Метастазы анонимного рака в длинные кости конечностей: подходы к обследованию и лечению

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Киевская городская клиническая больница № 1, г. Киев, Украина

Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета МЗ Украины

Метастазы анонимного рака в длинные кости конечностей: подходы к обследованию и лечению

Солоницын Е.А.

Резюме

В статье сообщается о результатах обследования и лечения 50 пациентов с метастазами анонимного рака в кости. Больным проводилось комплексное обследование: рентгенография очага поражения в кости; рентгенография и компьютерная томография органов грудной полости; ультразвуковое исследование, компьютерная или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; остеосцинтиграфия; компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга; позитронно-эмиссионная томография. С целью верификации процесса выполнена открытая или трепанобиопсия метастатического очага в кости. Лечебная тактика определялась с учетом общего состояния больного, локализации метастазов, распространенности опухолевого процесса, морфологического строения метастатической опухоли, предполагаемой локализации первичного очага. У 41 пациента с множественными метастазами при тяжелом общем состоянии и отказе больных от оперативного вмешательства осуществляли иммобилизацию пораженной метастазом конечности гипсовой повязкой. У 6 пациентов с относительно удовлетворительным общим состоянием выполнены органосохраняющие операции. У 3 больных выполнены калечащие (ампутация и экзартикуляция конечности) операции. После проведенных диагностических, консервативных и хирургических мероприятий все больные продолжили комплексное (полихимиотерапия, лучевая терапия, бисфосфонаты) или симптоматическое лечение. Выбор схемы полихимиотерапии у пациентов с метастазами анонимного рака определялся гистологическим типом опухоли. В результате проведенного лечения установлено, что средняя продолжительность жизни пациентов с метастазами анонимного рака, получавших комплексное лечение, выше, чем у лиц, лечение которых ограничилось симптоматической терапией.

Ключевые слова: метастазы анонимного рака; метастатическое поражение костей; обследование; лечение

Введение

Диагностика и лечение больных с метастазами анонимного рака (МАР) или так называемой карциномы с неопределенным первичным очагом, на долю которых приходятся 0,5--15 % больных с впервые зарегистрированным диагнозом злокачественного новообразования, являются нерешенной проблемой на сегодняшний день [1, 6, 9].

МАР -- особое клинико-патологическое состояние, которое определяется наличием метастатических очагов, и нет возможности выявить первичный очаг с помощью современных диагностических методов. Это состояние определяется только гистологическим исследованием опухоли, гистологический тип которой не совпадает с известными типами опухолей органа, из которого был взят материал для исследования [8, 9]. Сложности диагностики у пациентов с МАР, а также неудовлетворительные результаты лечения вызывают у большинства онкологов пессимизм в отношении данной группы больных [8]. Пациенты с МАР имеют плохой прогноз, средняя продолжительность их жизни обычно составляет 5--6 месяцев, а уровень общей 5-летней выживаемости не превышает 10 % [1, 8, 9].

Клинические проявления у больных с МАР зависят от того, какие органы поражаются метастатическим процессом, но у большинства больных могут отмечаться симптомы астенизации, слабости, повышенной утомляемости, потеря веса и другие общие симптомы [6, 8, 9, 11]. Большую роль в обследовании таких больных играет тщательно собранный анамнез, особенно при проведении в прошлом каких-либо оперативных вмешательств, последние требуют морфологической верификации. Проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии достаточно часто позволяет определиться с диагнозом и внести соответствующие коррективы в тактику лечения [2, 9]. Лабораторные исследования должны начинаться с клинического анализа крови, определения уровня электролитов, проведения печеночных и почечных проб, а также обязательным является определение концентрации кальция, альбумина и фосфатов [2, 9]. При наличии жалоб на боль в костях или изменениях уровня кальция и/или щелочной фосфатазы в сыворотке крови необходимо проведение остеосцинтиграфии [2, 9, 11]. При наличии поражения костей, особенно при обнаружении аденокарциномы, необходимы проведение маммографии у женщин и исследование предстательной железы у мужчин [2, 8, 9].

Безусловно, большую роль в обследовании этих больных играет морфологическое исследование, при наличии возможностей предпочтение следует отдавать инцизионной биопсии или трепан-биопсии. Применение иммуногистохимических, цитогенетических исследований и др. иногда позволяет точно определить гистологический тип опухоли, например выявить лимфому, меланому или герминогенные опухоли [9].

По мнению J.D. Hainsworth, определение локализации первичного очага положительно влияет на продолжительность и качество жизни пациента только в случаях, когда опухоль чувствительна к соответствующей терапии [11].

Рекомендации по лечению больных с МАР достаточно противоречивы. При наличии висцеральных очагов или поражении лимфатических узлов рекомендуется применение полихимиотерапии (ПХТ), преимущественно на основе препаратов платины. Например, при наличии высоко- или умеренно дифференцированной аденокарциномы комбинация карбо- платина, паклитаксела и этопозида позволяет достичь регрессии у 40 % больных [3, 14]. При наличии недифференцированных опухолей предпочтение следует отдавать схемам на базе цисплатина [5, 10, 11]. В последние годы стали чаще применять схемы с таксанами и гемцитабином, что привело к повышению показателей выживаемости больных [7, 8, 12, 13].

В литературе имеются сообщения, что при наличии метастатических костных очагов анонимного рака рекомендуется проведение хирургического вмешательства при угрозе/наличии перелома или лучевой терапии (ЛТ) на очаги поражения [9]. В данной статье мы хотим сообщить о нашем опыте обследования и лечения пациентов с метастатическим поражением костей при МАР.

Материалы и методы

В клинических отделах НИИТО ДонНМУ проведено обследование и лечение 50 больных с метастатическим поражением длинных костей конечностей при метастазах анонимного рака. В табл. 1 представлены количество больных и локализация метастаза в длинной кости конечности при МАР.

Несмотря на всестороннее обследование 50 больных, установить локализацию первичного злокачественного очага не удалось, из них 32 (64 %) пациента обратились за медицинской помощью только после наступившего патологического перелома. В табл. 2 представлены сроки диагностики метастаза анонимного рака в длинной кости конечности, в том числе с патологическим переломом.

Таблица 1. Количество больных и локализация метастаза в длинной кости конечности при МАР

Больным проводилось комплексное обследование: рентгенография очага поражения в кости; рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки; ультразвуковое исследование, компьютерная или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; остеосцинтиграфия; компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга; позитронно-эмиссионная томография.

Всем 50 пациентам с целью верификации процесса выполнена открытая или трепанобиопсия метастатического очага в кости. Установлен гистогенез опухоли: у 29 (58 %) пациентов -- железистый рак, у 15 (30 %) -- плоскоклеточный, у 6 (12 %) -- низкодифференцированный.

Лечебная тактика определялась нами в первую очередь с учетом общего состояния больного, локализации метастазов, распространенности опухолевого процесса, морфологического строения метастатической опухоли, предполагаемой локализации первичного очага.

При обследовании пациентов с МАР множественные метастазы в кости и висцеральные органы отмечены у 41 (82 %) больного. У пациентов с множественными метастазами при тяжелом общем состоянии и их отказе от оперативного вмешательства осуществляли иммобилизацию пораженной метастазом конечности гипсовой повязкой.

У 6 (12 %) больных с относительно удовлетвори - тельным общим состоянием выполнены органосохраняющие операции: у 4 (8 %) -- сегментарная резекция метастатического очага длинной кости с замещением образовавшегося дефекта металлополимерной вставкой, у 1 (2 %) -- однополюсное эндопротезирование дефекта проксимального отдела плечевой кости металлополимерным эндопротезом, у 1 (2 %) -- метал- лоостеосинтез патологического перелома бедренной кости блокирующим интрамедуллярным стержнем.

У 1 (2 %) больного вынуждены были выполнить ампутацию конечности на уровне средней трети бедра, у 1 (2 %) -- экзартикуляцию верхней конечности, у 1 (2 %) -- нижней конечности. Причинами удаления конечности в двух наблюдениях были выраженный болевой синдром и настойчивое требование больных, в одном -- распадающаяся опухоль с поражением мягких тканей и угрозой профузного кровотечения.

После проведенных диагностических, консервативных и хирургических мероприятий все больные продолжили комплексное (полихимиотерапия, лучевая терапия, бисфосфонаты) или симптоматическое лечение.

Выбор схемы полихимиотерапии производился нами с учетом гистологического типа опухоли.

15 пациентам при метастазе анонимного плоскоклеточного рака ПХТ проводилась по схемам: CF (ци- сплатин 100 мг/м2 внутривенно (в/в) в 1-й день, фто- рурацил 1000 мг/м2 (24-часовая инфузия в 1-4-й дни), схему повторяли каждые 3 недели), или MBP (метотрексат 40 мг/м2 внутримышечно (в/м) в 1-й и 15-й дни, блеомицин 10 мг/м2 в/м в 1, 8 и 15-й дни, циспла- тин 50 мг/м2 в/в в 4-й день, схему повторяли каждые 3 недели), или GP (гемцитабин 1000 мг/м2 в/в в 1, 8 и 15-й дни, цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1-й день, схему повторяли каждые 3 недели).

29 пациентам при метастазе анонимного железистого рака и 6 пациентам при метастазе анонимного низкодифференцированного рака ПХТ проводилась по схемам: BEP (блеомицин 30 мг внутривенно или в/м 1 раз в неделю на протяжении 12 недель, этопо- зид 100 мг/м2 в/в на протяжении 5 суток, цисплатин 20 мг/м2 в/в на протяжении 5 суток, схему повторяли каждые 3 недели), или EP (этопозид 120 мг/м2 в/в в 1, 3, 5-й дни, цисплатин 80 мг/м2 в/в в 1-й день, схему повторяли каждые 3 недели), или PCE (паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день, карбоплатин AUC 6 мг/м2 в/в в 1-й день, этопозид 50-100 мг перорально на протяжении 10 суток, схему повторяли каждые 3 недели), или DM (доксорубицин 50 мг/м2 в/в в 1-й и 22-й дни, митомицин 10 мг/м2 в/в в 1-й день, схему повторяли каждые 42 дня).

Всем пациентам проводилось лечение бисфосфонатами. Пациентам вводили в/в золендроновую кислоту в дозе 4 мг в сутки, или памифос 90 мг в сутки, или памиредин 90 мг в сутки с интервалом в 28 дней, проводили от 6 до 10 курсов.

ЛТ назначалась на очаг поражения в кости при наличии выраженного болевого синдрома и угрозе возникновения или наличии патологического перелома. ЛТ проводилась на метастатический очаг поражения в кости разовой очаговой дозой 2-2,5 Грея до суммарной очаговой дозы 40-60 Грей.

В дальнейшем пациенты с метастазами анонимного рака в кости скелета продолжали обследование с целью выявления первичной злокачественной опухоли.

Продолжительность жизни определялась методом Каплана -- Мейера.

Результаты

В результате проведенного лечения 50 пациентов с МАР получены следующие данные: у 20 пациентов с множественными метастазами в кости и висцеральные органы, которые получали симптоматическую терапию, средняя продолжительность жизни составила 3,6 ± 1,9 месяца (95% ДИ 1,5--6,0 месяца). Средняя продолжительность жизни 10 пациентов с множественными метастазами в кости и висцеральные органы, которые получали химиотерапию и лучевую терапию, составила 11,4 ± 2,5 месяца (95% ДИ 8,2-14,1 месяца). Средняя продолжительность жизни 11 пациентов с множественными метастазами анонимной опухоли в длинные кости конечностей, сочетающимися с поражением позвоночника, получавших химиолучевое лечение, составила 9,5 ± 2,1 месяца (95% ДИ 6,7-11,8 месяца). Средняя продолжительность жизни 9 пациентов с множественными метастазами анонимной опухоли в длинные кости конечностей, у которых выполнены органосохраняющие и калечащие операции с последующим химиолучевым лечением, составила 13,0 ± 3,1 месяца (95% ДИ 6,9--19,1 месяца).

Рисунок 1. Фотоотпечатки рентгенограммы больной В.: а -- патологический перелом левой бедренной кости на фоне метастаза анонимного рака; б -- состояние после металлоостеосинтеза патологического перелома левой бедренной кости интрамедуллярным блокирующим стержнем