Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух разделов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 125 страницах машинописного текста, иллюстрированы 19 таблицами и 23 рисунками. Список литературы включает 139 источников, из них 22 - отечественных, - 117 иностранных.

Основное содержание работы

где - знак суммы, - частота варианта, n - число наблюдений.

Более полное представление о вариационном ряде дает среднее арифметическое значение с квадратичным отклонением. Среднее квадратичное отклонение (), показывающее изменчивость вариационного ряда, при оценке достоверности результатов оценивается по формуле:

Допплерометрическое исследование показало, что в течение первого месяца пуэрперия происходило увеличение значений индексов допплерометрии во всех исследуемых сосудах, что отражает возрастание их резистентности. Это связано с уменьшением объема матки после родов, и, как следствие, уменьшением длины и диаметра сосудов, повышением тонуса сосудов и окружающих их тканей.

Все индексы (СДО, ПИ, ИР) статистически достоверно отражали динамику инволюции маточного кровотока в послеродовом периоде после физиологических родов, как у первородящих, так и у повторнородящих (p<0,05). Однако динамика изменения показателей в маточных и внутренних подвздошных артериях являлась статистически более значимой (p<0,005). По нашим данным наиболее наглядно и достоверно (p<0,001) отражает изменения, происходящие в исследуемых сосудах динамика индекса резистентности. Аналогичного мнения придерживаются Tekay A. и соавт., (1993), Reles A. и соавт., (1992), Nakai Y. и соавт., (1997) которые считают, что ИР наиболее полно и четко отражает процессы инволюции матки.

У первородящих в маточных артериях через 2 часа после родов, на 3 сутки и на 30 сутки после родов ИР составлял 0,524±0,094, 0,590±0,070 и 0,710±0,114, во внутренних подвздошных артериях - 0,601±0,126, 0,772±0,089, 0,867±0,051, у повторнородящих в маточных артериях - 0,534±0,078, 0,665±0,102, 0,725±0,099 и во внутренних подвздошных артериях - 0,760±0,062, 0,810±0,083, 0,880±0,023 соответственно.

Таким образом, итогом данного раздела работы явилась разработка нормативных эхографических критериев инволюции матки при физиологическом течении последового и послеродового периодов у пациенток группы риска. Установлено, что наиболее достоверно отражают процесс инволюции матки ее длина и объем, которые достоверно различаются у перво- и повторнородящих пациенток.

Допплерометрические показатели достоверно отражают нарастание резистентности кровотока в сосудах матки в течение последового, раннего и позднего послеродового периодов.

Как было указано, из 114 пациенток группы риска у 37 отмечены различные осложнения последового или послеродового периодов.

Нарушения отделения плаценты и выделения последа (дефект плаценты и/или плодных оболочек, ущемление последа) имели место у 15 из 37 пациенток, что явилось показанием к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.

У 22 (19,3 %) ранний послеродовый период осложнился кровотечением, объем кровопотери составил 550-950 мл (0,55-1 % от массы тела), что потребовало ручного обследования матки, а также внутривенного введения утеротоников, кристаллоидов и коллоидов. Ни у одной из пациенток не потребовалось большего объема лечебных мероприятий.

Таким образом, частота кровотечений в раннем послеродовом периоде среди пациенток группы риска в отсутствие профилактических мероприятий составила 19,3 %, что в 1,5-3 раза превышает частоту данного осложнения в популяции. Это подчеркивает необходимость проведения мероприятий по профилактике данного осложнения у пациенток группы риска.

Клинический анализ показал, что среди пациенток с кровотечением в раннем послеродовом периоде были как перво- (9), так и повторнородящие (13) пациентки. Частота многоплодия и макросомии плода была аналогична таковой у пациенток с неосложненным течением пуэрперия: 13,6 % и 14,3 %, 32 % и 35 % соответственно.

Для выявления особенностей инволюции матки при осложненном течении последового и послеродового периодов нами отдельно были проанализированы клинические и эхографические показатели у данных 37 пациенток.

Как показали наши исследования, продолжительность последового периода превышала нормативные показатели лишь у 6 повторнородящих пациенток, у которых отмечалось полное плотное прикрепление плаценты (30±6 мин. против 12±10,5 мин.). У остальных рожениц, в том числе у 22, у которых ранний послеродовый период осложнился кровотечением, продолжительность третьего периода родов составила от 5 до 23 мин. При мануальном исследовании в последовом периоде нами не выявлено отличий от пациенток с физиологическим течением третьего периода родов.

В то же время, нами выявлены клинические особенности сократительной активности матки при кровотечениях в раннем послеродовом периоде. В момент манифестации кровотечения (на 5-10 минуте у 19 пациенток, на 20-52 минуте раннего послеродового периода у 3 пациенток) у всех родильниц отмечалось снижение тонуса, увеличение высоты стояния дна матки до 18-20 см.

При оценке варианта отделения плаценты по данным эхографии матки у пациенток с осложненным течением последового периода (исключая пациенток с полным плотным прикреплением плаценты), нами не выявлено отличий по сравнению с картиной физиологического течения третьего периода родов. У первородящих преобладало краевое отделение плаценты (у 5 из 8 пациенток), тогда как у повторнородящих чаще отмечалось центральное отделение плаценты (у 11 из 18). Полученные данные позволяют заключить, что осложнения раннего послеродового периода не связаны с вариантом отделения плаценты и, следовательно, оба варианта могут расцениваться как физиологические.

Ультразвуковое исследование в послеродовом периоде у пациенток с нарушениями отделения плаценты и выделения последа не выявило каких либо отклонений от нормы. В то же время, у 22 пациенток, у которых ранний послеродовый период осложнился гипотоническим кровотечением, при эхографии нами выявлен ряд особенностей инволюции матки. При гипотонии матки в полости, как правило, визуализировалось гипоэхогенное содержимое с гиперэхогенными включениями (жидкая кровь со сгустками).

В момент начала кровотечения у всех родильниц отмечалось достоверное увеличение длины и объема матки. Особенно значительное увеличение эхографических показателей (на 30 %) было зарегистрировано у 2 пациенток, у которых кровопотеря была наибольшей и составляла 950 мл. К концу раннего послеродового периода у родильниц, перенесших послеродовое кровотечение, длина и объем матки были даже меньше нормативных, что обусловлено проводимой терапией, включавшей введение утеротоников.

Что касается особенностей гемодинамики в маточных артериях у данных пациенток с осложненным течением раннего послеродового периода, нами не выявлено достоверных отклонений индексов допплерометрии от нормативных, разработанных нами ранее. Необходимо, впрочем, отметить кратковременное, соответствующее началу кровотечения, повышение индексов допплерометрии, что отражает компенсаторный спазм сосудов.

Таким образом, исследования, проведенные у пациенток с осложненным течением раннего послеродового периода, позволили установить, что эхографические (как линейные, так и объемные) параметры матки претерпевают изменения одновременно с клинической картиной кровотечения, а не предшествуют ей.

Следовательно, допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях в последовом и послеродовом периодах не является достоверным методом прогнозирования послеродовых кровотечений.

На втором этапе исследования нами была предпринята попытка определения наиболее оптимального метода профилактики послеродовых кровотечений. Не вызывает сомнений, что применение утеротоников, как составляющей части активного ведения последового периода, позволяет снизить частоту кровотечений. При этом вопрос о выборе препарата и методе его введения остается открытым (Савельева Г.М., 2000). В современном акушерстве, по данным мировой литературы, существует три основные группы утеротоников применяемые в активном ведения последового периода: препараты алкалоидов спорыньи (метилэргометрин, эргометрин), синтетические аналоги окситоцина, простагландины Е1, Е2, F2б.

В Российской Федерации широкое распространение получил метод профилактики ранних послеродовых кровотечений путем одномоментного внутривенного введения метилэргометрина, однако большое количество осложнений и побочных действий препарата ставит целесообразность его применения под сомнение.

Создавая группы исследования, мы основывались на различных способах профилактики кровотечений. Так в I группу вошли 112 пациенток, у которых с целью профилактики применялся метилэргометрин по традиционной схеме: 0,2 мг метилэргоновина малеата внутривенно одномоментно после рождения плечиков плода. Для II группы (110 пациенток) была использована схема применения окситоцина: 10 ЕД окситоцина в 50 мл физиологического раствора вводилось внутривенно дозировано со скоростью 60 мл в час, введение начиналось также после рождения плечиков плода.

Фармакокинетические исследования показали, что при внутривенном введении метилэргометрина эффект наступает через 1-2 минуты, период полураспада составляет 1-3 минуты, что объясняет быстрое и сильное, но кратковременное утеротоническое действие препарата (Mantyla R., 1981; Kawarabayashi T., 1990). Метилэргометрин вызывает быстрое сокращение матки, однако это сокращение кратковременно и носит тонический характер. Это может приводить к ущемлению и нарушению выделения последа. Действуя системно на гладкую мускулатуру, метилэргометрин сокращает не только мускулатуру матки, но и вызывает вазоконстрикторный эффект, что приводит к повышению артериального давления, увеличению потребности тканей в кислороде, и, как следствие этого, - к снижению сократительной способности миометрия (de Groot A.N., 1998; Ribbing M., 2001).

Основное действие окситоцина связано с влиянием на мембраны клеток миометрия, непосредственного влияния на сократительные элементы миоплазмы он не оказывает. Усиливая проницаемость мембраны для ионов калия (понижается ее потенциал и повышается возбудимость), окситоцин усиливает физиологические сокращения, а не вызывает их искусственно. Одномоментное внутривенное введение препарата приводит к быстрому (0,5 - 1 мин) усилению схваток. Период полувыведения препарата 9-17 минут. При внутримышечном введении окситоцин оказывает менее резкое действие (Blanks A.M., 2003). В случае внутривенного дозированного введения, концентрация окситоцина в крови нарастает постепенно и достигает оптимального уровня через 12-15 минут и сохраняется на максимальном уровне в течение одного часа. Побочным действием окситоцина является лишь слабый антидиуретический эффект, что может быть рассмотрено как положительный момент, учитывая физиологическую кровопотерю во время родов. Кроме того, как было доказано Honda K. и соавт. (2004), положительным эффектом окситоцина является стимуляция секреции молока за счет стимуляции выработки пролактина. Он вызывает быстрое выделение (выбрасывание) молока из молочной железы путем воздействия на ее сократительные элементы (Klimas R., 2002). Осложнения при применении окситоцина в основном связаны с передозировкой и выражаются в возникновение транзиторной артериальной гипотонии, рефлекторной тахикардии, также встречаются аллергические реакции.

В нашем исследовании мы не обнаружили достоверных различий между продолжительностью последового периода в группах. Тип отделения плаценты от стенок матки также не зависел от метода профилактики кровотечений.

Сравнительная оценка эффективности утеротоников в качестве средств профилактики послеродовых кровотечений послеродовых кровотечений позволила установить, что при введении окситоцина частота кровотечений у пациенток группы риска составляет 10 %, при использовании метилэргометрина данный показатель несколько выше - 13,4 %.

Особый практический интерес представил сравнительный анализ эффективности данных препаратов у пациенток, которым проводилась активация родовой деятельности окситоцином по общепринятой методике. Установлено, что у пациенток, которым после родоактивации окситоцином вводился с целью профилактики метилэргометрин, частота пуэрперальных кровотечений возрастала до 40 %, что ограничивает возможности применения метилэргометрина у данного контингента пациенток. При использовании окситоцина с целью профилактики послеродового кровотечения после активации родовой деятельности тем же препаратом ни в одном из наблюдений кровопотеря не превышала физиологической, что позволяет расценивать окситоцин в качестве препарата выбора у данных пациенток.

Общий объем кровопотери в течение последового и раннего послеродового периодов во II группе составил 272±55,7 мл, что вполне сопоставимо с общим объемом кровопотери в I группе - 289±65,8 мл. Обращает на себя внимание снижение объема кровопотери в течение первых 5 минут и увеличение к 30 и 60 минутному периоду в I группе (метилэргометрин). Это связано с фармакологическими особенностями метилэргометрина: быстрое спастическое сокращение приводит к снижению кровопотери, но затем следует обратный эффект - расслабление, что приводит к увеличению объема кровопотери (Lablanche J.M., 1983; Klug P.W., 1983; de Groot A.N., 1996). Объем кровопотери у пациенток с применением окситоцина в последовом периоде был выше, что объясняется периодом накопления (10-15 мин) препарата, но затем снижается за счет активного действия окситоцина и на протяжении всего раннего послеродового периода остается стабильно ниже объема кровопотери в I группе. Только ко второму часу после родов объем теряемой крови в исследуемых группах выравнивается. Тем не менее, различия данных не являются достоверными (p>0,05) и разница общего объема кровопотери в течение последового и раннего послеродового периодов укладывается в пределы допустимой погрешности (рис.1).

Рис.1. Объем кровопотери в течение последового и раннего послеродового периода родов у пациенток исследуемых групп (мл).

Динамика артериального давления, так же, как и объем кровопотери, коррелировала с фармакодинамикой препаратов. В I группе в последовом периоде у 38 (33,9 %) пациенток отмечалось незначительное повышение давления. Вероятно, это было связано с периферическим вазоспазмом - характерным фармакологическим побочным эффектом метилэргометрина. Browning D.J. (1974)в своей работе отмечает, что метилэргометрин зачастую вызывает генерализованный спазм мелких и средних сосудов, тем самым повышая артериальное давление. Во второй и контрольной группах подобного эффекта не наблюдалось.

При мануальном исследовании в последовом раннем послеродовом периоде размеры и консистенция матки у пациенток исследуемых групп не отличались. Это подтверждается данными Shalev J. (2002).

При ультразвуковом исследовании в группах не было обнаружено достоверных различий линейных размеров матки (p>0.05). Полученными нами данные согласуются с результатами, представленными Lavery J.P. и соавт., (1989) Sherer D.M. и соавт., (1998) где указывается, что утеротоники воздействуют на сократительную функцию матки, но не влияют на ее размеры.

Наименьший объем матки (933±116 см³) сразу после отделения плаценты у пациенток I группы является характерным отражением интенсивной утеротонической активности метилэргометрина. Уже к началу раннего послеродового периода его активность снижается, а матка увеличивается в объеме. У пациенток II группы был отмечен наибольший объем матки (1016±255см³). Это, вероятно, было связано с большим количеством пациенток с изначально большим объемом матки (двойня, крупный плод). Таким образом, максимальный фармакологический эффект окситоцина проявляется в конце последового - начале раннего послеродового периодов (что является скорее положительным моментом), высокая эффективность окситоцина сохраняется в течение 1 часа. На протяжении 3 суток позднего послеродового периода объем матки во II группе был несколько меньше, чем в I группе.

Подобное соотношение наблюдалось и в отношении объема полости матки. В то же время нельзя не отметить, что сильное тоническое сокращение мускулатуры матки в последовом периоде может провоцировать слишком быстрое отделение плаценты с нарушением ее целостности или целостности плодных оболочек, что, в свою очередь, может быть причиной послеродовых осложнений (Ribbing M., 2001; Yaegashi N., 1999; Nall K.S., 1998).

Допплерометрическое исследование скоростей кровотока в маточных, внутренних подвздошных и дугообразных артериях выявило четкую тенденцию (p<0,005) к нарастанию значений индексов с течением времени после родов. При этом наиболее наглядной и достоверной (p<0,001) была динамика изменения индекса резистентности в маточных артериях. Тем не менее, нам не удалось обнаружить достоверных различий (p>0,05) в значениях индексов допплерометрии у пациенток исследуемых групп. Полученные нами данные почти в точности соответствовали данным исследования Maymon R и соавт. (1995) - в контрольной группе СДО - 2,180±0,465, ПИ - 0,850±0,257; у пациенток I группы СДО -2,274±0,415, ПИ - 0,878±0,276; у пациенток II группы СДО - 2,481±0,525; ПИ -0,947±0,155.

Таким образом, проведенное нами исследование позволило объективно взглянуть на проблему профилактики послеродовых кровотечений. Полученные нами нормативы могут быть использованы для дифференцированного подхода к оценке размеров матки в последовом и послеродовом периодах, что будет способствовать своевременной диагностике послеродовых осложнений.

В результате нашей работы было установлено, что профилактика ранних послеродовых кровотечений путем внутривенного дозированного введения окситоцина наиболее оптимальна. Продолжительное (в течение 1 часа) введение позволяет контролировать сократительную деятельность матки, не нарушая физиологических процессов ее инволюции. Высокая эффективность, малое количество осложнений, практически полное отсутствие отрицательных побочных действий препарата, положительные сопутствующие действия - стимуляция лактации и слабый антидиуретический эффект, высокая химическая стабильность препарата, а также низкая стоимость, позволяют считать внутривенное дозированное введение окситоцина методом выбора в профилактике послеродовых кровотечений.

Выводы

1. Применение утеротоников в качестве средства профилактики послеродовых кровотечений у пациенток группы риска (крупный плод, многоплодие, многоводие, высокий паритет) снижает частоту кровотечений с 19,3 до 10-13,4 %% и объем кровопотери в раннем послеродовом периоде на 70-100 мл.

2. Эхографический мониторинг матки в последовом и послеродовом периодах с определением ее длины и объема является информативным методом оценки инволюции матки и эффективности профилактики послеродовых кровотечений.

3. Наиболее частым вариантом отделения плаценты у первородящих является краевое (67,2 %), у повторнородящих преобладает центральное отделение плаценты - 74,3 %. Продолжительность последового периода достоверно не различается у перво- и повторнородящих пациенток и составляет 9-12 мин.

4. Применение утеротоников с целью профилактики послеродового кровотечения нарушает физиологический процесс отделения плаценты у повторнородящих пациенток: в 66,4 % наблюдений отмечается краевое отделение плаценты (против 25,7 % в отсутствие утеротоников).

5. Нарушения отделения плаценты и выделения последа (ущемление последа, остатки плацентарной ткани) при применении метилэргометрина отмечаются в 2-4 раза чаще, чем при использовании окситоцина.

6. Профилактическое введение метилэргометрина в 33,9 % наблюдений сопровождается повышением АД, что ограничивает применение данного препарата у пациенток с гестозом. При использовании окситоцина подобных осложнений не отмечается.

7. Эффективность профилактики кровотечений в группе риска при использовании метилэргометрина составляет 86,6 % и не превышает 60 % у пациенток, которым проводилась активация родовой деятельности окситоцином.

8. Методом выбора в профилактике послеродовых кровотечений является дозированное внутривенное введение окситоцина, не обладающего побочными эффектами и позволяющего предупредить развитие кровотечения у 90 % родильниц группы риска.

9. Эффективность профилактики послеродовых кровотечений у пациенток, которым проводилась активация родовой деятельности, при продолжении введения окситоцина достигает 100 %.

Практические рекомендации

При проведении эхографии необходимо учитывать, что наиболее информативными показателями инволюции матки, являются ее длина и объем, величины которых прогрессивно снижаются на протяжении послеродового периода, достоверно различаясь у перво- и повторнородящих пациенток.

Величину переднезаднего размера полости матки на 3 сутки послеродового периода более 15 мм следует расценивать в качестве достоверного критерия прогноза субинволюции матки.

При проведении профилактики послеродовых кровотечений у пациенток с гестозом методом выбора следует считать внутривенное дозированное введение окситоцина со скоростью 60-80 мл/ч.

Предпочтение окситоцину, как средству профилактики послеродовых кровотечений, следует отдавать у пациенток с гестозом, а также у пациенток, которым проводилась активация родовой деятельности этим препаратом.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. В.А. Сурсяков, О.Б. Панина, Л.Н. Олешкевич. Физиологическое течение пуэрперия: эхографические и допплерометрические критерии. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Сборник научных трудов, 2004. стр. 37-42.

2. В.А. Сурсяков, О.Б. Панина. Физиологический послеродовый период: эхографические и допплерометрические критерии. Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2004, т.3., № 6, с. 32-38.

3. В.А. Сурсяков, О.Б. Панина, Л.Н. Олешкевич. Эхографические и допплерометрические критерии физиологического пуэрперия. Материалы юбилейной конференции ММСУ, 2004.

4. В.А. Сурсяков, М.А. Курцер, О.Б. Панина. Эффективность профилактических мероприятий у родильниц групп риска послеродовых кровотечений. Вестник РГМУ, №5 (44), 2005, стр. 36-42.

5. В.А. Сурсяков. Эффективность профилактики послеродовых кровотечений. Тезисы доклада Всероссийского Форума «Мать и дитя», 2005, с. 246.

Размещено на Allbest.ru