63

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Роль перераспределения биологических жидкостей и изменения электропроводности органов и тканей грудной клетки в динамике кардиоэлектрических потенциалов на поверхности тела человека

03.00.13 - физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора биологических наук

Салтыкова Марина Михайловна

Москва

2008

Работа выполнена в НИИ кардиологии им.А.Л. Мясникова ФГУ "Российский Кардиологический Научно-производственный комплекс Росмедтехнологий"

Научные консультанты: д. м. н., профессор Атьков Олег Юрьевич,

д. б. н., профессор Рогоза Анатолий Николаевич

Официальные оппоненты:

д. б. н., в. н. с. Лукошкова Елена Владимировна,

д. б. н. Полякова Ирина Петровна,

д. б. н., профессор Кошелев Владимир Борисович

Ведущая организация: ГНЦ РФ Институт медико-биологических проблем РАН

Защита состоится " " февраля 2009 года на заседании диссертационного совета Д.501.001.93 при Московском Государственном Университете им. М.В. Ломоносова по адресу 119991 Москва, ГСП-1, Ленинские Горы, МГУ, биологический факультет.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке биологического факультета Московского Государственного Университета им. М.В. Ломоносова

Автореферат разослан " " декабря 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук Умарова Б.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Электрокардиография является одним из наиболее распространенных средств контроля за состоянием миокарда. На протяжении более чем столетней истории этого метода накоплен значительный фактологический материал, позволяющий выделить основные закономерности отклонений ЭКГ при различных заболеваниях сердца. Однако определение механизмов, обуславливающих ту или иную динамику кардиоэлектрических потенциалов, представляет пока существенные трудности. Одна из основных проблем состоит в сложности дифференциации изменений ЭКГ, вызванных различными по своей природе факторами: а) изменением собственно электрической активности кардиомиоцитов (его оценка является основной задачей электрокардиографии); б) увеличением или уменьшением расстояния от эпикарда до регистрирующих электродов, которое может быть следствием как изменения формы и размеров сердца вследствие, например, гипертрофии миокарда или дилатации камер, так и некоторого сдвига и ротации сердца, например, при смене пациентом позы или напряжении мышц брюшного пресса, вызывающем смещение диафрагмы, и в) изменением электропроводности органов и тканей грудной клетки вследствие перераспределения крови и других биологических жидкостей.

Еще первые исследователи в области электрокардиографии отмечали, что объем биологических жидкостей в грудной клетке и размеры органов могут существенно влиять на форму ЭКГ [Katz L. N., 1937; Seeman J, 1912]. В настоящее время значимость этих факторов показана как при аналитическом моделировании [Kramer D. A., et al., 1984; Nelson C. V. et al., 1980; Rudy Y. et al., 1982], так и в экспериментальных работах на открытой грудной клетке животных [Manoach M, 1971, 2000; Lekven J. et al. 1979]. Однако в большинстве аналитических моделей оценивают изолированное влияние отдельных морфологических структур грудной клетки, не полностью учитывая реальную конфигурацию и расположение органов в грудной клетке; так, например, наиболее часто используется сферическая модель легких. Кроме того, разные модели дают существенно различающиеся между собой количественные результаты, что резко затрудняет их использование при клиническом анализе ЭКГ [Gulrajani R. M., 1989]. То же относится и к результатам, полученным на открытой грудной клетке животных, поскольку очевидна значимость влияния экспериментальных условий на количественные результаты. Все это приводит к тому, что в традиционной электрокардиографии все изменения кардиоэлектрических потенциалов на поверхности тела считаются обусловленными либо изменениями электрической активности миокардиальных клеток, либо изменением расстояния от поверхности сердца до электродов. Исключение составляют случаи с эмфиземой легких, выраженным ожирением, тиреотоксикозом, микседемой и некоторыми другими видами патологий, для которых выработаны эмпирические подходы, в большинстве случаев сводящиеся к констатации увеличения или снижения вольтажа ЭКГ при соответствующей патологии [Беленков Ю. Н.,. Атьков О.Ю., 1997; Дорофеева З.З., 1982; Madias J. E., 2003].

Вместе с тем, в литературе появляется все больше работ, показывающих несостоятельность традиционных подходов к интерпретации ЭКГ, когда изменения вольтажа QRS связываются только с изменениями электрической активности миокарда или расстояния между эпикардом и электродами. Y.rudy с соавторами [Rudy Y. et al., 1982] доказал значимость влияния увеличения электропроводности легких на вольтаж ЭКГ в клинических условиях. По данным групп исследователей под руководством K. Ishikawa [Ishikawa K. et al., 1979] и E. Vitolo [Vitolo E. et al., 1987] изменение электропроводности крови и общего количества жидкости в организме во время процедуры гемодиализа может быть причиной противонаправленных изменений вольтажа ЭКГ и объема камер сердца, в то время как традиционный ЭКГ-анализ исходит из предположения об однонаправленности этих вариаций. Однако общим недостатком таких исследований является отсутствие целостной концепции влияния различных факторов, не связанных с электрической активностью кардиомиоцитов, на вольтажные показатели электрокардиограммы. Это не позволяет прогнозировать вклад этих факторов в динамику ЭКГ, например, при длительном мониторировании или при проведении процедур функциональной диагностики. Сложность определения механизмов, посредством которых различные биофизические и физиологические факторы влияют на ЭКГ человека, в значительной степени обусловлена невозможностью оценки их изолированного контролируемого воздействия. Например, невозможно оценить изолированное влияние на вольтажные показатели ЭКГ динамики частоты сердечных сокращений. Чтобы вызвать значимое изменение ЧСС, необходимо давать испытуемому физическую, интеллектуальную или фармакологическую нагрузку, что, помимо увеличения частоты сердечного ритма, сопровождается целым комплексом ответных реакций, таких как изменение давления, силы сокращения миокарда, перераспределение крови и т.д. Определить, в какой степени соответствующие изменения ЭКГ вызваны динамикой ЧСС, а в какой - динамикой других физиологических показателей, практически невозможно. Это делает необходимым выбор таких экспериментальных условий, которые, с одной стороны, провоцируют реакции организма, сходные с теми, которые наблюдаются при проведении процедур функциональной диагностики, а с другой, позволяют установить соответствие между регистрируемыми изменениями ЭКГ и физиологическими реакциями. Для этого необходимо, во-первых, исключить влияние значимых для ЭКГ, но трудноконтролируемых факторов (гематокрита, ионного состава биологических жидкостей в миокарде и т.д.); во-вторых, реакция на исходное воздействие и компенсаторные реакции должны быть хорошо изучены, однотипны у всех обследуемых и сводиться к динамике небольшого количества физиологических показателей; в третьих, должны быть известны результаты экспериментов на животных, изолированном сердце или препаратах миокарда, которые позволяют прогнозировать влияние на ЭКГ динамики меняющихся в процессе эксперимента показателей.

В связи с этим представляет интерес модель перераспределения биологических жидкостей и изменения электропроводности торса в условиях переменной гравитации во время полета специально оборудованного самолета по параболе Кеплера. Особенностью такой модели является быстрое (в течение 2-3 секунд) перераспределение значительного объема крови у испытуемого, находящегося в вертикальном положении, сначала в каудальном направлении (в период гипергравитации на восходящем колене параболы), а затем, через 20 секунд, в краниальном (в период микрогравитации в верхней части параболы). Столь быстрое перераспределение крови происходит без изменения ее электропроводности. Однако объем сердца меняется и миокардиальные волокна несколько растягиваются, но в норме подобные механические изменения не влияют на амплитуду и скорость нарастания трансмембранного потенциала кардиомиоцитов [Гоффман Б., Крейнфилд П., 1962; Lab M. J., 1982; Kleber A. G., Rudy Y., 2004]. Поэтому можно полагать, что в данном исследовании динамика распределения электрических потенциалов на поверхности тела в период деполяризации миокарда желудочков обусловлена изменением степени кровенаполнения органов и тканей грудной клетки и изменением расстояния до электродов (вследствие изменения размеров сердца). Все остальные факторы, влияющие на кардиоэлектрические потенциалы, остаются относительно постоянными. Дополнительным достоинством данной модели является возможность уменьшать перераспределение крови в краниальном направлении за счет использования ОДНТ в период микрогравитации.

Другой моделью, вызывающей перераспределение крови в каудальном направлении является ортостатическая проба. В отличие от параболических полетов при проведении постуральных проб меняется направление вектора гравитации относительно длинной оси тела, а не его величина. Это вызывает перераспределение крови, сходное с перераспределением во время параболических полетов, но менее выраженное и протекающее медленнее. Однако широкое использование постуральных проб в функциональной диагностике (прежде всего, в диагностике синкопальных состояний и ортостатической неустойчивости) и в имитационных экспериментах в авиакосмической медицине определяет важность адекватной интерпретации ЭКГ-изменений в этих условиях.

Кроме того, длительные (20-45 минут) постуральные пробы с регистрацией базового импеданса грудной клетки являются удобной моделью для сравнительной оценки значимости влияния изменения электропроводности и позиции сердца на электрокардиограмму человека. Они позволяют проанализировать динамику QRS, сопоставляя ее с изменениями электропроводящих свойств торса как при изменении положения тела при повороте, так и в течение последующего ортостаза, сопровождающегося перераспределением жидких сред организма в каудальном направлении.

Дополнительный анализ динамики ЭКГ-потенциалов при медленном варьировании электропроводности тела, но неизменной позиции сердца, а также в группах лиц с различной электропроводностью торса необходим для уточнения выявленных закономерностей. Удобной моделью постепенного снижения электропроводности тела является процедура гемодиализа (за счет ультрафильтрации 2-4 литров жидкости), а увеличения - первая фаза процедуры плазмафереза, когда часть плазмы крови заменяется раствором Рингера (увеличивается электропроводность крови, а кроме того, поскольку уменьшение онкотического давления способствует выходу жидкости из сосудистого русла и некоторому накоплению ее в тканях, это может дополнительно увеличивать электропроводность тела).

Цель исследования - выявить основные закономерности и механизмы влияния перераспределения биологических жидкостей и изменения электропроводности органов и тканей грудной клетки на кардиоэлектрические потенциалы на поверхности тела человека в период деполяризации миокарда желудочков.

В исследование включены только показатели, регистрируемые в период деполяризации желудочков (комплекс QRS на электрокардиограмме), поскольку распределение потенциалов в этот период более устойчиво по сравнению с периодом реполяризации. Параметры реполяризации зависят от продолжительности потенциалов действия кардиомиоцитов, а значит, зависят от растяжения миокардиальных клеток, сердечного ритма и многих других трудно контролируемых факторов. Напротив, амплитуда и скорость нарастания потенциала действия кардиомиоцита желудочка в норме практически постоянна, не зависит от его растяжения, сердечного ритма (до 350 ударов в минуту), концентрации ацетилхолина и катехоламинов [Гоффман Б., Крейнфилд П., 1962; Lab M. J., 1982; Kleber A. G., Rudy Y., 2004; Penefsky ZJ, Hoffman BF, 1963]. Это позволяет оценить динамику кардиоэлектрических потенциалов в условиях, когда доминирующим оказывается влияние факторов, не связанных с электрической активностью миокардиальных клеток.

Задачи исследования:

1. Выявить закономерности изменения кардиоэлектрических потенциалов под влиянием быстрого перераспределения биологических жидкостей и гравитационно-зависимой деформации органов грудной клетки а) в условиях переменной гравитации во время параболических полетов и б) при коротких постуральных пробах.

2. Выявить закономерности изменения кардиоэлектрических потенциалов под влиянием медленно протекающего перераспределения биологических жидкостей а) при длительных ортостатических пробах, б) при дегидратации организма во время процедуры гемодиализа и в) при частичной замене плазмы крови раствором Рингера в процессе первой фазы плазмафереза;

3. Выявить общие закономерности динамики кардиоэлектрических потенциалов под влиянием как быстрого, так и медленно протекающего перераспределения биологических жидкостей, а также гравитационно-зависимой деформации органов грудной клетки.

4. Оценить зависимость распределения кардиоэлектрических потенциалов на поверхности грудной клетки от конституциональных особенностей обследуемых (пол, ИМТ).

5. Предложить биофизическую и физиологическую интерпретацию выявленных закономерностей, определить механизмы, посредством которых биофизические факторы влияют на кардиоэлектрические потенциалы на поверхности грудной клетки в период деполяризации миокарда желудочков.

Основной материал исследования

I - ЭКГ по системе Франка, базовый импеданс грудной клетки и конечно-диастолический объем левого желудочка, зарегистрированные во время полетов специально оборудованных самолетов по параболе Кеплера (497 проб, 27 практически здоровых лиц);

II - ЭКГ-12, ЭКГ по системе Франка и базовый импеданс, зарегистрированные во время ортостатичских проб (14 практически здоровых лиц, 8 больных с нейрокардиогенными синкопальными состояниями);

III - ЭКГ-12, зарегистрированные до и после процедур гемодиализа (14 человек) и плазмафереза (8 человек),

IV - ЭКГ-12 из электронного архива для оценки влияния размеров тела (индекса массы тела) на кардиоэлектрические потенциалы (385 человек).

Перераспределение биологических жидкостей оценивалось по изменению величины базового импеданса грудной клетки, размеры сердца - по данным эхокардиографии. ЭКГ непрерывно регистрировалась по системе Франка и по традиционной системе ЭКГ-12 с помощью компьютерного кардиорегистратора.

биологическая жидкость перераспределение электропроводность

Научная новизна. Впервые сформирована целостная концепция влияния биофизических факторов на вольтажные показатели ЭКГ в период деполяризации миокарда желудочков, не связанного с трансмембранными ионными токами кардиомиоцитов. Доминирующим механизмом, ответственным за динамику QRS в этих условиях, является изменение внеклеточного электрического сопротивления органов и тканей грудной клетки, на которое непосредственное влияние оказывают объем биологических жидкостей как в грудной клетке в целом, так и в сердечной стенке, а также электрические свойства крови. Зависимость от размеров сердца менее выражена. Повышение внеклеточного сопротивления обуславливает соответствующее снижение эффекта шунтирования внеклеточных токов, возникающих при распространении возбуждения по миокарду, что увеличивает суммарный ток, текущий к поверхности тела, и, как следствие, вольтажные показатели ЭКГ. Снижение внеклеточного сопротивления вызывает противоположные изменения.

Кроме того, при перераспределении биологических жидкостей рефлекторное изменение силы сокращения определяет динамику внеклеточного сопротивления в миокарде в систолу и, как следствие, дополнительную динамику вольтажных показателей второй половины комплекса QRS, соответствующих по времени фазе изоволюмического сокращения желудочков. В связи с этим наиболее выражены изменения вольтажных показателей QRS в отведениях на передней поверхности грудной клетки в период возбуждения задних и задне-базальных отделов миокарда желудочков в начале фазы изоволюмического сокращения.

Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты исследования позволят увеличить эффективность электрокардиографического исследования в условиях, вызывающих изменения электропроводности органов и тканей грудной клетки вследствие изменения параметров центральной гемодинамики и общего количества жидкости в организме: при проведении функциональных проб, на фоне терапии препаратами группы диуретиков, а также в условиях переменной гравитации и космического полета. В условиях, проанализированных в данном исследовании, диапазон изменения вольтажных показателей QRS под действием биофизических факторов, не влияющих на трансмембранные ионные токи кардиомиоцитов в период деполяризации, составляет от 0.2 мВ до 1 мВ. Изменение электропроводности органов и тканей грудной клетки в наибольшей степени влияет на амплитуды зубца S в передних грудных отведениях (v2-v4) и зубца R в отведении Z по Франку. Увеличение внеклеточного сопротивления приводит к возрастанию вольтажных показателей, а его снижение - вызывает противоположные изменения. Использование выявленных закономерностей и механизмов влияния электропроводности тканей и расстояния от сердца до электродов позволило разработать ЭКГ-критерии ГЛЖ для лиц с избыточной массой тела вследствие увеличения жировых слоев.

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ НИИ кардиологии им.А.Л. Мясникова РКНПК в рамках научных тем № 55 "Разработка оптимального комплекса неинвазивных методов функциональной и ультразвуковой диагностики для длительных динамических наблюдений за больными артериальной гипертонией", № 79 "Разработка новых методов диагностики системных и регионарных дисрегуляторных изменений у больных артериальной гипертонией и адаптация этих методов для использования в амбулаторных условиях" и темы "Monitoring of the cardiovascular system of astronauts by means of noninvasive methods based on comprehensive computerized analysis of orthogonal electrocardiography", поддержанной грантом INTAS-ESA 99 01319 (Координатор P. Vaida).

Первичная и статистическая обработка полученных данных, анализ научной литературы по изучаемой проблеме и смежным вопросам, разработка всех теоретических положений и выводов данной работы, а также подготовка текстов публикаций и компьютерных программ для первичной обработки данных сделаны автором лично. Кроме того, регистрация электрокардиограмм во время полетов самолета ИЛ-76 МДК, во время процедур гемодиализа, плазмафереза и во время постуральных проб также проведены автором.

Результаты исследований доложены на следующих международных и российских конференциях:

Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий, Москва, 1999;

XII конференции по космической биологии и авиакосмической медицине, Москва, 2002;

Российский национальный конгресс кардиологов "От исследований к клинической практике", Санкт-Петербург, 2002;

V Международная научно-практическая конференция "Пилотируемые полеты в космос", Моск. обл. Звездный городок, 2003;

Российская конференция с международным участием "Организм и окружающая среда: адаптация к экстремальным условиям", Москва, 2003;

25^th Annual International Gravitational Physiology Meeting, Москва, 2004;

XIII конференция по космической биологии и авиакосмической медицине, Москва, 2006;

VIII Всероссийская научно-практическая конференция "Технологии функциональной диагностики в современной клинической практике", Москва, 2007.

Апробация работы состоялась на заседании Ученого Совета Института Клинической кардиологии им.А.Л. Мясникова РКНПК 8 июля 2008 года.

Положения, выносимые на защиту

I. При перераспределении биологических жидкостей в каудальном или краниальном направлении, а также при дегидратации организма динамика вольтажных показателей QRS определяется преимущественно изменением электрического сопротивления сердечной стенки, а также других органов и тканей грудной клетки вследствие изменения в них объема биологических жидкостей. Влияние возникающих при этом вариаций расстояния от эпикарда до ЭКГ-электродов менее значимо.

II. Наиболее выражено изменение амплитуды зубца S в передних грудных отведениях (v2-v4) и зубца R в отведении Z по Франку (40-60 мс от начала деполяризации желудочков). Это обусловлено тем, что увеличение (снижение) силы сокращения миокарда при перераспределении биологических жидкостей в каудальном (краниальном) направлении приводит к соответствующему изменению объема внеклеточного пространства в сердечной стенке и, как следствие, к изменению его электрического сопротивления. В отличие от экстракардиальных факторов, таких как дегидратация организма, увеличение размеров тела и его среднего электрического сопротивления за счет жировых слоев, влияние которых не меняется в течение сердечного цикла, изменение сократимости в большей степени влияет на вторую половину QRS, отражающую возбуждение задних и задне-базальных отделов миокарда желудочков в начале фазы изоволюмического сокращения. При увеличении силы сокращения амплитуда зубцов возрастает, а при уменьшении - снижается.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов, обсуждения, заключения, выводов и двух приложений. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель включает 220 источников, из которых 35 - публикации в отечественных изданиях.

Материал и методы

Электрокардиографический материал и другие физиологические показатели, зарегистрированные во время полетов по параболе Кеплера

Эта часть материала включает в себя данные 27 практически здоровых лиц (25 мужчин и 2 женщины) в возрасте от 22 до 52 лет (M SD: 39.0 9.25)., давших информированное письменное согласие на участие в исследовании. Оно проводилось в соответствии с этическими нормами Хельсинской Декларации Всемирной медицинской ассоциации и правилами биомедицинских комитетов в Бордо (the Comitй Consultatif pour la Protection des Personnes en Recherche Biomйdicale (CCPPRB) Bordeaux A), Французского Космического Агентства (Centre National d'Etudes Spatiales, CNES), Европейского Космического Агенства (ESA) и этического комитета Государственного Научно-исследовательского Испытательного Центра Подготовки Космонавтов в Звездном Городке.

ЭКГ-данные 23 человек были зарегистрированы во время полетов самолета CNES-AIRBUS A300 Zero-G с помощью цифрового кардиорегистратора фирмы Cardionics (Брюссель, Бельгия) с использованием 10 традиционных электродов для ЭКГ-12 и 4 дополнительных для ЭКГ-3 по Франку.8 человек принимали участие в нескольких полетах. ЭКГ-данные 4 человек были зарегистрированы во время полетов самолета ИЛ 76-МДК с использованием цифрового кардиорегистратора фирмы Геолинк ЭКГ12К-01 (Москва, Россия).

Условия переменной гравитации создавались во время полетов специально оборудованного самолета по параболе Кеплера, схематичное изображение которой представлено на рисунке 1.



Рис. 2 Схема расположения электродов по ортогональной системе Франка (A,I,E,C,M,F,H) и грудных электродов по системе ЭКГ-12(С1-С6)

Восходящая фаза параболы (20 с) - период гипергравитации (1.7-1.9g). В этих условиях при вертикальном положении обследуемого кровь перераспределяется в нижнюю часть тела и объем сердца уменьшается. Далее в течение 2-3 секунд уровень гравитации резко снижается до 0.02-0.03g. Это период микрогравитации. В этих условиях около 500 мл крови перераспределяется в верхнюю часть тела и объем сердца увеличивается [Bailliart O. et al., 1998]. Размеры грудной клетки незначительно увеличиваются [Paiva M. et al., 1989]. Далее следует период повторной гипергравитации (1.7-1.8g) и выход на нормальный уровень гравитации во время горизонтального полета.

В течение одного полета самолеты делали от 10 до 30 парабол. У одного человека ЭКГ регистрировалось в течение 4-20 парабол.

В работе анализировались вольтажные показатели комплекса QRS (амплитуды зубцов Q, R и S) и его длительность в отведениях Х, Y, Z ортогональной системы по Франку (рис.2).

Вычислялись усредненные комплексы QRS, при этом усреднение проводилось в течение каждого из трех 20 секундных интервалов, соответствующих: а) периоду, предшествовавшему параболе и отстоящему от нее на 30 секунд - периоду нормальной гравитации (1g период), б) восходящей фазе параболы - периоду гипергравитации (2g период), в) периоду микрогравитации (0g период).

В зависимости от положения обследуемого во время полета и использования ОДНТ весь электрокардиографический материал был разбит на 3 части:

I. вертикальное положение (46 случаев, ЭКГ-по Франку, зарегистрированные в течение 497 парабол); обследуемый фиксировался в вертикальном положении в кресле, подобном велосипедному и расположенном на штативе высотой около 110 см, ноги были свободно опущены вниз и слегка закреплены к штативу кресла.

II. вертикальное положение, при котором на период микрогравитации вокруг нижней части тела создавалось отрицательное давление (-50 мм рт ст), что приводило к уменьшению объема перераспределяемой в краниальном направлении крови (26 случаев, ЭКГ-по Франку, зарегистрированные в течение 130 парабол);

III. горизонтальное положение на спине (8 случаев, ЭКГ-по Франку, зарегистрированные в течение 56 парабол);

Для оценки значимости влияния ОДНТ вольтажные показатели QRS анализировались следующим образом: сравнивались показатели, зарегистрированные у одних и тех же обследованных в течение одного полета 1) в периоды микрогравитации в параболах с использованием ОДНТ и без него,

2) в периоды нормальной гравитации и микрогравитации в параболах с использованием ОДНТ,

3) в периоды нормальной гравитации и микрогравитации в параболах без использования ОДНТ.

В 6 случаях во время полетов самолета CNES-AIRBUS A300 Zero-G проводилось измерение конечно-диастолического размера левого желудочка с использованием данных двумерной эхокардиографии (ASPEN, Acuson machine).

В 3 случаях во время полетов самолета ИЛ-76 МДК регистрировался базовый импеданс грудной клетки с использованием реоанализатора фирмы МЕДАСС (Москва, Россия).

Электрокардиографический материал и другие физиологические показатели, зарегистрированные во время постуральных проб, процедур гемодиализа и плазмафереза

Короткая пассивная ортопроба (70 в течение 1 минуты), а также антиортопроба (-15 в течение 5 минут) проводились 14 практически здоровым лицам (мужчинам) в возрасте от 23 до 53 лет (36.811.4) на механическом поворотном столе (время поворота не превышало 6 секунд) с непрерывной регистрацией электрокардиограммы по Франку (кардиорегистратор ЭКГ12К-01 фирмы Геолинк) и базового импеданса методом тетраполярной биоимпедансометрии (реоанализатор "РЕАН-ПОЛИ" фирмы Медиком-МТД). Исходно обследуемый находился в горизонтальном положении не менее 5 минут.

Длительная пассивная ортостатическая проба по Вестминстерскому протоколу проводилась 8 пациентам с нейрокардиогенными синкопальными состояниями (6 мужчин и 2 женщины в возрасте от 20 до 79 лет). Исходно обследуемый находился в горизонтальном положении на поворотном столе не менее 10 минут, затем он переводился в ортостатическое положение под углом 60 градусов и находился в таком положении в течение 45 минут. ЭКГ в 12 стандартных отведениях и базовый импеданс грудной клетки методом тетраполярной биоимпедансометрии непрерывно регистрировались в течение всей пробы с использованием компьютерных регистраторов российских фирм Geolink Electronics (ЭКГ-12К-01) и МЕДАСС (АВС-01).

Регистрация ЭКГ-12 (кардиорегистратор ЭКГ-12К-01) во время процедуры гемодиализа проводилась 14 пациентам с хронической почечной недостаточностью (7 женщин и 7 мужчин, средний возраст 58.410.4), которые находились на программном гемодиализе в лабораториях гемодиализа ФГУ РКНПК и НУЗ ЦКБ N1 ОАО "Российские железные дороги". Процедура проводилась на аппаратах "FRESENIUS 4008", "FRESENIUS 4008S" (Германия) и GABRO 90S (Швеция) в течение 4 часов; в процессе ультрафильтрации удалялось в среднем 2.50.2 литра жидкости (от 0.7л до 3.5л, медиана 2.8).

В этой части материала анализировались массивы амплитуд зубцов комплекса QRS, зарегистрированные в течение 30-секундных интервалов в следующие моменты времени: на исходном этапе, а также, в зависимости от процедуры, после поворота и на 20 минуте ортостаза, или на 10 и 15 минутах после начала введения раствора Рингера в процессе плазмафереза, или после окончания процедуры гемодиализа.

Кроме того, при проведении постуральных проб регистрировался базовый импеданс грудной клетки, который анализировался аналогично амплитудным показателям ЭКГ.

ЭКГ-12 и другие физиологические показатели, зарегистрированные у пациентов с различными размерами тела

Анализ зависимости вольтажных показателей QRS от конституциональных особенностей и размеров тела обследуемых проводился следующим образом: сопоставлялись значения вольтажных показателей, используемых в ЭКГ-диагностике гипертрофии миокарда левого желудочка, в группах пациентов с нормальной массой тела (ИМТ менее 25 кг/м²), избыточной (ИМТ от 25 до 30 кг/м²) и с ожирением (ИМТ более 30 кг/м²). Кроме того, ЭКГ-данные были разбиты на подгруппы в зависимости от пола пациентов и наличия у них гипертрофии миокарда левого желудочка. Такой подход был обусловлен необходимостью показать значимость для клинических исследований и практической электрокардиографии зависимости вольтажных показателей QRS от экстракардиальных факторов, в частности, наличия избыточной массы тела.

В исследование были включены данные 385 пациентов (279 мужчин и 106 женщин) в возрасте от 19 до 79 лет с диагнозом артериальная гипертония. ЭКГ регистрировалась в 12 стандартных отведениях с использованием компьютерного кардиорегистратора фирмы "Альтоника" (Россия). ЭхоКГ регистрировалась в М - и В-режимах с использованием приборов System Five и Vivid7 (GE, США). Для определения ГЛЖ по данным ЭКГ использовались следующие критерии: критерий Соколова-Лайона (S-L): Sv1+Rv5 (v6) >3.5мВ; критерий Cornell voltage (Crn_V): R aVL + Sv3 >2.8 мВ (>2.0 мВ для женщин); критерий Cornell product (Crn_P): (RaVL + Sv3) *QRSduration>244 мВ*мс (для женщин к сумме амплитуд RaVL и Sv3 добавлялось 0.6 мВ). При определении ГЛЖ по данным ЭхоКГ использовались 2 различных подхода:

1) оценка толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП): критерий ГЛЖ - ТЗСЛЖ >1.1 см и/или ТМЖП > 1.1 см [33],

2) оценка индексированной массы миокарда левого желудочка - с использованием формулы R. Deveroux [Devereux R. B. et al., 1977].

ММЛЖ= 1.04* [ (КДР+ТЗСЛЖ+ТМЖП) ^{3 - (}КДР.) ³] - 13.6.

Индексация (нормирование) проводилось 4 различными способами: вычислялось отношение массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) 1) к площади поверхности тела (ППТ) - это традиционный способ индексации, рекомендованный Европейским и Российским обществами кардиологов,

2) к площади поверхности тела идеальной фигуры соответствующего роста (ППТидеал) [Simone G. et al., 1992], а также 3) к росту и 4) к росту в степени 2.7 Использование разных способов индексации обусловлено тем, что при увеличении веса тела увеличивается и площадь поверхности тела, следовательно, при неизменной массе миокарда левого желудочка его индексированная традиционным образом (на площадь поверхности тела) масса будет уменьшаться. Поскольку при этом за счет увеличения подкожного и эпикардиального жировых слоев могут уменьшаться и вольтажные показатели ЭКГ, то это может приводить к недооценке ГЛЖ у людей с избыточной массой тела. Наличие избыточного веса оценивалось по индексу массы тела (ИМТ= вес / (рост) ²⁾. В зависимости от ИМТ все пациенты были разбиты на 3 группы. Первую группу составили 162 пациента (131 мужчина и 31 женщина) в возрасте от 19 до 79 лет с ИМТ не более 25 кг/м². Вторую группу составили 128 пациентов (91 мужчина и 37 женщин) в возрасте от 26 до 77 лет с ИМТ более 25 кг/м², но менее 30 кг/м². Третью группу составили 95 пациентов (57 мужчин и 38 женщин) в возрасте от 24 до 75 лет с ИМТ более 30 кг/м².

Анализ изучаемых показателей проводился отдельно для мужчин (279 пациентов в возрасте от 19 до 79 лет) и женщин (106 пациенток в возрасте от 22 до 77 лет).

Статистические методы

Условия, при которых регистрировались изменения кардиоэлектрических потенциалов под влиянием биофизических факторов, в каждой из 6 частей проведенного исследования существенно различались, что обусловило использование различных статистических подходов. При этом, в связи с небольшим размером выборок, во всех случаях использовались непараметрические критерии, но для наиболее компактной характеристики изучаемых групп данные в таблицах представлены в виде средних арифметических с указанием стандартной ошибки среднего (Mm) или стандартного отклонения (MSD).

Параболические полеты

Поскольку исходная конфигурация комплекса QRS и его изменения вследствие перераспределения крови характеризовались значительным разнообразием, связанным с конституциональными особенностями и позицией сердца в грудной клетке, а длительность ЭКГ-регистрации во время параболических полетов варьировала от 3 до 20 парабол, то статистический анализ QRS показателей проводился в два этапа.

На первом этапе на ЭКГ каждого обследованного выбирались те показатели QRS, динамика которых при изменении гравитации была статистически достоверной. Поскольку электрокардиограмма у одного обследуемого регистрировалась в течение нескольких парабол и использовалось 20-секундное усреднение QRS на каждой фазе параболы, это позволило использовать критерий Вилкоксона (p<0.05).

На втором этапе выявлялись те QRS-показатели, динамика которых была типичной, т.е. имевшей место у статистически значимого большинства обследованных. Для определения статистической значимости на этом этапе использовался биномиальный критерий (p<0.05).

Для оценки статистической значимости зависимости динамики вольтажных показателей QRS от наличия ОДНТ использовался критерий точной вероятности Фишера (p<0.05).

Для определения статистической значимости изменений средних значений конечно-диастолического объема и базового импеданса использовался критерий Вилкоксона (p<0.05).

Ортостатические пробы, процедуры гемодиализа и плазмафереза

В этой части материала регистрация ЭКГ и статистическая обработка проводились однотипно. Поскольку анализировались QRS-показатели, зарегистрированные в режиме beat-to-beat, то это позволило для каждого обследованного сформировать отдельные массивы значений каждого из зубцов QRS при последовательных сердечных сокращениях в исходном состоянии, а также в изучаемые моменты времени в течение процедуры или после ее окончания. Для оценки значимости их различий использовался двусторонний критерий Манна-Уитни (p<0.05).

При длительных ортопробах для оценки значимости динамики в целом по группе использовались усредненные значения по 30-секундным интервалам до поворота, сразу после и через 20 минут ортостаза и двусторонний критерий Вилкоксона (p<0.05).

Для сравнения информативности анализируемых ЭКГ-критериев ГЛЖ использовался критерий точной вероятности Фишера (p<0.05).

Результаты и обсуждение

Динамика вольтажных показателей QRS во время параболических полетов

В условиях переменной гравитации во время параболических полетов наиболее значимыми и типичными для большинства обследованных, т.е. достоверно часто регистрируемыми, были изменения амплитуды зубца R в отведении Z (вершина Rz приходится на 45-70 мс от начала QRS и отражает возбуждение задне-базальных отделов миокарда левого желудочка).

Динамика вольтажных показателей при вертикальном положении тела

Статистические характеристики (медиана (median), среднее (М), стандартное отклонение (SD), минимальное (min) и максимальное значение (max)) наиболее значимых изменений амплитуды зубца R у всей группы обследованных представлены в таблицах 1-3. В столбце "N" указано количество случаев, в которых изменения амплитуды Rz были достоверны. В таблице 4 представлены значения измеренной величины конечно-диастолического объема у 6 человек при нормальном уровне гравитации (1g), при гипергравитации (2g) и микрогравитации (0g).

Динамика при гипергравитации

В период гипергравитации амплитуда зубца R в отведении Z достоверно увеличивалась в 94% случаев (43 из 46, p<0.01), или у 89% обследованных (24 из 27); среднее увеличение - 0.20.01мВ (16% от исходного значения), максимальное - 0.65 мВ (56% от исходного). Типичных для большинства обследованных изменений вольтажа QRS в отведениях X и Y выявлено не было. Динамика этих показателей носила разнонаправленный характер и, видимо, в большей степени зависела от конституциональных особенностей обследованных. В отведении X амплитуда зубца R при гипергравитации снижалась относительно соответствующих показателей при 1g в 12 случаях из 46 и увеличивалась в 4. В отведении Y она достоверно увеличивалась в 9 случаях и уменьшалась в 5.

Таблица 1. Статистические характеристики изменения амплитуды зубца R в отведении Z в период гипергравитации по сравнению с периодом нормального уровня гравитации

		median	M	SD	min	max	N	P
увели-чение	mV	0.16	0.19	0.11	0	0.65	43	<0.01
	%	12	16	11.9	0	56	(94%)

М: среднее; SD: стандартное отклонение; N: количество случаев со статистически значимыми изменениями.

Таблица 2. Статистические характеристики изменения амплитуды зубца R в отведении Z в период микрогравитации по сравнению с периодом нормального уровня гравитации

		median	M	SD	min	max	N	P
умень-шение	mV	-0.20	-0.24	0.20	0	-1.07	44	<0.01
	%	-15	-18	11.9	0	-49	(95%)

Таблица 3. Статистические характеристики изменения амплитуды зубца R в отведении X в период микрогравитации по сравнению с периодом нормального уровня гравитации

		median	M	SD	min	max	N	P
увели-чение	mV	0.2	0.23	0.17	0.01	0.6	26	NS
	%	11	14	10.6	1.2	50	(57%)
умень-шение	mV	-0.08	-0.12	0.12	-0.46	0.01	2	NS
	%	-4.3	-5.3	4	-14	-0.4	(5%)

Таблица 4. Статистические характеристики измеренной величины конечно-диастолического объема (в мл)

ИД	1g	2g	0g
CM	111.80.9	100.81.7 *	146.95.03 *
JLL	116.91.7	94.51.03 *	129.60.72 *
JM	130.02.36	114.62.24 *	154.71.18 *
LL	155.91.22	139.11.19 *	182.85.95 *
SB	87.10.76	74.10.91 *	93.31.63 *
PV	125.43.75	92.34.35 *	132.73.44

ИД - идентификатор обследованного,

* достоверные отличия от соответствующих значений при 1g (p<0.05)

У всех обследованных конечно-диастолический объем левого желудочка при гипергравитации достоверно уменьшался (в среднем на 152.6%), базовый импеданс - увеличивался (в среднем на 2.50.8%), частота сердечных сокращений также достоверно увеличивалась (в среднем на 103 уд/мин). Достоверных изменений длительности комплекса QRS выявлено не было.

Динамика при микрогравитации

В период микрогравитации амплитуда зубца R в отведении Z достоверно снижалась в 95% случаев (44 из 46, p<0.01) или у 93% обследованных (25 из 27). Среднее снижение вольтажа - 0.240.02мВ (18% от исходного значения), максимальное - 1.07 мВ (49% от исходного).

Достоверное увеличение амплитуды R в отведении X при 0g относительно 1g было вторым по частоте встречаемости: оно наблюдалось в 26 из 46 случаев (57%), среднее увеличение составляло 0.230.06 мВ (14% от исходного значения), максимальное - 0.6 мВ (50%). В 2 случаях наблюдалось достоверное снижение Rx. В отведении Y амплитуда зубца R снижалась в 17 случаях и увеличивалась в 11.

Конечно-диастолический объем левого желудочка в период микрогравитации достоверно увеличивался у всех обследованных (в среднем на 153.9%). Базовый импеданс уменьшался в среднем на 83.2%. Достоверных изменений длительности комплекса QRS выявлено не было. Частота сердечных сокращений достоверно чаще снижалась. Корреляционной зависимости между величиной Rz и ЧСС выявлено не было. Кроме того, необходимо отметить, что снижение амплитуды зубца R в Z наблюдалось с первых сердечных сокращений после перехода к микрогравитации, а возрастание длительности RR-интервалов (величины обратно пропорциональной частоте сердечных сокращений) наступало с 2-секундной задержкой.

Зависимость динамики вольтажных показателей QRS от наличия отрицательного давления вокруг нижней части тела в период микрогравитации (использования ОДНТ)

Эта часть работы включала в себя как сравнение между собой изменений вольтажных показателей QRS в период микрогравитации с использованием ОДНТ и без него, так и анализ динамики QRS при микрогравитации в параболах с ОДНТ по сравнению с 1g и при микрогравитации в параболах без ОДНТ по сравнению с 1g. Статистические характеристики наиболее значимых (типичных) изменений амплитуды зубца R в целом по всей группе обследованных представлены в таблицах 5-6. В 14 из 26 случаев (54 %) в период микрогравитации при использовании ОДНТ амплитуда зубца R в отведении Z была достоверно больше, чем без него.

В 25 из 26 случаев (96 %) амплитуда R в Z была меньше при 0g без ОДНТ

по сравнению с 1g, но при использовании ОДНТ это снижение Rz наблюдалось лишь в 18 случаях (69 %). При использовании критерия точной вероятности Фишера выявлена статистически значимая зависимость динамики Rz от использования ОДНТ (p<0.03).

В 12 из 26 случаев (46%) при использовании ОДНТ амплитуда зубца R в отведении X была достоверно меньше, чем без него. В 14 из 26 случаев (54%) амплитуда R в Х была больше при 0g без ОДНТ по сравнению с 1g, но при использовании ОДНТ это увеличение Rx не наблюдалось.

Таблица 5. Изменение амплитуды зубца R в отведении Z при микрогравитации с использованием ОДНТ по сравнению с периодом нормальной гравитации

		median	M	SD	min	max	N	P
сниже-	mV	-0.18	-0.2	0.17	-0.8	-0.02	18	NS
ние	%	-11	-13	7.8	-30	-2	(69%)
увели-	mV	0.04	0.04	0.03	0.02	0.06	1	NS
чение	%	2.6	2.6	1.6	3.8	3.75	(4%)

M: среднее; SD: стандартное отклонение; N: количество случаев со статистически значимыми изменениями.

Таблица 6. Изменение амплитуды зубца R в отведении Z при микрогравитации с использованием ОДНТ по сравнению с параболами без ОДНТ

		median	M	SD	min	max	N	P
сниже-	mV	-0.03	-0.04	0.03	-0.09	-0.01	0
ние	%	-2.6	-3	2.4	-6	-0.7
увели-	mV	0.08	0.12	0.12	0.01	0.46	14	NS
чение	%	4.3	5.3	4	0.4	1.4	(54%)

В отведении Y при использовании ОДНТ амплитуда зубца R снижалась в 10 случаях из 26 (38%) и увеличивалась в 2 (8%). В 11 из 26 случаев (42%) амплитуда R в Y при 0g без ОДНТ была меньше, а в 7 случаях (26 %) больше, чем при 1g. При использовании ОДНТ в период микрогравитации Ry была меньше, чем при 1g в 11 случаях (42%) и больше в 2 (8%).

Динамика вольтажных показателей QRS при горизонтальном положении тела

Изменения вольтажных показателей при горизонтальном положении обследуемого менее выражены и динамики, типичной для большинства, выявить не удалось. В таблицах 7 и 8 представлены статистические характеристики для случаев с увеличением Rz и его снижением при гипер - и микрогравитации.

Таблица 7. Статистические характеристики изменения амплитуды зубца R в отведении Z в период гипергравитации по сравнению с нормальным уровнем гравитации при горизонтальном положении обследуемого (n=8)

		median	M	SD	min	max
увели-	mV	0.03	0.03	0.02	0.01	0.05
чение	%	3.9	3.5	1.8	0.9	5.3
сниже-	mV	-0.02	-0.04	0.05	-0.11	-0.01
ние	%	-2.1	-5.7	8.3	-18	-5.5

Таблица 8. Статистические характеристики изменения амплитуды зубца R в отведении Z в период микрогравитации по сравнению с нормальным уровнем гравитации при горизонтальном положении обследуемого (n=8)

		median	M	SD	min	max
увели-	mV	0.015	0.015	0.007	0.01	0.02
чение	%	1.9	1.9	1.9	0.5	2.7
сниже -	mV	-0.06	-0.05	0.03	-0.09	-0.01
ние	%	-4.9	-6.3	4.9	-15.8	-2.1

Таким образом, при быстром перераспределении крови во время параболических полетов достоверные изменения амплитуды зубца R в отведении Z (40-60 мс от начала деполяризации желудочков) регистрировались достоверно часто как при перераспределении в каудальном направлении во время гипергравитации (увеличение Rz), так и при перераспределении в краниальном во время микрогравитации (снижение Rz). При уменьшении перераспределения крови за счет использования ОДНТ они регистрировались достоверно реже. Изменений других вольтажных показателей QRS, характерных для статистически значимого большинства обследованных, выявлено не было.

Динамика вольтажных показателей QRS при коротких постуральных пробах

При переходе в ортостатическое положение амплитуда R в Z увеличивалась в 100% и среднее увеличение составило 0.090.03мВ. Не было выявлено типичных для большинства обследованных изменений вольтажа QRS в отведениях X и Y. Динамика этих показателей носила разнонаправленный характер и, видимо, в большей степени зависела от конституциональных особенностей обследованных. У всех обследованных базовый импеданс достоверно увеличивался при переходе в ортостатическое положение (среднее увеличение 92.5%), ЧСС достоверно возрастала (в среднем на 153 уд/мин.).

При переводе в антиортостатическое положение Rz достоверно уменьшалась в 78%, а среднее снижение составило 0.030.045 мВ. Закономерностей в изменении показателей QRS в отведения X и Y, характерных для большинства обследованных, выявлено не было. Базовый импеданс достоверно уменьшался у всех обследованных при переводе в антиортостатическое положение по сравнению с горизонтальным положением в среднем на 1.50.45 %. Достоверных изменений ЧСС выявлено не было.

Зависимость выраженности динамики QRS от позиции электродов

Сравнительный анализ динамики вольтажных показателей QRS при переводе в ортостатическое положение с расположением электродов в III, IV и V межреберьях, проведенный на основании данных ЭКГ-12 практически здоро-вого добровольца, подтвердил статистически значимую зависимость выражен-ности изменений вольтажа QRS от смещения электродов в вертикальном направлении. Наименее выраженной была динамика зубца S при расположении электрода в III межреберье (в среднем 0.1 мВ), а наиболее выраженной - в V-ом (1.4 мВ). Динамика базового импеданса и ЧСС была сходной.

Динамика вольтажных показателей QRS при длительных ортостатических пробах

Динамика вольтажных показателей QRS при переводе пациентов из горизонтального положения в ортостатическое представлена в таблице 9. В столбцах показаны средние значения изменений амплитуд зубцов R (QRS+) и Q или S (QRS-) с указанием соответствующей ошибки среднего (Mm), а также количество пациентов (в %), у которых наблюдалось достоверное увеличение (), снижение () или отсутсвие изменений () вольтажа соответствующих зубцов. Символом "*" обозначены показатели, динамика которых типична (имела место у статистически достоверного большинства пациентов). Серым цветом выделены ячейки, демонстрирующие достаточно выраженные изменения (QRS более 0.1 мВ), имеющие место не менее чем в 75% случаев.

При переводе в ортостатическое положение наиболее распространенным среди обследованных пациентов было снижение вольтажа зубца R (QRS+) в отведении I и в грудных отведениях v3-v5, а также возрастание S в отведениях aVL и v3-v5. При этом в грудных отведениях динамика вольтажа была более выраженной, в них наблюдалось снижение потенциалов, соответствующих распространению доминирующего фронта возбуждения по поверхности сердца, обращенной к передней стенке грудной клетки (QRS+ (зубец R)), и возрастание потенциалов, соответствующих распространению фронта по поверхности миокарда, обращенной к задней стенке грудной клетки (QRS - (зубцы S)).

Таблица 9. Динамика вольтажных показателей QRS при переводе пациентов из горизонтального положения в ортостатическое (n=9)

Отведе-ния ЭКГ-12	QRS+ (зубец R)	QRS - (зубец Q или S)
	QRS+	QRS+	QRS+	QRS+	QRS-	QRS-	QRS-	QRS -
	M m	(%)	(%)	(%)	M m	(%)	(%)	(%)
I	-0.15 * 0.03	100	0	0	-0.16 * 0.03	62.5	0	37.5
II	0.04 0.06	25	50	25	0.17 0.05	0	50	50
III	0.18 0.07	25	50	25	0 0.04	25	25	50
aVR	0.16 0.03	0	50	50	-0.02 0.05	37.5	25	37.5
aVL	-0.05 0.05	37.5	25	37.5	0.1 * 0.03	0	87.5	12.5
aVF	0.08 0.06	12.5	50	37.5	0.06 0.04	25	50	25
v1	0.05 0.01	0	37.5	62.5	0.16 * 0.08	25	62.5	12.5
v2	0.00 0.03	37.5	37.5	25	0.10 0.13	12.5	62.5	25
v3	-0.14 * 0.04	87.5	0	12.5	0.20 * 0.11	12.5	75	12.5
v4	-0.22 * 0.11	87.5	12.5	0	0.27 * 0.07	0	100	0
v5	-0.18 * 0.06	75	12,5	12.5	0.19 * 0.07	0	100	0
v6	-0.19 * 0.05	62.5	12.5 ...

Подобные документы

• Абсцесс области грудной клетки справа

  Жалобы на наличие на поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы. Анамнез заболевания: термический ожог. Дифференциальная диагностика абсцесса мягких тканей. Оперативное лечение абсцесса области грудной клетки справа.
  
  история болезни [24,0 K], добавлен 12.02.2010
  

• Повреждение грудной клетки

  Классификация повреждений грудной клетки. Факторы образования подкожной эмфиземы. Нарушение целостностности костной структуры ребер. Повреждения костей грудной клетки и мягких тканей. Дифференциальная диагностика ушибов легкого и внутрилегочных гематом.
  
  презентация [1,4 M], добавлен 19.04.2016
  

• Подвижность грудной клетки и диафрагмы у спортсменов

  Особенности мышечной деятельности человека в процессе занятий спортом. Структурно-функциональные изменения грудной клетки и подвижность диафрагмы у спортсменов различных специализаций. Закономерности изменений механизма внешнего дыхания у спортсменов.
  
  реферат [3,6 M], добавлен 24.11.2009
  

• Повреждение грудной клетки

  Различные по механизму повреждения грудной клетки. Нарушение функции грудной полости. Классификация повреждений грудной клетки. Основные клинические проявления посттравматического пневмоторакса. Сдавление и сотрясение грудной клетки, переломы ребер.
  
  презентация [1,6 M], добавлен 25.02.2015
  

• Определение формы грудной клетки

  Рассмотрение грудной клетки как одной из частей туловища. Ознакомление с нормальным строением грудины, ребер, позвоночника и мышц человека. Нормостеническая, астеническая и гиперстеническая типы грудной клетки. Изучение основных патологических форм.
  
  презентация [365,8 K], добавлен 24.04.2014
  

• Определение формы грудной клетки

  Понятие грудной клетки. Коническая, цилиндрическая, плоская формы грудной клетки и их характеристика. Патологические формы грудной клетки. Порядок и методика проведения пальпации. Определение хода ребер и позвоночника, ширины межреберных промежутков.
  
  презентация [294,3 K], добавлен 21.05.2014
  

• Врожденная деформация грудной клетки

  Строение грудной клетки и ее функции. Механизм дыхательных движений. Врожденные деформации грудной клетки у детей. Приминение индекса Гижицкой для определения степени деформации. Классификация воронкообразных деформаций грудной клетки и их коррекции.
  
  контрольная работа [1,7 M], добавлен 28.05.2009
  

• Повреждения органов грудной клетки

  Закрытый травматический пневмоторакс как осложнение травмы грудной клетки, дифференциальный диагноз и неотложная помощь. Осложнения закрытых и открытых травм. Поражения сердца: ушиб, травматический инфаркт миокарда, посттравматическая миокардиодистрофия.
  
  реферат [23,2 K], добавлен 16.08.2009
  

• Повреждения грудной клетки и органов грудной полости

  Переломы ребер без повреждения органов грудной полости: симптомы, дигностика и лечение. Клиника и классификация пневмоторакса. Первая медицинская помощь при травмах груди. Проведение плевральной пункции. Клинические проявления и терапия гемоторакса.
  
  презентация [3,4 M], добавлен 24.05.2016
  

• Пальпация органов дыхания

  Информативность пальпации грудной клетки, специфика оценки ее резистентности. Определение голосового дрожания. Оценка болезненных мест при данном виде осмотра дыхательной системы. Анализ состояния мягких тканей, диагностика наличия плевральной жидкости.
  
  презентация [169,5 K], добавлен 12.12.2014
  

• Топографические особенности органов дыхания у детей

  Анатомическая характеристика и строение верхних и нижних дыхательных путей ребенка: носа, гортани, трахеи, плевры, легких. Механизм дыхания. Врожденные пороки развития. Искривление грудной клетки. Хирургическое лечение воронкообразной грудной клетки.
  
  презентация [1,2 M], добавлен 18.11.2015
  

• Дыхательная система

  Долевое и сегментарное строение легких. Рентгеноанатомия органов дыхания и грудной клетки. Схема деления легочных артерий. Методы исследований органов грудной клетки. Лимфатическая система легких. Лучевые методы исследований при патологии органов дыхания.
  
  презентация [2,4 M], добавлен 06.03.2014
  

• Правовые аспекты трансплантации органов и тканей человека

  Изъятие органов (тканей) у умершего человека. Трансплантация органов и тканей у живого донора. Основные факторы, влияющие на необходимость правового регулирования отношений в сфере трансплантологии. Принципы допустимого вреда и соблюдения прав пациента.
  
  реферат [40,9 K], добавлен 01.03.2017
  

• Повреждения грудной клетки

  Повреждения груди и органов грудной клетки. Осложнения открытого пневмоторакса. Эвакуация раненого в грудь. Наложение окклюзионной повязки. Неотложная доврачебная помощь при травмах и противошоковые мероприятия. Основные клинические симптомы раны.
  
  презентация [2,4 M], добавлен 26.04.2015
  

• Повреждение грудной стенки и диафрагмы при травме грудной клетки

  Повреждение мягких тканей грудной стенки. Массивная подкожная эмфизема. Переломы первого и второго ребер и множественные переломы ребер. Лечение без воздействия на вентиляцию. Повреждения диафрагмы, ее этиология, анамнез, диагноз и хирургическое лечение.
  
  реферат [22,5 K], добавлен 30.06.2009
  

• Повреждения шеи, грудной клетки и живота

  Разновидности и характер повреждений шеи, грудной клетки и живота, степень их опасности для жизни больного. Клиническая картина и методика оказания первой помощи при переломах грудины, ребер, ранении грудной стенки, повреждениях и ранениях стенок живота.
  
  реферат [18,6 K], добавлен 16.08.2009
  

• Повреждение органов при травме грудной клетки

  Диагноз и клиническая картина травматического разрыва аорты. Рентгенография грудной клетки. Повреждение пищевода, грудного протока, трахеобронхиального дерева, трахеопищеводная фистула. Повреждения трахеи или крупных бронхов. Повреждение шейного отдела.
  
  реферат [20,7 K], добавлен 30.06.2009
  

• Синдром уплотнения легочной ткани

  Возникновение болей в грудной клетке при пневмонии, воспаление плевры (плеврита). Заболевание органов брюшной полости. Перкуссия и аускультация легких. Проведение рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки. Исследование функции внешнего дыхания.
  
  презентация [336,7 K], добавлен 06.10.2014
  

• Исследование дыхательной системы

  Причины кровохарканья, боли в грудной клетке, отдышке. Пальпация и осмотр грудной клетки. Графическое изображение перкуторного звука. Общие правила перкуссии и аускультации легких, причины изменения их границ. Механизм возникновения жесткого дыхания.
  
  презентация [1,2 M], добавлен 07.05.2014
  

• Повреждения грудной клетки

  Различные повреждения грудной клетки, нередко сопровождающиеся нарушением дыхания и кровообращения, что в свою очередь может привести к гибели пострадавшего. Лечение переломов ребер. Клиника пневмоторакса – скопления воздуха в плевральной полости.
  
  презентация [4,9 M], добавлен 16.02.2017
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам