Комплексное лечение детей с гиперактивным мочевым пузырем

Размещено на http://www.allbest.ru/

Комплексное лечение детей с гиперактивным мочевым

пузырем

14.00.35- детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

СОТТАЕВА Зулейха Зейтуновна

Москва-2009

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Меновщикова Людмила Борисовна

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Хан Майя Алексеевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Зоркин Сергей Николаевич

Доктор медицинских наук Ростовская Вера Васильевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «9» ноября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 11799,г. Москва, ул. Островитянова, д1.

Автореферат разослан «10» сентября 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Котлукова Н.П.

гиперактивный мочевой пузырь

ОБЩАЯ ХАРАТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема нарушений уродинамики занимает одно из центральных мест в детской урологии. Это обусловлено большой распространенностью и многообразием причин, вызывающих резервуарную и эвакуаторную несостоятельность мочевых путей, а также наличием прямой пропорциональной зависимости между степенью нарушений уродинамики, частотой инфекционных осложнений и сроками возникновения почечной недостаточности.

Одной из наиболее частых причин нарушения уродинамики является гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП). У детей он встречается значительно чаще, чем принято считать. По данным эпидемиологических исследований каждый пятый ребенок 5-7 лет имеет расстройства мочеиспускания (M.K. Hanna, 1981; Е.Л. Вишневский, 2005). Среди учеников начальной школы эта цифра достигает 17-26%. (P. Sureshkumar et al., 2000; И.Б. Осипов, 2004; С.Н. Зоркин, 2006; M. Kajiwara, 2006). У нефрологических и урологических больных частота данной патологии составляет 50-60%. (С.Н. Николаев, 2005; Е.Л. Вишневский, 2001)

ГАМП клинически может проявляться расстройствами акта мочеиспускания, инфекцией мочевыводящих путей (35-80%). В 15-60% ГАМП является фактором высокого риска развития пузырно-мочеточникового рефлюкса (М.Д. Джавад-Заде, 1989; В.М. Державин, 1991; W. Snodgrass, 1998; J.J.Chen, 2004; U.J. Barroso, 2006).

В случаях сочетания ГАМП с недержанием мочи проблема приобретает социальную значимость: снижается качество жизни пациентов, происходит их социальная дезадаптация (С.Н. Зоркин, 2006).

Формирование ГАМП обусловлено задержкой созревания нервно-гуморальной регуляции акта мочеиспускания, сопровождающихся ишемией детрузора и нарушением биоэнергетики, в основе которых нередко лежит синдром миелодисплазии.

В связи с полиэтиологической природой ГАМП, диагностика и лечение его характеризуется мультидисциплинарным подходом. Наряду с детскими урологами данной проблемой занимаются невропатологи, психологи, врачи-физиотерапевты и реабилитологи. Однако отсутствие единого дифференциально-диагностического подхода приводит к тому, что лечение чаще всего оказывается симптоматическим и не всегда позволяет добиться клинического выздоровления.

В связи с высокой актуальностью данной нозологии, а также неоднозначностью подходов к лечению ГАМП были сформированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения гиперактивного мочевого пузыря и сопряженных осложнений за счет оптимизации комплексного мультидисциплинарного подхода.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические и уродинамические особенности проявления ГАМП в разных возрастных группах и оценить степень их тяжести

2. Проанализировать взаимосвязь между степенью тяжести уродинамических нарушений, частотой инфицирования мочевыводящих путей, пузырно-мочеточникового рефлюкса и состоянием вегетативного статуса у больных с ГАМП.

3. Обосновать дифференцированные показания к лечению ГАМП в зависимости от возраста больного и степени выраженности симптомов гиперактивности.

4. Разработать алгоритмы лечения ГАМП.

5. Оценить эффективность лечения детей с ГАМП по результатам клинического и уродинамического обследования.

Научная новизна.

Впервые создан дифференцированный подход к выбору метода лечения с учетом возраста и тяжести уродинамических показателей (ГАМП). Впервые разработано комплексное лечение, включающее фармакотерапию и физические факторы. Доказано, что физические факторы являются альтернативным методом лечения ГАМП у детей младшего возрастной группы и у больных с непереносимостью М-холинолитиков.

Практическая значимость

Разработан патогенетически обоснованный метод лечения ГАМП у детей. Терапевтическая активность, хорошая переносимость, наличие отечественной аппаратуры обосновывают возможность применения методов физиотерапии на всех этапах медицинской реабилитации детей с ГАМП (стационар, поликлиника, санаторий).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Имеется прямая зависимость между частотой инфекционных осложнений, вторичного ПМР, состоянием вегетативной нервной системы и выраженностью клинико-урологических проявлений ГАМП.

2. Лечение должно быть поэтапным и комплексным. На первом этапе лечения обязательным является уротерапия. Выбор метода лечения (фармакотерапия, физические методы, комбинированная терапия) определялся возрастом больного и степенью тяжести расстройств мочеиспускания.

3. Комплексное применение уротерапии, фармакотерапии и физических факторов способствует купированию симптомов ГАМП, инфекционных осложнений, вторичного ПМР и нормализации вегетативного статуса.

4. Физические методы являются альтернативным способом лечения ГАМП у детей младшего возраста и у детей с непереносимостью М-холинолитиков.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения оперативной уронефрологии ДГКБ № 13 имени Н.Ф.Филатова (г. Москва), уронефрологического центра ДГКБ № 13 имени Н.Ф.Филатова, отделения урологии ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского. Получено положительное решение на получение патента № 2007136914/14 «Способ лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря» от 5.10.2007 г.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XII конгрессе педиатров России в рамках симпозиума «Достижения и проблемы в урологии детского возраста» (Москва, 2007) и на VII российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008г.).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры детской хирургии РГМУ и сотрудников отделения оперативной нефроурологии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. Диссертационная работа выполнена на кафедре детской хирургии РГМУ (заведующий - профессор А.В. Гераськин), на базе ДГКБ № 13 имени Н.Ф.Филатова (главный врач - В. В. Попов).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, 2 из которых - в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, анализа результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Текстовая часть диссертации изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками и 25 таблицами. Указатель литературы содержит ссылки на 120 отечественных и 87 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Обследовано 162 ребенка в возрасте от 1 года до 15 лет с гиперактивным мочевым пузырем (ГАМП), находившихся на лечении в отделении урологии и нефроурологическом центре ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. Из них мальчиков было 87(53,2%), девочек - 75(46,8%). Большинство детей были в возрасте 5-7 лет (таблица 1).

Таблица 1. Распределение детей по возрасту.

Возраст	1-4 года	5-7 лет	8-11 лет	12-15 лет	Всего
Количество детей (%)	24(14,8%)	87(53,7%)	46(28,4%)	5(3,1%)	162(100%)

Всем больным проводились комплексное клинико-лабораторное обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи), выполнялись микробиологические исследования (бактериологический посев мочи с определением чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам), ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, рентгенологическое исследование (рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника, цистография), цистоскопическое исследование.

Уродинамическое исследование включало ведение дневника мочеиспускания, урофлоуметрию и ретроградную цистометрию. С целью определения состояния вегетативной нервной системы проводилась кардиоинтервалография. Результаты проведенных исследований обработаны с использованием компьютерной программы SPSS 13,0.

Результаты собственных исследований

Клиническая характеристика, анализ результатов обследования детей с гиперактивным мочевым пузырем от 1 года до 5 лет.

Поводом для обращения к урологу у детей младшего возраста в 70,8% явилась лейкоцитурия. У остальных детей родители отмечали учащенное мочеиспускание в сочетании с дневным недержанием/неудержанием и энурезом. При анализе ритма спонтанных мочеиспусканий у всех детей зарегистрирована поллакиурия (количество мочеиспусканий от 13 до 21 в сутки) и уменьшение эффективного объема мочевого пузыря в среднем на 19,7% (от 10,5% до 38,5 %). Объем мочевого пузыря оценивался по формуле 30мл+ (30мл x n), где n возраст ребенка. В виде моносимптома поллакиурия выявлена у 11(50%) детей, у 4(16,7%)детей поллакиурия сочеталась с дневным ургентным недержанием/неудержанием мочи, а у 9(37,5%) детей еще и с энурезом

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) выявлен в 16,6%, у одного ребенка отмечен пузырно-зависимый мегауретер.

Объем остаточной мочи при ультразвуковом исследовании мочевого пузыря не превышал 10% от эффективного объема. Изменения вегетативного гомеостаза выявлены у 13(54,1%) детей в виде преобладания парасимпатической нервной системы, у 3 (12,5%) детей отмечена симпатикотония.

Клиническая характеристика, анализ результатов обследования детей с гиперактивным мочевым пузырем от 5 лет до 15 лет.

У детей в возрасте от 5 до 15 лет основным поводом для обращения к врачу являлось учащенное мочеиспускание, недержание и энурез, которые сочетались в различных вариациях. Жалобы на учащенное мочеиспускание отмечались у 54 (39,1%) детей, у 38(27,7%) детей отмечалось дневное недержание/неудержание мочи. У 76(55%) детей основной жалобой при обращении был энурез, который при дальнейшем обследовании был выявлен еще у 8 пациентов. Таким образом, ночное недержание отмечено у 84 (60,8%) детей.

У 32 (23,2%) детей основной жалобой при обращении была длительная, рецидивирующая лейкоцитурия. При более углубленном обследовании лейкоцитурия была выявлена еще у 30(21,7%) детей. При микробиологическом исследовании чаще всего отмечался рост Escherichia coli, на втором месте по частоте высевался Proteus мirabilis, и реже - Enterobacter spp. У 17 детей роста микрофлоры не выявлено.

При анализе дневников мочеиспускания с помощью квалиметрических таблиц полный синдром ГАМП (поллакиурия, ургентность с ургентным недержанием и энурез) выявлен у 10 детей. У 133 (96,3%) детей отмечалось уменьшение объема мочевого пузыря от 16,6% до 71,4% эффективного объема мочевого пузыря.

Чаще всего из моносимптомов ГАМП встречалась поллакиурия (16,7%), реже - дневное недержание (9,2%), а из сочетанных симптомов - ургентность, поллакиурия и недержание (16,7%), реже всего - сочетание энуреза с дневным недержанием (2,7%).

Анализ дневников мочеиспускания с помощью квалиметрических таблиц позволил распределить детей по степени тяжести в зависимости от количества балов на 3 группы - рисунок 1.

Рисунок 1. Распределение детей 5-15 лет по степени тяжести

расстройства мочеиспускания.

Лёгкая степень нарушения мочеиспускания с суммарным баллом 2-10 отмечена у 65(47,1%) детей. Половину из них составили пациенты в возрасте 5-7 лет. Детей с полным синдромом ГАМП в этой группе не было. Чаще всего наблюдалось сочетание ургентности, ургентного недержания и поллакиурии -12(18,5%) детей. Проявления перечисленных симптомов наблюдались в виде единичных эпизодов недержания и учащения мочеиспускания до 9-10 раз в сутки. Только у одного ребенка объем мочевого пузыря соответствовал возрасту, у всех остальных детей отмечалось уменьшение среднего эффективного объема в среднем на 38,2±6,7% от возрастных нормативов. У 12 (18,5%) детей отмечался энурез. Изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии встретились у 13(20%) детей. При ультразвуковом исследовании у 1(1,5%) ребенка выявлена гипоплазия левой почки. У 5(7,7%) детей отмечено расширение коллекторной системы почек в виде расширения лоханок от 7 до 11 мм, и дилатации мочеточников до 4мм. Указанные изменения были односторонними. Толщина функционирующей паренхимы была нормальной, при допплерографии почечных сосудов кровоток прослеживался до капсулы почки, показатели периферического сопротивления не изменялись: IR = 0,64-0,67. ПМР выявлен у 5(7,7%) детей. Костные маркеры возможной миелодисплазии в виде незаращения дужек крестцовых позвонков отмечены у 2(3,1%) детей 6 и 7 лет. По данным урофлоуметрии для 23(35,4%) детей было характерно повышение максимальной и средней скорости потока мочи. У 42(64,6%) детей выявлен нормальный тип мочеиспускания. Количество остаточной мочи не превышало нормативные значения. При цистометрии отмечалось незначительное снижение максимального объема мочевого пузыря и снижение объема мочевого пузыря при первом позыве. Внутрипузырное давление составляло 9,8±2,6 см вод. ст. Детей с неадаптированными сокращениями в этой группе не было. По данным кардиоинтервалографии у 19(29,2%) детей отмечалось изменение вегетативного гомеостаза в виде преобладания парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, у 5(7,7%) детей - преобладание симпатической нервной системы.

Вторую группу со средней степенью расстройств мочеиспускания составило 43(31,2%) ребенка, суммарный балл 11-20. У 2(4,7%) детей наблюдался полный синдром ГАМП. У 22(51,2%) детей отмечено учащенное мочеиспускание, а у 21(48,8%) пациентов наблюдалось недержание мочи с ургентными позывами. Энурез зафиксирован у 38(88,2%) детей. Только у одного ребенка объем мочевого пузыря соответствовал возрасту, у всех остальных отмечалось уменьшение среднего эффективного объема мочевого пузыря в среднем на 43,1±6,5% от возрастных нормативов. Изменения в анализах мочи отмечалось у 19(44,2%) детей в виде лейкоцитурии, у 3(7%) детей при цистоскопии выявлены явления буллезного цистита. При УЗИ у одного ребенка выявлено удвоение чашечно-лоханочной системы правой почки, и у одного пациента - киста верхнего сегмента, не требующая хирургического вмешательства. Гипоплазия одной почки с расширением коллекторной системы до 12мм также выявлена у одного ребенка. ПМР выявлен у 9(20,9%) детей. У одного ребенка с ПМР в гипоплазированную почку отмечалось снижение толщины функционирующей паренхимы, а показатели периферического сопротивления не изменялись. У двух детей с ПМР III -IV степени отмечалось «мозаичность» показателей периферического сопротивления - на междолевых артериях IR - 0,73-0,74, на дуговых - 0,68-0,7. У остальных детей толщина функционирующей паренхимы не изменялась, интенсивный кровоток прослеживался до капсулы, показатели периферического сопротивления соответствовали нормальным значениям, IR на всех уровнях соответствовал 0,64-0,67. При проведении обзорной рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника, скрытые маркеры миелодисплазии в виде Spina bifida S1-S3 выявлены у 2(4,7%) детей 5 и 8 лет, и незаращение дужек L5 - у одного ребенка 7 лет. По данным урофлоуметрии у 24(55,8%) пациентов обнаружено повышение максимальной и средней скорости потока мочи, у 3(7%) детей были признаки обструктивных нарушений мочеиспускания со снижением скоростных характеристик и/или удлинением времени мочеиспускания. У 16(37,2%) детей выявлен нормальный тип мочеиспускания. Количество остаточной мочи не превышало допустимые значения. По данным цистометрии отмечалось снижение максимального объема мочевого пузыря и снижение объема мочевого пузыря при первом позыве. Внутрипузырное давление составляло 12,8±2,3 см вод. ст. У 3(7%) детей при проведении цистометрии отмечались незаторможенные сокращения с повышением внутрипузырного давления от 15 до 30 мм. вод. ст. При анализе результатов кардиоинтервалографии у 22(51,2%) детей отмечалась ваготония, у 8(18,6%) - симпатикотония.

В третьей группе было 30(21,7%) детей с тяжелой степенью расстройств мочеиспускания. У 8(26,7%) детей отмечался полный синдром ГАМП. Учащенное мочеиспускание выявлено у 15(50%) детей, недержание у 13(43,3%) пациентов. Объем мочевого пузыря был уменьшен у всех детей на 58,6±7,1%. Энурез зарегистрирован у всех детей. Изменения в анализах мочи выявлено у всех пациентов, явления буллезного цистита - у 5(16,7%) детей. При ультразвуковом исследовании у одного ребенка выявлена аномалия развития в виде подковообразной почки, у двух детей - киста почки, не требующая хирургического лечения вследствие малых размеров (1,8см и 2,4см). У 20(66,7%) детей отмечалось расширение коллекторной системы разной степени выраженности. У 2(6,7%) больных толщина функционирующей паренхимы соответствовала нормальным значениям, но показатели периферического сопротивления на уровне сегментарных и междолевых ветвей были повышены - IR 0,72-0,75. У остальных детей патологии не выявлено - толщина функционирующей паренхимы соответствовала нормальным значениям, показатели периферического сопротивления не изменялись на всех уровнях. ПМР выявлен у 20(66,7%) детей. При проведении обзорной рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника скрытые маркеры миелодисплазии в виде spina bifida L-5, S-1, S-2 обнаружены у 2(6,7%) детей 5,5 и 7 лет, spina bifida L-5 - у одного ребенка 11 лет и 6 поясничных позвонков - у ребенка 8 лет. При проведении урофлоуметрии у 17(56,7%) детей выявлен стремительный тип мочеиспускания и для 3(10%) детей были характерны обструктивные нарушения мочеиспускания. Количество остаточной мочи не превышало допустимые значения. По результатам цистометрии отмечалось снижение максимального объема мочевого пузыря со снижением объема мочевого пузыря при первом позыве. Внутрипузырное давление составляло 19,8±3,4 см вод. ст. У 6(20%) детей при цистометрии определялись неадаптированные сокращения с повышением внутрипузырного давления от 32 до 70 мм. вод. ст. При анализе результатов кардиоинтервалографии у 23(70%) детей отмечалось преобладание парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, у 2 (6,7%)- преобладание симпатической нервной системы.

Таким образом, данные обследования выявили, что ГАМП часто сопровождается инфекционными осложнениями и ПМР. У всех обследованных детей имеются нарушения уродинамики разной степени выраженности. Все выше перечисленное требует создания единого диагностического алгоритма и разработки индивидуального плана лечения для каждого ребенка.

Обоснование алгоритма комплексного лечения ГАМП и результаты лечения больных.

Выбор методов лечения определялся возрастом больных, а также степенью тяжести расстройств мочеиспускания.

Первым этапом лечебного алгоритма ГАМП являлась уротерапия. Уротерапия подразумевает под собой устранение поведенческих нарушений, когнитивную корреляцию, обучение мочеиспусканию (как и когда).

Основная задача второго этапа - добиться М-холинолитического эффекта, так как в генезе ГАМП ведущая роль принадлежит повышенной чувствительности М-холинорецепторов к ацетилхолину. Добиться этого эффекта возможно как с помощью физических факторов, так и с помощью фармакотерапии.

У детей до 5 лет в связи с невозможностью применения М-холинолитиков (оксибутинин показан лишь пациентам с 5 лет), решение этой задачи осуществлялось с помощью физических факторов (озокеритовые аппликации в сочетании с интерференционными токами).

У детей старшего возраста при непереносимости оксибутинина (сухость во рту, тошнота, запоры) также использовались только физиотерапевтические методы лечения (озокеритовые аппликации в сочетании с интерференционными токами).

В старшей возрастной группе использовалась фармакотерапия оксибутинином. Эффект фармакотерапии потенцировался с помощью физических факторов. При легкой и средней степени нарушения уродинамики применялись озокеритовые аппликации в сочетании с интерференционными токами, в случаях тяжелой степени нарушения уродинамики фармакотерапия дополнялась лазерным излучением.

Метаболитные препараты и терапия инфекционных осложнений проводилась по показаниям в комплексе с фармакотерапией и физическими факторами.

На первом этапе уротерапия проводилась всем детям. При анализе результатов лечения уже на этапе уротерапии у 36(22,2%) детей (6 детей до 5 лет, 30 детей старше 5 лет, 28 их них с ГАМП легкой степени) отмечено исчезновение расстройств мочеиспускания, что подтверждено как результатами клинического обследования, так и результатами анализа дневника мочеиспускания. Поэтому дальнейшее лечение этим детям не проводилось.

На второй этап лечения перешло 126 детей. 18 детей в возрасте от 1 года до 5 лет получали физиотерапевтическое лечение (озокеритовые аппликации в сочетании с интерференционными токами)

Дети с легкой степенью нарушения мочеиспускания в возрасте от 5 до 15 лет были разделены на 2 подгруппы по 17 детей каждая: одна подгруппа получала только медикаментозную терапию с использованием оксибутинина, другая подгруппа получала оксибутинин в сочетании с озокеритовыми аппликациями и интерференционными токами.

Дети со средней степенью нарушения мочеиспускания получали оксибутинин в сочетании с озокеритовыми аппликациями и импульсными токами.

Дети с тяжелой степенью нарушения мочеиспускания получали комплексную терапию, включавшую оксибутинин, озокеритовые аппликации и лазерное излучение.

При отсутствии положительного эффекта от проводимой комплексной терапии при тяжелой степени расстройства мочеиспускания с целью прерывания патологической импульсации проводилась эпидуральная блокада. Курс лечения состоял из 1-2 разовых инъекций с интервалом 1-3 дня.

Анализ результатов лечения в группе от 1 до 5 лет.

18 детей до 5 лет, а также 3 пациента старше 5 лет, у которых отмечалась непереносимость оксибутинина, получали озокеритовые аппликации в сочетании с импульсными токами.

После курса лечения (1 месяц) количество мочеиспусканий уменьшилось в среднем на 50%, у одного ребенка установился нормальный ритм мочеиспускания. У всех детей отсутствовали ургентные позывы и недержание мочи. Добиться полного купирования энуреза не удалось ни у одного ребенка, однако регистрировалось уменьшение количества эпизодов энуреза в 2-3 раза. У 5 детей после проеденной консервативной терапии объем мочевого пузыря соответствовал нормальным показателям, у остальных детей наблюдалось увеличение эффективного объема мочевого пузыря в среднем на 10,6%.

Урофлоуметрия была проведена 5 детям. Анализ данных урофлоуметрии показал, что после курса терапии, средний объем мочеиспускания увеличился с 88,4±12,6 до 115,7 ±21,2мл (на 30,8%). После проведенного курса лечения время мочеиспускания увеличилось до 10,2±1,3с (на 41,6%) вследствие увеличения объема мочеиспускания. Однако статистически достоверной разницы не было получено из-за небольшого количества детей. Увеличение остаточной мочи не наблюдалось ни в одном случае.

Использование уросептиков позволило у всех детей добиться купирования лейкоцитурии на фоне нормализации мочеиспускания.

При контрольном обследовании, после проведения 2 курсов физиолечения, было выявлено, что у двух детей с ПМР II-III ст., на фоне нормализации уродинамики отмечалось снижение его интенсивности. У двух детей с ПМР III-IVст. и инфекцией мочевыводящих путей на фоне комплексной терапии с использованием антибактериальных средств и физиотерапии не удалось нормализовать уродинамику, поэтому с целью уменьшения повреждающего действия ПМР произведена эндоскопическая подслизистая имплантация коллагена (ЭПИК) с последующим физиолечением.

После проведенного курса лечения по данным кардиоинтервалографии только у одного ребенка отмечалась ваготония. У остальных 20 детей - вегетативное равновесие.

Анализ результатов лечения в подгруппе с легкой степенью нарушения мочеиспускания, получавших оксибутинин (n=17).

После курса лечения диапазон оценок достоверно (р< 0,05) уменьшился до 1-5 баллов, со средним значением 2,1 балл. У 2(11,8%) детей после курса лечения констатировано выздоровление (0 балов). У 4(23,1%) детей установился нормальный ритм мочеиспускания. У одного ребенка сохранялась ургентность и у одного - ургентное недержание. Проявления энуреза уменьшились на 56,2%. Среднеэффективный объем мочевого пузыря увеличился на 16,5%.

После курса лечения лейкоцитурия сохранялась у двух детей, что потребовало продолжения антибактериальной терапии. После проведения повторного курса на фоне нормализации уродинамики у этих детей отмечалось купирование инфекционных проявлений. При контрольной цистографии ПМР не получен.

После выполнения урофлоуметрии у 5 из 11 детей со стремительным мочеиспусканием произошло улучшение уродинамических показателей: до условной нормы достоверно снизились максимальная и средняя объемная скорость мочеиспускания; а у детей с нормальными показателями урофлоуметрии сохранились прежние значения.

После курса лечения ГАМП 7 детям с сохранением ургентного недержания и энуреза была выполнена цистометрия. Выявлено достоверное (р<0,05) увеличение максимального объема мочевого пузыря с 188,4±13,8 до 207,4±15,3 мл. Одновременно увеличился объем мочевого пузыря при первом позыве с 151,2±15,6 мл до 178,5±25,4 мл. Внутрипузырное давление снизилось с 9,8 ± 2,6 см вод. ст. до 5,4±1,8 см вод. ст.

У 7(40,9%) детей в этой группе после выполнения контрольной кардиоинтервалографии сохранялась умеренная ваготония, а у оставшихся 10(59,1%) детей - вегетативное равновесие.

Анализ результатов лечения в подгруппе с легкой степенью нарушения мочеиспускания, получавших оксибутинин в сочетании с физиотерапией (n=17).

После курса лечения диапазон оценок достоверно (р< 0,05) уменьшился до 1-4 баллов, со средним значением 1,75 балл. У 3(17,6%) детей констатировано выздоровление (0 балов). У всех детей отмечалось нормальное число мочеиспусканий, ургентности и ургентного недержания не выявлено. Проявления энуреза уменьшились на 80%. Среднеэффективный объем мочевого пузыря увеличился на 28,1% .

После кура лечения лейкоцитурия купирована у всех детей. При контрольном обследовании было выявлено, что у одного ребенка на фоне нормализации уродинамики отмечалось снижение интенсивности рефлюкса, а у 1 ребенка сохранялся активный ПМР I степени при нормальных анализах мочи и нормальной функции мочевого пузыря, вследствие чего дополнительного лечения не потребовалось.

При проведении урофлоуметрии у всех детей со стремительным мочеиспусканием произошло улучшение уродинамических показателей: до условной нормы достоверно снизились максимальная и средняя объемная скорость мочеиспускания. У детей с нормальными показателями урофлоуметрии сохранялись прежние значения.

После выполнения цистометрии выявлено достоверное (р<0,05) увеличение максимального объема мочевого пузыря с 188,4±13,8 до 215,6±17,3 мл. Также увеличился объем мочевого пузыря при первом позыве с 151,2±15,6 мл до 190,5±25,4 мл. Внутрипузырное давление снизилось с 9,8±2,6 см вод .ст. до 5,2±1,5 см вод. ст.

У всех детей при проведении контрольной кардиоинтервалографии вегетативная система находилась в равновесии.

Анализ результатов лечения в группе со средней степенью нарушения мочеиспускания, получавших оксибутинин в сочетании с физиотерапией (n=41)

После курса лечения диапазон оценок достоверно (р< 0,05)уменьшился до 1-13 баллов, со средним значением 5,5 баллов. Выздоровление после курса лечения констатировано у 2(4,9%) детей (0 балов). Полный синдром ГАМП отмечен не был. Только у одного ребенка сохранялось учащенное мочеиспускание. Недержание мочи купировано у всех детей. Проявления энуреза уменьшились на 58,8%. Среднеэффективный объем мочевого пузыря увеличился на 27,6%.

После курса лечения лейкоцитурия купирована у всех детей.

Из 6 детей с ПМР II-III ст. у 2 после лечения рефлюкс не выявлен; у 4 пациентов - отмечено снижение интенсивности рефлюкса. В связи с тем, что у двух детей с ПМР III-IVст. и у одного ребенка с ПМР II-III ст. с инфекцией мочевыводящих путей на фоне комплексной терапии не удалось нормализовать уродинамику, с целью уменьшения повреждающего действия ПМР произведена эндоскопическая фиксация устья мочеточника с последующим продолжением физиолечения.

При проведении урофлоуметрии выявлено, что у 20(48,8%) детей со стремительным мочеиспусканием произошло улучшение уродинамических показателей: до условной нормы достоверно снизились максимальная и средняя объемная скорость мочеиспускания, достоверно (р<0,05) вырос средний объем мочеиспускания с 105,6±21,6 до 171,9 ±30,2мл. У 4(9,8%) детей отмечалась тенденция к нормализации уродинамических показателей. У пациентов с обструктивными кривыми мочеиспускания после курса терапии отмечалась тенденция к нормализации показателей урофлоуметрии.

При выполнении цистометрии обнаружено достоверное (р<0,05) увеличение максимального объема мочевого пузыря с 162,2±12,8 до 201,4±15,3 мл. Также увеличился объем мочевого пузыря при первом позыве с 118,3±16,4 мл до 151,5±15,4 мл. Внутрипузырное давление снизилось с 12,8±2,3 см вод. ст. до 7,5±1,7 см вод. ст. Комплайнс увеличился до 18 мл/мм. вод. ст. Детей с неадаптированными сокращениями не было.

При проведении контрольной кардиоинтервалографии у 9(22%) детей сохранялась умеренная ваготония, у 1(2,4%) ребенка - симпатикотония, у 31(75,6%) пациента вегетативная система находилась в равновесии.

Анализ результатов лечения в группе с тяжелой степенью нарушения мочеиспускания, получавших оксибутинин в сочетании с физиотерапией (n=30)

После курса лечения диапазон оценок достоверно (р< 0,05) уменьшился до 7-20 баллов, со средним значением 10,6 баллов. Выздоровление после курса лечения констатировано у 2(6,7%) детей (0 балов). У двух детей сохранялся полный синдром ГАМП. Нормальный ритм мочеиспускания установился у 23(77%) детей, у остальных детей сохранялось учащенное мочеиспускание, однако отмечалась тенденция к нормализации количества мочеиспусканий. Недержание мочи сохранялось у 2(6,7%) детей. Среднеэффективный объем мочевого пузыря увеличился на 29,3%. Более резистентным к терапии был энурез: у 2 детей энурез купирован полностью; у 5 отмечалось уменьшение в 2-3 раза; у 20(66,7%%) пациентов отмечалось незначительное уменьшение проявлений энуреза и у 3 детей энурез сохранялся каждую ночь, что потребовало повторных курсов терапии.

После курса лечения лейкоцитурия сохранялась у одного ребенка, что потребовало продолжения антибактериальной терапии.

У 4 детей с ПМР I-II степени на фоне лечения ГАМП отмечалось исчезновение рефлюкса. У одного ребенка с сохраняющимся энурезом полностью купирован ПМР III-IV степени. У 6 детей отмечалось снижение интенсивности ПМР на фоне нормализации функции мочевого пузыря. Эндоскопическая фиксация устья мочеточника произведена 5 детям: у 2 детей с ПМР III-IV степени и 3 детей с ПМР II-III степени. Одному ребенку с ПМР III-IV степени произведена уретероцистонеоимплантация с антирефлюксной защитой по Коэну.

При проведении урофлоуметрии у 13(43,4%) детей со стремительным мочеиспусканием произошло улучшение уродинамических показателей: до условной нормы достоверно снизились максимальная и средняя объемная скорость мочеиспускания, у 4(13,4%) детей отмечалась тенденция к нормализации уродинамических показателей. У 3(10%) детей с обструктивными кривыми мочеиспускания отмечалась тенденция к нормализации мочеиспускания, однако достоверности в динамике этих показателей не получено из-за малого числа больных. Максимальная скорость потока мочи возросла с 12,6±1,4 до 15,6 ± 1,5 мл/с, средняя скорость потока мочи увеличилась с 7,6±1,9 до 9,1±1,0 мл/с, время мочеиспускания сократилось с 13,7±2,5 до 12,2 ±3,7с (р>0,05).

При выполнении цистометрии обнаружено достоверное (р<0,05) увеличение (р<0,05) максимального объема мочевого пузыря с 115,4±12,8 до 200,3±14,3 мл. Также увеличился объем мочевого пузыря при первом позыве с 57,2±15,6 мл до 110,8±14,4 мл. Внутрипузырное давление снизилось с 19,5±2,4 см вод. ст. до 13,5±1,7 см вод. ст. (p<0,05). Детей с неадаптированными сокращениями не было.

При проведении контрольной кардиоинтервалографии у 3(10%) детей сохранялась выраженная ваготония, у 8(26,7%) детей - умеренное преобладание парасимпатической системы, у одного ребенка (3,3%) отмечена симпатикотония, у 18(60%) детей вегетативная система находилась в равновесии.

12(9,5%) пациентам старше 5 лет с резистентностью к М-холинолитикам и слабым ответом на воздействие физических факторов выполнена эпидуральная блокада. 9 детей было с тяжелой степенью расстройства мочеиспускания, 3 ребёнка со средней степенью нарушения уродинамики. Клинически у 10 детей, уже после однократной процедуры, отмечалось исчезновение симптомов ГАМП - поллакиурии, ургентных позывов и энуреза. У 2 детей клинического эффекта удалось достигнуть после повторной блокады. У всех 12 пациентов уродинамические показатели характеризовались нормализацией резервуарной функции детрузора в виде увеличения эффективной емкости мочевого пузыря и исчезновения гипертонии. Данные изменения обусловлены устранением гипервозбудимости афферентного и эфферентного звеньев сакральной парасимпатической рефлекторной дуги. Затем всем детям была продолжена фармакотерапия и физиотерапия.

Таким образом, анализируя результаты лечения больных с ГАМП можно сделать следующие выводы:

- У детей младшей возрастной группы происходит достоверное уменьшение количества мочеиспусканий и увеличение эффективного объема мочевого пузыря (р<0,05). Доказано, что у детей младшего возраста имеются нарушения в регуляции вегетативного гомеостаза. После проведенного курса лечения только у одного ребенка сохранялась парасимпатическая активность. У остальных детей вегетативное равновесие. Тем самым, можно утверждать, что физиотерапевтические методы оказывают не только прямое воздействие на мочевой пузырь, но и опосредованно способствуют нормализации уродинамики. Снижение интенсивности ПМР и купирование лейкоцитурии после проведенного курса лечения подтверждает зависимость указанных осложнений от состояния уродинамики нижних мочевых путей и позволяет обосновать необходимость раннего начала терапии ГАМП. Снижение интенсивности ПМР снижает риск развития рефлюкс-нефропатии, а ликвидация воспалительного процесса в мочевых путях способствует предупреждению рецидивирования таких грозных осложнений, как пиелонефрит и цистит. Таким образом, применение физиотерапевтических методов лечения приводит к снижению симптомов гиперактивности, восстановлению нормальных показателей уродинамики и купированию инфекционных осложнений и пузырно-мочеточникового рефлюкса.

- У всех детей старшего возраста с легкой степенью нарушения мочеиспускания, получавших комплексную терапию, восстановился нормальный ритм мочеиспускания, тогда как у 4(23,5%) детей, получавших только оксибутинин, сохранялось учащенное мочеиспускание. Средний эффективный объем мочевого пузыря увеличился на 11,6% по сравнению с группой, получавшей только оксибутинин. В этой группе ургентность и недержание сохранялась у двух детей, тогда как в группе комплексной терапии у всех детей отмечалось исчезновение ургентности и ургентного недержания, что свидетельствует более выраженном лечебном эффекте комбинированной терапии. Детей с энурезом было почти в 2 раза меньше в группе, получавшей сочетанную терапию. При анализе уродинамических показателей статистически достоверной разницы между группой, получавшей только оксибутинин и группой, получавшей комплексную терапию, выявлено не было. В то же время тенденция к нормализации уродинамических показателей в группе, получавшей комплексную терапию, наступала уже во время 5-6 процедуры, тогда как у детей, получавших только оксибутинин, достоверное клиническое улучшение наступало к концу курса терапии. Таким образом, можно смело утверждать, что при комплексной терапии происходит более раннее наступление улучшения.

При анализе результатов кардиоинтервалографии нормальный вегетативный статус отмечался у всех детей, получавших сочетанную терапию, тогда как у детей, получавших только фармакотерапию, в 40,1% сохранялась ваготония. Полученные результаты свидетельствуют о достаточно глубоких нарушениях в вегетативных центрах, участвующих в регуляции мочеиспускания и необходимости включения физиотерапевтических методов в комплексную терапию ГАМП.

- У 2(4,8%) в группе со средней степенью нарушения уродинамики отмечено выздоровление. Почти у всех детей - 40(97,5%) восстановился нормальный ритм мочеиспускания, полного синдрома ГАМП не наблюдалось, на 58,8% уменьшились проявления энуреза. Положительная динамика отмечена и в группе с тяжелой степенью нарушения мочеиспускания: у 2(6,7%) детей отмечено выздоровление, полный синдром ГАМП сохранился только у 2(6,7%) детей, нормальное число мочеиспусканий выявлено у 23(76,7%) детей. Дневное недержание мочи сохранялось только у 2(6,7%) детей. Анализ показателей уродинамики также свидетельствует о положительном влиянии комбинированной терапии. В обеих группах отмечалось достоверное снижение показателей максимальной и средней скорости потока мочи. Время мочеиспускания изначально было снижено в обеих группах вследствие более низкого функционального объема мочевого пузыря. После проведенного курса лечения время мочеиспускания увеличилось до 14,4±1,6 (на 69,4%) и до 14,9± 1,7(на 75,2% от изначального времени) соответственно вследствие увеличения объема мочеиспускания. Более значимое увеличение максимального объема мочевого пузыря и объема мочевого пузыря при первом позыве отмечалось в группе с тяжелой степенью нарушения мочеиспускания, получавших комплексную терапию (оксибутинин с озокеритовыми аппликациями и лазерным излучением), что связано с более выраженным лечебным эффектом лазерного излучения. У всех больных констатировано положительное влияние нормализации уродинамических показателей на степень выраженности ПМР. В обеих группах отмечалась выраженная положительная динамика так же и в отношении инфекционных осложнений.

Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии методов физиолечения на вегетативные центры обеспечения акта мочеиспускания и опосредованно на улучшение показателей уродинамики даже после одного курса лечения.

Купирование инфекционных осложнений ГАМП у детей всех возрастов отмечено в 96,2% случаев, вторичного ПМР - в 15,4% случаев.

Рисунок 2. Распределение детей 5-15 лет по степени тяжести расстройства мочеиспускания до и после лечения (n=105).

На фоне лечения у 9(8,5%) детей отмечено выздоровление: у 70(66,7%) - легкая степень нарушения мочеиспускания, и только у 26(24,8%) - средняя степень. Детей с тяжелой степенью нарушения мочеиспускания не было.

Таким образом, на основании оценки динамики клинико-лабораторных и уродинамических показателей установлена высокая эффективность комплексного лечения ГАМП с включением ИТ и лазерного излучения

Лазерное излучение и интерференционные токи оказали благоприятное воздействие на нейрогенную регуляцию мочевыводящих путей, что характеризовалось благоприятными изменениями уродинамических показателей у детей, способствовали исчезновению или уменьшению проявлений ПМР. Даже при наличии тяжелых нарушений уродинамики у детей под влияние комплексной терапии отмечался выраженный положительный эффект, что свидетельствует о необходимости включения интерференцтерапии и лазерного излучения в комплексное лечение ГАМП.

ВЫВОДЫ

1. У детей младшего возраста с ГАМП причиной обращения к урологу в 51,8% случаев явилась лейкоцитурия, у детей старше 5 лет преобладали жалобы на различные расстройства мочеиспускания как в виде моносимптомов, так и в различных сочетаниях (69,7%).

2. Доказана прямая зависимость частоты инфекционных осложнений и

вторичного ПМР от выраженности клинико-уродинамических проявлений ГАМП. При легкой степени тяжести ГАМП инфекционные осложнения встретились в 20%, при среднетяжелой - в 44%, а при тяжелой в 100% случаев, ПМР различной степени наблюдался в 7,6%, 20,9% и 66,6% случаев соответственно. Состояние вегетативного статуса прямо пропорционально степени тяжести нарушения уродинамики, т.е. чем выраженнее изменения в вегетативном статусе ребенка, тем тяжелее степень нарушения уродинамики.

3. Детям младшего возраста для купирования симптомов ГАМП достаточно назначения физиотерапевтического лечения (тепловые процедуры и интерференционные токи). У больных старшего возраста выбор лечения определяется выраженностью нарушения уродинамики: при ГАМП лёгкой и среднетяжелой степени показано применение фармакотерапии в сочетании с тепловыми процедурами и интерференционными токами, при тяжёлой степени нарушения мочеиспускания фармакотерапия сочетается с тепловыми процедурами и дополняется более интенсивным видом лечения - лазерным излучением. Кратность курсов определяется индивидуально и составляет от 2 до 3 с интервалом 2 месяца.

4. В качестве лечебного алгоритма необходимо использование уротерапии как первого этапа лечения. На втором этапе в зависимости от возраста ребенка используется следующая схема: дети от года до 5 лет получают только физиолечение, дети старше 5 лет получают фармакотерапию в сочетании с физиолечением в соответствии с тяжестью нарушения уродинамики.

5. У детей всех возрастов на фоне применения комплексной консервативной терапии отмечено улучшение клинических и уродинамических показателей, купирование инфекционных осложнений ГАМП в 96,2%, вторичного ПМР в 15,4% и нормализация вегетативного гомеостаза в 81,5% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование ритма спонтанных мочеиспусканий является обязательным в комплексном обследовании у детей, начиная с одного года жизни, и позволяет своевременно выявить расстройства мочеиспускания.

2. Использование физических факторов в комплексном лечении ГАМП является базовым и практически не имеет противопоказаний. Курс лечения составляет для фармакотерапии 1 месяц, для физиолечения 10 процедур. Интервалы между курсами составляют 2 месяца. Следующий курс лечения необходимо проводить согласно оценке состояния уродинамики по ритму спонтанных мочеиспусканий. Минимально требуется 2-3 курса.

3. Комплексное лечение детей позволяет купировать инфекционные осложнения и вторичный ПМР у детей с ГАМП, а также избежать необоснованных оперативных вмешательств.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Николаев С.Н., Ефременко А.Д., Ватолин К.В., Соттаева З.З., Ахметжанов

И.С. «Лечение недержания мочи у детей с пороками развития каудальных отделов позвоночника и спинного мозга.».// Неврологический вестник. Журнал им. В.М.Бехтерева материалы IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (приложение к журналу). Казань 2007г. - С. 142.

2. Николаев С.Н., Ефременко А.Д., Шмыров О.С., Соттаева З.З.,Меновщикова Л.Б., Никитский М.Н., Ахметжанов И.С «Петлевая пластика в лечении недержания мочи у детей с синдромом миелодисплазии.» Неврологический вестник. Журнал им. В.М.Бехтерева материалы IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (приложение к журналу). Казань 2007г. - С. 142-143.

3. Новикова Е.В., Соттаева З.З. «Роль физических факторов в реабилитации

детей с гиперактивным мочевым пузырем» Неврологический вестник. Журнал им. В.М.Бехтерева материалы IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (приложение к журналу). Казань 2007г. - С. 146.

4. Меновщикова Л.Б., Хан М.А., Новикова Е.В., Соттаева З.З «Поллакиурия

как симптом гиперактивного мочевого пузыря».// Материалы VII российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 21-23 октября 2008 г. - С. 444.

5. Меновщикова Л.Б., Хан М.А., Новикова Е.В., Соттаева З.З «Реабилитация

детей с гиперактивным мочевым пузырем».// Сборник материалов к V Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». Казань, 18-19 ноября 2008г. - С. 85-86

6. Меновщикова Л.Б., Хан М.А., Новикова Е.В., Соттаева З.З.

«Комплексное лечение детей с гиперактивным мочевым пузырем».// Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской федерации. Российский форум «Здравница» 2009г.

7. Меновщикова Л.Б. Соттаева З.З. «Применение препарата оксибутинин (дриптан) в лечении гиперактивного мочевого пузыря». Материалы Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» Саратов 2009г.

8. Меновщикова Л.Б., Хан М.А., Новикова Е.В., Соттаева З.З « Физические методы в лечении гиперактивного мочевого пузыря у детей». // Детская хирургия, 2008. - №5. - С.24-27.

9. Меновщикова Л.Б., Хан М.А., Новикова Е.В., Соттаева З.З.«Поллакиурия как симптом гиперактивного мочевого пузыря».// Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2008г.- № 33.

10. Меновщикова Л.Б. Соттаева З.З. «Применение препарата Дриптан в лечении детей с гиперактивным мочевым пузырем».// Вопросы современной педиатрии, 2009г.- №1. -С.104-108.

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГАМП - гиперактивный мочевой пузырь

ИТ - интерференционные токи

НДМП - нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

ЭПИК - эндоскопическая имплантация коллагена

Размещено на Allbest.ru

...