Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НЕЙРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ И ОНТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОДХОД В ОЦЕНКЕ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ, ПЕРЕНЕСШИХ ГИПОКСИЮ

АЗАМАТОВА НУРЖАН САЛИХОВНА

14.01.11 - Нервные болезни

МОСКВА 2010

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Петрухин Андрей Сергеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Зыков Валерий Петрович

Доктор медицинских наук, профессор Лобов Михаил Александрович

Ведущее учреждение:

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Защита состоится 24 мая 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: г. Москва, ул. Островитянова, 1.

Автореферат разослан 21 апреля 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

к.м.н., профессор Л.В. Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Основные неврологические нарушения у детей раннего возраста обусловлены последствиями перинатальной патологии. Гипоксические перинатальные повреждения головного мозга составляют около 60% от всей патологии нервной системы у детей (Бадалян Л.О., 1982; Барашнев Ю.И., 2001; Петрухин А.С., 2009). Они являются причиной тяжелых неврологических расстройств, в том числе детского церебрального паралича. Особенно высока частота церебральных повреждений у детей, родившихся с низкой массой тела. Интенсивное развитие перинатальной медицины и внедрение в практику новых технологий выхаживания новорожденных позволили в последнее время снизить показатели ранней неонатальной смертности. Однако распространенность детского церебрального паралича остается достаточно высокой в общей популяции и составляет 2 - 5 на 1000 (Барашнев Ю.И.,2001; Volpe J. J., 2001; Thorogood C., 2005; Петрухин А.С., 2009) Совершенствование реанимационной помощи новорожденным обуславливает выживание глубоко недоношенных детей и детей, ранее считавшихся некурабельными. Вследствие этого, в последнее время отмечается тенденция к увеличению количества детей с различными нарушениями психомоторного развития, в том числе и ДЦП (Aicardi J., 1998; Володин Н.Н., 2005).

Современные представления о формировании плода в онтогенезе дают основания считать, что поражение нервной системы у детей раннего возраста обусловлено воздействием неблагоприятных факторов в период беременности и интранатальной патологией. Различные проявления дизэмбриогенеза нередко являются причиной нарушения адаптационных механизмов плода к моменту рождения, что выражается в повышенной чувствительности к гипоксии, нарушении физиологического течения родового акта и создает благоприятные условия для возникновения асфиксии и внутричерепной родовой травмы. Существенную роль играет морфологическая и функциональная незрелость нервной системы у детей, перенесших внутриутробную гипоксию. Тяжелым последствием поражения мозга в перинатальном периоде является нарушения развития двигательных функций. Формирование церебрального паралича является конечным результатом перенесенной родовой травмы или гипоксии, причем последняя играет большую роль в патогенезе повреждения мозга ребенка. Симптоматика повреждения нервной системы у новорожденных и детей первых месяцев жизни своеобразна, имеет ряд общих симптомов при различной локализации патологического процесса, так как на первый план выступают общемозговые нарушения, что значительно затрудняет диагностику. Своеобразие клинической картины определяется и характером патоморфологического процесса, протекающего на фоне морфологической и функциональной незрелости мозга ребенка.

До настоящего времени нет достаточно точных дифференциальных критериев перинатального повреждения мозга. В большинстве случаев, трудно установить в какой мере и на каком фоне развиваются и реализуются те проявления, которые кажутся на первый взгляд ведущими. В настоящее время многие этиологические факторы ДЦП все еще до конца не раскрыты и не определена их роль в развитии отдельных форм ДЦП. Спорными представляются вопросы раннего прогнозирования развития ДЦП у новорожденных и детей первых месяцев жизни с перинатальной патологией ЦНС. До конца не выработана единая тактика наблюдения за детьми из группы риска по формированию отдельных форм ДЦП. Кроме того, выделение факторов риска является не однозначным. В связи с этим ряд детей не обоснованно попадают в группу риска по формированию ДЦП, часто им проводится безосновательно массивная терапия. В то же время детям с реальной угрозой развития ДЦП часто не проводят комплексной терапии в раннем детском возрасте. Ранняя диагностика и лечение способствуют компенсации нарушенных функций и предупреждают развитие тяжелых поражений нервной системы.

Цель исследования - установление факторов риска и ранних симптомов формирования двигательных нарушений и отдельных форм ДЦП у детей различного гестационного возраста, перенесших гипоксию, основываясь на нейробиологическом и онтогенетическом принципах.

Задачи исследования

1. Изучить условия и факторы, способствующие формированию двигательных нарушений у детей раннего возраста, перенесших гипоксию и ишемию при рождении.

2. Установить взаимосвязи между выраженностью двигательных нарушений у детей первого года жизни и степенью тяжести гипоксически - ишемического поражения головного мозга.

3. Определить группу риска среди новорожденных и детей первого полугодия жизни по формированию детского церебрального паралича.

4. Выявить наиболее значимые факторы риска в группе детей, угрожаемых по развитию детского церебрального паралича.

5. Провести оценку психомоторного развития детей первого года жизни с помощью балльных систем Dubowitz, Журбы - Мастюковой и Morgan.

6. Изучить изменения при нейровизуализации (нейросонографии, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии) и определить их значимость в прогнозировании двигательных нарушений и различных форм ДЦП.

Научная новизна. Впервые четко и подробно выделены признаки нормального и патологического двигательного развития детей различного гестационного возраста, основанные на нейробиологических и онтогенетических подходах. Детально описаны и четко определены признаки, настораживающие в плане формирования двигательных нарушений и ДЦП, признаки формирующихся двигательных нарушений, безусловно - патологические признаки и признаки отвергающие (исключающие) патологию двигательной системы.

Новыми являются данные об особенностях течения неонатального периода и раннего психомоторного развития детей, сформировавших ДЦП, полученные в результате проспективного наблюдения. Впервые проведена комплексная оценка психомоторного развития детей от рождения до года сразу по трем шкалам (Dubowitz, Журбы-Мастюковой и Morgan).

Практическая значимость. В результате проведенной научной работы при помощи нейробиологического и онтогенетического подхода выделены факторы риска и определены ранние клинические проявления отдельных форм детского церебрального паралича у детей различного гестационного возраста. Кроме того, выделен ряд признаков, исключающих возможность формирования двигательных нарушений.

Практические рекомендации могут применяться врачами неврологами и педиатрами в перинатальных центрах и поликлиниках для ранней диагностики двигательных нарушений у детей первого года жизни, перенесших гипоксию.

Результаты данной научной работы учитывались при создании стандартов и порядка оказания медицинской помощи детям с детскими церебральными параличами, утвержденных Министерством Здравоохранения РФ.

Внедрение результатов исследования. Разработанные в ходе работы рекомендации применяются в практической деятельности отделений реанимации, интенсивной терапии, патологии новорожденных и отделении катамнестического наблюдения детского боксированного корпуса ГКБ №7, а также в работе отделения психоневрологии №2 и поликлиники РДКБ.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета РГМУ.

Апробация состоялась 22.06.2009г на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников ПНО-1 и ПНО-2 РДКБ и ГКБ № 7.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы (из них 1 статья в реферируемом журнале).

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 167 источников литературы (69 отечественных и 98 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 27 таблицами, 11 диаграммами, 3 фотографиями.

Диссертация выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (ректор - академик РАМН, профессор Володин Н.Н., заведующий кафедрой - профессор Петрухин А.С.), на базе отделений реанимации, интенсивной терапии, патологии новорожденных и катамнеза детского боксированного корпуса ГКБ №7 (зам. гл. врача по детскому корпусу - Эрлих А.Л., главный врач - Афанасьев В.А.)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

двигательный нарушение ребенок гипоксия

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 150 новорожденных.

Основную группу составили 110 новорожденных, перенесших гипоксическое поражение ЦНС в перинатальном периоде, гестационный возраст которых составил от 26 до 42 недель (m = 34,4 ± 0,61 нед.), масса тела при рождении 900 - 4580 г. (m = 2289,4 ± 126,05 г), длина тела составляла от 33 до 53 см (m = 41,32 ± 2,05 см). Мальчиков было 69 (62,7%), девочек - 41 (37,3%), двоен - 8, троен - 2, четверня - 1.

Все дети были сопоставимы по состоянию при рождении, наличию сопутствующей соматической патологии и объему оказанной медицинской помощи. Все новорожденные находились на лечении в ГКБ №7, отделениях реанимации, интенсивной терапии, патологии новорожденных, далее наблюдались в отделении катамнеза.

В контрольную группу вошли 20 здоровых доношенных и 20 недоношенных новорожденных, без клинических и нейросонографических признаков поражения головного мозга. Доношенные дети родились от здоровых женщин с физиологически протекающей беременностью и родами. Гестационный возраст составил 38-40 недель. Средняя масса при рождении 3285 ± 115,3 г, средняя длина тела - 49,1 ± 0,7 см. Мальчиков было 11, девочек - 9. Недоношенные новорожденные родились от матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Гестационный возраст детей составил 32 - 37 недель (34 ± 0, 53 нед). Средняя масса при рождении - 2280,0 ± 135,0 г, средняя длина тела - 44,0 ± 1,2 см. Мальчиков было 13, девочек - 7.

В качестве группирующих факторов использовался гестационный возраст и наличие на нейросонографии структурных изменений головного мозга.

Дети основной группы были разделены по сроку гестации на 3 группы:

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.1. Распределение детей на группы в зависимости от срока гестации.

Дети в каждой группе были сопоставимы между собой по гестационному возрасту, состоянию при рождении, основным клиническим симптомам и объему оказываемой медицинской помощи.

По результатам нейросонографии в каждой группе выделялись дети:

- без структурных изменений на НСГ,

- со структурными изменениями в виде ПВЛ и ВЖК ?- ? степени, мультикистозной лейкомаляции, парасаггитального некроза, поражения подкорковых ганглиев и др.

Во всех группах были новорожденные с сочетанным структурным поражением.

Во время пребывания пациентов в стационаре клинический осмотр проводился 1 раз в 7-10 дней, а при наличии показаний - ежедневно. Нейросонографическое исследование проводилось в среднем 1 раз в 5-7 дней (при необходимости, при прогрессировании неврологических нарушений выполнялось ежедневно).

Катамнестическое наблюдение за детьми осуществлялось 1 раз в месяц в первом полугодии и 1 раз в 1,5-2 месяца во втором полугодии. С такой же частотой проводилась и нейросонография. При наличии показаний детям проводились ЭЭГ, КТ и МРТ головного мозга.

Для оценки поражения нервной системы использовалась классификация перинатальных поражений нервной системы и их последствий у новорожденных и детей первого года жизни, разработанная Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины (2006 г), с помощью которой выставлялась степень тяжести церебральной ишемии.

Неврологическое обследование больных проводилось по общепринятой схеме для новорожденных и грудных детей и включало: оценку общего состояния, выраженность общемозговых симптомов, нарушение функции черепных нервов, оценку мышечного тонуса и двигательной активности, время становления и угасания безусловных рефлексов, состояние рефлексов развития, оценку развития двигательных навыков, эмоциональной сферы и психики.

Неврологическое обследование помимо общепринятой оценки неврологического статуса включало:

- Балльную оценку по шкале Dubowitz

- Оценку по шкале психомоторного развития детей Журбы - Мастюковой

- Оценку по шкале Morgan (профиль раннего моторного развития).

Для объективизации и систематизации данных неврологического осмотра в неонатальном периоде применялся метод балльной оценки по шкале Dubowitz (1998г). Использование этой схемы позволяет зафиксировать особенности неврологического статуса новорожденного на момент осмотра и при дальнейшем наблюдении определить динамику отдельных неврологических признаков и состояния новорожденного в целом. Данная шкала является одной из наиболее используемых для неврологического исследования новорожденных, как доношенных, так и недоношенных, а также для определения гестационного возраста новорожденных. Шкала Dubowitz предусматривает оценку, с учетом гестационного возраста, в баллах от 0 до 10 (количество баллов в рубриках различается), где суммарная оценка 30,5 - 34 балла соответствует норме.

Шкала Журбы-Мастюковой позволяет оценить не только качественные характеристики отклонений в развитии, но и количественные (в баллах). Эта шкала предусматривает динамический контроль по месяцам в течение первого года жизни и комплексную оценку в баллах от 0 до 3 по 10 пунктам.

В основу оценки положен комплексный эволюционный анализ развития ребенка на каждом месяце жизни с выделением ведущих узловых функций на каждом возрастном этапе. В оцениваемые показатели включены не только динамически изменяющиеся функции, но и уровень стигмтизации, черепная иннервация и патологические движения, которые, хотя и не являются показателями уровня развития, но помогают выявить группу детей с повышенным риском задержки развития.

По предлагаемой методике количественная оценка на каждом возрастном этапе проводилась на основе показателей, которые оцениваются по 4-х балльной системе (оптимальное развитие функции - 3 балла, ее отсутствие - 0 баллов) с учетом динамики нормального возрастного развития. Оптимальная оценка по шкале возрастного развития соответствовала 30 баллам. Оценка 27-29 баллов на одном возрастном этапе расценивается как вариант возрастной нормы. При оценке 23-26 баллов детей относят к безусловной группе риска; оценка 13-22 балла четко свидетельствует о задержке развития; группу детей с оценкой ниже 13 баллов составляют больные с тяжелой общей задержкой развития в результате органического поражения ЦНС.

При катамнестическом обследовании детей до 1 года применялась также шкала Morgan A.M, Aldag J.C., 1996 г. (профиль раннего моторного развития).

Данная шкала используется для оценки риска развития церебрального паралича у детей с отягощенным перинатальным анамнезом.

15 показателей (удержание головы, отведение бедер, дорсофлексия голеностопных суставов, сухожильные рефлексы, ЛТР, АШТР, перекрещивание ног, эквинусная установка стоп и др.) оцениваются от 0 до 2 баллов. В сумме может получиться от 0 до 30 баллов. Обследование проводится в 6 и в 12 месяцев жизни. Более 10 баллов в 6 месяцев и более 4 баллов в 12 месяцев свидетельствует о плохом прогнозе в плане двигательного развития. 2 балла выставляется, если патологический признак был тяжелым или присутствовал все время. 0 баллов ставится, если патологического признака никогда не было. 1 балл ставится, если патологический признак нестойкий или невыраженный (частичный).

Психомоторное развитие оценивалось исходя из скоррегированного возраста в неделях, рассчитанного по формуле:

Скоррегированный возраст = ГВ + Хронологический возраст - 40 (в неделях)

Ультразвуковое сканирование головного мозга проводили в течение всего времени наблюдения за ребенком с 1-х суток поступления в стационар (в среднем 1 раз в 5-7 дней, при необходимости - ежедневно; в катамнестическом отделении 1 раз в 1-1,5 месяца). Использовали ультразвуковые аппараты «Aloka SSD-630» и General Electric, работающие в режиме реального времени и снабженные датчиками секторного сканирования с частотой 5,0 и 7,5 МГц. Сканирование проводилось через передний (большой) родничок во взаимно перпендикулярных плоскостях (сечениях) - фронтальных (коронарных), сагиттальных и парасагиттальных.

Интерпретация данных ультразвукового исследования проводилась на основании отклонений от нормальной нейроснографической картины. Ишемические изменения оценивались согласно классификации de Vris L.S., 1992 г, геморрагические проявления классифицировались согласно схеме M. Levene, 1983г.

Ультразвуковое сканирование головного мозга проводилось с целью объективизации клинических признаков перинатального поражения ЦНС у новорожденных и динамического наблюдения за трансформацией выявленных структурных церебральных нарушений.

По показаниям детям проводились ЭЭГ, ЭЭГ-мониторинг, КТ, МРТ. ЭЭГ и ЭЭГ-мониторинг проводились детям, имевшим в анамнезе неонатальные судороги или с развившейся эпилепсией, фебрильными судорогами. КТ и МРТ головного мозга проводились в случаях несоответствия клинической картины и данных нейросонографии, а также для уточнения характера структурных поражений головного мозга и исключения врожденных аномалий.

Статистический анализ полученных данных проводился с помощью статистического пакета SPSS 13.0, программы STATISTICA 6 McEXCEL . Сравнение клинических данных групп проводилось с использованием статистических непараметрических критериев - точного метода Фишера и критерия «хи-квадрат», а так же t-критерия Стьюдента для нормального распределения переменных. Межгрупповые сравнения проводились с помощью критерия меры связи фи-Пирсона для номинативных шкал. Для сравнения межгрупповых различий по общим параметрам использовался непараметрический критерий Манна - Уитни. Корреляционный анализ проводился с помощью непараметрического коэффициента Кенделла и параметрического Пирсона соответственно.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ анамнестических данных женщин.

Проведенный анализ выявил, что среди гинекологической патологии доминирующими являлись воспалительные заболевания и осложнения предыдущих родов. Достоверная связь таких показателей, как самопроизвольное прерывание беременности, привычное невынашивание, рождение детей с уменьшением возраста гестации была отмечена только в первой группе. При изучении детородной функции матерей выявлено, что первобеременными первородящими были в 1 группе 5% женщин; повторнобеременные первородящие составили 40%. Показатели искусственного прерывания беременности, в том числе и многократного, угрозы самопроизвольного прерывания беременности были высокими во всех группах. Достоверных различий в течение беременности у женщин, чьи дети сформировали в дальнейшем ДЦП, и остальных матерей выявлено не было. Обращает на себя внимание более высокая частота респираторных инфекций в группе с развитием ДЦП, не достигающая, однако, достоверных значений. Токсикоз первой половины отмечался у 95% женщин в 1 группе, 77,5% во 2 группе и 93,3% в 3 группе. Гестозы составили 82,5% в 1 группе, 60% во 2 группе и 30% в 3 группе. Обращает на себя внимание более высокий процент инфекций мочевых путей у матерей, дети которых сформировали в дальнейшем ДЦП (особенно диплегическую форму), что согласуется и с литературными данными. Оперативное родоразрешение проводилось в 50% в 1 группе, в 57,5% во 2 группе и у половины женщин в 3 группе. Курение во время беременности наблюдалось у 40% женщин в 1 группе, у 50% - во 2 группе и 93,3% - в 3 группе.

Таким образом, отягощенный соматический и/или акушерско-гинекологический анамнез в первой группе имел место в 92,3% случаев, во 2 группе - в 87,9%, в 3 - в 93,6%.

Несмотря на такой высокий уровень отягощенности анамнеза, наш анализ не позволил выявить достоверных прогностически значимых факторов риска развития ДЦП.

Характеристика раннего неонатального периода.

Состояние детей 1 группы при первичном осмотре в родильном доме расценивалось как крайне тяжелое у 25 (62,5%) детей, тяжелое у 12 (30%) детей и средней тяжести у 3 (7,5%). Оценка по Апгар на первой минуте у 24 (60%) новорожденных была 0-3 балла, у 10 (25,0%) - 4-5 баллов, у 6 (15%) - 6-7 баллов.

Тяжесть состояния была обусловлена грубой неврологической симптоматикой на фоне тяжелой интранатальной асфиксии, хронической внутриутробной гипоксии и морфо-функциональной незрелости, что сопровождалось выраженными нарушениями дыхания, системной и церебральной гемодинамики.

Состояние детей 2 группы при рождении расценивалось как тяжелое у 34 новорожденных (85%), средней тяжести у 6 (15%). При переводе в отделение реанимации два ребенка (5%) находились в крайне тяжелом состоянии, 38 (95%) - в тяжелом. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни у 10 детей (25%) была 0-3 балла, у 21 (52,5%) новорожденных - 4-5 баллов и у 9 (22,5%) - 6-7 баллов. Тяжесть состояния была обусловлена выраженной неврологической симптоматикой на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности, синдром дыхательных расстройств выявлялся в 3 случаях. Также отмечалось нарушение гемодинамики.

Состояние детей 3 группы при рождении в 80% случаев было тяжелым, у 6% детей - средней тяжести. Оценка по Апгар на 1 минуте составила 1-3 балла у 17 детей, 4-5 баллов у 9, 6-7 баллов у 4 новорожденных. Тяжесть состояния была обусловлена выраженной дыхательной недостаточностью, неврологической симптоматикой и гемодинамическими нарушениями, на фоне тяжелой интранатальной асфиксии и хронической внутриутробной гипоксии.

Статистически значимых различий распределения оценок по шкале Апгар у детей, сформировавших в дальнейшем различные формы ДЦП, и у остальных детей в группах выявлено не было. Вместе с тем, у детей с формированием ДЦП оценки по шкале Апгар на 5-й минуте были ниже, чем у остальных детей, при отсутствии различия в оценках на 1-й минуте, не достигая, однако, достоверных значений. Достоверно чаще (р >0,05) оценка менее 3 баллов на 1-й минуте наблюдалась у детей, сформировавших в дальнейшем двойную гемиплегию.

Таблица 1. Особенности неврологического статуса детей на первой неделе жизни

Неврологические расстройства	Частота нарушений
	1 группа (40 детей)	2 группа (40 детей)	3 группа (30 детей)
	n	%	n	%	n	%
Синдром угнетения	36	90	32	80	21	70
Синдром возбуждения	2	5	4	10	4	13,3
Мышечная гипотония	34	85	12	30	22	73,3
Мышечная гипертония	5	12,5	9	22,5	8	26,7
Мышечная дистония	1	2,5	2	5	0	0
Гипорефлексия	34	85	12	30	22	73,3
Гиперрефлексия	6	15	9	22,5	8	26,7
Отсутствие рефлексов орального автоматизма	14	35	12	30	7	23,3
Отсутствие рефлексов спинального автоматизма	9	22,5	13	32,5	9	30
Внутричерепная гипертензия	27	67,5	21	52,5	13	43,3
Судороги	14	35	12	30	7	23,3
Спонтанный нистагм	18	45	16	40	11	36,7
Симптом Грефе	19	47,5	17	42,5	9	30
Нарушение функции n. abducens	10	25	2	5	2	6,7
Нарушение функции n.facialis	2	5	1	2,5	1	3,3
Плавающие движения глазных яблок	4	10	2	5	2	6,7
Феномен «кукольных глаз»	11	27,5	9	22,5	2	6,7
Бульбарно-псевдобульбарный синдром	15	37,5	14	35	9	30
Синдром вегето-висцеральной дисфункции	40	100	34	85	15	50

У детей, которые в дальнейшем сформировали тяжелые формы ДЦП (особенно двойную гемиплегию) в неонатальном периоде наблюдалась клиническая картина, имеющая прогностическое значение. Достоверно чаще у этих детей отмечались: бульбарные нарушения (р < 0,001), неонатальные судороги (р < 0,001) и раннее формирование стойкой мышечной гипертонии (р < 0,05). У этих детей наблюдался более высокий процент глазодвигательных нарушений. Наиболее характерными для тяжелого поражения мозга в неонатальном периоде явились феномен «кукольных глаз», плавающие движения глазных яблок, спонтанный нистагм и синдром Грефе.

Анализ катамнестического наблюдения.

Из всех детей находящихся под нашим наблюдением 26 человек сформировали ДЦП. Из них:

14 - двойню гемиплегию (тетраплегическую форму ДЦП)

8 - спастическую диплегию

3 - спастическую гемиплегию

1 - атонически-астатическую форму.

Таблица 2. «Распределение по группам детей с различными формами ДЦП»

Форма ДЦП	Общее количество (110 детей) n (%)	1 группа (40 детей) n (%)	2 группа (40 детей) n (%)	3 группа (30 детей) n (%)
Двойная гемиплегия	14 (12,7)	8 (20)	5 (12,5)	1 (3,3)
Спастическая диплегия	8 (7,3)	3 (7,5)	4 (10)	1 (3,3)
Спастическая гемиплегия	3 (2,7)	2 (5)	1 (2,5)	0
Атонически-астатическая форма	1 (0,9)	0	0	1 (3,3)
Общее количество ДЦП	26 (23,6)	13 (32,5)	10 (25)	3 (10)

Для объективизации и систематизации данных неврологического осмотра в неонатальном периоде применялся метод балльной оценки по шкале Dubowitz (1998г). У всех детей из основной группы общая оценка была меньше нормы (нормальная оценка - 30,5-34 балла).

Большая часть детей из всех групп (94 ребенка, 85,5%) в результате оценки по шкале Dubowitz набрала от 23 до 30 баллов. В дальнейшем из этих детей 1 ребенок сформировал двойную гемиплегию, 3 ребенка - гемиплегическую форму, 5 детей - диплегическую, 1 ребенок - атонически-астатическую. 6 детей набрали от 15 до 23 баллов, из них 4 в дальнейшем сформировали двойную гемиплегию, а 2 - диплегическую форму ДЦП. 5 детей набрали от 5 до 15 баллов, из них 4 ребенка в дальнейшем сформировали двойную гемиплегию, а 1 ребенок - диплегическую форму ДЦП. 5 детей в нашем исследовании набрали менее 5 баллов и в дальнейшем у всех этих детей сформировалась двойная гемиплегия.

Таблица 3. Распределение баллов по шкале Dubowitz

	< 5 б.	5 - 15 б.	15 - 23 б.	> 23 б.
Двойная гемиплегия (тетраплегическая форма ДЦП)	5 (35,7%)	4 (28,6%)	4 (28,6%)	1 (7,1%)
Диплегическая форма ДЦП	0	1 (12,5%)	2 (25%)	5 (62,5%)
Гемиплегическая форма ДЦП	0	0	0	3 (100%)
Атонически-астатическая форма ДЦП	0	0	0	1 (100%)
Дети без ДЦП	0	0	0	84(100%)
Всего	5 (4,5%)	5 (4,5%)	6 (5,5%)	94(85,5%)

Диаграмма 1. Распределение баллов по шкале Dubowitz на первой неделе жизни.

Наиболее низкие оценки отмечались у детей, которые в дальнейшем сформировали ДЦП. Значительное снижение баллов отмечалось в рубриках «движение», «поведение» и «рефлексы», что является прогностически неблагоприятными в плане дальнейшего неврологического развития ребенка. Достоверно чаще (р<0,05) низкие итоговые оценки (менее 23 баллов) наблюдались у детей с формированием двойной гемиплегии (тетраплегии), у детей с формированием ди- и гемиплегии оценки были выше.

Таким образом, стабильно низкий уровень оценок, полученных при динамическом тестировании по шкале Dubowitz в неонатальном периоде, особенно в рубриках «Движение», «Поведение» и «Рефлексы» является фактором риска формирования тяжелых форм ДЦП.

Для объективизации оценки темпов психомоторного развития на первом году жизни мы применяли балльную шкалу Журбы-Мастюковой.



Диаграмма 2. Распределение баллов по шкале Dubowitz у детей сформировавших ДЦП при осмотре на 1-й неделе жизни

Данная шкала позволяет оценить не только качественные характеристики отклонений в развитии, но и количественные (в баллах).

В основу оценки положен комплексный эволюционный анализ развития ребенка на каждом месяце жизни с выделением ведущих узловых функций на каждом возрастном этапе.

Диаграмма 3. Распределение оценок по шкале Журбы - Мастюковой у детей, с формированием ДЦП в зависимости от возраста.

Наиболее низкий средний бал отмечался в группе детей с формированием двойной гемиплегии (тетраплегической формы ДЦП), с явным снижением уровня оценок в течение 1 года жизни с 14,5 до 7 баллов. Начиная с 3 месяцев жизни, оценки у детей с формированием двойной гемиплегии (тетраплегической формы ДЦП) были менее 13 баллов, что согласно данной шкале соответствует органическому поражению ЦНС и выраженной задержке психомоторного развития. У детей с формированием диплегической формы ДЦП также отмечалось снижение среднего балла, особенно выраженное к 6 месяцам жизни. Однако уровень оценок был выше, чем у детей с формированием двойной гемиплегии (тетраплегической формы) и соответствовал умеренной задержке психомоторного развития.

Оценки в группе с формированием гемиплегической формы ДЦП соответствовали группе риска по задержке психомоторного развития и были относительно стабильными на первом году жизни.

У всех остальных детей отмечалась тенденция к росту среднего балла на первом году жизни, хотя у некоторых он и не достигал нормальных значений.

Таблица 4. Оценки по шкале Журбы - Мастюковой у детей различных групп

Группа	Статистические показатели
	1 месяцев	3 месяца	6 месяцев	9 месяцев	12 месяцев
	M± SD	min-max	M± SD	min-max	M± SD	min-max	M± SD	min-max	M± SD	min-max
1	22,3± 0,75	14-28	22,1± 0,34	11-29	22,4± 0,58	9-29	22,7± 0,71	7-30	22,9± 0,98	6-30
2	24,1± 1,08	17-28	24,3± 0,91	11-28	24,7± 0,74	9-29	24,6± 0,82	8-30	24,8± 0,44	7-30
3	25,8± 0,81	18-28	25,7± 0,95	11-28	26,3± 1,02	9-29	26,7± 1,08	7-30	26,9± 0,88	7-30
Контр. группа	27,4± 0,87	27-30	27,9± 1,05	27-30	28,5± 0,95	27-30	29,1± 1,12	27-30	29,7± 0,28	27-30

Таблица 5. Статистическая достоверность различий оценок по шкале Журбы - Мастюковой.

Группы сравнения	1 месяц	3 месяца	6 месяцев	9 месяцев	12 месяцев
‡T и ‡U	р < 0,01	р < 0,01	р < 0,01	р < 0,01	р < 0,01
‡T и ‡V	р < 0,01	р < 0,01	р < 0,01	р < 0,01	р < 0,01
‡U и ‡V	р < 0,01	р < 0,01	р < 0,01	р < 0,01	р < 0,01

По данным таблиц видно, что на каждом возрастном этапе средние баллы были достоверно ниже (р < 0,01) в 1 группе, чуть выше во 2-й группе и наиболее высокие в 3-й группе, хотя и не достигали показателей контрольной группы. Это связано с тем, что дети в 3 группе были доношенными, и среди них было мало детей, у которых сформировались двигательные нарушения.

В своей работы мы также применяли шкалу Morgan (профиль раннего моторного развития).

Данная шкала используется для оценки риска развития церебрального паралича у детей с отягощенным перинатальным анамнезом.

При обследовании детей по данной шкале в 6 месяцев мы получили следующие данные: от 0 до 10 баллов было у 95 детей (m = 4,3 ± 0,74), от 11 до 30 баллов - у 15 (m = 22,7 ± 0,94) .

Дальнейшее катамнестическое наблюдение показало, что все 15 детей, набравшие более 10 баллов по данной шкале в дальнейшем сформировали ДЦП, причем 11 из них - двойную гемиплегию (тетраплегическую форму), 4 - диплегическую форму. Среди детей, набравших менее 10 баллов, тоже были дети (10 человек), которые в дальнейшем сформировали ДЦП: у 3 детей возникла двойная гемиплегия (тетраплегическая форма), у 4 - диплегическая форма, у 3 - гемиплегическая форма, у 1 - атонически-астатическая форма. Таким образом, уже на этом этапе видно, что дети сформировавшие тяжелые формы ДЦП имели высокие баллы по шкале Morgan, а дети с более мягкими формами (геми- и диплегическая) в основном имели нормальные показатели на данном возрастном этапе.

Таблица 6. Распределение баллов по шкале Morgan у детей в 6 месяцев

	Тетраплегия	Диплегия	Гемиплегия	Атонически-астатическая форма	Дети без ДЦП	Всего
0-10 баллов	3 (2,7%)	4 (3,6%)	3 (2,7%)	1 (0,9%)	84 (76,4)	95 (86,4%)
11-30 баллов	11 (10%)	4 (3,6%)	0	0	0	15 (13,6%)

Диаграмма 4. Распределение баллов по шкале Morgan у обследованных детей в 6 месяцев

При исследовании по шкале Morgan в 12 месяцев мы получили следующие данные: 87 детей набрали от 0 до 4 баллов (m = 2,4 ± 0,75), 14 детей набрали от 5 до 30 баллов (m = 21,7 ± 1,35). Все дети, получившие более 4 баллов сформировали ДЦП: 14 тетраплегическую форму, 8 - диплегическую, 1 - гемиплегическую. Среди детей, получивших менее 4 баллов было 3 ребенка, сформировавших ДЦП. Из них у двоих была гемиплегическая форма, у 1 - атонически-астатическая. У остальных детей психомоторное развитие было нормальным.

Таблица 7. Распределение баллов по шкале Morgan у детей в 12 месяцев

	Тетраплегия	Диплегия	Гемиплегия	Атонически-астатическая форма	Дети без ДЦП	Всего
0-4 балла	0	0	2 (1,8%)	1 (0,9%)	84 (76,4)	87 (79,1%)
5-30 баллов	14 (12,7%)	8 (7,3%)	1 (0,9%)	0	0	23 (20,9%)

Диаграмма 5. Распределение баллов по шкале Morgan в 12 месяцев.

Таблица 8. Оценки по шкале Morgan у детей различных групп

Группа	Статистические показатели
	6 месяцев	12 месяцев
	M ± SD	min - max	M ± SD	min - max
‡T	9,3 ± 1,05	3 - 25	8,9 ± 1,48	1 - 23
‡U	7,6 ± 1,34	4 - 21	7,1 ± 1,26	1 - 23
‡V	6,1 ± 1,25	3 - 17	5,7 ± 1,08	1 - 15
Контр. группа	2,4 ± 0,85	0 - 10	1,9 ± 0,95	0 - 4

Таблица 9. Статистическая достоверность различий оценок по шкале Morgan.

Группы сравнения	6 месяцев	12 месяцев
1	р < 0,05	р < 0,05
2	р < 0,05	р < 0,05
3	р < 0,05	р < 0,05

По данным таблиц видно, что и в 6, и в 12 месяцев средние баллы были достоверно выше (р < 0,05) в 1 группе, чуть ниже во 2-й группе и наиболее низкие в 3-й группе, хотя и не достигали показателей контрольной группы. Это связано с тем, что дети в 1-й группе были глубоко недоношенными, у них чаще отмечались структурные поражения головного мозга, и был выше процент формирования церебрального паралича.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют, что количественные методы оценки неврологического статуса позволяют более точно и объективно оценить степень тяжести и характер, формирующихся с возрастом нарушений и выделить группу риска по формированию тяжелых форм ДЦП на ранних этапах.

Тяжелые формы ДЦП были диагностированы уже на 1-2 месяцах жизни. Дети были малоэмоциональны, отмечалось снижение спонтанной двигательной активности, голова запрокинута, руки разогнуты, ноги приведены к средней линии, и часто их трудно развести. Формировалась грубая патологическая постуральная активность в сочетании с резким снижением или отсутствием нормальных безусловных рефлексов. Преобладали диэнцефальные расстройства: термолабильность, изменение цвета кожных покровов, плохая прибавка массы тела, срыгивания, рвота.

Нарушение двигательного развития проявлялось патологией мышечного тонуса (гипертония - гипотония - дистония), усилением тонических рефлексов (патологическая постуральная активность), задержкой выпрямительных рефлексов туловища, ограничением и неполноценностью произвольных движений.

К 3-м месяцам жизни ранние клинические проявления формирующегося церебрального паралича, как и в неонатальном периоде были значительно выражены у детей, которые в дальнейшем сформировали двойную гемиплегию (тетраплегическую форму ДЦП). У детей с формированием диплегической и гемиплегической форм ДЦП прогностически значимой клинической картины в возрасте 3 месяцев не было. Мышечная гипертония, выраженная задержка психомоторного развития, вторичная микроцефалия и симптоматическая эпилепсия стали достоверными факторами риска формирования двойной гемиплегии.

В возрасте 3-6 месяцев отмечалось отсутствие контроля головы, стойкая гипертония мышц, ярко выраженная редукция всех безусловных рефлексов, руко-оральные синкинезии. Дети были малоактивны, лицо их гипомимично, реакция на внешние раздражители снижена. У них не формировался сложный комплекс ориентировочно-познавательных реакций, которые лежат в основе развития психических функций. Вследствие нарушения функций головного мозга страдали двигательная, вегетативная системы. Дети отставали в физическом развитии, у них отмечались рахит, анемия, дисфункция ЖКТ. Часто отмечались судороги.

Нарушения двигательного развития проявлялись в виде патологии тонуса, патологической постуральной активности, синкинезий (оральных синкинезий), задержки формирования цепных симметричных рефлексов, произвольных движений рук. У этих детей отмечалась задержка редукции асимметричного шейно-тонического рефлекса, возникала поза «фехтовальщика», при пассивных движениях выявлялась флексорная гипертония, спазм приводящих мышц бедра, появлялась тенденция к перекресту голеней.

К 6 месяцам жизни клинические проявления церебрального поражения преобладали и были ярче выражены у детей с формированием двойной гемиплегии (тетраплегии). Однако к этому возрасту сформировались достоверно значимые проявления диплегической (повышение мышечного тонуса в нижних конечностях - 68%, непостоянное сходящееся косоглазие - 66%) и гемиплегической (асимметрия мышечного тонуса - 83%) форм ДЦП.

К 9 месяцам жизни большинство детей (69%) с двойной гемиплегией сформировали симптомокомплекс ДЦП. К этому возрасту очевидней стали двигательные нарушения у детей с формированием диплегии. Отмечалось нарастание частоты «аддукторого спазма» и симптоматики поражения нервной системы (рефлекторные синкинезии) в нижних конечностях в группе с формированием диплегической формы ДЦП, при одновременном снижении, по сравнению с 6-месячным возрастом, этих показателей у детей из контрольной группы. В 9 месяцев жизни сохранение или нарастание мышечной гипертонии, задержка психомоторного развития, симптоматика пирамидной недостаточности, глазодвигательные нарушения, частичная атрофия ДЗН позволяют выделить детей с формированием ДЦП.

В большинстве случаев к году формировалась клиническая картина ДЦП. Ее характеризовали следующие признаки: резкое изменение тонуса мышц, наличие патологических поз и установок, невозможность совершать целенаправленные действия, отставание в психическом и доречевом развитии, псевдобульбарный синдром, различные пароксизмальные состояния (судороги, дистонические атаки, аффективно-респираторные пароксизмы, гипертермические кризы и др.)

К 1 году жизни у 89% детей с формированием диплегической формы ДЦП выявлялось нарушение мышечного тонуса в ногах по спастическому типу. Также в этой группе до 74% выросла частота атрофии ДЗН. У всех детей с формирование гемиплегической формы определялась асимметрия мышечного тонуса. В большинстве случаев формирования гемиплегии выявлялась анизорефлексия с повышением сухожильных рефлексов на стороне поражения.

Возраст постановки диагноза ДЦП был явно меньше у детей с формированием двойной гемиплегии (тетраплегии) и примерно одинаковым у детей с формированием диплегии и гемиплегии.



Диаграмма 6. Возраст верификации различных форм ДЦП

Огромное значение в формировании двигательных навыков имеет последовательная замена движений в онтогенезе, которая представляет собой нейробиологическую закономерность. Нарушение этого процесса приводит к формированию двигательных нарушений у ребенка. В нашем исследовании мы выявили ряд закономерностей.

Так, например, у здоровых новорожденных детей вызывается хватательный рефлекс, который в возрасте 3-5 мес постепенно редуцируется и на смену ему приходит возможность произвольно и целенаправленно брать предметы в руки. Задержка редукции хватательного рефлекса приводит к позднему формированию произвольных движений в руках и является клинически неблагоприятным признаком. В нашем исследовании практически у всех детей, сформировавших двойную гемиплгию (тетраплегическую форму ДЦП) и у 20% детей сформировавших диплегическую форму отмечалась данная закономерность.

Также имеется нейробиологическая закономерность замены движений и в нижних конечностях. У новорожденного и ребенка 1-2 мес жизни имеется примитивная реакция опоры и автоматическая походка, которая угасает к 1 мес жизни и наступает физиологическая астазия - абазия. На 5-6 месяце появляется «прыжковая фаза». Появление «прыжковой» фазы является важным признаком правильного двигательного развития, а ее отсутствие приводит к задержке и нарушению самостоятельной ходьбы и является прогностически неблагоприятным признаком. В нашем исследовании у всех детей, сформировавших двойную гемиплегию и диплегическую форму ДЦП, отмечалось отсутствие «прыжковой фазы».

Кроме того, мы отметили большое прогностическое значение ладонно-ротового рефлекса Бабкина. В норме этот безусловный рефлекс вызывается у всех новорожденных, присутствует до 4-5 мес, а затем постепенно угасает. Если не происходит своевременная редукция рефлекса Бабкина, то он переходит в руко-оральные синкинезии, наличие которых является одним из ранних признаков формирования спастических форм церебрального паралича. В нашем исследовании такая закономерность отмечалась у 90% детей, сформировавших ДЦП. Таким образом, задержка редукции ладонно-ротового рефлекса является безусловно патологическим и клинически неблагоприятным признаком.

В результате нашей работы мы выделили настораживающие (в плане формирования ДЦП) и безусловно патологические симптомы, а также ряд клинических признаков, исключающих возможность развития ДЦП.

Таблица 10. Основные признаки, свидетельствующие о нормальном и патологическом развитии двигательных функций

Признаки, свидетельствующие о нормальном развитии ребенка и исключающие возможность формирования ДЦП	Безусловно патологические симптомы, указывающие на формирование различных форм ДЦП
· Появление «мостика» в 5 мес · «Прыжковая» фаза на 5-6 мес · Сгибание ног в тазобедренных суставах и притягивание их ко рту в 7-8 мес	· Судороги · Спастичность · Патологические рефлексы · Патологические позные установки · Синкинезии

В периоде новорожденности к безусловно-патологическим симптомам относятся:

• плавающие движения глазных яблок,

• феномен «кукольных глаз»

• стойкий паралич взора

• нистагм

• симптом Грефе

• признаки бульбарно-псевдобульбарного паралича

• выраженные изменения мышечного тонуса (спастичность)

• угнетение безусловных рефлексов.

К наиболее прогностически неблагоприятным признакам в плане формирования ДЦП на первом году жизни относятся:

• формирование грубой патологической постуральной активности

• появление оральных, руко-оральных синкинезий

• выраженная задержка редукции безусловных рефлексов

• формирование патологических познотонических рефлексов

• наличие патологических поз и установок

• задержка формирования цепных симметричных рефлексов

• задержка формирования произвольных движений рук

• задержка двигательного и психического развития.

Все это к году жизни формирует полный симптомокомплекс ДЦП.

Важным для раннего прогноза двигательных нарушений и формы ДЦП, помимо клинических симптомов, в нашей работе стал характер поражения головного мозга. В неонатальном периоде у 42 детей (38,2 %) были структурные изменения головного мозга различной степени, выявленные с помощью НСГ. Из них 24 ребенка (21,8%) в дальнейшем сформировали ДЦП. У 2 детей с формированием ДЦП изменений на НСГ выявлено не было. В случае несоответствия клинической картины и данных НСГ, а также для уточнения характера структурных поражений головного мозга и исключения врожденных аномалий 28 детям проводились дополнительные методы нейровизуализации (КТ, МРТ). Компьютерная томография была проведена 18 детям, магнитно-резонансная томография - 10 детям. Практически во всех случаях КТ и МРТ подтверждали данные НСГ, уточняя объем и локализацию поражения. У одного ребенка с формированием гемиплегической формы, проведение МРТ позволило выявить асимметричную ПВЛ, не диагностированную при НСГ.

Структура изменений головного мозга у детей разных групп представлена в таблице.

Таблица 11: «Структура изменений головного мозга на НСГ»

Вид изменения на НСГ	Группа
	1 (26-31 нед) 40 детей	2 (32-37 нед) 40 детей	3 (38-42 нед) 30 детей	Всего 110 детей
ВЖК - ‡U	2 (5%)	2 (5%)	2 (6,7%)	6 (5,5%)
ВЖК - ‡V	2 (5%)	3 (7,5%)	2 (6,7%)	7 (6,4%)
ВЖК - ‡W	1 (2,5%)	1 (2,5%)	0 (0%)	2 (1,8%)
ПВЛ	4 (10%)	5 (12,5%)	1 (3,3%)	10 (9,1%)
ВЖК - ‡U + ПВЛ	3 (7,5%)	2 (5%)	0 (0%)	5 (4,5%)
ВЖК -‡V + ПВЛ	2 (5%)	1 (2,5%)	0 (0%)	3 (2,7%)
ВЖК -‡W + ПВЛ	1 (2,5%)	0 (0%)	0 (0%)	1 (0,9%)
Мультикистозная лейкомаляция	3 (7,5%)	1 (2,5%)	0 (0%)	4 (3,6%)
Поражение подкорковых ядер и таламуса	1 (2,5%)	0 (0%)	1 (3,3%)	2 (1,8%)
Парасаггитальный некроз	1 (2,5%)	1 (2,5%)	0 (0%)	2 (1,8%)
Без изменения	20 (50%)	24 (60%)	24 (80%)	68 (61,8%)

Нейросонографическая картина у большинства детей характеризовалась нормальной ультраструктурой, без признаков изменений или эхо-признаками незрелости структур мозга у недоношенных детей. У них определялись участки повышенной эхогенности в перивентрикулярных зонах боковых желудочков (обычно на уровне переднего рога, тела, задних рогов), значительно ниже плотности сосудистого сплетения, однородные, уменьшающиеся в процессе динамического наблюдения за ребенком (проводился дифференциальный диагноз с ПВЛ, учитывая клиническую симптоматику и результаты контрольных ультразвуковых исследований). В дальнейшем, при динамическом наблюдении все эти явления бесследно проходили.

У детей с перивентрикулярной лейкомаляцией выявлялись чаще симметричные зоны повышенной эхогенности в области латеральных отделов передних и нижних рогов боковых желудочков. Иногда в процесс вовлекалась вся перивентрикулярная зона, без прослеживания контуров боковых желудочков. В сложных дифференциально-диагностических случаях вопрос диагностики ПВЛ решался с учетом клинической симптоматики и результатов контрольных ультразвуковых исследований. При дальнейшем динамическом наблюдении была отмечена различная трансформация вышеописанных изменений. В зонах повышенной эхоплотности (ПВО боковых желудочков, субкортикальные и медиальные парасагиттальные отделы больших полушарий) отмечалось образование анэхогенных полостей - лейкомаляционных кист размером от 1,5- 2 мм до 1,5 см. Количество и время образования последних варьировало в широких пределах: от 4-5 дней до 2-3 недель после рождения. В ряде случаев количество полостей увеличивалось, иногда множественные кисты образовали конгломераты диаметрами - 1,2 и 1,5 см. Нейросонографическая картина на первой неделе жизни у детей с ВЖК ?степени характеризовалась усилением эхогенности, расширением и деформацией контура сосудистого сплетения; при ВЖК ? - ? степени массивные кровоизлияния сопровождались дилатацией желудочковой системы различной степени в комбинации с тромбами, локализованными в заднем, нижнем рогах, антральной части бокового желудочка, форма и величина которых варьировала в широких пределах. В некоторых случаях выявлялось повышение эхогенности вентрикулярной стенки, появление пристеночных эхо-структур, обусловленных фибринозными наложениями.

Характер структурного поражения головного мозга коррелировал с формой ДЦП.

Основные типы структурных поражений головного мозга у детей, сформировавших ДЦП, представлены в таблице 3.

Таблица 12: Основные типы структурных поражений головного мозга у детей, сформировавших ДЦП, выявленные при НСГ

...

Подобные документы

• Роль медицинской сестры в профилактике аллергии у детей первого года жизни

  Механизм развития аллергических заболеваний у детей первого года жизни. Значимость работы медсестры кабинета здорового ребенка в подготовке будущих мам к рождению здоровых детей, умению правильно действовать при генетической расположенности к аллергии.
  
  курсовая работа [48,0 K], добавлен 16.02.2016
  

• Влияние грудного вскармливания на физическое, нервно-психическое развитие и здоровье детей первого года жизни

  Сбалансированное питание детей первого года жизни. Состав женского молока, преимущества естественного вскармливания. Выбор адаптированной молочной смеси, организация прикорма. Заболеваемость детей, влияние грудного вскармливания на их развитие и здоровье.
  
  дипломная работа [1,3 M], добавлен 04.11.2015
  

• Проблемы организации режима дня для детей до одного года

  Исследование режимных моментов для детей первого года жизни. Изучение материалов в области педиатрии в сете настоящего дня. Рекомендации педиатров по смене режима ребенка до одного года. Советы и рекомендации для родителей малышей до года жизни.
  
  курсовая работа [33,1 K], добавлен 07.05.2015
  

• Закаливание и физическая культура ребенка первого года жизни

  Физическая культура первого года жизни ребенка: гимнастика, специальные виды гимнастики для малышей, динамическая гимнастика, футбол. Основные приемы массажа. Основные приемы закаливания детей первого года жизни: закаливание воздухом.
  
  реферат [66,8 K], добавлен 04.03.2003
  

• Влияние сеансов и циклов лечебного массажа на состояние двигательных качеств детей от 0 до 1 года

  Развитие двигательных функций у детей до года. Стимуляция становления моторных рефлексов. Виды и методы лечебного массажа. Оценка функционального состояния опорно-двигательного аппарата детей после проведения циклических и нециклических сеансов массажа.
  
  курсовая работа [58,3 K], добавлен 30.01.2013
  

• Назначение и проведение массажа и гимнастики у детей раннего возраста

  Анатомо-физиологические особенности детского организма. Мышечная система младенцев. Особенности проведении массажа у детей первого года жизни, его основные приемы. Костная ткань и мышечно-связочный аппарат грудных детей. Основные требования к массажисту.
  
  презентация [1,2 M], добавлен 19.09.2016
  

• Патоморфология рахита

  Анализ патогенеза рахита, заболевания детей первого года жизни. Причины дефицита фосфатов и солей кальция у детей раннего возраста. Клиническая картина и характер течения заболевания. Симптомы разных периодов болезни. Дифференциальная диагностика рахита.
  
  презентация [5,8 M], добавлен 17.05.2015
  

• Оценка физического и психомоторного развития детей

  Факторы, влияющие на показатели физического и психомоторного развития детей раннего возраста. Определение суммарного индикатора состояния здоровья ребенка. Оценка динамического процесса роста и биологического созревания, центильные и сигмальные таблицы.
  
  презентация [6,7 M], добавлен 21.11.2016
  

• Основы рационального вскармливания детей раннего возраста

  Особенности естественного, искусственного и смешанного вскармливания детей. Преимущества раннего прикладывания ребенка к груди. Причины появления гипогалактии. Правила введения прикорма. Питание детей старше 1 года жизни. Рекомендуемые продукты.
  
  презентация [73,5 K], добавлен 29.09.2016
  

• Бактериальная флора кишечника у здоровых детей различного возраста, её физиологическая роль. Понятие об эубиозе и дисбактериозе

  Системная стимуляция иммунитета. Особенности формирования микрофлоры кишечника у детей первого года жизни. Процесс формирования микробиоценоза. Микрофлора пищевода и желудка у здоровых детей. Понятие о эубиозе и дисбактериозе, клинические особенности.
  
  реферат [308,8 K], добавлен 17.04.2015
  

• Средства лечебно-физкультурных комплексов, применяемые в детском возрасте

  Средства лечебной физкультуры, средства закаливания и массаж. Использование безусловных двигательных реакций у детей первого года жизни. Спортивные виды физических упражнений. Подвижные игры. Массаж как механическое и тепловое воздействие на ткани.
  
  контрольная работа [38,4 K], добавлен 10.02.2009
  

• Содержание обследования моторных функций и речи

  Закономерности развития моторики у детей в норме и при патологии. Общие сведения о природе движения, роль двигательных нарушений в структуре аномального развития ребенка. Особенности моторного развития детей старшего дошкольного возраста в норме.
  
  контрольная работа [31,9 K], добавлен 14.06.2010
  

• Гигиенические основы питания детей

  Роль и значение правильного режима питания для ребенка. Физиолого-гигиенические основы питания детей. Критерии для правильного вскармливания ребенка во время первого года жизни. Распределение пищевого рациона детей дошкольного возраста и школьников.
  
  презентация [405,6 K], добавлен 03.04.2016
  

• Режим дня детей грудного и раннего возраста

  Правильно организованный режим. Умственное и физическое развитие ребенка. Кормление и бодрствование малыша. Пробуждение и отход ко сну, дневной и ночной сон. Игры и гигиенические мероприятия. Собственный распорядок дня у деток первого года жизни.
  
  реферат [20,0 K], добавлен 09.05.2014
  

• Особенности ЭКГ у детей

  Возраст ребенка, в котором показатели электрокардиограммы (ЭКГ) становятся похожими с ЭКГ взрослого человека. Соотношение зубцов Т и R у детей к концу первого года жизни. Возраст грудных детей, когда происходит инверсия зубцов Т. Время фиксации аритмии.
  
  тест [9,6 K], добавлен 19.10.2015
  

• Особенности питания детей первых лет жизни

  Влияние грудного вскармливания детей раннего возраста на их дальнейшее развитие. Организация рационального питания детей ранних лет жизни как предпосылка улучшения состояния и качества жизни ребенка. Анализ работы с родителями по поводу питания детей.
  
  курсовая работа [298,5 K], добавлен 20.03.2017
  

• Массаж детей первого года жизни

  Массаж для детей всех возрастов как метод физического воспитания и лечения заболеваний. Гигиенические требования для проведения массажа ребенку на первом году жизни. Приемы и техника проведения массажа. Применение профилактического массажа и гимнастики.
  
  реферат [335,5 K], добавлен 29.10.2014
  

• Уход за здоровым ребенком

  Правила измерения длины и массы тела, окружности головы и груди ребенка. Методы лечения гипотрофии - хронического расстройства питания. Причины развития паратрофии и гипостратуры. Признаки биологической акселерации детей. Гигиена детей первого года жизни.
  
  презентация [3,0 M], добавлен 31.10.2013
  

• Коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей дошкольного возраста

  Анатомо-физиологические особенности формирования правильной осанки, причины и факторы ее нарушения у детей дошкольного возраста. Определение особенностей физического развития и физической подготовки детей. Формы лечебной физкультуры для дошкольников.
  
  курсовая работа [4,9 M], добавлен 18.05.2014
  

• Рвота у детей

  Избыточное кормление или заглатывание воздуха как причина рвоты у детей первого года жизни. Наличие в рвотных массах несвернувшегося молока, слизи, крови, желчи и их диагностическое значение. Острые инфекционные заболевания, пищевые токсикоинфекции.
  
  реферат [29,1 K], добавлен 06.08.2009
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам