Инфильтративный туберкулез

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО Министерства здравоохранения Российской Федерации

Северо-Западный государственный медицинский университет имени

И.И. Мечникова

Кафедра фтизиопульмонологии и торакальной хирургии

История болезни

Инфильтративный туберкулез

Подготовили студенты:

Насриддинов Камрониддин

Мухаммедов Худайберды

Санкт-Петербург 2017г

1. Паспортная часть

Ф.И.О. пациента ****

Пол: Женский

Возраст: 19 лет

Место работы, профессия: не работает

Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез S1, S2 правого легкого в фазе распада, МБТ(-), I A.

Жалобы

При поступлении в стационар жалоб не предъявляет, больной себя не считает. Туберкулезный контакт: отрицает

2. Анамнез заболевания

Патология в легких выявлена в августе 2016г. при профосмотре. Предпоследняя ФЛГ в ноябре 2015г., со слов - N. Туб. контакт в детстве с отцом. Отец пролечен с положительным эффектом и снят с учета.

При поступлении в стационар жалоб не предъявляет, больной себя не считает. Общее состояние удовлетворительное. Достаточного питания. На коже груди и спины - угревая сыпь. Над легкими везикулярное дыхание. ЧДД - 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС - 76 в мин. АД - 120/80. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Температура-N.

3. Обследование

Клинич. ан. крови от 23.08.2016г.: Эр. 4,1; Нв 134г /л; ЦП 0,97; Л 4,6 (э-6; п/я-3; с/я-56; л- 32; м-3), СОЭ 48мм/ч.

Клинич. ан. крови от 18.05.2017г.: Эр. 4,1; Нв 134г /л; ЦП 0,97; Л 4,6 (6-1; э-4; п/я-2; с/я- 61; л-28; м-4), СОЭ 26мм/ч.

Биохимич. ан. крови от 24.08.2016г.: общий белок 78г/л; альбумины 48%; глобулины 52%; К-А/Г=0,92; глюкоза 4,0мМоль/л; АЛТ 22,7 Е/л; тимоловая проба 1,5ЕД; СРВ отр.; билирубины: 14,8-1,0-13,8 мкМоль/л.; мочевина 4,1мМоль/л;

Биохимич. ан. крови от 24.04.2017г.: АЛТ 25,5 Е/л; билирубины: 10,8-0,2-10,6 мкМоль/л.; Ан. мочи от 24.08.2016г. уд.вес -1022; белок - 0,083г/л; L1-3, Эп.2-4, Эр. 0-0-1 в п/зр.

Ан. мочи от 17.05.2017г. уд.вес -1029; белок - 0,250г/л; L2-4L Эп.1-3, Эр. 0-1; цил. гиал.0- 0-1 в п/зр; слизь+; оксалаты+.(Норма белка в моче до 0,140 г/л)

Кровь на RW, ВИЧ, HBs-ag, HCV-at от 09.02.2017г. отрицательные.

АРЦ орг. гр. кл.-ки от 23.08.2016г. справа в S1,S2 и на верхушке и в подключичном отделе определяется участок затемнения легочной ткани очаговой структуры с наличием тонкостенных полостных образований на этом фоне -2,0x2,0 и 1,5x2,0 см. в диаметре. Слева - без особенностей. Корни структурны. Сог- N.

Фтомограмма правого легкого от 01.09.2016г. (срезы:7-8-9) подтверждается на полостных образований на различной глубине ~l,8xl,8 и 3,0х 3,0см в диаметре различной толщиной стенок. Вокруг - очаги отсева и мелкие инфильтраты.

Получила 76 доз в интенсивной фазе лечения и 180 доз в фазе продожения лечения режиму, курсы УЗ на место проекции полостей распада с метилурациловой мазью. Атнтиоксиданты, гепатопротекторы, витамины по схеме.

За время лечения достигнута незначительная положительная динамика, полость распада сохраняются.

АРЦ орг. грудной клетки 31.05.2017г.: справа в S2 на фоне линейно-петлистого легочного рисунка определяется несколько тонкостенных, мелких полостных образований, преждных размеров, что и от 11.04.20177г., но стенки их истончились мелкие неинтенсивные очаги вокруг - в меньшем количестве. Слева - без видимой патологии. Корни структурны.

Направляется на консультацию к проф. Елькину А.В. для решения вопроса о возможности оперативного лечения.

4. Рентгенологические данные

ДАТА: 22.09.2017г.

При спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки слева без очаговых и инфильтративных изменений. Справа в С 1С 2 определяются тонкостенные полости неправильной формы размерами до 42x22мм, в окружающей ткани - мелкие очаги на фоне деформированного легочного рисунка, в С 5 единичный кальцинат.

Увеличенные и обызвествленные лимфатические узлы не определяются. Просвет трахеи и крупных бронхов не сужен, не деформирован.

Свободной жидкости в плевральных полостях и полости перикарда не выявлено.

Костных деструктивных изменений и травматических повреждений не выявлено.

Заключение: по сравнению с КТ от 05.06.2017г отмечается уменьшение очаговых изменений в верхней доле справа, стенки полостей стали тоньше.

5. Дополнительные методы исследования

· ФБС (22.09.2017)

Картина умеренно выраженной атрофии слизистой бронхиального дерева. Взят смыв из бронхов верхней доли справа для цитологии.

· Цитологическое исследование (22.09.2017)

КУМ - отрицательно.Ne - 39.2%, Eo - 0.2%, Li - 0.6%, AM - 60%. В мазках видны участки густой слизи, макрофаги в скоплениях, лейкоциты, одиночная группа клеток с признаками плоскоклеточной метаплазии, клетки многослойного плоского и бронхиального эпителиев без особенностей.

· Спирометрия (22.09.2017)

Проходимость дыхательных путей не нарушена. ЖЕЛ в пределах нормы.

· ЭКГ (22.09.2017)

ЧСС 59 в мин, ритм синусовый, синусовая брадиаритмия. Вертикальное положение ЭОС. ЭКГ - вариант нормы.

· Консультация окулиста (22.09.2017)

Рубец (посттравматический) на роговице. Этамбутол не противопоказан. Цветоощущение в норме.

· Консультация ЛОР-врача (22.09.2017)

ЛОР-органы без видимы воспалительных изменений. Ототоксические препараты не противопоказаны.

· УЗИ органов мочевыделительной системы (22.09.2017)

Почки, мочевой пузырь - вариант нормы.

Здоровье семьи и контакт с больным туберкулеза

В семье - отец болел туберкулезом (форма неизвестна), жили вместе, общалась ним часто.

Дифференциальный диагноз:

Туберкулез и киста легкого

При наличии кисты полость распада имела бы четкие границы, с одинаковым наружным и внутренним контурами, положительной динамики от противотуберкулезной терапии не наблюдалось бы, в окружающей образование ткани не должно было бы быть очаговых изменений.

Туберкулез и абсцедирующая пневмония

Начало заболевания не такое острое, при наличии достаточно обширных изменений на рентгенограмме состояние больного удовлетворительное, лихорадка отсутствует, как и выделение гнойной мокроты. Кроме того, на фоне лечения антибиотиками широкого спектра динамика рентгенологических изменений была неудовлетворительной, в отличие от реакции на применение противотуберкулезной терапии. Для неспецифической пневмонии более характерно поражение нижних, а не верхних долей легкого, кроме того, кальцификация очагов - признак специфического процесса в легких. При исследовании мокроты неспецифическая бактериальная флора, в отличие от МБТ не обнаруживается. легкое туберкулез бронхиальный

Туберкулез и эозинофильный инфильтрат

В гемограмме в данном случае отсутствует эозинофилия, окружающая легочная ткань изменена, что не характерно для эозинофильного инфильтрата. Недостаточно быстрая регрессия рентгенологических изменений, необходимость противотуберкулезной терапии для появления положительной динамики, наличие в мокроте не эозинофилов, а МБТ позволяют исключить диагноз эозинофильного инфильтрата.

Туберкулез и инфаркт легкого

Сердечно-сосудистых заболеваний, которые могут привести к тромбоэмболии сосудов легких у данного больного не отмечается. В отличие от инфаркта легкого в этом случае заболевание начиналось достаточно постепенно, отсутствуют боли в груди, нет значительной дыхательной недостаточности, присутствуют очаги бронхогенного обсеменения, на ЭКГ отсутствуют признаки легочного сердца.

Туберкулез и актиномикоз легкого

При актиномикозе больных беспокоят упорные боли в груди, фокусы локализуются преимущественно в нижних отделах, возможно формирование свищей с выделением гноя, в данном случае также не обнаруживаются элементы гриба в мокроте и биоптате, имеются очаги бронхогенного обсеменения, при назначении противотуберкулезных препаратов отмечается прекращение прогрессирования и положительная динамика процесса.

6. Лечение больного

1. Лечебно-охранительный режим: соблюдение режима труда и отдыха, полноценное сбалансированное питание

2. Этиотропная терапия - учитывая наличие лекарственной устойчивости к изониазиду, рифампицину и стрептомицину, следует назначить противотуберкулезную терапию по 4 режиму.

3. Интенсивная фаза лечения - комбинация из 5 химиопрепаратов: ZEKFqPr (пирозинамид, этамбутол, канамицин, фторхинолон, протионамид), продолжительностью не менее 6 месяцев. При этом следует ежемесячно выполнять: клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, осмотр окулиста и ЛОР-врача, микроскопию и посев мокроты на чувствительность к противотуберкулезным препаратам. Через 3 месяца от начала 4 режима ОКС следует выполнить рентгенологический контроль.

4. Если есть положительная динамика клинического состояния и рентгенологического исследования, а при 3-кратной микроскопии и посеве мокроты МБТ отрицательно, то следует переходить к фазе продолжения. Если же отсутствует положительная динамика на рентгенологическом контроле, то решение о продолжении интенсивной фазы терапии принимает врачебная комиссия.

Фаза продолжения лечения - комбинация препаратов должна состоять из 3 противотуберкулезных препаратов: E Pr Fq (этамбутол, протионамид и фторхинолон), которые применяются в течение не менее 12 месяцев. При этом следует ежемесячно выполнять: клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, осмотр окулиста и ЛОР-врача.

5. Симптоматическая терапия. Витаминотерапия, так как при развитии туберкулезной интоксикации и лечении определенными противотуберкулезными препаратами развивается авитаминоз- чередование комплексов вит. С и В 6, с вит. В 1 и В 12;десенсибилизирующие препараты (соли кальция), для снижения побочных явлений от приема специфических препаратов; кокарбоксилаза и АТФ для активизации энергетического обмена.

6. Патогенетическая терапия. Иммуномодуляторы для повышения активности Т-звена иммунитета (левамизол, тактивин, тималин); антиоксиданты для улучшения репарации и улучшения трофики тканей(тиосульфат натрия, вит. Е); лидазу для расщепления гиалуроновой кислоты и, следовательно, рассасывания рубцовой ткани.

7. Консультация фтизиохирурга при стабилизации процесса для решения вопроса о возможности удаления остаточных изменений в легочной ткани.

7. Прогноз. Возможные исходы заболевания

Для жизни при продолжении адекватной терапии и соблюдении больным рекомендаций - благоприятный.

Для выздоровления - сомнительный, однако возможный при стабилизации процесса с отторжением казеоза и фиброзом полостей распада. При незначительном объеме даже 2-стороннее поражение можно лечить хирургически - при формировании туберкулем небольшого размера, при развитии фиброзно-кавернозного туберкулеза выздоровление возможно лишь при единичных небольших кавернах с возможностью их хирургического удаления.

8. Профилактика

Специфическая - химиопрофилактика - для всех здоровых лиц, находящихся в контакте с больным активным туберкулезом. Проводится 2 раза в год в весенне-осенний период.

Неспецифическая - санитарная профилактика - обучение больного и контактны лиц гигиеническим правилам и методам дезинфекции. Больной должен иметь отдельную посуду, предметы личной гигиены, постельное белье, а также две плевательницы (поочередно в одну собирается мокрота, вторая - обеззараживается). Текущая дезинфекция включает ежедневную влажную уборку помещения с дезинфицирующими средствами, проветривание не менее 2 раз в сутки, обеззараживание мокроты, посуды и остатков пищи, предметов личного пользования, постельного белья.

Размещено на Allbest.ru