Невирішені питання хірургічного лікування хворих на післяопераційну вентральну грижу за умов коморбідності

Размещено на http://www.allbest.ru/

Невирішені питання хірургічного лікування хворих на післяопераційну вентральну грижу за умов коморбідності

Хірургічне лікування пацієнтів із післяопераційною вентральною грижею (ПОВГ) продовжує залишатись однією із важливих проблем хірургії органів черевної порожнини. Частка герніопластик складає 10-21 % від усіх виконаних операційних втручань на органах черевної порожнини. Збільшення чисельності й складності виконання операційних втручань на органах черевної порожнини зумовило зростання кількості післяопераційних вентральних гриж [8, 10, 46]. Незважаючи на швидкий розвиток малоінвазивних технологій у хірургії, кількість хірургічних втручань, виконаних звичайним лапаротом- ним доступом, є досить високою [12, 15]. За даними літератури, 3-19 % усіх лапаротомних операційних втручань ускладнюються формуванням післяопераційної вентральної грижі, що складає 20-26 % від загальної кількості черевних гриж [7, 8, 10, 38, 46]. Цікавим, на наш погляд, є те, що частота серединних післяопераційних вентральних гриж має тенденцію до зростання і складає 57-83 % від усіх черевних гриж [1, 13]. Статистично доведено, що 60 % пацієнтів із післяопераційною вентральною грижею є працездатного віку, що визначає проблему лікування таких хворих не тільки як медичну, але і як соціальну [40]. Зважаючи на результати хірургічного лікування ПОВГ, слід відмітити значний відсоток рециди- вувань, який складає 4,3-46 % [22], а при великих і гігантських післяопераційних вентральних грижах сягає 80 % із летальністю 12-21 %, особливо у пацієнтів старшої вікової групи за умов коморбідності [13]. За даними The Ventral Hernia Working Group (VHWG), упродовж 5 років спостережень після операцій із приводу ПОВГ частота повторних операцій після першого рецидиву складає 24 %, після другого - 35 %, після третього - 39 % [39].

Збільшення частоти розвитку ПОВГ пов'язано із збільшенням кількості пацієнтів похилого і старечого віку, а також із наявною у них супровідною патологією серцево- судинної та дихальної систем, захворюваннями, що супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску, а також наявним ожирінням - 70-90 % [13, 22, 23, 30]. У пацієнтів із морбідним ожирінням ризик виникнення ПОВГ як після лапаротомних, так і після лапароскопічних операційних втручань підвищується в 3-4 рази і складає 28-45 % [13, 22, 23, 30, 48].

Близько 50 % післяопераційних вентральних гриж виникає протягом 2 років із моменту проведення операційного втручання, 74 % - після 3 років [44]. Результати досліджень деяких закордонних авторів показали, що грижі можуть розвиватись і протягом 30 днів після операційного втручання, перенесеного напередодні [35]. Дві основні класифікації післяопераційних вентральних гриж, що існують сьогодні, повною мірою дозволяють проводити достовірні статистичні дослідження в різних групах пацієнтів у співвідношенні з відсотком рецидивів. Першу класифікацію J. Р. Chevrel, А. М. Rath (SWR-classification) прийнято на XXI Міжнародному конгресі герніологів у 1999 році, наступну - в Бельгії у 2008 р. Європейською асоціацією хірургів-герніологів (EHS classification).

Найбільш розповсюдженим чинником, що відповідає за розвиток післяопераційної вентральної грижі, у 31,463,4 % є післяопераційна ранова інфекція, особливо у пацієнтів старших вікових груп та при морбідному ожирінні. Результати малочисельних досліджень показали, що післяопераційна ранова інфекція в 5 разів збільшує ризик виникнення грижі (23 % порівняно з умовно інфікованими ранами - 4,5 %) [10, 12, 17, 19, 21, 33]. Шовний матеріал не є вирішальним, про те є важливою передумовою нормального загоєння тканин. У пацієнтів із супутніми захворюваннями, що послаблюють процеси регенерації тканини, перевагу надають використанню нероз- смоктувальних шовних матеріалів. Тип шва не є вирішальним у процесі грижеутворення, проте останнім часом віддають перевагу безперервному шву апоневрозу. Певною мірою з упровадженням в хірургічну практику монофіламентного шовного матеріалу, цю проблему частково вирішено, однак недостатньо вивчено. Разом з тим, питання профілактики ранніх післяопераційних ускладнень залишається відкритим. Більшість авторів пов'язує розвиток їх із мікробною інфекцією [10, 16, 33]. Проте в доступній літературі ми не знайшли жодного повідомлення про роль і частоту грибкового ураження в розвитку ранніх післяопераційних ускладнень після алогерніопластик. За даними ВООЗ, кожен п'ятий житель земної кулі інфікований грибами, а кожний десятий має виражені клінічні прояви [9, 11, 45]. Цьому значною мірою сприяли соціальні, медичні та фармакологічні фактори. Анотомо-топографічні особливості передньої черевної стінки у хворих із черевними грижами, а саме наявність грижі й надмірний розвиток підшкірної жирової клітковини, формують утворення шкірних складок з ідеальними умовами для розвитку шкірних грибкових інфекцій. До групи факторів ризику розвитку мікозів у хворих на черевні грижі належать: гіповітамінози, хвороби крові, захворювання печінки, генетична схильність, імуносупресія, зумовлена тривалим застосуванням антибіотиків, цитостатиків і гормональних препаратів, ендокринопатії (цукровий діабет). Ряд дослідників пов'язує виникнення ПОВГ із надмірним натягом тканин та прорізуванням швів у ділянці післяопераційної рани, особливо часто це спостерігається при закритті лапаротомної рани та недостатній релаксації пацієнта [1]. За рахунок натягу тканин передні та бічні м'язи живота втрачають одну з точок своєї фіксації із наступним розвитком м'язової контрактури [21, 23, 35, 37]. Певну роль у розвитку ПОВГ відіграє недосконала хірургічна техніка виконання операційного втручання - 14 %, післяопераційні ускладнення - використання неякісно шовного матеріалу, надмірний натяг місцевих тканин, запалення, гематоми, нагноєння, евентерації - 31-63 % [12, 16, 17, 19, 31]. Часто післяопераційні грижі формуються після тривалої тампонади або дренування черевної порожнини - 35 %, при порушеннях режиму самим пацієнтом: надмірному фізичному навантаженні після операції, недотриманні рекомендованої дієти, відмові від носіння бандажа та ін. [8, 34]. Лише у 19 % випадків ПОВГ виникають на фоні неускладненого післяопераційного перебігу [41]. Тому необхідним є проведення подальших ґрунтовних досліджень щодо встановлення інших причин виникнення ПОВГ. Це стосується, зокрема, і грижевого синдрому, що є однією з ознак недиференці- йованої дисплазії сполучної тканини [2, 4, 5]. Неадкватна, патогенетично необґрунтована операція без урахування наявності у хворого недиференційованої дисплазії сполучної тканини, на нашу думку, є однією з причин розвитку рецидиву грижі.

Впровадження в хірургічну практику сітчастих імплан- тів значно розширило об'єм операбельності пацієнтів із черевними грижами і суттєво вплинуло на результат їх лікування [18, 19, 26]. Незважаючи на очевидні переваги ендопротезів, клінічний досвід їх застосування, за даними вітчизняних та зарубіжних авторів, висвітлює недосконалість як нині існуючих методик алопластик, так і сучасних пластичних матеріалів, та суттєву частоту післяопераційних ускладнень. Зважаючи на те, що в більшості випадків пацієнти є похилого і старечого віку з вираженою супровідною серцево-судинною та легеневою патологією, ризик виникнення післяопераційних ускладнень значно зростає. З огляду на це, питання вибору методу пластики та алотрансплантата повинно вирішувати не лише проблему рецидивування грижі, але і враховуватись хірургами, як попередження виникнення синдрому внутрішньочеревної гіпертензії [6, 10, 29].

Застосування синтетичних імплантів дозволило знизити частоту рецидивувань ПОВГ, натомість, незначний відсоток пацієнтів, оперованих із приводу ПОВГ, у віддаленому післяопераційному періоді скаржились на дискомфорт, обмежену рухомість та помірний біль у ділянці передньої черевної стінки, що зумовлено тривалим запальним процесом у ділянці імплантації сітки [43, 47]. Тому ендопротез повинен спричиняти мінімальну реакцію відторгнення з боку організму пацієнта, добре приживатися, не давати виражених запальних реакцій, бути досить міцним і еластичним. Досвід активного застосування сіток в хірургії гриж продемонстрував значні переваги поліпропіленових монофіламентних сіток та ідентичного шовного матеріалу [2, 43]. Оцінка нових видів сітчастих матеріалів є стриманою, що пояснюється розвитком ряду ускладнень, що не виникають при традиційних методиках герніопластики, а саме: інфільтрати, сероми, зморщування сітки, секвестрація сітки, відторгнення і міграція трансплантата як в тканини передньої черевної стінки, так і в просвіт кишечника з утворенням нориць, а повторні операційні втручання в кращому випадку закінчуються експлантацією сітки [28, 31].

Використання поліпропіленових сіток супроводжується клінічно вираженою запальною реакцією тканин із переважанням ексудативної фази і як наслідок утворення сером [43]. Тривала запальна реакція в зоні фіксації ендопротеза призводить до формування рубцевих деформацій, зморщування сітки, і як наслідок, формування рецидиву грижі в ділянці фіксації імпланта. Застосування комбінованих напіврозсмоктувальних сіток із меншою часткою пролену показало значне підвищення тканинної реакції на продукти розпаду синтетичного розсмоктуваль- ного компоненту з переважанням ексудативно-грануле- матозної фази, що, у свою чергу, перешкоджає формуванню повноцінного рубця і, як наслідок, зростанням відсотка рецидивувань - 7-17 % [2]. Саме різноманітність синтетичних матеріалів, розробка нових, свідчать про незадоволення хірургів результатами лікування хворих із застосуванням ендопротезів [14, 19, 22, 23].

Імунна відповідь організму на імплантацію різних за плетенням, діаметром поліпропіленової нитки, товщиною, питомою щільністю і хімічною структурою ендопротезів є ще одним актуальним питанням сучасної герніології [3]. Неурахування імунологічних властивостей на імплантацію в контексті перебігу ранового процесу може зробити сумнівним і неоднозначним оцінку результатів лікування. Дослідження стану місцевих і системних показників ци- токінів дозволяє прогнозувати імунну відповідь організму на імплантацію різних типів сіток [3]. Вивчення балансу між дією про- і протизапальних цитокінів визначає результат перебігу місцевого запального процесу в ділянці імплантації сітки. Тому подальше дослідження стану місцевих і системних показників цитокінів на імплантацію різних типів сітчастих матеріалів є актуальним і до кінця не вирішеним. Важливим в практичному значенні слід відмітити категорію хворих на післяопераційну вентральну грижу із супутнім морбідним ожирінням. У пацієнтів з ожирінням відсоток рецидивів у 2,5 раза вищий порівняно з хворими без ожиріння. Проблемним і дискутабельним залишається питання одномоментного виконання герніопластики та деоматоліпектомії [21, 23, 24, 30, 39]. Защемлені грижі живота займають третє місце в структурі ургентних хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Останніми роками структура защемленої грижі суттєво змінилась. Якщо в середині минулого століття відсоток пацієнтів із защемленою паховою грижею становив 57,3 %, а хворі на защемлену вентральну та післяопераційну вентральну грижу складали 8,8 %, то на початку ХХ! ст. кількість оперованих із защемленою вентральною та післяопераційною вентральною грижею зросла до 35-38,1 %, а за даними деяких дослідників - і до 46,2 % [14, 18, 19, 26, 32, 42]. Впровадження в хірургічну практику “ненатяжної” алогерніопластики значно розширило об'єм операбельності пацієнтів із защемленими великими і гігантськими післяопераційними грижами й суттєво вплинуло на результат їх лікування [20, 23, 25, 32, 45]. Поряд із цим, у літературі відсутні об'єктивні, “доказові” дані щодо обґрунтування вибору тієї чи іншої методики операції при різних клінічних ситуаціях. Натомість, автори наводять власні багаточисельні модифікації операційних втручань без рівноцінної порівняльної характеристики розроблених методик із класичними, відомими способами закриття грижевого дефекту. Відмічено значний відсоток післяопераційних ускладнень - 50 % в групі пацієнтів, оперованих із защемленими післяопераційними вентральними грижами [18, 24, 26, 32]. Післяопераційна летальність коливається від 2,6 до 11 %, а, порівняно з плановими герніопластиками, летальність при защемлених післяопераційних вентральних грижах зростає у 16,2 раза, а в старших вікових групах сягає 15-18 % [14, 18, 19, 26].

Не так рідко під час виконання алогерніопластики бувають ятрогенні ушкодження судин, нервів та кишечника, про які хірурги часто замовчують. У доступній нам літературі подібні матеріали не висвітлено. Це, у свою чергу, спонукає науковців до пошуку та розробки нових та безпечних способів закриття грижевого дефекту та фіксації сітки із застосуванням клеєвих композицій.

Таким чином, проведений аналіз літературних джерел наводить на думку, що результат хірургічного лікування післяопераційних вентральних гриж залежить як від місцевих чинників у ділянці імплантації сітчатого ендопроте- за, так і від загального стану організму, здатного перебороти порушення, спричинені проведенням самого операційного втручання. За умов коморбідності відмічено значне зниження регенеративних процесів організму людини, що, у свою чергу, призводить до виникнення різноманітних ускладнень в післяопераційному періоді. Необхідне подальше вивчення впливу синтетичних ендопротезів на загальний та місцевий імунітет організму. Залишається невирішеною проблема підвищеної ексудації серозної рідини в ділянці імплантації сітки, відсутня порівняльна оцінка тканинної реації на сітки з різною питомою вагою вмісту пролену та діаметром пор. Недостатньо висвітлені можливості сонографічного моніторингу з метою оцінки стану тканин у зоні імплантації сітки в післяопераційному періоді та вироблення чіткого алгоритму діагностичних критеріїв загоєння чи незагоєння сітки. Не розпрацьована діагностична програма та критерії вибору методу операційного втручання, підбору імплантата у хворих із НДСТ з подальшою тактикою ведення післяопераційного періоду.

вентральний грижа хірургічний

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Белоконев В. И. Комплексное лечение больных с послеоперационной вентральной грыжей / В. И. Белоконев, З. В. Ковалёва, А. В. Вавилов // Хирургия. - 2008. - № 2. - С. 42-47.

2. Современное состояние вопроса о методах хирургического лечения грыж передней брюшной стенки / Ю. С. Винник, С. И. Петрушко, Ю. А. Назарьянц [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 1.

3. Динамика профиля цитокинов у больных с послеоперационными грыжами брюшной стенки при протезировании с использованием политетрафторэтилена и поливинилиденфтори- да / С. В. Иванов, И. С. Иванов, Р. А. Мамедов [и др.] // Клін. хірургія. - 2012. - № 7. - С. 37-41.

4. Дисплазия соединительной ткани : материалы симп. / под ред. Г. И. Нечаевой. - Омск, 2002. -167 с.

5. Донская Е. Д. Интраоперационная стволовая склерооблите- рация в хирургическом лечении варикозной болезни : дисс. ... канд. мед. наук / Е. Д. Донская. - М., 2008. - 114 с.

6. Експериментальне дослідження впливу фактора внутрішньочеревного тиску на формування поліорганної недостатності та бактеріальної транслокації / І. М. Тодуров, Л. С. Білянський, О. В. Перехрестенко [та ін.] // Клін. хірургія. - 2010. - № 6. - С. 20 -23.

7. Жебровский В. В. Хирургия грыж живота и эвентраций / В. В. Жебровский. - М. : МИА, 2009. - 440 с.

8. Ільченко Ф. М. Реконструктивна хірургія післяопераційних гриж черевної стінки: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня д-ра мед. наук / Ф. М. Ільченко. - Сімферополь, 2007. - 40 с.

9. Елинов Н. П. Медицинская микология к XXI веку -- в начале третьего тысячелетия / Н. П. Елинов // Проблемы медицинской микологии. - 2000. - Т. 2, № 4. - С. 6-12.

10. Каніковський О. Е. Хірургічне лікування післяопераційних вентральних гриж / О. Е. Каніковський, Дж. О. Омобоогундже // Biomedikal and Biosocial Antropology. - 2008. - № 8. - С. 166-168.

11. “Круглый стол” по проблемам эпидемиологии, клиники и лечения микозов кожи и ее придатков // Дерматологія та венерологія. - 2001. - 4 (14). - С. 64-79.

12. Курыгин А. А. Безрецидивное хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж как социальная проблема / А. А. Курыгин, Г. И. Синенченко, М. В. Ромашкин-Ти- манов // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. - 2006. - № 9. - С. 41-49.

13. Лікувальна тактика у хворих за наявності гігантських дефектів черевної стінки на тлі морбідного ожиріння / І. М. Тодуров, Л. С. Білянський, С. В. Косюхно, О. В. Перехрестенко // Клін. хірургія. - 2010. - № 8. - С. 35.

14. Мельник І. В. Застосування поліпропіленового ендопроте- за при пластиці защемлених вентральних гриж / І. В. Мельник, М. Г. Гончар, О. В. Пиптюк // AML. - 2009. - Т. XV, № 3. - С. 35-36.

15. Милица Н. Н. Грыжа и грыжевая болезнь: новый взгляд на патогенез заболеваний / Н. Н. Милица, Ю. Д. Торопов, К. Н. Милица // Клін. хірургія. -2009. - № 1. - С. 35-37.

16. Мирзабекян Ю. Р. Прогноз и профилактика раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи / Ю. Р. Мирзабекян, С. Р. Добровольский // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. - 2008. - № 1. - С. 66-71.

17. Морфологическая оценка заживления раны при различных способах пластики дефектов передней брюшной стенки у экспериментальных животных и удалением грыжи с протезирующей реконструктивной пластикой у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами с использованием фибринового клея / Б. А. Наумов, А. И. Чорнооку, А. Б. Шех- тер [и др.] // Анналы хирургии. - 2010. - № 4. - С. 37-45.

18. Общие принципы хирургического лечения ущемленных грыж брюшной стенки / А. С. Ермолов, Д. А. Благовестнов,В. Упырев, В. А. Ильичев // Медицинский альманах. - 2009.№ 3 (8). - С. 23-28.

19. Опыт применения полипропиленового эндопротеза при пластике передней брюшной стенки в условиях инфицирования / И. Б. Десятникова, М. А.Сидоров, А. П. Медведев, Л. Е. Березова // Медицинский альманах. - 2009. - Май. - С. 170-172.

20. Особенности хирургической тактики при послеоперационных вентральних грыжах у пациентов пожилого и старческого возраста / М. А. Евсеев, Р. А. Головин, Д. Н. Сотников, Н. М. Лаза- речева // Вестник экспериментальной и клинической хирургии.2011. - Т. IV, № 1. - С. 10-16.

Размещено на Allbest.ru