Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени

Интегральная оценка состояния больных и прогноза при тяжелой политравме

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

кандидата медицинских наук

Ярошецкий Андрей Игоревич

Москва, 2006

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Борис Романович Гельфанд

Официальные оппоненты

Чл-корр.РАМН, доктор медицинских наук, профессор Александр Иосифович Салтанов

Доктор медицинских наук, профессор Леонид Ефимович Цыпин

Ведущее учреждение

ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится 12 февраля 2007 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета К 208.072.04 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу:

117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан “…….”…………………….200… г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук,

профессор А.И.Хрипун

политравма осложнение летальный лечебный

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Травматизм - одна из актуальных проблем современного общества. Это определяется постоянным увеличением числа пострадавших, высокой летальностью и степенью инвалидизации, причем подавляющее большинство пострадавших от травм - люди молодого возраста и дети. По данным ВОЗ в год в мире от травмы погибает до 2 млн. человек. В России у мужчин в возрасте до 45 лет и у женщин в возрасте до 35 лет травматические повреждения - главная причина смерти (Гиршин С.Г., 2005; Журавлев С.М. и соавт., 1999). В 70% случаев основной причиной смерти является тяжелая сочетанная травма (Гиршин С.Г., 2005; Селезнев С.А. и соавт., 2004). Оценивая ущерб от политравмы, необходимо отметить, что по количеству непрожитых лет ущерб от травм значительно превышает таковой от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных заболеваний вместе взятых (Багненко С.Ф. и соавт., 2001).

По данным В.П. Охотского и соавт. (1997), летальность при изолированной травме составляет 1,5-2%, при политравме - 28,6%. При тяжелых политравмах опорно-двигательного аппарата, груди, живота, а также при тяжелых черепно-мозговых травмах (ТЧМТ) летальность достигает 90-100%.

Прогнозирование результатов лечения - это возможность объективно выбрать лечебную тактику, оценить эффективность хирургического и лекарственного лечения, экономически обосновать целесообразность того или иного метода терапии, а также планировать ресурсы здравоохранения.

Прогнозирование исходов и осложнений при тяжелой политравме является основой разработки алгоритмов диагностики и лечения этой категории пациентов. Для объективизации оценки прогноза в условиях различных клиник необходимо использование унифицированного многофакторного многокомпонентного динамического мониторинга. Современным методом объективной оценки тяжести состояния является применение интегральных шкал.

Прогнозирование - многоэтапный процесс, основанный на современных статистических методах. Для начального этапа прогнозирования производят выявление корреляционных связей с вероятностью летального исхода с последующим многофакторным линейным или логистическим регрессионным анализом. Проверка качества прогноза осуществляется при помощи анализа рабочих характеристических кривых (ROC-анализа) - оценки разрешающей способности прогностической модели (площадь под характеристической кривой), анализа зависимости частоты истинноположительных и ложноположительных результатов и выбора прогностического значения шкалы (точки разделения) на характеристической кривой.

Проблема оценки прогноза исходов и осложнений при тяжелой политравме остается нерешенной, так как в основном прогностические системы в отделении реанимации разрабатываются для больных хирургического, нейрохирургического, кардиохирургического и терапевтического профиля, а многие работы, посвященные прогнозу у пациентов с тяжелой политравмой, не используют интегральные шкалы-системы оценки тяжести состояния. Лишь единичные публикации касаются значимости шкал в траматологии. К сожалению используемые в реанимационной практике стандартные шкалы оценки тяжести состояния (такие как APACHE II - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - Оценка острых физиологических изменений и хронических заболеваний, SAPS - Simplified Acute Physiology Score - Упрощенная шкала острых физиологических изменений), а также специально разработанные для травматологии шкалы (такие как TRISS - Trauma Injury Severity Score- Шкала оценки тяжести травмы, ISS - Injury Severity Score, RTS - Revised Trauma Score) не обладают достаточной чувствительностью для прогноза исхода при тяжелой политравме (M.Vassar et al., 1999; E. Hannan et al, 1999; R.Lefering et al., 1997).

Анализ литературы показывает, что по проблеме оценки прогноза при тяжелой политравме существует ряд неразрешенных вопросов:

1. Прогнозирование исхода тяжелой политравмы в первые сутки при помощи объективных шкал несовершенно.

2. Не разработано прогнозирование осложнений травмы по шкалам-системам оценки тяжести состояния.

3. У больных с тяжелой политравмой не разработаны протоколы терапии, основанные на прогнозе результатов лечения.

4. Отсутствуют исследования по оценке эффективности проводимой терапии по интегральным шкалам-системам.

Эти вопросы и послужили побудительной причиной настоящего исследования и опредилили его цель и задачи.

Цель исследования - разработка систем прогноза исхода и осложнений тяжелой политравмы для оптимизации лечебной тактики.

Задачи исследования:

Оценить практическую значимость использования шкал APACHE II, SAPS II, шкалы комы Глазго - Glasgow Coma Score (GCS), шкалы SOFA (Sequential Organ Failure Assessment - Динамическая оценка органной недостаточности) и шкалы MODS (Multiple Organ Dysfunction Score - Шкала оценки полиорганной дисфункции) для прогноза результатов лечения у пациентов с тяжелой политравмой.

Определить возможность прогнозирования легочных осложнений тяжелой политравмы (пневмонии, острого повреждения легких (ОПЛ)/острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС)) и синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) по исходной тяжести состояния, оцененной по шкалам APACHE II и SAPS II и шкалам органной дисфункции (SOFA и MODS).

Выявить независимые факторы прогноза (предикторы) летального исхода при тяжелой политравме.

Оценить возможность создания алгоритма терапии в зависимости от исходной тяжести состояния.

Оценить эффект проводимой терапии при помощи шкал органной дисфункции (SOFA или MODS) у больных с тяжелой политравмой.

Определить возможность прогнозирования длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и общей продолжительности лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) у пациентов с тяжелой политравмой по интегральным шкалам оценки тяжести состояния.

Научная новизна

Впервые в клинической практике у больных с тяжелой политравмой дана сравнительная объективная оценка тяжести состояния при помощи шкал APACHE II, SAPS II, шкалы комы Глазго, SOFA и MODS,

Впервые у пациентов с тяжелой политравмой с использованием современного статистического анализа (ROC-анализа - анализа рабочих характеристических кривых) оценена значимость шкал APACHE II, SAPS II, GCS, SOFA и MODS для прогнозирования исходов и определена чувствительность и специфичность этих шкал,

Впервые для разработки тактики эффективной стартовой терапии при политравме использована оценка тяжести состояния при помощи интегральных шкал,

Разработаны оригинальные прогностические индексы для пострадавших с тяжелой политравмой (первых суток тяжелой травмы - MTPI₁ - Multiple Trauma Prognostic Index - и динамический прогностический индекс - MTPI_dyn), оценена их разрешающая способность для прогноза летального исхода с помощью ROC-анализа,

Впервые оценена прогностическая значимость шкал APACHE II, SAPS II, GCS, SOFA и MODS при развитии легочных осложнений тяжелой политравмы (пневмонии, ОПЛ/ОРДС), выполнен расчет предполагаемой длительности ИВЛ и общей продолжительности лечения в ОРИТ.

Практическая значимость

При помощи анализа характеристических кривых (анализа взаимозависимости чувствительности и специфичности, ROC-анализа) выявлено, что используемые шкалы оценки тяжести состояния APACHE II, SAPS II, GCS, SOFA и MODS в первые сутки не позволяют точно оценить прогноз у больных с тяжелой политравмой. На основании ROC-анализа разработаны прогностические индексы тяжелой травмы, обладающие высокой разрешающей способностью в отношении прогноза неблагоприятного исхода, позволяющие в первые сутки определить прогноз заболевания.

Разработана система, позволяющая достаточно точно прогнозировать развитие легочных осложнений, необходимой длительности проведения ИВЛ и общей продолжительности лечения больных с тяжелой политравмой в ОРИТ.

Показано, что при условии адекватного интенсивного лечения развитие острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома после тяжелой политравмы не оказывает влияния на летальность, а лишь увеличивает длительность ИВЛ и общую продолжительность пребывания больного в ОРИТ.

Установлено, что шкалы SOFA и MODS позволяют объективно оценивать эффект респираторной терапии, вносить соответствующие изменения в ее режим.

Показано, что исходная оценка тяжести состояния по шкале APACHE II может быть основой алгоритма стартовой антимикробной терапии у больных с тяжелой политравмой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование интегральных шкал APACHE II и SAPS II у пациентов с тяжелой политравмой не дают возможность объективно оценить прогноз. С этой целью целесообразно динамическое определение тяжести состояния по шкалам полиорганной дисфункции (SOFA или MODS), а при сочетанной тяжелой черепно-мозговой травме - по шкале комы Глазго.

2. Разработанные прогностические индексы тяжелой политравмы позволяют использовать их для выбора тактики эффективной терапии у пациентов после тяжелой травмы.

3. Возможность прогнозирования у больных с тяжелой политравмой осложнений и длительности лечения в отделении интенсивной терапии имеет большое медико-экономическое значение.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные методы прогнозирования исходов и осложнений при тяжелой политравме при помощи интегральных шкал оценки тяжести состояния, выбор стартовой антимикробной терапии в зависимости от исходной тяжести состояния по шкале APACHE II и оценка эффекта респираторной терапии при помощи шкал SOFA и MODS применяются в ОРИТ и послеоперационной палате интенсивной терапии Городской клинической больницы №7 г. Москвы, отделении анестезиологии-реанимации №1 Городской клинической больницы №15 им.О.М.Филатова г.Москвы, отделении интенсивной терапии Городской клинической больницы№31 г.Москвы.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на:

1. 25-ом Международном симпозиуме по интенсивной и экстренной медицине (International Symposium On Intensive Care And Emergency Medicine) (Брюссель, 2005).

2. II съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа «Экстренная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода» (Москва, 2005).

3. II Международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2006).

4. VI Всеармейской конференции «Инфекции в хирургии военного и мирного времени» (Москва, 2006).

5. Объединенной научно-практической конференции курса анестезиологии-реаниматологии и антимимкробной терапии ФУВ при кафедре факультетской хирургии им С.И.Спасокукоцкого ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ГОУ ВПО «ММА им. И.М.Сеченова» и кафедры хирургических болезней №3 ГОУ ВПО «ММА им. И.М.Сеченова».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает ссылки на 34 отечественных и 143 иностранных источника. Материалы иллюстрированы 33 таблицами, 51 рисунком.

Содержание работы

Характеристика клинических наблюдений. Материалом настоящей работы являются результаты исследований, проведенных в период с 2003 по 2004 годы в Отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Городской клинической больницы №7 г. Москвы. Под наблюдением находились пациенты, поступившие за этот период времени в ОРИТ с тяжелой сочетанной травмой (n=101). Возраст обследованных больных колебался от 18 до 81 (31,515,2), при этом большую часть пациентов (n=91) составляли лица трудоспособного возраста (до 50 лет), преимущественно мужчины (n=72). В группе с множественной травмой 2 пациентов были с травмой костей таза и трубчатых костей нижних конечностей, 4 - перелом трубчатых костей верхних конечностей и ребер. В группе пациентов с сочетанной травмой было 53 пациента с тяжелой черепно-мозговой травмой и скелетной травмой, 31 пациент был с тяжелой черепно-мозговой травмой, травмой внутренних органов и скелетной травмой. Причиной травмы в большинстве случаев была автомобильная травма (n=74), у 15 пострадавших причиной поступления в отделение реанимации была противоправная травма, у 10 - кататравма, у двоих - поездная травма. У большинства пациентов в анамнезе не было хронических заболеваний, 5 пациентов пожилого возраста страдали сахарным диабетом 2 типа, 8 пациентов - ишемической болезнью сердца, двое - хроническим бронхитом.

Таблица 1. Нозологическая характеристика обследованных больных

Характер травмы	Число пациентов
	N	%
Изолированная тяжелая черепно-мозговая травма	11	10,9
Множественная травма	6	5,9
Сочетанная травма	84	83,2

Больные относились к категории тяжелых и крайне тяжелых больных (средняя оценка тяжести состояния при поступлении по шкале APACHE II 16,7±7,8 балла).

Общими для всех больных были следующие критерии включения:

· пострадавшие обоих полов с тяжелой сочетанной травмой в состоянии травматического шока, и (или) нарушениями сознания, и (или) витальных функций,

· возраст старше 18 лет.

В исследование не были включены пострадавшие беременные женщины и пациенты с сопутствующими неизлечимыми заболеваниями в стадии декомпенсации.

Всем пациентам проводили комплекс интенсивной терапии, включающий:

· инфузионно-трансфузионую терапию (коррекция нарушений гемостаза и анемии, водно-электролитных нарушений, парентеральное питание),

· респираторные методы терапии (оксигенотерапия, респираторная поддержка в режимах управляемой и вспомогательной вентиляции при отеке головного мозга, нарушении каркасности грудной клетки, ушибе легких, развитии ОПЛ и ОРДС, острой сердечной недостаточности (ОСН)),

· введение инотропных и вазоактивных препаратов (дофамина, мезатона) при декомпенсированном травматическом шоке, дислокации ствола головного мозга, септическом шоке, ОСН и снижении среднего АД ниже 80 мм рт.ст.,

· парентеральное и энтеральное питание всем больным со 2-ых суток после травмы в различных режимах в соответствии с расчетными потребностями в нутриентах и с учетом функционального состояния желудочно-кишечного тракта,

· антибактериальную терапию в соответствии с данными микробиологического мониторинга,

· седацию и обезболивание,

· профилактику тромбоэмболических осложнений и стресс-язв.

Для оценки эффективности респираторной терапии по динамическим шкалам нами была выделена группа из 40 пациентов после тяжелой травмы с диагностированным ОПЛ (ОРДС) по критериям Европейско-Американской согласительной конференции FCCP/SCCM - острое начало, двусторонние инфильтраты на рентгенограмме, снижение PaO₂/FiO₂ ниже 300 (200) мм рт.ст., отсутствие признаков левожелудочковой недостаточности или давление заклинивания легочных капилляров менее 18 мм рт.ст. (1994). Среди пациентов были выделены подгруппы: пациенты с внелегочным ОРДС и пациенты с легочным ОРДС. Целью исследования была оценка эффективности манера рекрутирования альвеол у больных с ОРДС на фоне тяжелой политравмы на основании изменений оценок по шкалам органной дисфункции (SOFA и MODS) через 24 часа после проведения маневра. Маневры открытия («рекрутирования») альвеол производили этим пациентам при снижении респираторного индекса менее 250 мм рт.ст. и условии стабильного состояния гемодинамики путем повышения инспираторного давления до 60 см вод.ст. и ПДКВ до 18 см вод.ст. в режиме вентиляции с управляемым давлением на 60-90 с.

Программа исследования

В соответствии с целью работы и поставленными задачами программа исследований включала:

1. Определение клинико-лабораторных параметров, необходимых для интегральной оценки по шкалам APACHE II и SAPS II в первые сутки после травмы (возраст, наличие хронических заболеваний, уровень сознания, АД, ЧСС, ЧДД, температура тела, темп мочеотделения, кислотно-основное состояние и газы артериальной крови, электролиты плазмы, креатинин плазмы, общий билирубин, гемоглобин и лейкоциты крови).

2. Определение клинико-лабораторных параметров, необходимых для ежедневной оценки тяжести состояния по шкалам органной дисфункции SOFA и MODS (уровень сознания, соотношение PaO₂/FiO₂, АД, ЧСС, ЦВД, потребность в вазопрессорах, билирубин, креатинин, тромбоциты).

3. Статистический анализ полученных данных на основании оценок по шкалам:

· Анализ точности прогноза летального исхода у пациентов в первые сутки после тяжелой травмы при помощи оценки рабочих характеристических кривых и калибровки интегральных шкал APACHE II, SAPS II, GCS, SOFA и MODS,

· Анализ точности прогноза летального исхода у пациентов после тяжелой травмы при помощи оценки рабочих характеристических кривых и калибровки максимальных оценок и разниц между исходной и максимальной оценками шкал органной дисфункции за весь период лечения в ОРИТ (SOFA max, delta SOFA, MODS max, delta MODS, GCS min, delta GCS),

· Разработку прогностических индексов для больных после тяжелой травмы на основании множественной линейной и логистической регрессии, обладающих более высокой разрешающей способностью в прогнозе летального исхода и хорошей калибровкой.

· Выявление зависимости частоты развития легочных осложнений травмы от исходной интегральной оценки по шкалам APACHE II, SAPS II, GCS, SOFA и MODS и от производных шкал органной дисфункции в динамике (SOFA max, delta SOFA, MODS max, delta MODS, GCS min, delta GCS).

· Анализ влияния оценок по шкалам APACHE II, SAPS II, GCS в первые сутки, SOFA max, delta SOFA, MODS max, delta MODS, GCS min, delta GCS на длительность ИВЛ и общую продолжительность лечения в ОРИТ,

· Выявление независимых факторов прогноза (предикторов) летального исхода.

· Оценку эффекта респираторной терапии по delta SOFA, delta MODS через 24 часа после проведения маневра рекрутирования альвеол.

· Оценку влияния выбора тактики антимикробной терапии в зависимости от исходной тяжести состояния, оцененной по APACHE II, на летальность и частоту развития нозокомиальной инфекции.

Методы исследования

Для реализации программы исследования использовали следующие методы:

· Неврологический осмотр больного с оценкой сознания по шкале комы Глазго,

· Измерение АД осциллометрическим методом на прикроватных мониторах «Philips M3» ,

· Определение ЧСС на основании анализа одноканальной ЭКГ, ЧДД по методу тетраполярной реографии, температуры тела термометрическим датчиком на прикроватных мониторах «Philips M3»,

· Измерение ЦВД инвазивным методом при помощи аппарата Вальдмана,

· Контроль темпа мочеотделения,

· Определение PaO₂, PaO_2, рН артериальной крови, концентрации электролитов плазмы при помощи аппарата «RapidLab 348»,

· Определение гемоглобина крови, лейкоцитов при помощи гематологического счетчика «ABX Micros»,

· Определение концентрации креатинина плазмы, общего билирубина на биохимическом анализаторе фирмы «Bayer»

· Статистическую обработку материала при помощи программы «SPSS 13,0» на персональном компьютере «Toshiba SA50-492»:

1. Корреляционный анализ (вычисление коэффициента корреляции Пирсона).

2. Регрессионный анализ (линейная регресия, бинарная логистическая регрессия).

3. Оценку рабочих характеристических кривых (ROC) интегральных шкал-систем чувствительности и специфичности, площади под характеристической кривой (AUROC).

4. Вычисление критерия согласия Хосмера-Лемешоу (Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit, H-L).

5. Дисперсионный анализ: для параметрических величин с использованием F-критерия, а для непараметрических величин - критерия хи-квадрат (ч²) (для таблиц 2 х 2 - в точном решении Фишера).

Результаты собственных исследований

1. Прогнозирование результатов лечения

Корреляция шкал APACHE II и SAPS II с вероятностью летального исхода прямая положительная средней силы (r=0,339 и 0,402 соответственно, р=0,001). Для оценки разрешающей способности шкал APACHE II и SAPS II для прогноза летального исхода мы строили рабочие характеристические кривые (ROC - receiver operator curves) и оценивали площади под кривыми (AUROC).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 1. Рабочая характеристическая кривая шкалы APACHE II

Площадь под рабочей характеристической кривой для оценки разрешающей способности шкалы APACHE II в отношении прогноза летального исхода составила 0,717 (AUROC=0,717, p<0,001). Однако, для хорошей разрешающей способности площадь под кривой для шкалы должна быть более 0,9 (90%), (H-L 3,45; p=0,840). Также неудовлетворительной разрешающей способностью для прогноза летального исхода у пациентов с тяжелой политравмой обладает шкала SAPS II (AUROC = 0,763; p<0,001), (H-L; p=0,783).

Для улучшения прогнозирования летального исхода в первые сутки от момента поступления в ОРИТ при тяжелой политравме мы провели многофакторный регрессионный анализ, в который были включены все переменные, имеющие корреляционные связи с вероятностью летального исхода.

Таблица 2. Корреляционные связи переменных с летальным исходом в первые сутки после травмы

Фактор	Коэффициент корреляции Пирсона, r	Степень корреляционной связи	Р
Пол	0,264	Слабая	0,008
Возраст, годы	0,257	Слабая	0,009
APACHE II, баллы	0,339	Средняя	0,001
SAPS II, баллы	0,402	Средняя	<0,001
GCS при поступлении, баллы	-0,512	Средняя	<0,001
SOFA при поступлении, баллы	0,339	Средняя	0,001
MODS при поступлении, баллы	0,278	Слабая	0,005

Проведение регрессионого анализа связей, начиная от самой сильной к самой слабой связи, позволило выделить факторы, влияющие на качество прогноза.

После проведения анализа оказалось, что к факторам, ухудшающим качество прогнозирования при тяжелой политравме в первые сутки, относится оценка по шкалам APACHE II и SAPS II.

В результате многофакторного регрессионного анализа нами выведена формула для прогнозирования в первые сутки или прогностический индекс первых суток тяжелой политравмы (Multiple Trauma Prognostic Index 1- MTPI₁):

MTPI₁ = 1,8 - 0,07826 * GCS1(баллы) - 0,0795 * MODS1(баллы) + 0,009864 * возраст(годы) + 0,134 * пол,

где GCS1, MODS1 - оценка по шкалам GCS и MODS в первые сутки, индекс для женского пола равен единице, индекс для мужского пола равен 2.

По данным настоящего исследования была составлена таблица частот летальных исходов при разных значениях MTPI₁.

Рисунок 2. MTPI₁ и летальность у больных после тяжелой политравмы

Как видно из гистограммы, наибольший рост летальности отмечается при оценке по индексу MTPI₁ выше 1,39 баллов (с 14,31% до 57, 14%), то есть более, чем в 4 раза. Летальность при оценке по индексу MTPI₁ меньше 1,3 составляет менее 10%. Таким образом, величину индекса MTPI₁ 1,39 баллов можно считать «рубежной» для выбора стратегии интенсивной терапии, начиная с первых суток лечения. Полученные данные свидетельствуют, что пациенты с оценкой в первые сутки по индексу 1,39 и выше требуют назначения максимально эффективной стартовой терапии.

Мы провели оценку чувствительности и специфичности полученного индекса и построили рабочую характеристическую кривую для оценки разрешающей способности индекса MTPI₁ в отношении прогнозирования летального исхода.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 3. Рабочая характеристическая кривая индекса MTPI₁

Площадь под кривой для прогностического индекса первых суток тяжелой политравмы составила 0,862 (p<0,001), а Хосмер-Лемешоу критерий составил 8,775 (р=0,362) то есть разрешающая способность и калибровка этого индекса значительно превосходит применяемые в рутинной практике шкалы APACHE II и SAPS II (0,717 и 0,763 соответственно). Скорректированный r² = 0,537. Вероятность ошибки прогнозирования в первые сутки по индексу MTPI₁ составила 20,41%.

Проведен анализ вероятности летального исхода в зависимости от оценок по шкалам комы Глазго, SOFA и MODS.

Летальность при максимальной оценке по SOFA в динамике менее 6 баллов составила 5,26%, при оценке в 7 баллов летальность составила 36,3% , а при оценке в 8 баллов - 73,7% («пороговые» величина для оценки по шкале SOFA при тяжелой травме, которая соответствует точке разделения на характеристической кривой). Разница между максимальной и исходной оценкой по SOFA (дельта шкалы SOFA) демонстрирует линейное нарастание летальности: при дельта SOFA 0-1 летальность составила 22,64%, при 2-4 баллах - 52,94%, а при дельта SOFA в 5 и более баллов 78,57%.

Аналогичные закономерности отмечены при максимальной оценке по шкале MODS и дельте шкалы MODS (MODSmax менее 4 баллов - летальность 4%, 4 балла - 32%, 5 баллов - 42,86%, 6 баллов - 68,75%, 7 и более баллов - 75%).

Рабочая характеристическая кривая максимальной оценки по шкале SOFA показала хорошую разрешающую способность этого показателя для прогноза неблагоприятного исхода и выраженную точку разделения. Площадь под кривой составила 0,862. Логистическая регрессия выявила хорошую калибровку H-L=8,247 (p=0,410).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 4. Рабочая характеристическая кривая максимума SOFA

Кривая ROC максимальной оценки по шкале MODS продемонстрировала худшую дискриминационную способность (AUROC=0,800) для прогноза летального исхода, чем у максимальной оценки по шкале SOFA и индексу MTPI₁ (AUROC=0,862), отсутствует точка разделения. Калибровка значительно хуже, чем у SOFAmax (H-L=13,94; p=0,03).

Более выраженные различия по летальности отмечены при минимальной оценке по шкале комы Глазго. При этом в группе с минимальной оценкой по Глазго в динамике 3 балла летальность составила 85,17% (у всех выживших пациентов сформировалось персистирующее вегетативное состояние), при минимуме GCS 4 балла летальность составила 66,67%, при минимуме 5 баллов - 54,31%. При сравнении летальности между группами с минимальной оценкой по Глазго в 5 и 6 и более баллов отмечается значительное («скачкообразное») уменьшение летальности (с 54,31% до 7,12%). Минимальная оценка по шкале Глазго продемонстрировала хорошую разрешающую способность в прогнозировании летальных исходов при тяжелой травме, но плохую калибровку (AUROC 0,894, H-L=17.37; р=0,008).

Все данные вошли в динамический прогностический индекс тяжелой политравмы (Multiple Trauma Prognostic Index dyn MTPI_dyn):

MTPI_dyn = 1,56 - 0,06907 * GCS1(баллы) - 0,121 * MODS1(баллы) + 0,005079 * возраст(годы) + 0,0792 * пол + 0,08225 * SOFAmax,

где GCS1, MODS1 - оценка по шкалам GCS и MODS в первые сутки, SOFAmax - максимальная оценка по шкале SOFA за период наблюдения, индекс для женского пола равен единице, индекс для мужского пола равен 2.

Площадь под кривой ROC составила 0,928, то есть выше, чем у всех тестируемых нами динамических шкал, а критерий согласия 9,68 (р=0,288). Для значения 1,6 чувствительность составила 73%, а специфичность 99%.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 5. Рабочая характеристическая кривая MTPIdyn

Таблица 3. MTPIdyn и летальность у больных после тяжелой травмы

MTPIdyn, баллы	Всего больных, n	Умерли, n	Летальность, %
Менее 1,3	40	1	2,50
1,3 - 1,6	29	11	37,93
Более 1,6	29	28	96,55

Решающее правило при оценке по MTPIdyn: если индекс менее 1,3 - пациент выживет, если индекс более 1,6 - умрет, в промежутке прогноз не дается, но мы можем приблизительно прогнозировать вероятность летального исхода.

В отличие от данных, полученных в работе M. Antonelli, J-L.Vincent et al., которые показали, что позже 4-х суток после травмы только дисфункция респираторной системы определяет прогноз заболевания у больных с тяжелой политравмой, по данным нашего исследования дисфункция респираторной системы имеет небольшое влияние на прогноз, а основными факторами, коррелирующими с вероятностью летального исхода, являются степень поражения ЦНС, а после 23 суток от момента получения травмы выраженность синдрома полиорганной недостаточности.

2. Независимые факторы прогноза (предикторы) летального исхода больных после тяжелой политравмы

При выявлении факторов, коррелирующих с частотой летальных исходов в разных подгруппах пациентов, нами был выявлен независимый фактор прогноза (предиктор) летального исхода у больных в острый период тяжелой политравмы - изменение концентрации натрия в плазме крови в динамике.

Таблица 4. Корреляционные связи летального исхода с концентрацией натрия в плазме крови у больных с тяжелой политравмой

Фактор	Коэффициент корреляции Пирсона, r	Степень корреляционной связи	Р
Na max, ммоль/л	0,547	Средняя	<<0,001
Delta Na, ммоль/л	0,506	Средняя	<<0,001

Выявлены корреляционые связи между концентрацией натрия в плазме крови и динамическими шкалами в динамике: со 2-ых по 11 сутки наблюдения со шкалой комы Глазго - обратная связь средней силы (p от 0,01 до <<0,001), со 2-ых по 11 сутки со шкалой SOFA - прямая связь слабая в первые 3-е суток, средней силы с 4-х по 9-е сутки (p от 0, 031 до <<0,001) и с 1-ых по 9-е сутки со шкалой MODS - прямая связь (p от 0,044 до <<0,001. Корреляция между максимальной концентрацией натрия и минимальной оценкой по шкале комы Глазго 0,508 (p<0,001).

Летальность пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, у которых концентрация натрия в плазме крови на 2-й день превысила 150 ммоль/л составила 85% (n=13, p=0,002), а если концентрация натрия превышала 150 ммоль/л на 3-и сутки после травмы летальность составила 100% (n=11, p<0,001). Летальность пациентов, у которых концентрация натрия в плазме крови за период наблюдения превысила 150 ммоль/л составила 72,2% (n=26, p=0,001).

Учитывая важную прогностическую значимость таких факторов, как пол, возраст, исходная оценка по шкале комы Глазго по данным регрессионного анализа и исходная тяжесть по APACHE II по анализу результатов лечения мы рассчитали отношения шансов этих параметров для прогнозирования летального исхода.

Таблица 5. Отношения шансов для прогноза летального исхода у пациентов с тяжелой политравмой

Фактор	OR (95% CI)
Мужской пол	3,68(1,32-9,96)
Возраст более 50 лет	2,38 (0,86-6,58)
MTPI1 ? 1.4	31,15 (9,35-03,77)
Исходная оценка по GCS 9 и менее баллов	10,83(3,92-29,91)
Исходная оценка по APACHE II 15 и более баллов	3,38 (1,45-7,78)

3. Прогнозирование легочных осложнений при тяжелой политравме

Мы исследовали значение шкал оценки тяжести состояния для прогнозирования развития пневмонии при тяжелой политравме в первые сутки. В нашем исследовании пневмония была диагностирована у 58 из 101 пациентов (57,4%). Частота развития пневмонии достоверно повышалась при исходной оценке по APACHE II в диапазоне от 0 до 20 баллов (р=0,05).

В основу прогноза развития пневмонии по данным первых суток могут быть положены только данные об увеличении частот развития пневмонии при исходной оценке по шкале APACHE II выше 10 баллов (RR=1,47). Прогнозировать развитие пневмонии в первые сутки после получения тяжелой политравмы по шкалам оценки тяжести состояния невозможно.

Тяжесть состояния пациентов, оцененная по шкале MODS в динамике с 3-их по 9-е сутки (p от 0,001 на 6 день, до 0,018 на 9 день) коррелирует с вероятностью развития пневмонии, при этом наибольшую значимость для прогноза пневмонии шкала MODS показала на 6-е сутки от момента травмы.

Аналогичная зависимость отмечена при оценке тяжести состояния по шкале SOFA с 4-их по 11-е сутки (p от 0,003 на 6 день, до 0,022 на 11 день), при этом наибольшую значимость для прогноша пневмонии шкала SOFA, как и шкала MODS, показала на 6-е сутки от момента травмы.

При оценке по шкале комы Глазго в динамике достоверные различия получены на 5-е и 6-е сутки от момента травмы (F=4,78; p=0,032 и F=4,80; p=0,031 соответственно).

Оценка по шкалам комы Глазго, SOFA и MODS на 6-е сутки имеет прогностическое значение в диагностике пневмонии. Удовлетворительную разрешающую способность в диагностике пневмонии у пациентов с тяжелой травмой показала только оценка по шкале MODS на 6-е сутки. Формула для прогноза пневмонии по шкале MODS на 6-е сутки:

Прогноз пневмонии на 6-е сутки = 1,479-0,075 * MODS на 6 сутки(баллы).

Мы можем предположить с чувствительностью 52% и специфичностью 85%, что пневмония осложнит течение травматической болезни, если на 6-е сутки оценка по шкале MODS равна или более 4 баллов (AUROC=0,758).

Клиника ОПЛ/ОРДС, по данным нашего исследования, выявлена у 41 больного (40,6%), при этом отмечено преобладание первичного поражения легких как первопричины развития ОПЛ/ОРДС (26,7%) над неспецифическим вторичным поражением легких при внелегочном ОРДС (13,9%). У больных с тяжелой политравмой пневмония, как правило, сопутствует ОПЛ/ОРДС, при этом пневмония чаще сопутствует «легочному» ОРДС - аспирации, ушибу легких (88,88%), чем «внелегочному» ОРДС (78,57%), при отсутствии клиники ОРДС пневмония диагностирована только в 38,33% случаев (очаговая пневмония без значительного нарушения оксигенирующей функции легких), различия достоверны с р<0,001 (хи-квадрат=22,43).

Летальность при развитии ОРДС не отличается от летальности у пациентов без ОРДС (p=0,135). Эти же данные подтверждаются сравнением летальности при развитии ОРДС различной этиологии и отсутствии ОРДС - не получено достоверных различий по летальности (p=0,237), то есть неспецифическое повреждение легких у больных после тяжелой травме при при условии адекватного интенсивного лечения является курабельным процессом.

4. Прогнозирование длительности ИВЛ и общей продолжительности лечения в ОРИТ у больных с тяжелой политравмой

Нами выведены следующие формулы для прогнозирования длительности ИВЛ у пациентов с тяжелой травмой на 6-е и 16-е сутки на основе интегральной оценки (p<0,001):

Длительность ИВЛ (прогноз на 6-е сутки) = 22,298 - 0,873 * GCS 6

Длительность ИВЛ (прогноз на 16-е сутки) =13,999 + 1,949 * SOFA 16

Из проведенных формул видно, что основным фактором, определяющим продолжительность ИВЛ с конца первой недели, является степень поражения ЦНС, а к началу 3-ей недели от момента травмы развившийся синдром полиорганной недостаточности.

Нами разработан прогноз длительности дальнейшего лечения в ОРИТ на основании ежедневной оценки по шкалам органной дисфункции. Наиболее точные результаты прогнозирования получены при включении в модель только шкалы MODS на 16-е сутки от момента травмы (p=0,004):

Длительность лечения в ОРИТ (прогноз на 16-е сутки) = 19,937 + 1,575 * MODS 16.

ROC-анализ выявил удовлетворительную чувствительность и специфичность для прогнозирования сроков лечения в ОРИТ на 16 сутки после тяжелой травмы (AUROC = 0,823).

Возможно прогнозирование длительности лечения в ОРИТ при тяжелой травме и на 10-е сутки. В этот временной интервал вермени решающее значение для прогноза имеет степень поражения ЦНС, поэтому в модель включена только шкала комы Глазго (p=0,017), однако AUROC этой модели немного хуже (0,776):

Длительность лечения в ОРИТ(прогноз на 10-е сутки) = 25,726 - 0,558 * GCS 10.

Учитывая хорошую разрешающую способность прогнозирования по индексам MTPI, мы составили прогноз длительности лечения в ОРИТ только для пациентов, которые выживут. Прогноз составлен так же на 10-е и 16-е сутки от момента травмы:

Длительность лечения в ОРИТ (прогноз на 10-е сутки) = 29,29 - 0,9 * GCS 10.

Длительность лечения в ОРИТ (прогноз на 16-е сутки) = 19,267 + 1,517 * MODS 16.

Корреляции полученных индексов с длительностью лечения в ОРИТ составили 0,556 и 0,596 соотвественно. ROC-анализ выявил хорошую разрешающую способность этих моделей (AUROC=0,840 для прогноза на 10-е сутки и AUROC=0,850 для прогноза на 16-е сутки).

5. Алгоритм антимикробной терапии на основе интегральной оценки состояния больных с тяжелой политравмой в 1-ые сутки госпитализации

Интегральные шкалы-системы имеют важное значение в прогнозе исхода, осложнений и длительности лечения в ОРИТ у пациентов с тяжелой политравмой. Однако, с практической точки зрения не менее, а, может быть, и более важным прикладным значением шкал является возможность применения их для выбора терапии и оценки ее эффективности. Мы попытались применить шкалы для создания алгоритма терапии пациентов с тяжелой травмой с двух позиций: стратификации стартовой терапии в зависимости от исходной тяжести состояния (на примере стартовой антимикробной терапии) и оценки эффекта при помощи шкал SOFA и MODS (на примере маневров «рекрутирования» альвеол).

Мы провели сравнительный анализ летальности, частоты нозокомиальных инфекций и длительности лечения в ОРИТ в двух группах пациентов с тяжелой политравмой и исходной оценкой по шкале APACHE II 15 и более баллов. В случае подтвержденной или подозреваемой нозокомиальной инфекции пациенты в группе масимальной антимикробной стартовой терапии (МАТ) (n=16, APACHE II 19,88±3.6) получали меропенем в дозе 3-6 г в сутки (в зависимости от массы тела) в течение 14 суток. В случае микробиологически подтвержденной инфекции MRSA к терапии добавляли ванкомицин в дозе 2 г в сутки. Пациенты в контрольной группе (n=22, APACHE-II 19,90±3.7) с подтвержденной или подозреваемой инфекцией получали стартовую антибактериальную терапию цефалоспорином 3 поколения или фторхинолоном с изменением терапии в соответствии с данными микробиологических исследований. Достоверных различий по исходной тяжести состояния, оцененной по шкале APACHE II выявлено не было (р=0,64). Наблюдаемые данные не соответствовали биномиальному распределению. Сравнительный анализ между группами был выполнен при помощи критерия хи-квадрат. Летальность в группе МАТ составила 6.25% (1/16), в контрольной группе - 50% (11/22), p=0,002. (рис. 6)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 6. Летальность при разных стратегиях стартовой антимикробной терапии

Частота возникновения нозокомиальных инфекций (нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ, менингит) составила 31.25% (5/16) в группе максимальной стартовой терапии и 91% (20/22) в контрольной группе, p<0,001. (рис.7).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 7. Частота развития тяжелой нозокомиальной инфекции при разных стратегиях стартовой антимикробной терапии

Сравнительный анализ длительности лечения в ОРИТ среди выживших пациентов выявил значительное снижение длительности лечения в ОРИТ в группе максимальной стартовой антибактериальной терапии (19.42±3.2 в группе МАТ и 25.54±11.1 в контрольной группе, p=0,047). Полученные данные об уменьшении летальности, частоты нозокомиальной инфекции и сроков лечения при стратификации стартовой терапии в зависимости от исходной тяжести состояния, оцененной по шкале APACHE II, можно использовать в дальнейшем для выбора стратегии лечения у этой категории пациентов.

6. Оценка эффекта респираторной терапии с помощью шкал органной дисфункции при тяжелой политравме

Нами было проведено сравнительное исследование эффективности маневра рекрутирования альвеол на основании изменения оценки по шкалам SOFA и MODS через 24 часа после проведения маневра у 40 пациентов с ОРДС.

На следующие сутки после проведенного маневра открытия альвеол у пациентов с ОРДС, которым проводили маневр, происходило статистически значимое уменьшение оценки по шкале SOFA, которое составило от -0,10 до -1,23 баллов (-0,44±0,21 балл, р=0,001).

Аналогичные изменения происходили при оценке по шкале MODS на следующие сутки после поведения маневров рекрутирования альвеол - у пациентов с ОРДС происходило статистически значимое уменьшение оценки по шкале MODS, которое составило от -0,17 до -1,24 баллов (-0,58±0,18 баллов), р=0,006 (рис.8).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 8. Изменение оценки по шкале MODS через 24 часа после маневра рекрутирования альвеол

Выявлено, что у пациентов с легочным ОРДС отмечается значительно меньшая степень увеличения респираторного индекса на следующие сутки после проведения маневра по сравнению с пациентами с внелегочным ОРДС. Этот факт мы связываем с различиями в патофизиологических механизмах этих двух вариантов респираторного дистресс-синдрома: при внелегочном ОРДС преобладает коллапс альвеол с потенциально хорошей возможностью открыть альвеолы при помощи респираторных маневров, а при легочном дистресс-синдроме преобладает инфильтрация альвеол экссудатом с потенциально небольшими возможностями открытия альвеол (р=0,006).

Заключение

Проведенные исследования продемонстрировали возможности современных шкал оценки тяжести состояния в прогнозировании исходов и осложнений у пациентов с тяжелой травмой. Использование протоколов терапии, основанных на стратификации пациентов по объективной тяжести состояния, и интегральной оценки эффекта этой терапии может приводить к уменьшению летальности при тяжелой политравме.

Выводы

1. Наиболее высокой разрешающей способностью при оценке состояния больного с тяжелой политравмой в первые сутки обладает разработанный нами «прогностический индекс первых суток тяжелой политравмы (MTPI₁)». Индекс MTPI₁ выше 1,4 балла - достоверный фактор риска развития осложнений и неблагоприятного исхода.

2. Шкалы APACHE II и SAPS II имеют минимальную прогностическую значимость для составления индивидуального прогноза в первые сутки после травмы.

3. Прогноз вероятности летального исхода по шкалам полиорганной дисфункции SOFA, MODS и шкале комы Глазго в динамике у пациентов с тяжелой политравмой возможен с высокой достоверностью, при этом максимальную дискриминационную способность показали такие параметры, как максимальная оценка по шкале SOFA (SOFAmax) и минимальная оценка по шкале комы Глазго (GCSmin).

4. Наиболее высокой разрешающей способностью в прогнозе летального исхода во время лечения пациентов с тяжелой политравмой обладает разработанный нами динамический прогностический индекс тяжелой политравмы (MTPI_dyn).

5. Некоррегируемая гипернатриемия (концентрация натрия в плазме крови выше 150 ммоль/л) у пациентов с тяжелой политравмой служит значимым независимым фактором риска летального исхода.

6. Прогноз развития пневмонии у больных с тяжелой политравмой возможен на 6-е сутки пребывания в ОИТ на основании оценки состояния по шкале полиорганной дисфункции MODS.

7. Продолжительность дальнейшего пребывания больных с тяжелой политравмой в отделении интенсивной терапии можно прогнозировать на основании оценки состояния по шкалам MODS и GCS на 10-е и 16-е сутки лечения.

8. Динамическая оценка по интегральным шкалам и прогностическим индексам при тяжелой политравме позволяет объективно оценить эффективность жизнеспасительных направлений интенсивной терапии (антимикробная терапия, респираторная поддержка) и своевременно вносить изменения в алгоритм лечения.

Практические рекомендации

1. В первые сутки лечения пациентов с тяжелой травмой в отделении интенсивной терапии целесообразно оценивать вероятность летального исхода и риск развития осложнений с применением разработанного нами «прогностического индекса первых суток тяжелой политравмы (MTPI₁)» и шкалы комы Глазго.

2. Высокий риск неблагоприятного исхода и развития осложнений у больных, объективная оценка тяжести состояния которых составляет 1,4 балла и выше по разработанному нами «прогностическому индексу первых суток тяжелой травмы MTPI₁», менее 9 баллов по шкале комы Глазго или более 15 баллов по шкале APACHE II, требует назначения ранней «максимальной интенсивной терапии». Этот комплекс, кроме коррекции и протезирования нарушенных функций, должен включать антимикробные препараты широкого спектра действия с минимальной токсичностью (карбапенемы и гликопептиды). Такая лечебная тактика не только будет способствовать улучшению результатов лечения, но и уменьшать продолжительность пребывания больного в отделении интенсивной терапии.

3. На 6-е сутки от момента травмы следует оценивать вероятность развития пневмонии и прогнозировать длительность ИВЛ с помощью оценки по шкалам MODS и GCS для решения вопроса о проведении целенаправленной профилактики, изменении режима антимикробной терапии и респираторной поддержки.

4. Шкалы SOFA и MODS следует использовать для оценки эффективности разных режимов респираторной терапии, в том числе методов открытия альвеол.

5. В процессе лечения больных с тяжелой политравмой целесообразно оценивать вероятность летального исхода с применением «динамического прогностического индекса тяжелой политравмы (MTPI_dyn)» и прогнозировать продолжительность предстоящего лечения в отделении интенсивной терапии на основании оценки по шкале комы Глазго и шкале органной дисфункции MODS. Это необходимо для планирования ресурсов стационара, решения медико-социальных и этических вопросов.

По теме диссертации опубликованы следующие работы

1. А.И.Ярошецкий, Д.Н.Проценко, С.В.Яковлев, Б.Р.Гельфанд. Стратегия антибактериальной терапии у пациентов с тяжелой сочетанной травмой: значимость оценки исходной тяжести состояния. Инфекции в хирургии, 2004, том 2, №3, с.20-21.

2. А.И.Ярошецкий, Д.Н.Проценко, О.В.Игнатенко, Б.Р.Гельфанд. Прогнозирование развития пневмонии с помощью шкал оценки тяжести состояния у больных с тяжелой травмой. Тезисы к VII Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии». Москва 2005, с.14.

3. А.И.Ярошецкий, Д.Н.Проценко, О.В.Игнатенко, Б.Р.Гельфанд. Прогнозирование летального исхода при тяжелой травме. Анестезиология и реаниматология, 2006, №6, с. 58-64.

4. A. Yaroshetskiy, D. Protsenko, S. Yakovlev, B. Gelfand. Strategy of antimicrobial therapy in patients with severe trauma: importance of initial severity state evaluation, Critical Care 2005, 9 (Suppl 1): S9.

5. Б.Р.Гельфанд, А.И.Ярошецкий, Д.Н. Проценко, Ю.Я.Романовский. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме. Вестник интенсивной терапии 2004, №1, с. 58-65.

6. Б.Р.Гельфанд, А.И.Ярошецкий, Д.Н. Проценко, Ю.Я.Романовский. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме. ЦЭМПИНФОРМ, 2004, №3, с.10-24.

7. А.И.Ярошецкий, Д.Н.Проценко, Б.Р.Гельфанд. Интегральные системы оценки прогноза и осложнений тяжелой травмы. Тезисы к VI Всеармейской конференции «Инфекции в хирургии военного и мирного времени». Москва 2006, с. 12.

8. Б.Р.Гельфанд, П.А.Кириенко, Т.Ф.Гриненко, В.А.Гурьянов, С.Л.Нистратов, О.А.Мамонтова, Е.Б.Гельфанд, А.Н.Мартынов, Д.Н.Проценко, Ю.Я.Романовский, А.И.Ярошецкий. Шкалы, применяемые в анестезиологии и реаниматологии. В кн.: Анестезиология и интенсивная терапия: практическое руководство. Под общ. ред. Б.Р.Гельфанда. М.: Литерра, 2005.- с. 234-251.

9. Б.Р. Гельфанд, В.А.Руднов, А.И.Ярошецкий, И.Е.Гридчик и др. Объективная оценка тяжести состояния и прогноза у больных с перитонитом. В кн.: Перитонит: практическое руководство. Под ред. В.С.Савельева, Б.Р.Гельфанда, М.И.Филимонова - М.: Литерра, 2006. - с. 58-72.

Размещено на Allbest.ru

...