Міоневротизація сечового міхура: принципово новий метод хірургічного лікування рефрактерної нервово-м’язової дисфункції сечового міхура у дітей

Ключові слова: нервово-м'язова дисфункція сечового міхура, міоневротизація сечового міхура, діти.

Мета: дослідити можливість хірургічного відновлення іннервації сечового міхура при рефрактерних формах його нервово-м'язової дисфункції у дітей.

Пацієнти і методи. Враховуючи відсутність у доступній літературі уніфікованого методу хірургічного лікування рефрактерної до терапії НМДСМ, особливо при порушенні іннервації сечового міхура, авторами розроблено принципово новий метод хірургічного лікування, який передбачає реіннервацію (міо- невротизацію) сечового міхура (Спосіб іннервації нейрогенного сечового міхура. Патент на винахід №102801 UA МПК (2013.01): А61В 17/00). Суть методу полягає у вживлянні нерва (який має соматичну та вегетативну іннервацію), що формується вище місця ураження спинного мозку при спінальних дизрафіях, у стінку сечового міхура.

Результати. Із застосуванням запропонованого методу починаючи із 2001 р., на клінічних базах Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (Київська міська дитяча клінічна лікарня №1 та Житомирська обласна дитяча клінічна лікарня) було прооперовано 9 хворих на НМДСМ дітей. Вік хворих становив від 4 до 14 років (у середньому 6,5 року). У ході контрольного обстеження, яке проводилось 5 (55,6%) хворим, відмічена позитивна динаміка у 4 (80%) хворих.

До суб'єктивних позитивних зрушень пацієнти відносили наступне: поява відчуття наповнення сечового міхура - у 5 (100%) хворих, утримання сечі - у 4 (80%) хворих, сечопуск струменем - у 5 (100%) хворих.

До об'єктивних позитивних зрушень віднесено: зменшення кількості залишкової сечі - у 5 (100%) хворих; зменшення ретенційних змін у верхніх сечових шляхах - у 5 (100%) хворих; зменшення ступеня чи повна ліквідація міхурово-сечовідного рефлюксу - у 100% хворих, у яких був наявний рефлюкс; тривала ремісія інфекції сечових шляхів зі зменшенням/ліквідацією бактеріурії - у 4 (80%) хворих. Жодних ускладнень не виявлено.

Висновки. Новий метод реіннервації сечового міхура - міоневротизація сечового міхура - є досить ефективним методом лікування рефрактерної форми нервово-м'язової дисфункції сечового міхура у дітей. Результати застосування методу потребують подальшого вивчення уродинамічних параметрів, що дасть змогу рекомендувати метод для широкого впровадження у практику.

A significant number of children with dysuric disorders as a consequence of congenital spinal dysraphism have a good clinical effect of conservative therapy, which includes both medication and clean intermittent catheterization. Sometimes, it is necessary to increase the dose of anticholinergic drugs to achieve clinical effect. However, 10-20 % of such pattents are subjected to surgical treatment. To determine the indicattons for conservattve or surgical treatment (or often their combinatton), the physician should reveal the leading mechanism of incontinence. Given that urinatton disorders in pattents with myelodysplasia constitute 95-98 %, particular attentton should be paid to the comprehensive treatment of neurogenic bladder dysfunction (NBD) in this category of paediatric pattents (E. Smith, 1965; J.D. van Gool et al., 2001). However, at present there is no radical surgery of neurogenic bladder.

Purpose. To explore the possibility of surgical bladder reinnervation in children with a refractoryforms of neurogenic bladder dysfunction due to spinal disraphism. сечовий міхур катетеризація дисфункція

Materials and methods. Considering the standardized method of surgical treatment of refractory to therapy NBD is no available in contemporary literature, especially connected with impaired bladder innervation, we have developed a new method of surgical treatment, which provides reinnervation (myoneu- rottzatton) ofa bladder (Method ofinnervatton ofthe neurogenic bladder. The patent forthe invention №102801 UA МПК (2013.01): A61B 17/00). The method consists in the nerve implantation, which has somatic and autonomic innervation, in the wall ofthe bladder above the spinal cord lesion due to spinal digraphism to restore (replacement) its receptor and evacuation functions.

Results and discussion. Since 2001 by applying the proposed surgical technique at the clinics ofthe Shupyk National Medical Academyof Postgraduate Education (atthe Kyiv Municipal Children's Clinical Hospital No. 1 and Zhytomyr Regional Children's Clinical Hospital) were operated 9 paediatric pattents with NBD. Age of pattents ranged from 4 to 14 years (in average 6.5 years), among them 2 boys (22.2%) and 7 girls (77.8%). The clinical follow-up of pattents was 15 years and was conducted in 5 pattents (55.6%) with positive health outcome in 4 (80%) pattents.

The positive subjective changes distinguished by the pattents were as follows: the emergence ofthe perception of bladder filling were noted by 5 (100%) pattents, urine continence (dry period of up to 3 hours)-4 (80%) pattents, the urinatton stream-5 (100%) pattents.

To positive objective changes were included such symptoms as follows: the decrease of postvoid residual urine volume in 5 (100%) pattents (according to the ultrasonography and clean permanent catheterization), reduction of retention changes ofthe upper urinary tract in 5 (100%) pattents (according to ultrasound screening), and improvement of renal function according to laboratory tests in 5 (100%) pattents, reduction or complete elimination of vesicoureteral reflux according to X-ray examination in 100% of pattents who earlier suffer from it, long-term remission of urinary tract infections with reduction/ elimination of bacteriuria in 4 (80%) pattents according to laboratory tests, including bacteriological one. There were no complications in postoperative period.

Conclusions. Thus, the innovative surgery of reinnervation bladder, the myoneurotisation of bladder, is a fairly effecttous treatment of refractoryforms of neuromuscular bladder dysfunctton in children. The results ofthe method require further study of urodynamic parameters, which will give the opportunity to recommend the technique for widespread implementation in practice.

Keywords: neurogenic bladder dysfunctton, bladder myoneurotisation, children.

Значительное количество детейсдизурическими расстройствами, возникшими вследствиеспинальнойдизрафии, имеетдостаточнохороший клинический эффект от консервативной терапии, к которой относят применение медикаментозных препаратов и чистой интермиттирующей катетеризации. Однако 10-20% пациентов указанной категории подлежат тем или иным методам хирургического лечения. Учитывая, что у больных с миелодисплазией расстройства мочеиспускания составляют 95-98%, особое внимание следует уделять комплексному лечению нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря (НМДМП) у данной категории больных детей (Е. Smith, 1965; J. D. van Gool и соавт., 2001). Однако в настоящее время не существует способов радикального хирургического НМДМП при нарушении его иннервации.

Цель: исследовать возможность хирургического восстановления иннервации мочевого пузыря при рефрактерных формах нервно-мышечной дисфункции удетей.

Пациенты и методы. Учитывая отсутствие вдоступной литературе унифицированного метода хирургическоголечения рефрактерной ктерапии НМДМП, особенно при нарушении иннервации мочевого пузыря, авторами разработан принципиально новый метод хирургического лечения, который предусматривает реиннервацию (мионевротизацию) мочевого пузыря (Способ иннервации нейрогенного мочевого пузыря. Патент на изобретение №102801 UA МПК (2013.01): А61В17/00). Суть метода заключается во вживлении нерва (который имеет соматическую и вегетативную иннервацию), который формируется выше места поражения спинного мозга при спинальных дизрафиях, в стенку мочевого пузыря.

Результаты. С применением предложенного метода, начиная с 2001 г. на клинических базах Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика (Киевская городская детская клиническая больница №1 и Житомирская областная детская клиническая больница) было прооперировано 9 больных НМДМП детей. Возраст больных составил от 4 до 14 лет (в среднем 6,5 года). Входе контрольного обследования, которое проводилось 5 (55,6%) больным, отмечена положительная динамика у 4 (80%) больных. К субъективным положительным сдвигам пациенты относили следующее: появление ощущения наполнения мочевого пузыря - у 5 (100%) больных, удержание мочи-у4 (80%) больных, мочеиспускание струей-у 5 (100%) больных. К объективным положительным изменениям относятся: уменьшение количества остаточной мочи -у 5 (100%) больных; уменьшение ретенционных изменений в верхних мочевых путях-у 5 (100%) больных; уменьшение степени или полная ликвидация пузырно-мочеточникового рефлюкса-у 100% больных, у которых имелся рефлюкс; длительная ремиссия инфекции мочевых путей с уменьшением/ликвидацией бактериурии -у4 (80%) больных. Никаких осложнений не выявлено.

Выводы. Новый метод реиннервации мочевого пузыря -мионевротизация мочевого пузыря - является достаточно эффективным методом лечения рефрактерной формы нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря у детей. Результаты применения метода требуют дальнейшего изучения уродинамических параметров, что даст возможность рекомендовать метод для широкого внедрения в практику.

Ключевые слова: нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря, мионевротизация мочевого пузыря, дети.

Вступ

Значна кількість дітей з дизуричними розладами, що виникли внаслідок спінальної дизрафії, має досить добрий клінічний ефект від консервативної терапії, до якої відносять застосування медикаментозних препаратів та чистої інтермітуючої катетеризації. Інколи виникає необхідність значного підвищення дози антихолінергічних препаратів для отримання клінічного ефекту. Однак 10-20% пацієнтів вказаної категорії підлягають тим чи іншим методам хірургічного лікування. Для визначення показань до консервативного чи хірургічного лікування (частіше 'їх комбінація) потрібно встановити лідируючий механізм нетримання сечі [7].

Причиною порушення функції сечового міхура при спинномозковій грижі є органічне ураження центрів сечовипускання у спинному мозку, а саме у крижових сегментах соматичної та вегетативної (симпатичної та парасимпатичної) нервових систем [2].

Michele Torre та співавт. (2011) проаналізували стан сечової системи у 502 хворих на спінальні дизрафії та встановили, що 97% хворих на менінгоміє- лоцеле мають нервово-м'язову дисфункцію сечового міхура (НМДСМ) [9].

Враховуючи, що у хворих із мієлодисплазією розлади сечовипускання становлять 95-98%, особливу увагу слід приділяти комплексному лікуванню НМДСМ у даної категорії хворих дітей [10, 15]. Існуючі методи хірургічного лікування досить травматичні, малоефективні, мають значну кількість ускладнень. Так, ін'єкційне застосування об'ємоутворюючих речовин у шийку сечового міхура дає можливість покращити клінічні прояви нетримання сечі лише у 25% хворих [5].

Чиста інтермітуюча катетеризація теж має ряд ускладнень, особливо при застосуванні катетерів із ПВХ більшого діаметра [4]. Згідно з Національним протоколом по нейрогенному сечовому міхуру (Великобританія, 2012 р.), у Великій Британії середньорічні витрати на перманентну катетеризацію становлять близько Ј1350 [14].

Tom P. V. M. de Jong та співавт. (2008) вказують на гарні результати проведення слінгових операцій, як у дівчаток, так і у хлопчиків різних вікових груп. Однак у хлопчиків допубертатного віку такі операції потрібно проводити з обережністю, враховуючи ріст простати та можливу пов'язану з цим обструкцію уретри [13].

W. Snodgrass та співавт. (2014) встановили, що у 25% дітей після операції на шийці сечового міхура без аугментації при нейрогенному сечовому міхурі мають місце зміни верхніх сечових шляхів, які розвиваються впродовж 48 місяців [8].

Duran Victor та співавт. (2012) проаналізували досвід проведення аугментаційної цистопластики у 162 випадках і встановили, що ускладнення мають місце у 9,87% випадків [3]. Тоді як Antonio Macedo Jr. та співавт. (2013), прослідкувавши віддаленні результати ілеоцистопластики із катетеризацією (протягом 10 років), виявили 29,4% ускладнень [12].

Окрім того, Raimund Stein та співавт. (2012) відмітили, що майже кожний третій із прооперованих з приводу НМДСМ (аугментаційні та стомуючі операції) потребує повторної ревізії [11].

Група міжнародних вчених, провівши систематизований огляд літератури з приводу електричної стимуляції при дисфункції нижніх сечових шляхів у дітей, встановила, що розроблені методи сакральної нейростимуляції є виключно паліативними і не дають достатнього клінічного ефекту [6].

Ряд авторів стверджують, що за відсутності ефекту від консервативної терапії нейрогенної дисфункції сечового міхура у дітей із мієлодисплазією протягом 18 місяців виникає необхідність у хірургічному лікуванні даної проблеми [1]. Однак на даний час не існує способів радикального хірургічного лікування ней- рогенної дисфункції сечового міхура при порушенні його іннервації (наприклад внаслідок перенесеної операції з приводу природженої мієлодисплазії).

Мета: дослідити можливість хірургічного відновлення іннервації сечового міхура при рефрактерних формах його нервово-м'язової дисфункції у дітей внаслідок спінальних дизрафій.

Матеріал і методи дослідження