Исследование активности кишечных дисахаридаз и щелочной фосфатазы слизистой оболочки тонкой кишки у детей с гастроинтестинальной патологией

+13

0

0

0

0

-6

-11

ДСН по референтным пределам по 2-м возрастным категориям

6%

(1)

17%

(13)

0%

(0)

0%

(0)

100% (21)

100% (69)

65%

(71)

80% (144)

ДСН - Гипо/Гипер диагностика (чел)

+1

+13

0

0

0

0

-20

-37

¹⁾ НРП - нижний референтный предел;

²⁾ знаки "+" или "-" возле количества пациентов указывают на дополнительно поставленный (+) или снятый (-) диагноз при исходном отсутствии/наличии ДСН по референтным пределам, полученным без учета возрастной динамики.

Такое расхождение также было ожидаемым и в первую очередь для монотонно снижающихся дисахаридаз: увеличение частоты выявления ДСН в младшей возрастной группе из-за увеличившейся нижней границы и снижение частоты ДСН в старшей возрастной подгруппе за счет более низкой нижней границы нового референтного интервала. В группе исследования в целом эти расхождения компенсируют друг друга и при использовании возрастных нормативов мы получаем частоту ДСН такую же, что и при использовании единого норматива, принятого в лаборатории ДКБ №13 (полученного без учета возрастной динамики) - 66%.

Исследование информативности различных диапазонов значений активности лактазы и отношения активности лактазы к активности сахаразы (Л/С) для диагностики дисахаридазной недостаточности у детей с заболеваниями ЖКТ.

Анализ частот выявления недостаточности по отдельным дисахаридазам свидетельствует о том, что наличие ДСН в целом не всегда определяется одновременным наличием недостаточности по всем трем дисахаридазам.

Наиболее исследованной в литературе является распространенность в популяциях населения разных стран и регионов мира изолированной гиполактазии (гиполактазия по взрослому типу) и гиполактазии (ГЛ), сочетанной с недостаточностью по другим дисахаридазам.

Распределение ДСН по типам (включая 2 типа ГЛ - по взрослому типу и смешанную, а также и ДСН без ГЛ), полученное в нашем исследовании в подгруппе пациентов с установленной по новым нормативам ДСН (351 чел), представлено на рисунке 7.



Рис.7. Распределение дисахаридазной недостаточности по типам в группе детей с заболеваниями ЖКТ (ДСН выявлена с использованием новых референтных пределов).

Как следует из приведенной на рис.7 гистограммы, ДСН определяется изолированной гиполактазией почти в два раза чаще, чем смешанной и составляет около 60%, что воспроизводит структуру ДСН по типам, выявленную в других исследованиях.

Для того чтобы ответить на вопрос, изменяется ли структура ДСН в зависимости от возраста детей мы определили частоту обнаружения каждого из типов ДСН в 4-х группах по возрасту.

Как следует из гистограммы, приведенной на рис.8, распределения ДСН во всех подгруппах по возрасту, за исключением младшей (менее 1,5 лет) практически идентичны и воспроизводят структуру, полученную на группе в целом: около 60% составляет изолированная ГЛ, вдвое реже - примерно в 30% (26-33%) - выявляется смешанная ГЛ и примерно в 10% (8-14%) выявляется ДСН без ГЛ. В младшей возрастной группе (менее 1,5 лет) преобладает смешанный тип гиполактазии, однако настаивать на особенном распределении ДСН в младшей группе не представляется возможным из-за малого количества пациентов в этой подвыборке.

Рис.8. Распределение ДСН по типам в группах детей по возрасту.

Так как между тремя дисахаридазами существует достоверная прямая зависимость, которая подтверждается значимыми (p<0.01) положительными коэффициентами корреляции между значениями активности сахаразы, мальтазы и лактазы в СОТК, то правомерным представляется вопрос, как распределены значения сахаразы и мальтазы при высоких значениях активности лактазы и достаточно ли измерить только лактазу или лактазу и сахаразу для выявления дисахаридазной недостаточности.

Мы попытались оценить состояние активности сахаразы, мальтазы и ЩФ при высоких значениях активности лактазы, превосходящих значение верхней квартили (75%-персентиль) в распределении, полученном в "референтной" группе.

В группе пациентов со значениями активности лактазы выше 22,8 микромоль освобожденной глюкозы на один миллиграмм общего белка в минуту (верхняя квартиль) установлено отсутствие ДСН (по всем трем дисахаридазам) у 99% пациентов, то есть при значении активности лактазы более 22,8 ед. мы можем исключить наличие дисахаридазной недостаточности, не измеряя сахаразу и мальтазу.

Таким образом, сохранение высокого уровня лактазы (более 22,8 ед.) служит своего рода маркером отсутствия дисахаридазной недостаточности и по другим энзимам.

Кроме этого мы определили диагностически значимые пороговые значения для отношения Л/С, которые позволяют диагностировать изолированную гиполактазию с точностью до 93% при Л/С <0,14 и дисахаридазную недостаточность (независимо от типа) с точностью до 90% при Л/С <0,3 без использования значений мальтазы, измерение которой, однако, потребуется провести, если необходимо уточнить тип выявленной ДСН.

Все найденные количественные оценки позволили нам сформировать алгоритм последовательного определения энзимов СОТК при диагностике ДСН (Рис. 9).



Рис.9. Алгоритм последовательного определения энзимов СОТК при диагностике дисахаридазной недостаточности (ДСН) (ВКВ - верхняя квартиль; НРП- нижний референтный предел; в заштрихованных прямоугольниках указана доля пациентов с установленным наличием/отсутствием ДСН.

Представленный на рис.9 алгоритм диагностики ДСН включает последовательное измерение трех дисахаридаз: лактазы, сахаразы и мальтазы. На каждом шаге у части пациентов устанавливается диагноз - отсутствие/наличие ДСН.

На рисунке 10 представлена схема, позволяющая представить насколько применение последовательного алгоритма экономнее по сравнению с традиционным подходом, при котором активность трех кишечных дисахаридаз определяется одновременно. Как следует из приведенной схемы, суммарное количество тестов для определения активности трех кишечных дисахаридаз у 100 обследуемых пациентов снижается практически вдвое (с 300 до 145), т.е. более чем на 50%. Таким образом, при последовательном измерении дисахаридаз, практически при 100% точности диагностики достигается 50% экономия лабораторных затрат, а также субстрата исследования, что особенно важно в педиатрии вследствие малого размера биоптата у детей. Кроме того, экономия субстрата исследования позволяет провести дополнительные лабораторные тесты для диагностики других нарушений функции СОТК.

Рис.10. Общее количество измерений (тестов) для диагностики ДСН без использования (А) и при использовании (Б) алгоритма (из расчета на 100 человек).

Частота и особенности распределения дисахаридазной недостаточности по типам при различных заболеваниях ЖКТ.

На завершающем этапе исследования, мы оценили частоту обнаружения дисахаридазной недостаточности с использованием новых возрастных референтных пределов при следующих заболеваниях ЖКТ: целиакия (1-я группа), панкреатит (2-я группа), гастрит+ гастродуоденит+ дуоденит (3-я группа), пищевая аллергия (4-я группа) и группа "другие заболевания ЖКТ", объединяющая остальные заболевания, перечисленные ранее (5-я группа); для сравнения была сформирована еще одна группа (6-я группа), в которую были включены дети с клинически установленной ДСН, но без других установленных заболеваний ЖКТ из числа включенных в группы с 1-й по 5-ю (таблица 4).

Таблица 4. Распределение дисахаридазной недостаточности по типам в группах детей при различных заболеваниях ЖКТ (ДСН определена по новым значениям нижних референтных пределов для 2-х возрастных категорий).

Заболевания	Дисахаридазная недостаточность (по новым значениям нижних референтных пределов для 2-х возрастных категорий)
	Наличие ДСН	Изолированная гиполактазия	Смешанная ГЛ	ДСН без ГЛ
	1 1)	2 2)	3	4
1. Целиакия (n=24)	83% (20)	50%(10)	45%(9)	5%(1)
2. Панкреатит (n=63)	56%(35)	66%(23)	31%(11)	3%(1)
3. Гастрит+ Гастродуоденит+ Дуоденит (n=94)	54%(51)	60%(31)	31%(16)	9%(5)
4. Пищевая аллергия (n=23)	61%(14)	50%(7)	29%(4)	21%(3)
5. Другие (n=76)	53%(40)	67%(27)	25%(10)	8%(3)
6. Клинически установленная ДСН без других диагнозов (n=218)	80%(174)	67%(116)	32%(55)	2%(3)
Достоверность различий между группами (ТКФ) 3)	1-2,3 **,1-4(*) 1-5 **, 6-2,3 *** 4-6 *, 5-6 ***	-	-	2-4 (*), 3-6 ** 4-6 **, 5-6 (*)
Группа исследования в целом (n=532)	66%(351)	64%(225)	31%(109)	5%(17)

1) В столбце с номером 1 частоты вычислены относительно общего количества пациентов в группе исследования.

¹⁾ В столбце с номером 1 частоты вычислены относительно общего количества пациентов в группе исследования.

²⁾ В столбцах 2-4 частоты вычислены относительно количества пациентов в столбце с номером 1 (то есть от количества пациентов с ДСН в каждой группе).

³⁾ ТКФ - точный критерий Фишера; Символы *,** и *** обозначают достоверность различий с уровнями значимости p<0.05, p<0.01 и p<0.001, соответственно; символ (*) обозначает тенденцию с уровнем значимости p<0.1.

Из результатов, приведенных в таблице 4, следует, что в группе пациентов с целиакией (1-я группа) и с клинически установленной ДСН (6-я группа) частота дисахаридазной недостаточности, определенная с использованием новых возрастных референтных пределов, составляет 83 и 80%, соответственно; при других заболеваниях ЖКТ частота ДСН колеблется в диапазоне 53-61%.

Выявленная высокая частота дисахаридазной недостаточности, сопровождающей более чем в половине случаев гастроинтестинальные заболевания, протекающие без характерных для ДСН симптомов, делает целесообразным одновременно с проведением диагностической эзофагогастродуоденоэнтероскопии проводить забор биоптата слизистой оболочки тонкой кишки с последующим определением активности кишечных дисахаридаз с целью выявления наличия дисахаридазной недостаточности. Последующая диетическая или медикаментозная коррекция недостаточности одной или нескольких дисахаридаз повысит эффективность лечения основного заболевания.

Выводы

1. Результаты исследования активности дисахаридаз в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки подтвердили диагноз дисахаридазной недостаточности (ДСН), установленный по клинико-лабораторным данным, в 83% случаев. В группе детей с гастроинтестинальными заболеваниями, протекающими без характерных для ДСН симптомов, частота дисахаридазной недостаточности оказалась достаточно высокой и составила 40%.

2. Впервые выявлено характерное и достоверное (р<0,01) изменение активности сахаразы и мальтазы с увеличением возраста детей, а также подтверждено установленное в ряде исследований достоверное снижение (более чем на 50%) активности лактазы в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки с увеличением возраста в референтной группе пациентов, выделенной из общего числа детей с заболеваниями ЖКТ.

3. С помощью разработанного нами алгоритма получения референтных пределов для значений активности кишечных дисахаридаз и щелочной фосфатазы определены диагностически значимые для установления ДСН нижние референтные пределы активности кишечных дисахаридаз и щелочной фосфатазы для возрастных диапазонов менее 6 лет и 6 лет и более (для лактазы 11,77 и 8,4 ед.; для сахаразы 19.77 и 16.97 ед., для мальтазы 198.00 и 152.17 ед. и для щелочной фосфатазы 35.37 и 30.02 ед.).

4. Выявлены дополнительные диагностически значимые для установления ДСН пороговые значения активности лактазы и величины отношения «лактаза к сахаразе» (Л/С):

· при значениях активности лактазы более 22,8 ед. ДСН (независимо от типа) отсутствует с точностью 99% (в этом случае нет необходимости в измерении сахаразы и мальтазы);

· значения отношения Л/С < 0,14 позволяют устанавливать ДСН с точностью 100% и изолированную гиполактазию с точностью до 93%, а значения Л/С < 0,3 выявляют ДСН (независимо от типа) с точностью до 90% без использования значений мальтазы, измерение которой, однако, потребуется провести, если необходимо уточнить тип ДСН.

5. Создан последовательный алгоритм исследования активности дисахаридаз в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки, при использовании которого при сохранении 100% точности диагностики достигается 50% экономия лабораторных затрат, а также субстрата исследования.

6. Показано,что при целиакии и дисахаридазной недостаточности (ДСН), установленной по клинико-лабораторным данным, частота ДСН, установленная с использованием новых возрастных референтных пределов для активности кишечных дисахаридаз, составляет 83% и 80%, соответственно, тогда как при заболеваниях ЖКТ, протекающих без характерных для ДСН клинических симптомов, эта частота колеблется в диапазоне 53% - 61%, что определяет целесообразность получения биоптата слизистой оболочки тонкой кишки с целью диагностики ДСН одновременно с проведением эзофагогастродуоденоэнтероскопии.

Практические рекомендации

1. Использование полученных новых возрастных референтных пределов для активности трех кишечных дисахаридаз (лактазы, сахаразы и мальтазы) позволит избежать гипо и гипердиагностики дисахаридазной недостаточности при обследовании детей разных возрастных групп с различной гастроинтестинальной патологией.

2. Созданный алгоритм диагностики дисахаридазной недостаточности на основе последовательного измерения активности кишечных дисахаридаз (лактазы, мальтазы, сахаразы) позволяет экономить лабораторные затраты, а также субстрат исследования, тем самым позволяя провести ребенку другие дополнительные диагностические лабораторные тесты из этого субстрата.

3. Так как более чем у половины детей (53-61%) с заболеваниями ЖКТ, протекающими без характерных для ДСН клинических симптомов, выявляется наличие дисахаридазной недостаточности, то целесообразно получение биоптата слизистой оболочки тонкой кишки с целью диагностики ДСН одновременно с проведением эзофагогастродуоденоэнтероскопии. Последующая диетическая или медикаментозная коррекция выявленной ДСН повысит эффективность лечения основного заболевания.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кургашева Е.К., В.А. Беспалова, Мухина Ю.Г., Корнева Т.И., Федосенко О.А., Олимпиева С.П., Киликовский В.В. Активность дисахаридаз в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки у детей при целиакии// КЛД. - 2004. - №9. - с.69.

2. Беспалова В.А., Кургашева Е.К., Федосенко О.А., Корнева Т.И., Олимпиева С.П. Общая активность дисахаридаз в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки у детей с гастроэнтеральной патологией// Сб. тезисов XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М. - 2005. - с.65.

3. Федосенко О.А., Кургашева Е.К., Олимпиева С.П., Беспалова В.А., Тогузов Р.Т. Возрастная динамика активности дисахаридаз в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки у детей при целиакии, дисахаридазной недостаточности и воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта// Сб. тезисов IV Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М. - 2005. - с.58.

4. Федосенко О.А., Кургашева Е.К., Корнева Т.И., Олимпиева С.П., Беспалова В.А. Возрастная динамика активности кишечных дисахаридаз в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки у детей с гастроэнтеральной патологией// КЛД. - 2005. - №10. - с. 78.

5. Федосенко О.А., Олимпиева С.П., В.В. Киликовский, Е.К. Кургашева, В.А. Беспалова Референтные значения активности кишечных дисахаридаз в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки у детей в разных возрастных подгруппах // Сб. материалов XIII Всероссийского конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - М. - 2006. - с.304-305.

6. Олимпиева С.П., Федосенко О.А., В.В. Киликовский, Е.К. Кургашева Типы дисахаридазной недостаточности у детей с гастроэнтерологическими заболеваниями по результатам исследования биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки // Сб. материалов XIII Всероссийского конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - М. - 2006. - с.305-306.

7. Олимпиева С.П., Федосенко О.А., В.В. Киликовский, Е.К. Кургашева Возрастная динамика активности кишечных дисахаридаз в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки у детей с гастроэнтерологическими заболеваниями // Сб. материалов XIII Всероссийского конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - М. - 2006. - с.307-308.

Список сокращений

ВКВ - верхняя квартиль

ГЛ - гиполактазия

ДСН - дисахаридазная недостаточность

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

Л/С - отношение активности лактазы к активности сахаразы

НРП - нижний референтный предел

СО - стандартное отклонение

СОТК - слизистая оболочка тонкой кишки

ЩФ - щелочная фосфатаза

Размещено на Allbest.ru

...