Исследование проводилось на базе клиники Самаркандского государственного медицинского института. Основу исследования составили 217 больных с гипербилирубинемией, острым холангитом, билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом. Большинство больных составляли женщины - 136, мужчин было 81 человек. Средний возраст больных составил (65,3±8,7) лет.

Диагностика острого холангита и билиарного сепсиса основаны на основании данных анамнеза, клинической картины (триада Шарко, пентада Рейнольдса) и лабораторного обследования, позволяющих рассчитывать сте - пень органной недостаточности по шкале SOFA (Sepsis organ failure assessment) и выраженность системной воспалительной реакции по критериям SIRS (Systemic inflammatory response syndrome). Клиническими проявлениями острого холангита были ознобы, внезапный подъем температуры тела до 38-40°С с быстрым снижением. У 63 % больных ознобы сопровождались появлением желтухи в первые сутки заболевания. Наиболее частыми клиническими симптомами являлись боль, желтуха, лихорадка. Классические триада Шарко и пентада Рейнольдса встречались сравнительно нечасто (в 37 и 9 % случаев). Таким образом, не было выявлено абсолютных достоверных клинических признаков, позволяющих отличить острый холангит от острого холецистита. Поэтому в диагностике острого холангита мы отдавали предпочтение высокоинформативным лабораторным и инструментальным методам исследования.

Лабораторная и инструментальная диагностика помимо общепринятых клинических анализов включала определение уровня билирубина и его фракций в сыворотке крови, активность сывороточных аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, содержание белка и его фракций, уровень холестерина, протромбина, показатели тимоловой и сулемовой проб.

Неинвазивные методы дооперационной диагностики острого холангита, билиарного сепсиса и патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, на фоне которой они протекали, помимо физикального обследования включали ультразвуковое исследование, компьютерную томографию. Эндоскопические исследования включали холедохоскопию, фиброгастродуоденоскопию, лапароскопию, ретроградную панкреатохолангиографию. Окончательный диагноз устанавливался во время операции по характерным изменениям стенок желчных протоков и желчи с определением микрофлоры. Причины развития холангита и билиарного сепсиса представлены в диаграмме (рис.).

Как видно из диаграммы, наиболее частой причиной развития холангита и билиарного сепсиса являлся холедохолитиаз - 65,9 %, острый деструктивный холецистит - 6,9 %, прорыв эхинококковых кист в холедох6,0 %, стриктура терминального отдела холедоха - 6,0 %, стриктура большего дуоденального соска - 5,5 %, стриктура билиодигестивного анастомоза и синдром Мириззи соответственно 5,1 и 5,0 %.

Все больные с острым холангитом и билиарным сепсисом были подвергнуты оперативному лечению. В зависимости от вида операции, было выделено 6 групп больных, которые представлены в таблице 1.

Тактика хирургического лечения больных острым холангитом, осложненным билиарным сепсисом, была строго дифференцированной, при этом преимущественно использовали трехэтапный способ декомпрессии, плазмаферез и санации желчевыводящих путей. Декомпрессия желчных путей позволяла отсрочить радикальную операцию и выполнить ее в более благоприятном периоде. Показаниями к ЭПСТ и ЧЧХС считали холедохолитиаз с воспалительной стриктурой желчных путей или без него, обусловившие развитие острого холангита. Ввиду исходного тяжелого состояния на первом этапе лечения основной задачей предпринятой мини-инвазивной операции считали ликвидацию гнойного холангита путем декомпрессии и восстановления пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку.

Согласно полученным результатам, все больные были разделены на четыре группы: Группа А - пациенты с механической желтухой без признаков воспалительной реакции (SIRS = 0) - 85 больных; группа В - больные механической желтухой и незначительно выраженной воспалительной реакцией (SIRS один признак) (острый холангит) - 79 больных; группа С - пациенты с двумя или более признаками SIRS (билиарный сепсис) - 40 больных; Группа D - пациенты с двумя или более признаками SIRS и органной дисфункцией SOFA > 0 (тяжелый билиарный сепсис) - 13 больных.

У 164 больных из A и В (85+79) групп преимущественно (у 160 больных произвели холецистэктомию, холедохолитотомию и наружное дренирование холедоха) использовали одноэтапное оперативное вмешательство.

У 53 больных из C и D (40+13) групп применяли плазмаферез (ПА), после предварительной мини-инвазивной декомпрессии желчевыводящих путей. После улучшения состояния больных и нормализации периферических показателей крови производили оперативное лечение. Среди этих пациентов были выделены три подгруппы (табл.2).

У 17 больных (первая группа) наряду предварительной декомпрессии желчевыводящих путей применяли традиционное лечение, включающее инфузионную и антибиотикотерапию; у 18 больных (вторая группа) плазмаферез применяли в сочетании с непрямой электрохимической оксигенации (НЭхО) плазмы гипохлоритом натрия; и у 18 (третья группа) с дополнительным озонированием плазмы (НЭХО и Озон) и последующей реинфузией детоксицированной плазмы. Критерии детокси кации эксфузированной плазмы, делающие возможной ее реинфузию определяли по Н.М. Федоровскому (2004).

Рис. Причины развития холангита и билиарного сепсиса.

Таблица 1. Виды хирургического лечения

Таблица 2. Характеристика пациентов с билиарным сепсисом

С целью разработки реабилитационной программы для пациентов с холангитом и оценки целесообразности применения методов экстракорпоральной детоксикации мы поставили цель - исследовать влияние плазмафереза на основные биохимические и специфические параметры интоксикации у больных с тяжелой степенью эндотоксикоза при холангите.

Предлагаемый наш способ детоксикации организма при холемическом эндотоксикозе (патент на изобретение UZ, № IAP 04630), включающий забор эксфузированной плазмы, добавление в нее раствора гипохлорита натрия с концентрацией 1200 мг/л в объемном соотношении 10: 1, выдерживание смеси при температуре 6-8°С, аспирационное удаление осадка и реинфузию аутоплазмы, отличающийся тем, что после добавления в плазму раствора гипохлорита натрия полученную смесь озонируют путем барботирования озонокислородной газовой смесью в течение 10 мин, после чего смесь выдерживают в течение 3-4 ч (без воздействие О₃ время экспонирования плазмы составляет среднем 8-12 ч (RU 2033190 C)).

Результаты исследований и их обсуждение

При сравнительной оценке динамики лабораторных показателей в процессе проводимого лечения больных второй и третьей групп существенных различий не было выявлено. Гиперлейкоцитоз до оперативного лечения отмечается в обеих группах. Однако после хирургического лечения у больных первой группы показатели лейкоцитоза нормализуются только к моменту выписки, что свидетельствует о более выраженной гнойной интоксикации. В то же время у больных второй и третьей групп отмечается более быстрое снижение и нормализация лейкоцитоза на 5-е послеоперационные сутки.

Изначальное повышение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), резкое увеличение в день операции имеет место во всех исследуемых группах. У больных первой группы отмечено достоверное снижение этого показателя на 46,9 % к моменту выписки. Напротив, у больных второй и третьей групп отмечено значительное снижение этого показателя на 6 сутки (64,1 %) и полная нормализация к моменту выписки, что связано с более эффективным купированием эндотоксикоза.

Значительная гипербилирубинемия отмечена у всех больных. Наиболее высокие показатели общего и прямого билирубина с последующим медленным снижением были выявлены в первой группе. Напротив, у больных второй и третьей групп установлено снижение общего билирубина на 79,7 % в первые и на 85,4 % - на 3-и сутки после операции, что привело к более быстрой нормализации этого показателя. Медленное снижение уровня билирубина в первой группе, несмотря на декомпрессию желчных путей, отражает сохранение холестаза и нарушение функции печеночных клеток. Предварительная декомпрессия и плазмаферез у больных второй и третьей групп обеспечила быстрое купирование (на 3-е сутки) холестаза, эндотоксикоза, нарушения функции печени.

У больных первой группы отмечены высокие цифры креатининемии в 1-е сутки после операции, длительно сохраняющиеся в дальнейшем, что свидетельствовало о печеночно-почечной недостаточности у больных с выраженным эндотоксикозом и холестазом, которая усугублялась операционной травмой. Напротив, у больных второй и третьей групп креатининемия оставалась в пределах нормы в течение всего послеоперационного периода, т.к. предварительная декомпрессия и плазмаферез способствовала профилактике печеночно-почечной недостаточности. эффективность снижения основных показателей эндогенной интоксикации второй и третьей групп представлены в таблице 3.

Как видно из таблицы 3, более эффективным по многим параметрам явилась комбинация ПА с НЭХО и дополнительным озонированием плазмы, кроме этого дополнительное воздействие озоном позволило уменьшить время экспонирования с 4-16 (в среднем с 8-12 ч) до 3-4 ч. Достоверность полученных данных проверялась с помощью t-критериев Стьюдента, р=0,05 по отношению к исходным показателям.

При сравнительном анализе лабораторных показателей установлена их нормализация у больных второй и третьей групп на 5-6-е сутки, что соответствует оптимальным срокам операции.

Таблица 3. Показатели эффективности снижения основных показателей эндогенной интоксикации

Наибольшее количество осложнений имело место у больных первой группы (17,7 %), в больных второй и третьей групп - 9,7 и 8,1 % соответственно. Наиболее частые из них - нагноение послеоперационной раны, острая печеночно-почечная недостаточность, холемическое кровотечение и перитонит.

Установлена более высокая послеоперационная летальность в первой группе (6,4 %), что в 2 раза превышало этот показатель во второй и третьей группах больных (3,2 %). Основной причиной смерти явилась острая печеночно-почечная недостаточность, ангиохолит и сепсис. Во второй и третьей группах умерли наиболее тяжелые больные с гнойным обтурационным холангитом. Предварительная декомпрессия и санация желчных путей с плазмаферезом в этих больных привела к снижению летальных исходов и продолжительности госпитализации в среднем на 5-9 суток.

У больных с тяжелой степенью эндогенной интоксикации, в послеоперационном периоде наиболее тяжелый эндотоксикоз, полиорганная недостаточность сохранялись у больных первой группы. Напротив, у больных второй и третьей групп отмечены лучшие результаты хирургического лечения благодаря разработанному лечебно-диагностическому алгоритму. Таким образом, дифференцированная лечебно-диагностическая тактика при остром холангите, осложненным билиарным сепсисом, с использованием 3-этапного метода декомпрессии, плазмафереза и санации желчевыводящих путей, является наиболее рациональной для данной категории больных, что подтверждается значительным сокращением числа осложнений, снижением послеоперационной летальности, ускорением клинического выздоровления.

Выводы

Наиболее информативными инструментальными и лабораторными методами, позволяющими на ранней стадии установить диагноз и степень тяжести гнойного холангита, являются: эхография гепатопанкреатодуоденальной области в динамике и ЭРПХГ, исследование билирубина, креатинина крови, лейкоцитоза, индексов интоксикации. Наиболее тяжелая степень эндогенной интоксикации выявлена у больных, которым выполняли оперативное вмешательство без сеансов плазмафереза, что сопровождалось высокой летальностью (6,4 %). Предварительная малоинвазивная декомпрессия, курс детоксикационной терапии, включающий плазмаферез, позволяют сократить послеоперационную летальность в 4 раза, количество осложнений в 2 раза, ускорить клиническое выздоровление больных. Разработанная дифференцированная этапная хирургическая тактика с выполнением мини-инвазивных декомпрессий и применение плазмафереза позволяет купировать явления эндотоксикоза, холестаза и дисфункции печени и тем самым улучшить результаты лечения больных острым холангитом, осложненным билиарным сепсисом.

Предложенный усовершенствованный плазмаферез с реинфузией экстракорпорально модифицированной аутоплазмы позволяет сократить потребность в донорских белковых препаратах, снизить риск возможных иммунных реакций, риск инфицирования пациента вирусами гепатитов В и С, вирусом иммунодефицита человека, цитомегаловирусом, вирусом герпеса.

Перспективы дальнейших исследований Полученные результаты могут служить для предоперационной подготовки у больных с билиарным сепсисом и значительно расширить показания к оперативному лечению.

Список литературы