Вплив основних факторів ризику на перебіг інфаркту міокарда у хворих із надмірною масою тіла

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВСТУП

інфаркт міокарда серцевий

Протягом останніх десятиліть хвороби системи кровообігу займають провідне місце в структурі поширеності, інвалідності та смертності населення не лише в Україні, але й у всьому світі. Так, ішемічна хвороба серця (ІХС) є причиною смерті близько 7,4 млн людей щороку [1]. В Україні поширеність ІХС складає 34,1 %, а показник смертності з цього приводу - 68,1 % [2, 3]. Однією з основних нозологічних форм ІХС, що найчастіше призводить до інвалідизації та смерті хворих у молодому віці, залишається інфаркт міокарда (ІМ) [4]. Незважаючи на застосування сучасних високотехнологічних методів лікування (ангіопластика, стентування, коронарне шунтування), частка смертності від ІМ у осіб працездатного віку складає 18,8 % [1].

Основними факторами ризику (ФР) ІМ, що не тільки сприяють виникненню захворювання, а й погіршують його перебіг розвитком “інвалідизуючих” або фатальних ускладнень, є артеріальна гіпертензія (АГ), ожиріння (ОЖ), куріння, малорухливий спосіб життя, порушення ліпідного обміну та цукровий діабет (ЦД) 2 типу [5, 6]. Одне з провідних місць серед модифікованих ФР належить надмірній масі тіла, поширеність якої складає 81 % серед населення України [7]. Результати епідеміологічних досліджень Framingham study [8] та Honolulu Heart Program [9] довели, що надмірна маса тіла (НМТ) та ОЖ є вагомим чинником ризику виникнення захворювань серцево-судинної системи та смерті. Особливо негативну дію на перебіг кардіоваскулярної патології та виживання хворих має адитивний вплив ФР. Так, поєднання АГ, дисліпідемії та куріння підвищує сумарний ризик фатальних подій у осіб із нормальною масою тіла в 5,5 раза, а в людей з ОЖ - майже у 8 разів [10]. Крім того, відомо, що певні типи поєднання ФР залежать не лише від фенотипу хворого, а й від національних, сімейних, харчових традицій, які складаються в певних регіонах держави. Разом з тим, такі дослідження відсутні серед людності Тернопільської області, що й стало обґрунтуванням даної роботи.

Метою дослідження було дослідити особливості поширення основних ФР серцево-судинної патології, їх вплив на перебіг та частоту розвитку ускладнень ІМ у хворих із надмірною масою тіла жителів Тернопільської області.

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ Обстежено 76 жителів різних районів Тернопільської області, хворих на ІМ віком від 39 до 85 років, які перебували на стаціонарному етапі лікування та реабілітації у кардіологічному відділенні КЗ ТОР “Тернопільська університетська лікарня”.

Критеріями включення у дослідження були: чоловіки та жінки у віці старше 38 років із наявністю аліментарно- конституційного ОЖ, у яких діагностовано гострий Q-ІМ або ІМ без зубця Q. Критерії виключення: діенцефальне, вторинне, змішане ОЖ та спадкові синдроми, що супроводжуються ОЖ (Прадера-Віллі, Лоуренса-Муна-Бар- де-Бідля, Фреліха, Морганьї-Стюарта-Мореля, Бер'єсона-Форсмана-Лемана, Альстрема, глікогеноз 1 типу тощо).

Усім пацієнтам було проведено клініко-анамнестичне обстеження, антропометрію (маса, зріст, окружність талії (ОТ), окружність стегон (ОС), індекс ОТ/ОС), лабораторні дослідження (загальний аналіз крові з визначенням формених елементів крові та лейкоцитарної формули, рівня гемоглобіну, швидкості осідання еритроцитів; біохімічний аналіз крові з визначенням рівня глюкози, загального холестерину (ЗХС), холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), тригліцеридів (ТГ), креатинфосфокінази-МВ, тропонінового тесту), електрокардіографію, холтерівське моніторування, пульсоксиме- трію, трансторакальну ехокардіографію.

Для оцінки ступеня ОЖ використовували спеціальний показник - індекс маси тіла Кетле (ІМТ), який розраховується за формулою: маса у кілограмах поділена на квадрат зросту в метрах. Згідно з класифікацією ОЖ (ВООЗ, 1997 р.), ІМТ вказує не лише на вираженість надмірної маси тіла, а й на прямий зв'язок із ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень. У дорослих розрізняють: недостатню масу тіла - ІМТ<18,5 кг/м² (низький/підвищений ризик виникнення інших захворювань); нормальну масу тіла - 18,5-24,9 кг/м2 (звичайний ризик розвитку супутніх захворювань); надмірна маса тіла (НМТ) - 25,0-29,9 кг/м2 (підвищений ризик розвитку супутніх захворювань); ожиріння І ступеня (ОЖ І ст.) - 30,0-34,9 кг/м2 (високий ризик розвитку супутніх захворювань); ожиріння ІІ ступеня (ОЖ ІІ ст.) - 35,0-39,9 кг/м2 (дуже високий ризик розвитку супутніх захворювань); ожиріння ІІІ ступеня (ОЖ ІІІ ст.) - >40,0 кг/м2 (надзвичайно високий ризик розвитку супутніх захворювань). ІМТ об'єктивно характеризує ступінь накопичення жирової тканини та не дозволяє оцінити топографічні особливості цього накопичення. Для цього ми використовували вимірювання ОТ, ОС та обраховували співвідношення ОТ/ОС. Критеріями абдомінального ожиріння (АО) є: для чоловіків - ОТ більше 102 см, для жінок - ОТ більше 88 см.

Отримані результати статистично оброблені за допомогою комп'ютерної програми STATISTICA 10.0. Різницю параметрів вважали достовірною при р<0,05. Кількісні дані представлено у вигляді М±т (середнє значення±стандартна похибка середнього).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Усіх хворих на ІМ поділили на 3 дослідні групи: першу групу становили 33 хворих на ІМ із НМТ (іМТ - 25,0-29,9 кг/м2), другу групу - 13 пацієнтів з ІМ з ОЖ І ст. (ІМТ - 30,0-34,9 кг/м2), третю групу - 10 хворих на ІМ з ОЖ ІІ-ІІІ ст. (ІМТ>35,0 кг/м2). Контрольну групу склали 20 пацієнтів із нормальною масою тіла (ІМТ - 18,5-24,9 кг/м2).

Серед досліджуваних хворих на ІМ переважали чоловіки - 60,5 %, жінки відповідно - 39,5 %. Середній вік пацієнтів становив (63,9±10,9) року. Q-ІМ зустрічався у 95 %, а ІМ без зубця Q - у 5 % обстежених із нормальною масою тіла. У хворих із НМТ ІМ із зубцем Q діагностовано у 90,9 %, без зубця Q - у 9,1. У пацієнтів з ОЖ І ст. Q-ІМ був у 61,5 %, а ІМ без зубця Q - у 38,5 %. У всіх хворих з ОЖ ІІ-ІІІ ст. діагностовано ІМ із зубцем Q.

Щодо локалізації ІМ, то суттєвої різниці між досліджуваними групами не знайдено. Найбільшу частку пацієнтів із нормальною масою тіла - 55 % складали хворі з переднім ІМ, 40 % із задньодіафрагмальним і лише 5 % з циркулярним ІМ. У хворих із НМТ ІМ передньої стінки лівого шлуночка (ЛШ) виявлено у 51,5 %, задньої - 39,4 %, циркулярний ІМ - у 9,1 % обстежених. У 53,8 % пацієнтів з ОЖ І ст. діагностовано передній ІМ, а в 46,2 % - за- дньодіафрагмальний ІМ. По 50 % серед хворих з ОЖ ІІ-ІІІ ст. припадає на ІМ передньої та задньодіафрагмаль- ної локалізації. Повторний ІМ було виявлено у 20 % обстежених із нормальною масою тіла, у 18,2 % - з НМТ, у 7,7 % - з ОЖ І ст. та у 20 % хворих - з ОЖ ІІ-ІІІ ст.

За результатами нашого дослідження, маса тіла хворих усіх дослідних груп була достовірно більшою від свого контрольного аналога (р<0,05). Достовірне перевищення відповідних показників контрольної групи встановлено також для ІМТ, ОТ, ОС та індексу ОТ/ОС (р<0,05). Антропометричні параметри хворих досліджуваних груп наведено в таблиці 1.

У таких дослідженнях, як EPIC [11], Iowa Women's Health study [12] та Adipose tissue, inflammation, and cardiovascular disease [13] доведено, що саме абдомінальний тип ожиріння значно підвищує ризик розвитку ускладнень кардіоваскулярної патології та смерті. Згідно з результатами нашого дослідження, АО виявлене у 57,6% хворих на ІМ із НМТ, у 84,6 % з ОЖ І ст. та у всіх обстежених з ОЖ ІІ-ІІІ ст. Також встановлено, що у 10 % хворих на ІМ без надмірної маси (ІМТ - 18,5-24,9 кг/м2) діагностовано наявність абдомінального типу ОЖ. Тому, на нашу думку, поширений серед лікарів обрахунок лише ІМТ є недостатнім і може призвести до недооцінки ризику виникнення ускладнень кардіоваскулярної патології. У клінічній практиці для діагностики більш прогностично значимого абдомінального типу ОЖ необхідно вираховувати не лише ІМТ, але й визначати ОТ, ОС та їх співвідношення. При цьому важливо зазначити, що частота поширення АО достовірно зростала з підвищенням ІМТ та зустрічалась частіше в осіб жіночої статі (рис. 1).

Під час аналізу інших основних модифікованих ФР у хворих на ІМ із нормальною масою тіла найпоширенішою виявилась АГ, яку спостерігали у 70 % обстежених.

Таблиця 1. Антропометричні показники обстежених хворих на інфаркт міокарда (M±m)

Примітка. *- зміна показників достовірна порівняно з контрольною групою (р<0,05).

У 65 % хворих діагностовано гіперхолестеринемію (ГХол) (рівень ЗХС>4,5 ммоль/л). Лише 5 % пацієнтів даної групи страждали від раніше діагностованого ЦД 2 типу. Поширеність куріння серед хворих на ІМ без надмірної маси тіла становила 30 %. Середній стаж куріння до моменту виникнення ІМ становив (32,2±8,0) року, а кількість цигарок на добу - (28,0±11,0). У 15 % пацієнтів виявлено одночасне поєднання трьох і більше ФР.

У хворих із НМТ частота основних ФР була такою: АГ спостерігали у 97 % хворих, в 72,7 % обстежених діагностовано ГХол. На ЦД 2 типу хворіли 24,2 % пацієнтів, причому в половини з них дане захворювання виявлено вперше. Курили до моменту виникнення ІМ 24,2 % чоловіків даної групи. У цій групі середній стаж куріння становив (27,1±10,2) року, а кількість викурених цигарок на добу - (27,1±10,2). Поєднання трьох і більше ФР виявлено вже у 21,2 % обстежених хворих.

Зіставлення частоти досліджуваних ФР у групі пацієнтів із НМТ з групою контролю показало, що АГ достовірно частіше зустрічається у дослідній групі (р=0,006). Частіше у даної категорії хворих були також ЦД 2 типу, ГХол та поєднання трьох і більше чинників ризику (рис. 2).

Поширеність АГ серед хворих на ІМ з ОЖ I ст. складала 92,3 %. Підвищений рівень ЗХС виявлений у 61,5 % пацієнтів. 38,5 % хворих даної категорії страждали від ЦД 2 типу.

Курців серед хворих з ОЖ I ст. не було. Одночасне поєднання вищеописаних ФР спостерігали у 23,1 % обстежених.

Порівнюючи групу пацієнтів з ОЖ І ст. та групою контролю, встановлено, що у хворих з ОЖ І ст. достовірно частіше зустрічався цД 2 типу (р=0,02). Частіше виявляли також АГ та поєднання 3-х і більше ФР (рис. 3).

У всіх хворих на ІМ з ОЖ И-Ш ст. виявлено АГ, одночасно 60 % пацієнтів хворіли на ЦД 2 типу. Підвищений рівень ЗХС діагностовано у 50 % обстежених даної групи. Курців серед хворих на ІМ з ОЖ И-Ш ст. не було. Одночасне поєднання АГ, ГХол, ЦД 2 типу виявлено у 40 % хворих.

Порівнюючи групу контролю та третю дослідну групу, ми встановили, що Цд 2 типу достовірно частіше зустрічається у хворих з ОЖ ІІ-ІІІ ст. (р=0,001). Частіше також була АГ та поєднання ФР між собою (рис. 4).

Згідно з Європейськими рекомендаціями із профілактики серцево-судинних захворювань у клінічній практиці 2012 р. [14] та оновлених рекомендацій 2016 р. [15], цільовий рівень ЗСХ має становити <4,5 ммоль/л, ХС ЛПНЩ <1,8 ммоль/л, ХС ЛПВЩ >1 ммоль/л у чоловіків; >1,2 ммоль/л у жінок та ТГ <1,7 ммоль/л.

Аналізуючи показники ліпідограми хворих на ІМ (рис. 5), виявлено, що перевищення цільових рівнів ЗХС найчастіше зустрічали у пацієнтів із НМТ - 72,7 %, тоді як у хворих з нормальною масою частота підвищення не пере вищувала 65 %, а в обстежених з ОЖ II-III ст. - 50 %. Перевищення цільових рівнів найбільш атерогенного класу - хс ЛПНЩ виявлено у більшості хворих досліджуваних груп (у 85 % пацієнтів без надмірної маси тіла, у 97 % хворих із НМТ, у 100 % обстежених з ОЖ І-ІІІ ст.).

Слід відмітити, що поширеність підвищення ХС ЛПНЩ зростала прямопропорційно з показниками ІМТ.

Низькі рівні ХС ЛПВЩ є одним із незалежних чинників ризику серцево-судинних захворювань [3]. За результатами нашого дослідження, у вихідному стані частка пацієнтів зі значеннями хс ЛПВЩ, що не досягають цільових рівнів, зменшувалась від 70 % у хворих з ОЖ ІММ ст. до 20 % у обстежених із нормальною масою.

Достовірну різницю щодо частоти підвищення рівня ТГ між обстеженими групами пацієнтів було встановлено лише при порівнянні групи контролю з третьою дослідною групою. При цьому виявлено, що у хворих на ІМ з ОЖ П-Ш ст., порівняно з пацієнтами без надмірної маси, втричі частіше зустрічається гіпертригліцеридемія (відповідно 60 та 20 % у пацієнтів контрольної групи, р=0,03), а середнє значення рівня ТГ у даної групи хворих є вірогідно вищим (відповідно (2,1±0,7) та (1,3±0,8) ммоль/л, р=0,003).

Результати нашого дослідження свідчать, що найпоширенішими ускладненнями серед хворих на ІМ із нормальною масою тіла були епістенокардитичний перикардит (65 %), гостра аневризма лш (40 %) та тромбоендокардит (15 %), у пацієнтів із НМТ дещо рідше діагностували епістенокардитичний перикардит (42,4 %) та гостру аневризму ЛШ (33,3 %), зате частіше виявляли серцеву астму (24,2 %) та аритмії серця (синусова тахікардія - у 27,3 % і пароксизм фібриляції/ тріпотіння передсердь (ПФП/ПТП) - у 15,2 %). У обстежених з ОЖ І ст. рідше діагностували епістенокардитичний перикардит та гостру аневризму ЛШ (по 23,1 %) і у 15,4 % виявлено серцеву астму. В пацієнтів з ОЖ М-ПІ ст. дещо рідше, ніж у хворих із нормальною масою тіла, виявляли епістенокардитичний перикардит (50 %), гостру аневризму ЛШ (40 %) і дещо частіше - серцеву астму та набряк легень (по 20 %). Дані щодо ускладнень ІМ у хворих досліджуваних груп подано у таблиці 2.

При зіставленні поширеності основних ускладнень ІМ у хворих контрольної та дослідних груп встановлено, що в обстежених без надмірної маси тіла простежується тенденція до підвищення частоти виникнення епістено- кардитичного перикардиту та тромбоендокардиту, які найчастіше зустрічаються у хворих даної групи, порівняно з хворими інших груп, тоді як у обстежених з ОЖ ІІ-ІІІ ст. частіше, ніж у пацієнтів інших груп, виявлено набряк легень та серцеву астму.

Під час аналізу порушень ритму та провідності у хворих із нормальною масою тіла найчастіше виявляли транзиторні синусову тахікардію (25 %) та брадикардію (20 %), суправентрикулярну та шлуночкову екстрасистолію (СЕС/ШЕС) (35 %). У 33,3 % обстежених із НМТ виявляли транзиторні СЕС/ШЕС, у 27,3 % - синусову тахікардію, у 15,2 % - ПФП/ПТП. Серед хворих на ІМ з ОЖ І ст. у 30,8 % спостерігали транзиторну синусову тахікардію, у 23,1 % - атріовентрикулярну блокаду І ступеня (AV І ст.). У половини (50 %) пацієнтів з ОЖ ІІ-ІІІ ст. діагностували транзиторну синусову тахікардію, у 20 % - ПФП/ ПТП (табл. 3).

При порівнянні досліджуваних груп між собою виявлено, що у хворих на ІМ без надмірної маси тіла частіше, ніж у пацієнтів інших груп, спостерігали транзиторну синусову брадикардію, СЕС/ШЕС, атріовентрикулярну блокаду ІІ-ІІІ ст. (AV ІІ-ІІІ ст.) та гостру блокаду ніжок пучка Гіса (БНПГ), у обстежених з ОЖ І ст. - AV І ст., у пацієнтів із ОЖ ІІ-ІІІ ст. - транзиторну синусову тахікардію та ПФП/ПТП.

Результати дослідження EVROASPIRE IV із профілактики серцево-судинних захворювань та ЦД, що проводили Європейська асоціація серцево-судинної профілактики та реабілітації і Асоціація кардіологів у 24 країнах протягом 2012-2013 рр., показали вищі показники поширеності ФР ІХС у нашій країні порівняно із загальноєвропейськими даними. Поширеність основних ФР в Україні була наступною: АГ зустрічалась у 73 %, ЦД - у 38 %, куріння - у 28 %, підвищення рівня ХС ЛПНЩ (>1,8 ммоль/л) - у 88 % пацієнтів [7].

Дані нашого дослідження щодо поширеності основних ФР ІХС серед жителів Тернопільської області свідчать, що АГ, куріння, підвищення рівня ХС ЛПНЩ (>1,8 ммоль/л) у хворих на ІМ із нормальною масою тіла від різняються від вищепредставлених незначно, тоді як поширеність Цд, навпаки, виявилась меншою майже у 8 разів.

Таблиця 2. Ускладнення у хворих на інфаркт міокарда залежно від індексу маси тіла

Примітка. *- зміна показника достовірна порівняно з контрольною групою (р=0,02).

Таблиця 3. Порушення ритму в пацієнтів з інфарктом міокарда залежно від індексу маси тіла

Проте у пацієнтів із надмірною масою тіла частота основних модифікованих чинників ризику виявилась істотно вищою, порівняно із загальноукраїнськими даними, що свідчить про недостатнє застосування європейських рекомендацій щодо заходів корекції ФР у хворих на ІХС у поєднанні з надмірною масою тіла серед жителів Тернопільської області.

ВИСНОВКИ

1. У жителів Тернопільської області, хворих на інфаркт міокарда в поєднанні з надмірною масою тіла, найбільш поширеними факторами ризику виявились артеріальна гіпертензія (у 97 % пацієнтів із надмірною масою тіла та у 100 % хворих з ожирінням) та цукровий діабет 2 типу (в 24 % пацієнтів із надмірною масою тіла та у 60 % обстежених з ожирінням).

2. У всіх обстежених з ожирінням та у 28,6 % жінок із нормальною масою тіла діагностували центральний його тип (метаболічний синдром). Одночасне поєднання трьох і більше чинників ризику виявлено у 21 % хворих із надмірною масою тіла, у 23 % - з ожирінням І ст. та у 40 % - з ожирінням М--ІП ст.

3. У хворих на інфаркт міокарда з надмірною масою тіла та ожирінням відповідно на 12 і 15 % частіше, ніж у пацієнтів із нормальною масою тіла, були підвищення найбільш атерогенного класу--холестерину ліпопротеїдів низької щільності та на 20 і 50 % зниження антиатероген- ного класу холестерину ліпопротеїдів високої щільності. У пацієнтів з ожирінням ІІ--ІМ ст. достовірно частіше спостерігали гіпертригліцеридемію (відповідно 60 та 20 %) (р=0,003), що розцінюється як маркер підвищеного серцево-судинного ризику, який необхідно контролювати.

4. В обстежених хворих реєстрували високу частоту контрольованих ускладнень інфаркту міокарда: у пацієнтів із інфарктом міокарда з нормальною масою тіла частіше були епістенокардитичний перикардит (у 65 %), гостра аневризма лівого шлуночка (у 40 %), тромбоен- докардит (у 15 %) та транзиторні порушення ритму і провідності (синусова брадикардія -- у 20 %, суправен- трикулярна і шлуночкова екстрасистолія -- у 35 %, атріо- вентрикулярні блокади І--ІІІ ст. та гострі блокади ніжок пучка Гіса -- у 15 %), а при ожирінні суттєво частіше розвивались прояви гострої лівошлуночкової недостатності -- серцева астма та набряк легень (у 20 %), а також синусова тахікардія (у 50 %) та пароксизм фібриляції/тріпотіння передсердь (у 20 %).

Перспективою подальших досліджень є вивчення залежності перебігу ІМ, частоти розвитку його ускладнень і віддалених наслідків від ступеня збільшення маси тіла, а також встановлення патогенетичних механізмів розвитку ускладнень інфаркту міокарда при наявності у пацієнтів факторів ризику.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Allender S. European cardiovascular disease statistics. 2008 edition / S. Allender, P. Scarborough, V. Peto. -- British Heart Foundation Health Promotion Research Group, Department of Public Health, University of Oxford; Health Economics Research Centre, Department of Public Health, University of Oxford.

2. Гандзюк В. А. Аналіз захворюваності на ішемічну хворобу серця в Україні / В. А. Гандзюк // Український кардіологічний журнал. -- 2014. -- № 3. -- С. 45--52.

3. Превентивна кардіологія: імплементація міжнародних рекомендацій в Україні / В. М. Коваленко, О. Г. Несукай, М. М. Долженко, І. М. Горбась. -- К. : Моріон, 2015. -- С. 4--5.

4. Хвороби системи кровообігу як медико-соціальна і суспільно-політична проблема / за ред. В. М. Коваленка, В. М. Корна- цького. -- К., 2014. -- С. 146--147.

5. Поширеність основних факторів ризику у хворих після інфаркту міокарда / І. М. Січкарук, Н. Д. Сидор, Ю. Г. Кияк [та ін.] // Запорожский медицинский журнал. -- 2010. -- № 4. -- С. 37--40.

6. Стратифікація ризику серцево-судинних подій у хворих на інфаркт міокарда залежно від індексу маси тіла / М. І. Швед, М. Я. Бенів, Н. М. Ковбаса, Л. В. Левицька : збірник матеріалів Всеукраїнської науково-практичної конференції “Здобутки і перспективи внутрішньої медицини: лікарська тактика при невідкладних станах”. -- 24--25 березня 2016 р. -- Тернопіль, 2016. -- С. 85--86.

7. Коваленко В. Н. Сравнительная характеристика профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в Украине и Европе по данным EUROASPIRE IV: госпитальная линия / В. Н. Коваленко, М. Н. Долженко, Е. Г. Несукай // Артериальная гипертензия. -- 2016. -- № 1 (45). -- С. 41--80.

8. Hazards of obesity: the Framingham experience / M. Higgins,

W. B. Kannel, R. J. Garrison [et al.] // Acta. Med. Scand. -- 1987. -- Vol. 723. -- P. 23--26.

9. Central obesity and coronary heart disease in men / R. P. Donahue, R. D. Abbot, E. Bloom [et al.] // Lancet. -- 1987. -- Vol. 1. -- P. 821--824.

10. Горбась І. М. Фактори ризику серцево-судинних захворювань: ожиріння // Здоров'я України. -- 2009. -- Тематичний номер (вересень). -- С. 66--67.

11. General and abdominal adiposity and risk of death in Europe / T. Pischon, H. Boeing, K. Hoffmann [et al.] // New England Journal of Medicine. -- 2008. -- Vol. 359. -- P. 2105--2120.

12. Associations of general and abdominal obesity with multiple health outcomes in older women: the Iowa Women's Health Study / A. R. Folson, L. H. Kushi, K. E. Anderson [et al.] // Archives of Internal Medicine. -- 2000. -- Vol. 160. -- P. 2117--2128.

13. Berg A. H. Adipose tissue, inflammation, and cardiovascular disease / A. H. Berg, P. E. Scherer // Circulation Research. -- 2005. -- Vol. 96. -- P. 939--949.

14. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) / J. Perk, G. De Backer, H. Gohlke [et al.] // Eur. Heart J. -- 2012. -- Vol. 33. -- P. 1635--1701.

Размещено на Allbest.ru