильтрат и в 1(0,8%) случае полное пересечение гепатикохоледоха. Все больные были оперированы в отсроченном порядке после купирования воспалительных изменений в желчном пузыре.

Осложнения ближайшего послеоперационного периода

Послеоперационные осложнения составили соответственно после ЛХЭ 2,4%, после ТХЭ 7,2%. Летальность после ЛХЭ 0,8%, после ТХЭ 2,4% (табл. №5).

Наибольшее количество послеоперационных осложнений приходится на операции, выполненные в отсроченном порядке - 6 (2,9%) случаев.

Самыми частыми послеоперационными осложнениями ХЭ при остром холецистите были нагноения послеоперационных ран, которые отмечены у 4 (1,9%) пациентов: у 1(0,8%) пациента после выполнения лапароскопического доступа нагноение раны возникло в результате соприкосновения, во время удаления из брюшной полости деструктивно- измененного желчного пузыря без контейнера с операционной раной; в 3 (3,6%) случаях после традиционного (открытого) доступа.

Таблица №5

Послеоперационные осложнения у больных с острым холециститом

Пневмония развилась только после ТХЭ в 1 (1,2%) случае у пациента, оперированного в отсроченном порядке. Причиной развития ателектатической пневмонии в ближайшем послеоперационном периоде связана с длительным пребыванием в постели и поздней активизацией больного.

В наших наблюдениях, желчеистечение отмечено у 1 (1,2%) пациента (операция выполнена в отсроченном порядке) после ЛХЭ. Источником желчеистечения явилось ложе желчного пузыря. Желчеистечение не превышало 100мл/сут., и прекратилось спонтанно на 3 - 4 сутки, не потребовав повторной хирургической манипуляции.

Летальным исходом завершилось лечение 3 больных (1,4%). Причинами летальных исходов послужили осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. После ЛХЭ по поводу острого флегмонозного холецистита, оперированного в срочном порядке, на 4 сутки у больного развился трансмуральный инфаркт миокарда. Несмотря на проводимую консервативную терапию в специализированном отделении спасти больного не удалось. В 2 других случаях смерть наступила от тромбоэмболии легочной артерии, у больных оперированных открытым доступом.

Рассматривая результаты оперативных вмешательств ЛХЭ и ТХЭ у пациентов пожилого и старческого возрастов, мы пришли к заключению, что ЛХЭ, несмотря на длительность оперативного вмешательства, в ближайшем послеоперационном периоде имеет предпочтение перед ТХЭ: это незначительный болевой синдром в послеоперационном периоде; ранняя активизация больных; косметический эффект; использование минимального количества анальгетиков, и тем самым, ранняя реабилитация больных в послеоперационном периоде; быстрое восстановление трудоспособности, сокращение пребывания больного в стационаре (табл. №6).

Анализ данных, представленных в таблице №6, подтверждает отмеченные нами выше преимущества лапароскопического над традиционным «открытым» способом хирургического лечения острого холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста.

Таблица №6

Сравнительный анализ течения послеоперационного периода при ТХЭ и ЛХЭ

Отдаленные результаты холецистэктомий

Изучение отдаленных результатов холецистэктомий проведено у пациентов в сроки от 3 до 5 лет после хирургического вмешательства.

В план обследования пациентов в отдаленном послеоперационном периоде были включены:

1. Оценка «качества жизни» старших возрастных групп с использованием русскоязычной версии общего опросника шкалы SF - 36.

2. инструментальные методы исследования.

а. УЗИ брюшной полости.

б. эндоскопическое исследование (ЭГДС, ЭРПХГ).

в. ирригоскопия (по показаниям).

г. динамическая контрастная Rg-графия брюшной полости.

Для анализа показателей «качества жизни», нами было проведено тестирование пациентов старших возрастных групп с использованием русскоязычной версии общего опросника шкалы SF - 36, прошедшего весь цикл культурной адаптации к русскоязычным респондентам и являющегося универсальным для различных нозологий (Н.Ю. Сенкевич, 1999г, Е.Л. Амелина 1999г). Расчет показателей выполнялся с использованием статистического пакета Microsoft Excel-98 и методов статистического анализа (Ю.В. Морозов, 1998г).

Критериями качества жизни по SF - 36 являются:

1. Физическая работоспособность (ФР).

2. Роль физического состояния в ограничении жизнедеятельности (ФС).

3. Энергичность (ЭН).

4. Социальная роль (СР).,

5. Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (ЭС).

6. Психическое здоровье (ПЗ).

7. Болевой синдром (БС).

8. Общее здоровье (ОЗ),

Показатели БС и ОЗ считаются лучше, чем меньше их количественное значение.

Изучая отдаленные результаты, обращали внимание на улучшение самочувствия больных и чувства удовлетворения жизнью в психоэмо-циональном и социальном аспектах.

Таблица №7

«Качество жизни» пациентов в отдаленном периоде наблюдения после холецистэктомий по шкале SF-36

Данные таблицы № 7 свидетельствуют, что при оценке «качества жизни» в отдаленном п\операционном периоде, показатели ЛХЭ: физическая работоспособность (ФР), физическое состояние (ФС), энергичность (ЭН), социальная роль (СР), эмоциональное состояние (ЭС), психическое здоровье (ПЗ) выше показателей ТХЭ, а болевой синдром (БС), общее здоровье (ОЗ) ниже по сравнению с больными перенесшими ТХЭ.

На основании критериев «качества жизни» и объективных методов обследования в отдаленном послеоперационном периоде пациенты распределены на три категории: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.

В группу с хорошими отдаленными результатами вошли пациенты, у которых общее состояние было хорошим, они не предъявляли каких - либо жалоб, считали себя здоровыми, работали на прежней работе, не испытывали ограничений в диете.

Удовлетворительным считался результат, если пациент отмечал улучшение своего самочувствия, но у него возникали периодические боли в правом подреберье или в эпигастральной области, купировавщиеся приемом спазмолитиков, проявлялись диспепсические расстройства.

К неудовлетворительным результатам относились пациенты с выраженными жалобами на болевой синдром, нарушение пищеварения, возникали рецидивы, требующие повторных операций (послеоперационные вентральные грыжи, резидуальный холедохолитиаз), сменившие работу по болезни.

В основной группе с хорошими отдаленными результатами было 67(53,2%) пациентов, в контрольной 11(13,6%); удовлетворительный - в основной 56(44,4%), в контрольной 37(45,7%). Группа с неудовлетворительными отдаленными результатами после ТХЭ выявлена в 33(40,7%) случаях; после ЛХЭ в 3 (2,4%) случаях (диаграмма №2, табл. №8).

На основании результатов «качества жизни» была выделена группа пациентов, которые нуждались в инструментальном обследовании. В эту группу вошло 36 пациентов (3 пациента после ЛХЭ и 33 после ТХЭ) с неудовлетворительной оценкой «качества жизни». Эти больные предъявляли различные жалобы в отдаленном послеоперационном периоде. Причины неудовлетворительных отдаленных результатов хирургического лечения острого холецистита оценивались на основании инструментальных исследований; данных УЗИ, эндоскопического исследования (ЭГДС, ЭРПХГ), ирригоскопии, динамической контрастной Rg-графии брюшной полости.

Из 36 пациентов с неудовлетворительной оценкой «качества жизни» в отдаленном послеоперационном периоде были госпитализированы 28 пациентов (2 пациента после ЛХЭ и 26 после ТХЭ), 8 пациентов от госпитализации отказались по различным причинам.

Причины неудовлетворительных результатов отражены в таблице № 8.

Наиболее частой причиной болевого синдрома в отдаленном послеоперационном периоде послужила спаечная болезнь. Таких больных было 25. Все они были оперированы традиционным способом.

Таблица № 8

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения острого холецистита в отдаленном периоде

Диаграмма №2. Отдаленные результаты холецистэктомий

Распространенность спаечного процесса оценивали при УЗИ брюшной полости. Для подтверждения диагноза и исключения других причин, вызывающих болевой синдром, применяли динамическую контрастную Rg-графию брюшной полости, ирригоскопию, ЭГДС. У пациентов с выраженными висцеро-париетальными и висцеро-висцеральными сращениями отмечалось замедление продвижения сульфата бария во время динамической контрастной Rg-графии брюшной полости.

Причиной болевого симптома в 2(1%) других случаях послужил резидуальный холедохолитиаз, выявленный при УЗИ у пациентов оперированных лапароскопически и традиционным способом. Этим пациентам потребовались различные хирургические вмешательства.

К числу неудовлетворительных результатов относятся выявленные при обследовании послеоперационные грыжи в 9 случаях; у 2 (1,6%) пациентов основной группы, у 7 (8,6%) - контрольной группы. Грыжесечение выпол-нено у 1 больной из 2 основной группы, у которой выявлен дефект мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки с грыжевым выпячиванием.

Анализ качества жизни больных после операций в сроки 3-5 лет подтверждает преимущество лапароскопического вмешательства. При исследовании обнаружены тенденции улучшения показателей физического состояния и активности, эмоционального тонуса и ощущений болевого синдрома, данное обстоятельство свидетельствует, что отдаленные результаты после ЛХЭ способствуют улучшению восприятия больным качества жизни. После традиционной (открытой) операции происходит постепенное снижение показателей физической работоспособности и физического состояния, общего здоровья и социальной роли.

Таким образом, выполнение ЛХЭ при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией при низких цифрах карбоксиперитонеума, не приводит к увеличению интраоперационных осложнений, а количество п\операционных осложнений значительно уменьшается по сравнению с ТХЭ. «Качество жизни» в отдаленном п\операционном периоде у пациентов перенесших ЛХЭ значительно выше по сравнению с пациентами перенесшими ТХЭ.

Таким образом, можно считать ЛХЭ у лиц пожилого и старческого возраста с различной сопутствующей патологией операцией выбора при остром деструктивном холецистите.