Лечение больных псориазом в центре реабилитации "Тинаки"

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ В ЦЕНТРЕ РЕАБИЛИТАЦИИ «ТИНАКИ»

ЕРИНА ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Москва - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

ФГУ «Центр реабилитации фонда социального страхования Российской Федерации «Тинаки»»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Рассказов Николай Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Суколин Геннадий Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Масюкова Светлана Андреевна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «26» октября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997,г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ

Росздрава по адресу: г. Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан 16 сентября 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор И. В. Хамаганова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Псориаз - одно из самых распространенных хронических рецидивирующих заболеваний кожи. Его частота в различных странах мира составляет 0,1-3%, а среди населения России - около 1% (Мордовцев В. Н., 1999). Высока заболеваемость псориазом и в Астраханской области. Так, по данным областного кожно-венерологического диспансера в 2007 году она составила 166,3 больных на 100 тыс. населения.

Терапия псориаза предусматривает применение множества методов.

Однако ни один из них не гарантирует полного излечения и появления в дальнейшем рецидивов и обострений болезни (Кунгуров Н. В., 2002, Матусевич С. Л., 2001, Сергеев А. Ю., Караулов А. В. 2003). В последние годы для лечения псориаза используются ингибиторы фактора некроза опухолей (Короткий Н. Г., 2003, Насонов Е.Л., 2000), которые несмотря на их эффективность, не удается избежать развития серьезных осложнений.

Поэтому все более широкое применение находят природные лечебные факторы и физиотерапевтические методы, что сокращает прием медикаментозных препаратов и, соответственно, значительно уменьшает вероятность развития нежелательных побочных реакций (Дацковский Я. С., 2002) .

Многочисленными исследованиями показано, что наиболее востребованы в дерматологии климато-, грязе- и бальнеотерапия (Гуляева Е. Н., 1999, Молочков В. А., 2007). Они являются также важным звеном в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при псориазе.

Наиболее значимым курортным фактором в лечении больных псориазом является грязелечение (Григорьева В. Д., 1998). Хорошие результаты получены при назначении минеральных вод и применении климатических факторов (Гребенников В.А., Ветчинкин В.Д.,1985) . Необходимо отметить, что в нашей стране значительно сократилось число работ, посвященных лечению больных псориазом в санаторно-курортных условиях. Это связано с распадом СССР и соответственно значительным уменьшением на территории России учреждений санаторно-курортного типа. При всем многообразии бальнеологических курортов России они не могут удовлетворить потребности населения в этом виде лечения. Возможности грязетерапии представлены единичными курортами.

Известно, что лечение на отдаленных от мест постоянного жительства больных курортах не всегда рационально, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, в пожилом и детском возрасте. Поэтому целью отбора больных дерматологического профиля является приближение рекомендуемого курортного лечения к месту постоянного жительства пациента. В таких случаях возможности местных курортов значительно возрастают (И.А. Карпович, 1997). В связи с указанным, особую значимость приобретают работы по открытию и изучению местных курортных факторов. В Астраханской области это предполагает более широкое использование природных факторов Центра реабилитации «Тинаки» для лечения хронических заболеваний кожи.

Более 100 лет прошло с тех пор, как в Астраханской области обнаружены грязевые озера, наибольшую известность среди которых получила группа Тинакских озер. В истории русского грязелечения озеро «Тинаки-1» известно как место возникновения в 1820 году одного из старейших грязелечебных курортов. В 1830 г. курорт был перенесен на берег озера «Тинаки-2». В последующие годы на территории Астраханской области исследованы и описаны новые образцы грязей, обладающих такими же целебными свойствами, как и грязь озера «Тинаки». В 1979 г. начал функционировать оборудованный в соответствии с новейшими достижениями курортной техники санаторий № 2 курорта «Тинаки», расположенный на правом берегу реки Волги, в 23 км севернее г. Астрахани. В 1989 г. на территории санатория № 2 открыты 2 скважины с высокоминерализованной рассольной водой «Тинакская», используемой для внутреннего и наружного применения.

Таким образом, на территории Астраханской области находится один из старейших грязевых курортов - федеральное государственное учреждение «Центр реабилитации Фонда социального страхования Российской Федерации «Тинаки»», основными природными лечебными факторами которого являются однообразный континентальный климат, иловая среднесульфидная грязь и минеральная вода. В Центре реабилитации «Тинаки» возможно лечение заболеваний сердечно-сососудистой, нервной, костно-мышечной системы, гинекологической патологии, ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта, большой группы урологических заболеваний. Однако, несмотря на наличие уникальных природных факторов и большое число больных дерматозами в Астраханской области, в показаниях для лечения на курорте «Тинаки» отсутствовали заболевания кожи. Многолетние наблюдения врачей дерматовенерологов и курортологов Астраханской области показали, что у больных с сопутствующим диагнозом псориаз, получавших лечение на курорте "Тинаки" только по основному заболеванию (сердечно-сосудистой, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательго аппарата и т.д.) разрешался также кожный процесс.

Для оценки состояния микроциркуляторного русла используют множество методик, которые могут лишь косвенно оценить особенности периферической регуляции кровообращения, но не позволяют получить представления о состоянии кровотока в целом (Арефьев И.М., Еськов Л.П., 1981). Кроме того они имеют ограниченную область применения из-за сложности использования и высокой стоимости аппаратуры.

В настоящее время полную картину степени кровооснобжения и микроциркуляции можно получить с помощью лазерной допплерофлоуметрии (ЛДФ) (В.И. Козлов, 1998, 2000). Будучи неинвазивным и доступным в применении, метод позволяет получить достоверную информацию о состоянии кожной МЦ. Нам не встретилось работ по оценки микроциркуляции в коже больных псориазом в процессе санаторно-курортного лечения c помощью лазерной допплеровской флоуметрии, а также для выработки обоснованных критериев отбора на лечение.

Цель исследования: изучить эффективность местных санаторно-курортных факторов (климат, минеральная вода, лечебная грязь) при псориазе и по результатам клинико-допплерофлоуметрических данных и оценки качества жизни больных обосновать целесообразность включения этого дерматоза в перечень показаний для лечения в Центре реабилитации «Тинаки»

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность местных санаторно-курортных факторов при псориазе.

2. Изучить влияние лечебных факторов Центра реабилитации «Тинаки» на клиническую картину и микроциркуляцию в коже больных псориазом.

3. Определить характер и динамику микроциркуляции у больных псориазом в процессе санаторно-курортного лечения.

4. Обосновать целесообразность включения псориаза в перечень показаний для лечения в Центре реабилитации «Тинаки».

Научная новизна:

Показана высокая терапевтическая эффективность природных лечебных факторов (климата, лечебной грязи и минеральной воды) при псориазе.

На основании анализа результатов лечения выявлены преимущества бальнео- и грязетерапии Центра реабилитации «Тинаки». Установлено нормализирующее действие санаторно-курортной терапии на клиническую картину и микроциркуляцию в коже больных псориазом. Впервые методом лазерной допплеровской флоуметрии определена структура гемодинамических типов микроциркуляции, выявлены нарушения микроциркуляции в различных сосудистых слоях кожи больных псориазом.

Практическая значимость:

Обоснована целесообразность включения псориаза в перечень показаний для лечения в Центре реабилитации «Тинаки». Показана эффективность применения санаторно-курортной терапии при псориазе. Под влиянием климата, минеральной воды и лечебной грязи происходило удлинение периода ремиссии и повышение качества жизни больных псориазом. Установлено, что лазерная допплеровская флоуметрия является объективным критерием оценки эффективности санаторно-курортного лечения. Методические рекомендации по лечению больных псориазом приняты Министерством здравоохранения Астраханской области для практического применения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Иловые среднесульфидные грязи Тинакских озер Астраханской области в сочетании с хлоридно-натриевыми ваннами с минеральной водой Тинакской и климатическими факторами являются эффективным методом лечения больных псориазом.

2. Санаторно-курортное лечение больных псориазом благотворно влияет на кожный процесс, о чем свидетельствует уменьшение индекса PASI, способствует удлинению ремиссии, повышает качество жизни таких пациентов.

4. Показатели динамического ЛДФ-тестирования могут служить объективными критериями оценки эффективности санаторно-курортного лечения больных псориазом.

Внедрение результатов исследования:

Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику ГУЗ «Астраханский областной кожно-венерологический диспансер», ФГУ ФСС РФ ЦР «Тинаки» и учебную программу кафедры дерматовенерологии и кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Росздрава.

Апробация:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Астраханского областного общества дерматовенерологов (2007-2008 гг.), Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007 г.), научно-практической конференции, посвященной 89-летию АГМА (Астрахань, 2006), VI региональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2005), XI научно-практической конференции дерматовенерологов Астраханской области (Астрахань, 2008).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 печатных работ

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, и состоит из введения, обзора литературы, методического раздела, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 149 источников, из них 115 отечественных и 34 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 10 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

лечение псориаз реабилитация санаторный

Материалы и методы исследования.

Нами проведена выборка санаторно-курортных карт больных псориазом, находившихся на лечении в течение последних пяти лет в Центре реабилитации «Тинаки» по основному заболеванию (сердечно-сосудистой системы, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата). Псориаз у них был сопутствующим заболеванием, и поэтому специального лечения дерматоза не проводилось. Проанализированы результаты лечения таких больных. У 38 (60,3 %) из 63 больных псориазом была отмечена стационарная, у остальных - регрессивная стадия болезни. Возраст больных варьировал от 20 до 69 лет, большую часть составили лица в возрасте 20-50 лет. Длительность заболевания у больных была такова: до 1 года - у 11(17,4%) человек, от 1 до 3 лет - 17 (27 %) пациента, болели псориазом в течение 3-10 лет - 21(33,3 %) человек, 14 (22,2 %) пациентов имели длительность заболевания свыше 10 лет.

Обострения заболевания в зимний период отмечены у 18 пациентов (28 %), у 25 - в весенне-летний период (40 %), у 20 (31 %) больного псориазом обострения и рецидивы не зависели от времени года. Отягощенная наследственность по псориазу установлена у 16 (25,5%) больных. Провоцирующими псориаз факторами являлись: стресс - у 25 (40%), нарушение диеты - у 12 (19 %), злоупотребление алкоголем - у 16 (25%), ОРВИ - у 6 (10 %), беременность - у 4 (6,3 %) человек. Все больные получали ванны с лечебной минеральной водой, температурой 36-37єC в сочетании с грязелечением в виде аппликаций. Под влиянием терапии значительное улучшение отмечено у 58 (92,4%) и улучшение - у 5 (8 %) больных со стороны основного заболевания и кожного процесса.

Представленные материалы и длительное наблюдение врачей дерматовенерологов и курортологов Астраханской области позволили провести нам лечение опытной группы больных псориазом. Пациенты отбирались и госпитализировались на всестороннее обследование в стационар Астраханского областного кожно-венерологического диспансера. После стабилизации кожного процесса они продолжали лечение в Центре реабилитации «Тинаки».

Под наблюдением находились 60 больных псориазом (36 мужчин и 24 женщины) в возрасте от 20 до 65 лет (средний возраст 34,47±1,58 года). Давность заболевания у большинства больных была от 1 до 10 лет. Наследственность отягощена у 14 (23,3 %) больных. У 18(30 %) пациентов были отмечены обострения заболевания в зимний период, у 23 (38 %)- в весенне-летний период, у 19 (31%) больных псориаз регистрировался смешанный тип заболевания. Вульгарным псориазом страдали 34 (56%) человек, у 15 (25 %) пациентов была поражена волосистая часть головы, папулезная форма наблюдалась у 11 (18,3 %) человек. Лечение осложненных форм псориаза в санаторно-курортных условиях не входило в наши задачи, так как для этого требуются определенные методики, что будет предметом нашего дальнейшего исследования. Стационарная стадия болезни зафиксирована у 47 больных (78,3 %), регрессивная - у 13 (22,2 %). Высыпания были распространенными у 54 (90 %), локализованными - у 6 (11,1 %) больных. Факторами, способствующими обострению заболевания, являлись: перенесенные инфекционные заболевания у 8 (13,3 %), стрессовые ситуации - у 18 (30 %), переохлаждение - у 3 (5%), злоупотребление алкоголем - у 12 (20 %), чрезмерная инсоляция - у 2 (3,3 %), прием различных лекарственных веществ - у 3 (5%) человек. У 14 (23,3 %) пациентов причина рецидива болезни не установлена. У 43 (71,6 %) больных псориазом выявлены сопутствующие заболевания: хронический гастрит или гастродуоденит - у 18 (30 %), гипертоническая болезнь -14

(23,3 %), ожирение- у 7 (11,6 %), хронический холецисто-панкреатит - 6 (10 %), хронические заболевания урогенитального тракта (простатит, аднексит, кольпит и др), единичные случаи пиелонефрита, диффузно-узловой струмы.

Все больные раннее получали комплексное лечение, включающее десенсибилизирующие средства (30% раствор тиосульфата натрия, 10% раствор глюконата кальция), витамины различных групп, антигистаминные препараты, гепатопротекторы, психотропные препараты (валериана, транквилизаторы, антидепрессанты и др.), глюкокортикостероидные мази, ультафиолетовое облучение, фототерапию и т.д.

Выраженность клинических проявлений псориаза вычисляли с помощью индекса PASI (среднее значение индекса PASI - 17,8 ±0,5 (р<0,005).

Жалобы на кожный зуд предъявляли 18 (30 %) пациентов, на сухость кожи - 37 (62%) и только 5 человек (8,3 %) не имели жалоб. Интенсивность зуда не зависела от возраста, пола, типа псориаза, продолжительности болезни, а также длительности последнего обострения псориаза. У 11 (18,3 %) пациентов зуд ограничивался областью псориатических высыпаний, остальные 8 пациентов (13,3 %) ощущали зуд и на неповрежденной коже.

34 (57 %) пациента клинически имели умеренную степень выраженности кожного процесса, манифестирующего в виде незначительных инфильтрированных, немногочисленных бляшек с шелушением. Площадь поражения кожи при этом составляла не более 16-17%. У 29 (48,3 %) больных процесс имел среднюю степень выраженности в виде более крупных инфильтрированных бляшек с мелко- и крупнопластинчатым шелушением и обилием мелких папулезных элементов на коже туловища и конечностей. Площадь пораженной кожи составила не более 22%.

У всех больных псориазом изучалось качество жизни, оцениваемое по дерматологическому индексу качества жизни (ДИКЖ). В исследовании, проведенном нами, только у 6 (10 %) пациентов отмечено нормальное качество жизни, у остальных 54 (90 %) человек ДИКЖ составил 12,8±6,8 (р<0,01).

При электрокардиологическом исследовании у части больных определялись отклонение электрической оси сердца, нарушение ритма по типу мерцательной аритмии, гипертрофия желудочков, сниженное кровообращение передней и задней стенок левого желудочка и межжелудочковой перегородки, гипоксия миокарда, синдром реполяризации желудочков. Изменения сердечно-сосудистой системы встречались главным образом у больных старшей возрастной группы. Исследование микроциркуляции кожи проводилось у 60 больных псориазом, до начала санаторно-курортного лечения, и по окончании терапии. Контрольную группу составили 35 клинически здоровых лиц без хронических кожных или соматических заболеваний в анамнезе. Достоверных различий выборок по возрасту и полу не было.

Показатели микроциркуляции кожи определяли с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01 (НПП ЛАЗМА, Россия), оснащенного двумя источниками зондирующего излучения на длинах волн 0,63 мкм и 0,82 мкм. Измерения показателей ЛДФ у здоровых осуществлялись на коже внутренней поверхности левого предплечья и внутренней поверхности верхней трети бедер. Выбор указанных точек обусловлен тем, что кожа в них бедна артерио-венозными анастамозами, поэтому в большей степени исследуется кровоток в так называемых «нутритивных» микрососудах, которые менее подвержены внешним воздействиям по сравнению с областями, богатыми анастамозами (дистальная фаланга пальцев, мочка уха). Учитывая мнение различных авторов (Маколкин В.И., и соавт., 1998; Буркин И.А., 1998; Козлов В.И., Сидоров В.И., 1998) о том, что кровоток на симметричных участках не различается, а также особенности топики кожных высыпаний у больных псориазом, были проведены измерения показателей микроциркуляции до и после санаторно-курортного лечения в бляшках, перифокально на расстоянии 2-5 см от эфлоресценций (после завершения терапии замеры выполнялись на тех же участках) и на видимо неизмененной коже в тех же зонах, что и у здоровых.

Результаты исследования и их обсуждение

Комплексное обследование больных псориазом в период санаторного курортного лечения в Центре реабилитации «Тинаки» позволило установить нижеследующее.

Терапия природными лечебными факторами переносилась хорошо, у 3 (6,6%) больных отмечалась реакция обострения. Реакция обострения проявлялась после первых процедур в виде усиления зуда, увеличения интенсивности эритемы и шелушения, недомогания, слабости и тахикардии. Бальнеореакция разрешалась без дополнительных терапевтических вмешательств после перерыва в течение 1-2 дней.

В процессе санаторно-курортного лечения наблюдалось улучшение общего состояния больных псориазом: нормализация сна после трех-пяти процедур бальнеотерапии, улучшение настроения, появление интереса к лечению и уверенность в выздоровлении. Интенсивность зуда снижалась после 2-3 процедур, а после семи-восьми процедур кожный зуд полностью исчезал. Бальнеогрязелечение оказывало положительное воздействие на показатели вегетативной нервной системы, что выражалось нормализацией сосудистой реакции кожи в ответ на механическое раздражение при определении дермографизма кожи.

Первые положительные результаты отмечены после 3-5 процедур, что проявлялось уменьшением яркости, шелушения, отечности и инфильтрации бляшек. После 14 процедур у большинства пациентов отмечены полный регресс мелких высыпаний, значительное уменьшение крупных бляшек и интенсивности шелушения. Индекс PASI снизился на 60% (до 10,68 балла). К концу курса терапии у больных отмечен регресс основных псориатических элементов с образованием вторичной депигментации кожи. Индекс PASI снизился более чем на 60% (до 4,2 балла).

Регресс проявлений псориаза в процессе санаторно-курортной терапии



Изменение индекса PASI у больных псориазом в процессе санаторно-курортной терапии

Клиническое выздоровление было достигнуто у 33 (50%), значительное улучшение - у 19 (31,6%), улучшение - у 8 (13,3%) больных.

Результаты санаторно-курортного лечения больных псориазом

Отсутствие эффекта и ухудшения от лечения мы не наблюдали. ДИКЖ после лечения составил в среднем 8,1 снизившись на 33%.



Размещено на http://www.allbest.ru/

Изменение ДИКЖ у больных псориазом в процессе санаторно-курортной терапии

Дальнейшее наблюдение за пациентами показало, что проведенная терапия удлиняла ремиссию у 75% пациентов на 5-6 месяцев по сравнению с раннее отмеченными в амбулаторных картах.

На первом этапе анализа допплерограмм сопоставлялись средние величины перфузии тканей кровью, характеризующие уровень базального кровотока: показатель микроциркуляции (ПМ), среднеквадратичное отклонение (СКО) и коэффициент вариации (Кv).

В видимо непораженной коже предплечий больных при зондировании лучом красного спектра ПМ составил 3,36±0,21 прф. ед., что достоверно выше (р<0,05), чем в контрольной группе - 2,09±0,18 прф. ед. В инфракрасном волновом диапазоне на аналогичных участках ПМ существенно не отличался: у здоровых составил 2,87±0,12 прф. ед, а у больных псориазом - 3,01± 0,17 прф. ед (р< 0,05). ПМ в неизмененной коже бедер больных до начала санаторной курортной терапии в красном и инфракрасном спектрах был также достоверно выше (p <0,05) - 4,12±0,54 прф. ед и 3,89±0,09 прф. ед, чем в группе контроля - 2,21±0,24 прф. ед и 2,34±0,47 прф. ед соответственно. Сравнение среднего уровня перфузии крови после лечения в видимо неизмененных коже больных псориазом и здоровых лиц не выявило существенных различий (р>0,05).

В перифокальной области бляшек в обоих волновых диапазонах до лечения показатель микроциркуляции был достоверно выше, чем в группе здоровых добровольцев (р<0,01), и выше показателя в видимо неизмененной коже (p<0,01 в красном спектре на коже предплечья и р<0,001 на коже бедра, р<0,001 - в инфракрасном спектре на коже предплечья и бедра). На коже предплечий в перифокальной области у больных до лечения ПМ составил 4,56±0,34 прф. ед в красном спектре и 4,87±0,43 прф. ед - в инфракрасном спектре, на бедре - 5,87±0,64 прф. ед и 4,93±0,51 прф. ед соответственно, что достоверно выше чем в группе контроля (р<0,05). После лечения показатель перфузии крови в поверхностных и глубоких сосудах кожи уменьшался (р<0,05) и достигал значения в контроле и показателя видимо неизмененной кожи больных.

В бляшках в обоих кожных локусах показатель перфузии был достоверно выше у больных псориазом в сравнении с контролем (р<0,001), в сравнение с ПМ в видимо неизмененной коже в красном и инфракрасном спектре (р<0,001) и в сравнении с данным показателем в перифокальной области на коже предплечья (р<0,05 в красном спектре, р<0,001 в инфракрасном спектре) и на коже бедра (p<0,01 в красном спектре, р<0,001 в инфракрасном спектре).

После терапии в поверхностных и глубоких сосудах пораженной кожи предплечий уменьшался (p<0,01) и приближался к значениям перифокальной области, видимо неизмененной кожи и группы контроля. В глубоких сосудах после санаторно-курортной терапии на коже бедра ПМ превышал показатели перифокальной области (р<0,001), видимо неизмененной кожи (p<0,01) и кожи конечностей здоровых (р<0,05).

У больных псориазом до санаторно-курортного лечения отмечены более высокие значения СКО в обоих волновых спектрах в неизмененной кожи предплечья (0,38±0,06 прф. ед и 0,51±0,04 прф. ед) и бедер (0,49±0,04 прф. ед и 0,61±0,07 прф. ед.) по сравнению с контрольной группой (0,31±0,05 прф. ед и 0,43±0,04 прф. ед) (р<0,05). Под влиянием бальнео- и грязелечения больных псориазом наблюдалось значимое снижение СКО (р<0,05) в этих областях в красном спектре до 0,28±0,04 прф. ед. на предплечьях и до 0,37±0,05 прф. ед. на бедрах, в инфракрасном спектре до 0,28±0,04 прф. ед. и 0,35±0,04 прф. ед. В результате этот показатель приближался к средним значениям в контрольной группе, как при 0,82 мкм (0,31±0,05 прф. ед.), так и при 0,63 мкм (0,23±0,10 прф. ед.).

До лечения СКО в поверхностных сосудах перифокальной области бляшек на коже конечностей было выше, чем в группе контроля (р<0,05), и выше показателя в видимо неизмененной коже (р<0,05). В глубоких сосудах конечностей СКО был несколько ниже, чем в группе контроля (р<0,05), и ниже показателя в видимо неизмененной коже. В процессе лечения СКО в поверхностных сосудах конечностей снижалось (р<0,05), а в глубоких сосудах повышалось (р<0,05), и в обоих случаях не отличалось от значений в группе контроля и в видимо неизмененной коже (р<0,05).

До лечения в бляшках на предплечьях и бедрах в обоих волновых спектрах СКО был выше (p<0,05), чем в неизмененной коже больных, перифокальной области и в коже здоровых лиц. После завершения терапии в поверхностных и глубоких сосудах бляшек на коже предплечий СКО приближалось к значениям перифокальной области, неизмененной коже и контрольной группы. Однако на коже бедра пораженной области в глубоких и в поверхностных отделах микроциркуляторного русла после санаторно-курортной терапии СКО оставался более высоким (p<0,05), чем в перифокальной области, непораженной коже и в коже здоровых добровольцев.

Нами была предпринята попытка оценить уровень базального кровотока и его изменчивость под влиянием реабилитационных факторов в различных подгруппах больных псориазом в зависимости от пола, возраста. Достоверных отличий по коэффициенту вариации не было. Отличия изученных параметров микроциркуляции у мужчин и женщин не носили закономерного характера, скорее всего они связаны не с анатомическими факторами, а с физиологическими особенностями микроциркуляторного русла.

При анализе полученных результатов в зависимости от возраста выборка была разделена на три подгруппы. Первую составили 18 здоровых лиц и 23 больных псориазом от 21 до 30 лет. Вторую группу составили 22 лиц без соматической патологии и 19 больных псориазом. Их возраст колебался в пределах 31-40 лет. 3-я подгруппа состояла из 20 здоровых обследуемых и 18 больных псориазом, чей возраст был старше 41 года.

Показатель микроциркуляции у больных псориазом в процессе санаторно-курортного лечения в зависимости от возраста

У лиц контрольной группы и у больных микроциркуляторные нарушения, выявленные при ЛДФ-метрии, увеличивались с возрастом. У больных псориазом уровень базальной перфузии был высоким во всех возрастных группах.

Наиболее выраженная положительная динамика ПМ регистрировалась у больных псориазом в возрасте от 31 года до 40 лет, это, видимо, связано с лучшим функционированием у них системы регуляции микроциркуляции по сравнению с пациентами более старшей возрастной группы.

Нами отмечено, что средние показатели перфузии у больных псориазом до лечения имели достоверные различия во всех областях исследования в сравнении с группой контроля. Наибольшие выраженные изменения микроциркуляции отмечались в бляшках, где был повышена перфузия крови и ее СКО. Показатели ЛДФ кожи перифокальной области существенно не отличались от таковых в видимо непораженной и здоровой коже. Не было установлено различий по полу и возрасту в уровнях ЛДФ сигнала у больных псориазом.

При анализе амплитудно-частотного спектра у больных экземой отмечалось существенное изменение амплитудно-колебательных процессов. Эти нарушения имели место в видимо неизмененной коже пациентов, нарастали в перифокальной области и максимально проявлялись в бляшках. В области неизмененной кожи до санаторно-курортной терапии отмечена тенденция к увеличению амплитуд всех флаксмоций. После лечения в данной области происходило достоверное уменьшение амплитуд колебаний кровотока, и в результате сравнивались со значениями амплитуд колебаний кровотока в контрольной группе.

Практически у всех больных псориазом в области перифокальной зоны и бляшек снижалась амплитуда вазомоций (медленных колебаний). У большинства больных псориазом при этом отмечалась увеличение амплитуд сердечных колебаний. Нормирование амплитуд по величине флакса делало имеющуюся тенденцию более демонстративной. Другие нормированные показатели изменялись менее наглядно. Снижение вазомоторной активности и увеличение вклада пассивного звена регуляции микроциркуляции за счет кардиоколебаний вело к закономерному снижению индекса эффективности микроциркуляции и, следовательно, к ухудшению работы микроциркуляторного русла в целом.

После проведенной санаторно-курортной терапии регистрировалась положительная динамика показателей амплитудно-частотного спектра с возрастанием удельного веса активных регуляторных механизмов. В области перифокальной зоны и бляшек достоверно увеличивалась амплитуда вазомоций и уменьшалась амплитуда кардиоколебаний, что свидетельствует, по данным литературы, о перераспределение кровотока в пользу «нутритивных» путей модуля микроциркуляции.

Анализ ритмических составляющих флаксмоций является важным этапом диагностической стратегии в оценки микроциркуляторных нарушений и в их патофизиологических обоснованиях. Амплитудно-частотный анализ дает более полную, чем визуальная характеристика и расчет среднестатистических параметров ЛДФ-граммы, и точную информацию о патологических сдвигах на уровне периферического звена гемоциркуляции, о динамике микроциркуляторных расстройств. Только амплитудно-частотный анализ может выявить значимые изменения в регуляции кровотока при отсутствии изменений ЛДФ-граммы.

Показатели базальной перфузии, то есть кровотока в покое, при ЛДФ, по данным различных авторов, достаточно существенно различаются между собой, поэтому в ЛДФ ведущую роль играют функциональные пробы, позволяющие оценивать резерв микроциркуляторного русла. Нами проводились окклюзионная проба и темопроба в видимо неизмененной коже.

До санаторно-курортного лечения большинство показателей в окклюзионной пробе у больных псориазом отличались от данных контрольной группы (табл. 1). В начале санаторного курортного лечения все параметры микроциркуляции при проведении окклюзионной пробы и РКК были выше, чем в контрольной группе. Особенно выраженным было изменение РКК. В поверхностных и глубоких сосудах предплечий он составил 243,89±24,31% и 315,8± 28,26%, на коже бедра - 254,13±22,24% прф. ед и 325,13±25,16% прф. ед, соответственно, что было ниже, чем в контрольной группе (358,67±25,21%, р<0,001).

В процессе лечения показатель РКК уменьшался и приближался к значениям в контроле. Остальные показатели окклюзионной пробы также приближались к значениям в контрольной группе (р<0,05).

Типы реакции на артериальную окклюзию	Контрольная группа (n=60)	Больные псориазом (n=6),%
		До лечения	После лечения
Нормореактивный	84,3	43,6	69,5
Ареактивный	3,2	30,4	18,6
Гиперреактивный	12,5	23,9	11,9
Парадоксальный		2,1	2,1

Табл. 1. Частота выявления различных типов реакции на артериальную окклюзию (по В.Ф. Лукьянову, 1996) у больных псориазом в процессе санаторно-курортного лечения

Согласно градации В.Ф. Лукьянова, мы наблюдали несколько типов изменения кровенаполнения в процессе проведения окклюзионной пробы: нормореактивный, ареактивный, гиперреактивный, парадоксальный. До санаторного лечения частота выявления неизмененного типа реакции микроциркуляторного русла в ответ на артериальную окклюзию была ниже у больных псориазом (43,6%) по сравнению с практически здоровыми лицами (84,3%). У больных псориазом до санаторно-курортного лечения преобладал ареактивный тип реакции (30,4%). Частота выявления гиперреактивного типа реакции у больных псориазом была тоже достаточно высокой (снижение ПМ во время окклюзии более чем на 3,2 прф. ед) - 23,9%. Возникновение его обусловлено увеличением притока крови в микроциркуляторное русло. Парадоксальный тип реакции встречался у больных псориазом в 2,1% случаев.

После лечения среди больных псориазом процент выявления нормоциркуляторного типа реакции на окклюзию возрастал - с 43,6% до 69,5%. Существенно снизилась частота выявления гиперреактивного типа - с 30,4% до 18,6%, а также уменьшилась частота регистрации ареактивного типа реакции на артериальную окклюзию - с 23,9% до 11,9%. Подобная динамика является прогностически благоприятной и свидетельствует об уменьшении застойных явлений в микроциркуляторном русле, об улучшении функционирования «нутритивных» микрососудов.

При проведении функциональной термопробы до лечения наиболее выраженными у больных псориазом были изменения показателя РКК, демонстрирующие снижение резервов МЦР. В процессе лечения происходила стабилизация показателей функциональной пробы: увеличивались показатели РКК, углы подъема и спада кривой ЛДФ-граммы, уменьшались время достижения Ммах и полувосстановления кровотока. Это свидетельствовало о снижении явлений ишемизации тканей, о повышении реактивности прекапилляров и, в целом, о положительном эффекте лечебных мероприятий на санаторно-курортном этапе лечения больных псориазом.

На основании данных об исходном кровотоке и реакции микроциркуляторного русла на проведение функциональных проб нами определялись гемодинамические типы микроциркуляции (ГТМ). В своей работе мы использовали классификацию, предложенную В.И. Маколкиным с соавт., согласно которой выделили нормоциркуляторный, гиперемический, спастический, стазический и застойный ГТМ.

В начале санаторно-курортного лечения у 85% больных псориазом был выявлен тот или иной патологический ГТМ. Среди патологических типов микроциркуляторной гемодинамики приблизительно равный удельный вес принадлежал спастическому и застойному ГТМ - 24,50% и 23,50%, соответственно, гиперемический и стазический ГТМ выявлялись в 13,50% и 8,60% случаев, нормоциркуляторный - в 22,5 % случаев. В 7,40% случаев определение ГТМ было затруднено из-за отсутствия четких критериев, и был диагностирован смешанный ГТМ.

После проведенного лечения преобладающим ГТМ был нормоциркуляторный - 40,20%, удельный вес гиперемического типа увеличивался до 22,10%. В структуре патологических ГТМ особенно наглядной была позитивная трансформация спастического и застойного ГТМ: спастический ГТМ определялся в 12,10% случаев, застойный - 10,30% случаев. Структура стазического и смешанного ГТМ практически не изменялась - 9,10% и 8,20%. Мы склонны рассматривать эту тенденцию как положительную реакцию на стимулирующее воздействие реабилитационных мероприятий и считаем благоприятным прогностическим признаком.

Таким образом, при обследовании больных псориазом на этапе санаторно-курортного лечения методом лазерно-допплеровской флоуметрии обнаруживаемые изменения касались показателя микроциркуляции, амплитуды медленных и кардиоколебаний, индекса эффективности микроцркуляции, резерва капиллярного кровотока в окклюзионной пробе. Анализ микроциркуляции в коже у больных псориазом показал, что даже в видимо неизмененной коже происходили нарушения микроциркуляции по гиперемическому типу. Наиболее выраженные нарушения зарегистрированы в бляшках. После санаторно-курортного лечения происходило снижение перфузии крови, в первую очередь за счет уменьшения амплитуд флаксмоций, и повышение резервных возможностей кровотока, что нормализовало реакцию микроциркуляторного русла на внешние раздражители. Следовательно, лазерная допплеровская флоуметрия является неинвазивным, относительно доступным, простым методом и может использоваться в качестве диагностического для оценки эффективности проведенного санаторно-курортного лечения.

Следовательно, лечение больных псориазом в Центре реабилитации «Тинаки» хорошо переносится больными, приводит к регрессу клинических проявлений псориаза, улучшает микроциркуляцию в коже и не дает осложнений.

Выводы

1. Установлена эффективность санаторно-курортной терапии у больных псориазом в Центре реабилитации «Тинаки» на основании проведенных исследований и оценки качества жизни. Клиническое выздоровление достигнуто у 33 (50 %), значительное улучшение - у 19 (31,6 %), улучшение - 8 (13,3%).

2. Показано, что лечебные факторы Центра реабилитации «Тинаки» благотворно влияют на клиническую картину и микроциркуляцию в коже больных псориазом, о чем свидетельствуют уменьшение индекса PASI, снижение ДИКЖ, нормализация измененных показателей микрогемодинамики в изученных областях.

3. У больных псориазом по данным лазерной допплеровской флоуметрии на этапе санаторно-курортного лечения обнаружимые изменения кожной микроциркуляции касались показателя микроциркуляции, амплитуд медленных и кардиоколебаний, индекса эффективности микроциркуляции. У 85% больных псориазом зарегистрированы патологические типы ГТМ. В процессе санаторно-курортного лечения увеличивалась частота регистрации среди больных нормоциркуляторного типа микроциркуляции при снижении спастического и застойного типа ГТМ.

4. Обоснована целесообразность включения псориаза в перечень показаний для лечения в Центре реабилитации «Тинаки».

Практические рекомендации

1. Результаты клинико-инструментальных исследований показали безопасность и эффективность использования природных лечебных факторов курорта Тинаки при лечении заболеваний кожи, что позволяет включить псориаз в перечень заболеваний, подлежащих лечению на этом курорте.

2. При санаторно-курортном лечении целесообразно использовать иловые среднесульфидные грязи Центра реабилитации «Тинаки» (t 40-42°С, через день или два дня подряд с перерывом на третий день, на курс 10 процедур) в сочетании с йодо-бромными хлоридными натриевыми минеральными ваннами (t 36-37°С, продолжительность 10-15 мин, через день или два дня подряд с перерывом на третий день, на курс 10 процедур).

3. Метод лазерно-допплеровской флоуметрии можно использовать как один из критериев оценки эффективности санаторно-курортного лечения больных псориазом. Важным при изучении микроциркуляции является проведение функциональной термопробы, позволяющей оценить сохранность регуляторных механизмов, реактивность микрососудов, резервы микроциркуляторного русла.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рассказов Н. И., Тимошин С. А., Метревели Г.В., Ерина И. А. Использование лечебной грязи и минеральной воды курорта «Тинаки» при лечении хронических дерматозов. // Матер. Всерос. съезда врачей восстановительной медицины «Реаспомед». - М., 2007. - с. 56-59.

2. Рассказов Н. И., Тимошин С. А., Ерина И. А. Влияние минеральной воды Тинакская на кожу здоровых и больных хр. дерматозами. Материалы VI Астраханской региональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека». - Астрахань, 2007. - с.85-87.

3. Поспеева Л. А., Рассказов Н. И., Тимошин С. А., Ерина И. А. Лечение больных хроническими дерматозами в Центре реабилитации «Тинаки». // Рос. журн. кожн. и вен. бол. - 2007. - № 5. - с.11-12.

4. Тимошин С. А., Ткаченко Т. А., Рассказов Н. И., Ерина И. А. Показатели микроциркуляции кожи у больных дерматозами в процессе курортного лечения. // Тез. науч.. работ «II Всерос. Конгр. дерматовенерологов», Санкт-Петербург, 2007 г., с. 54-55.

5. Рассказов Н. И., Думченко В. В., Поспеева Л. А., Ерина И. А. Влияние Тинакской грязи на кожу здоровых и больных дерматозами// Актуальные вопросы современной медицины (посвящен 89-летию АГМА), т. 35,Астрахань, 2007 г., с 303-306

6. Хребтова Ю.В., Полунин И. А., Рассказов Н. И., Бахмутова Э. Г.,

7. Ерина И. А.Обоснование целесообразности использования местных природных факторов при лечении больных дерматозами// Всерос. съезд дерматовенерологов: Тез. науч. работ - М., 2001. - с. 176

8. Кирилюк И. А., Рассказов Н. И., Ерина И. А. Кожная микроциркуляция у больных экземой.// Матер. Научн. междун. Конф. «Гемореология и микроциркуляция», Ярославль, 2005 г., с. 164

9. Рассказов Н. И., Ерина И. А. Влияние минеральной воды на кожу больных псориазом. // Матер. региональной научн. Конференции «Лекарство и здоровье человека», Астрахань, 20078 г., с 68-69

10. Рассказов Н. И., Думченко В. В., Л. А. Поспеева. Перспективы использования местных природных факторов при лечении воспалитель ных заболеваний кожи и мочеполовых органов//Тез. научн. работ «II Всероссийский конгресс дерматовенерологов», Сакт-Петербург, 2007 г

Размещено на Allbest.ru

...