Складнощі комплексної клінічної діагностики госпітальної пневмонії на тлі черепно-мозкової травми

Размещено на http://www.allbest.ru/

Складнощі комплексної клінічної діагностики госпітальної пневмонії на тлі черепно-мозкової травми

ВСТУП

госпітальний пневмонія травма діагностика

Госпітальна пневмонія (ГП) утримує одну з лідируючих позицій у структурі внутрішньолікарняної захворюваності та смертності. Пневмонія є найчастішим і небезпечним інфекційним ускладненням тяжкої черепно-мозкової травми (ЧМТ). Вона виникає у половини хворих і у 14 % випадків стає основною причиною смерті [1-4]. Висока частота розвитку ГП при тяжких формах ЧМТ зумовлена глибоким пригніченням свідомості, центральними порушеннями дихання, ковтання і гемодинамічними змінами кровотоку в легенях [4-6]. Основою боротьби з проблемою ГП повинна стати своєчасна і точна діагностика, оскільки затримка в лікуванні призводить до значного зростання смертності [7]. Найчастіше ГП визначається як пневмонія, що розвинулася через 48 і більше годин після госпіталізації [2, 6, 8]. Симптоми ГП в основному збігаються з такими при інших інфекційно-запальних захворюваннях легенів, тому діагноз ГП найчастіше не може ґрунтуватися виключно на клінічних критеріях і анамнезі [2, 3, 9, 10].

Клінічна діагностика пневмонії при тяжкій ЧМТ досі залишається складним завданням і продовжує розроблятися. Складнощі у становленні діагнозу пов'язані як з гіпердіагностикою, так і з гіподіагностикою, причому пізнє встановлення діагнозу є однією з причин розвитку ускладнень і летального результату. У хворих із тяжкою ЧМТ клінічні ознаки пневмонії маскуються симптомами основного захворювання, тяжкістю загальномозкових і вогнищевих неврологічних симптомів. Ускладнює процес обстеження і необхідність тривалого застосування штучної вентиляції легень (ШВЛ) [4, 8, 9]. Клінічна картина пневмонії складається з ознак локального легеневого запалення, позалегеневих проявів пневмонії, лабораторних та рентгенологічних змін. При цьому слід пам'ятати, що в умовах тяжкої ЧМТ кожний із зазначених критеріїв є неспецифічним [1, 9, 10].

Згідно з рекомендаціями ATS, для початку емпіричної антибіотикотерапії є достатньою наявність нових або прогресуючих інфільтративних змін на рентгенограмі органів грудної клітки (РГ ОГК) у поєднанні щонайменше з двома з трьох клінічних ознак (температура більше 38 °С, лейкоцитоз або лейкопенія, гнійне виділення з дихальних шляхів). Аналогічний підхід використовують у російських рекомендаціях [1, 2, 4, 8].

В українських методичних рекомендаціях та протоколі лікування ГП вказані такі критерії клінічної діагностики ГП: поява на РГ ОГК нових вогнищево-інфільтративних змін у поєднанні з двома клінічними ознаками із такого списку: температура > 38,3 °С; бронхіальна гіперсекреція; відношення парціального тиску кисню в артеріальній крові (РаО₂) до фракції кисню у вдихуваному повітрі; кашель, тахіпное, локальна крепітація, вологі хрипи, бронхіальне дихання; лейкопенія або лейкоцитоз, паличкоядерний зсув; гнійне мокротиння. Ці критерії ГП також згадуються в рекомендаціях Чучаліна і Гельфанда [3-5]. Але гіпертермія часто має центральне походження. Лейкоцитоз і лейкопенія часто зустрічаються у хворих із тяжкою ЧМТ і часто є ознакою критичного стану, а не інфекційного процесу. Гній, що виділяється з трахеї, може вказувати на інфекційно-запальне захворювання верхніх дихальних шляхів, а інколи й просто на колонізацію верхніх дихальних шляхів [1, 6, 7].

Усім пацієнтам із підозрою на ГП проводили РГ ОГК [1, 3, 4]. Рентгенографія дозволяє оцінити поширеність пневмонії та наявність ускладнень, таких, як ателектаз, абсцес або плеврит [7]. Але неінформативність традиційного рентгенологогічного обстеження в діагностиці ГП може бути пов'язана з локалізацією пневмонічних вогнищ у зонах легенів, тяжких для рентгенологічного дослідження (задньобазальні ділянки, приховані куполом діафрагми, язичковий сегмент), або з явищем суперпозиції, коли тканина легені, що оточує невелике вогнище запалення, нівелює щільність зображення цієї ділянки [3, 4, 7, 10, 11].

Враховуючи труднощі клінічної діагностики ГП, пов'язані з відсутністю надійних і загальновизнаних критеріїв, усі пацієнти із підозрою на ГП повинні піддаватися комплексному клінічному обстеженню, включаючи докладний збір анамнезу і ретельне фізикальне дослідження [2, 4, 7, 8, 11].

Метою дослідження було з'ясувати особливості діагностики госпітальної пневмонії на тлі ЧМТ шляхом комплексного клінічного та лабораторного обстежень пацієнтів.

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ Усього обстежено 166 хворих, у т. ч. 58 пацієнтів з ізольованою тяжкою ЧМТ (перша група) і 108 хворих із ЧМТ, перебіг якої ускладнився розвитком ГП (друга група). Усім пацієнтам на момент госпіталізації було виконано комп'ютерну томографію головного мозку для підтвердження ЧМТ. Рентгенографію (РГ) органів грудної клітки (ОГК) було проведено в день госпіталізації хворих у стаціонар із метою виключення травми ОГК, а також виключення по- загоспітальної пневмонії та інших захворювань дихальної системи, що могли б вплинути на результати дослідження. РГ ОГК була обов'язковим методом діагностики ГП. У всіх хворих другої групи ГП була підтверджена наявністю інфільтратів на РГ ОГК. Діагноз ГП встановлювали згідно з міжнародними рекомендаціями та чинним Українським протоколом діагностики та лікування пульмонологічних захворювань у дорослих (наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007 р.). Проводили оцінку рівня свідомості за шкалою коми Глазго (ШКГ) [12]. Усім хворим виконували загальноклінічний аналіз крові (ЗАК) із розрахунком лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ). ЛІІ, на думку дослідників, є інформативним для оцінки тяжкості гнійно-запальних процесів. лІІ визначали за формулою Я. Я. Кальф-Каліфа [13].

Вибір методу для статистико-математичного аналізу даних здійснювали з урахуванням особливостей розподілу ознак.

Для міжгрупового аналізу розбіжностей кількісних ознак із нормальним або наближеним до нормального характером розподілу було використано параметричний t-критерій Стьюдента, а для кількісних ознак, змінних із відмінним від нормального характеру розподі лу, - непараметричні тести Манна-Уїтні для незалежних змінних та Вілкоксона, і критерій знаків для залежних. Міжгруповий аналіз розбіжностей ознак, які визначали за допомогою категорій, чіткого критерію Фішера (одно- та двостороннього) у чотирипільних таблицях та за допомогою х²-критерію Пірсона у таблицях сполучення, із застосуванням, у разі необхідності, поправки Йєтса для покращення апроксимації х²-статистики. Обробку даних проводили на персональному комп'ютері за допомогою ліцензійного офісного пакета Microsoft Excel та пакета прикладних програм Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Структуру ступенів виключення свідомості представлено на рисунках 1, 2.

Порівнюючи отримані результати, слід відмітити достовірно більшу кількість хворих у глибокій комі в другій групі (табл. 1).

Середній бал за шКГ у хворих другої групи складає 10,6 бала проти 12,1 бала у першій групі та є достовірно нижчим. Це свідчить як і про більшу ймовірність розвитку такого ускладнення як пневмонія на тлі тяжчого неврологічного стану, так і про погіршення перебігу основного захворювання на тлі наявності ГП.

Відсоток скарг, пов'язаних з дихальною системою (задишка, біль у грудній клітці, кашель) у хворих другої групи, є достовірно вищим. Проте дані скарги наявні у частини хворих групи, що робить меншою їх діагностичну цінність (табл. 2).

Наявність активних рухів у хворих зменшує ймовірність застійних явищ у легенях, полегшує відходження мокротиння. Відсутніть активних рухів у хворих збільшує ймовірність розвитку ГП. У 36 осіб першої групи були збережені активні рухи (62,1%). В другій групі активні рухи були збережені у 48,1% хворих. Кількість осіб із відсутністю активних рухів у другій групі була на 14 % більшою, ніж у першій групі. Проте різниця є статистично недостовірною, що свідчить про вплив основного діагнозу ЧМТ наданий показник.

Рис. 1. Структура ступенів виключення свідомості у хворих першої групи.

Таблиця 1. Порівняння ступенів виключення свідомості у першій та другій групах

Загальноприйняті клінічні та лабораторні методи діагностики госпітальної пневмонії мають різний (часто низький) рівень чутливості й специфічності, внаслідок чого жоден, окремо взятий критерій, не може бути золотим стандартом діагностики ГП. Беручи до уваги клінічну значимість ГП і високий ризик її розвитку в пацієнтів із ЧМТ, на сьогодні актуальним є питання дослідження нових методів діагностики ГП з урахуванням найбільш чутливих показників та їх комплексного застосування.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. American Thoracic Society Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare- associated pneumonia. American Journal Respiratory Critical Care Medicine // 2005. - №171. - Р. 388-416.

2. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагнотике, лечению и профилактике / А. Г. Чучалин, А. И. Синопальников, Л. С. Страчунский [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2005. - № 7. - С. 4-31.

3. Masterton R. G. Guidelines for the management of hospital- acquired pneumonia in the UK: report of the working party on hospital-acquired pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy / R. G. Masterton, A. Galloway, G. French [et al.] // Journal of Antimicrobial Chemotherapy. - 2008 - Vol. 62 - P. 5-34.

4. Barbier F. Hospital-acquired pneumonia and ventilator- associated pneumonia: recent advances in epidemiology and management / F. Barbier, А. Andremont, М. Wolff [et al.] // Opinion in Pulmonary Medicine. - 2013. - № 19(3). - Р. 16-28.

5. Госпітальна (нозокоміальна) пневмонія у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія / Ю. І. Фещенко, О. Я. Дзюблик, С. С. Сімонов [та ін.] // Здоров'я України. - 2012. - № 1(278). - C. 35-36.

6. Abouelela A. Predictive value of different scoring systems for critically ill patients with hospital acquired pneumonia / A. Abouelela, T. Al-Badawy, M. Abdel Gawad // Intensive Care Medicine Experimental. - 2015. - № 3. - P. 345.

7. Dalhoff K. Adult Patients With Nosocomial Pneumonia: Epidemiology, Diagnosis, and Treatment / K. Dalhoff, E. Santiago // Dtsch. Arztebl. Int. - 2013. - № 110(38). - P. 634-640.

8. Corral L. Impact of non-neurological complications in severe traumatic brain injury outcome / L. Corral, F. Casimiro, J. Ventura [et al.] // Critical Care. - 2012. - № 16. - P. 44-52.

9. Sopena N. Risk factors for hospital-acquired pneumonia outside the intensive care unit: a case-control study / N. Sopena,Heras, I. Casas [et al.] // American Journal of Infection Control.2014. - № 42(1). - Р. 38-42.

10. Thomas M. F. Recommendations for treatment of hospital- acquired and ventilator-associated pneumonia: review of recent international guidelines / M. F. Thomas // Clinical Infectious Diseases.2010. - Vol. 51(1) - P. 42-47.

11. Kollef M. H. Economic impact of ventilator-associated pneumonia in a large matched cohort / M. H. Kollef, C. W. Hamilton,R. Ernst // Infection Control and Hospital Epidemiology. - 2012.№33(3). - Р. 250-256.

12. Chou R. Glasgow Coma Scale for Field Triage of Trauma: A Systematic Review / R. Chou, A. M.Totten, M. Pappas [et al.] // Comparative Effectiveness Reviews. - 2017. - №182. - 16(17). - P. 1-38.

13. Сперанский И. И. Общий анализ крови - все ли его возможности исчерпаны? Интегральные индексы интоксикации как критерии оценки тяжести течения эндогенной интоксикации, ее осложнений и эффективности проводимого лечения / И. И. Сперанский, Г. Е. Самойленко, М. В. Лобачева // Здоровье Украины. - 2009.№ 6 (19). - 51-57.

Размещено на Allbest.ru