Доплерометричне дослідження матково-плацентарно-плодового кровоплину у вагітних з первинною артеріальною гіпотонією

Размещено на http://www.allbest.ru/

на тему: Доплерометричне дослідження матково-плацентарно-плодового кровоплину у вагітних з первинною артеріальною гіпотонією

Виконав:

Л.Б. Маркін

Мета дослідження - вивчення гемодинамічних процесів у системі мати - плацента - плід у вагітних з первинною артеріальною гіпотонією.

Матеріали та методи. Проведено доплерометричне дослідження матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровоплину у 43 вагітних із первинною артеріальною гіпотонією та 32 здорових вагітних з нормальним артеріальним тиском у терміни гестації - 20-24 тиж., 28-32 тиж., 37-41 тиж. Для оцінки стану гемодинаміки в системі мати - плацента - плід проводилось доплерометричне дослідження кровоплину за допомогою приладу «SA-8000 EX» (Medison, Південна Корея) в акушерських програмах конвексним датчиком (3,5 МГц). Доплерометричне дослідження включало оцінку кровотоку в маткових артеріях, артеріях пуповини та середній мозковій артерії плода.

Результати дослідження та їх обговорення. Виявлено закономірності становлення гемодинамічних процесів у системі мати - плацента - плід у двох групах спостереження. У групі вагітних з первинною артеріальною гіпотонією індекси судинного опору в правій і лівій маткових артеріях були достовірно вищими, ніж у контрольній групі, з переважанням змін у правій матковій артерії. Гемодинамічні прояви при первинній артеріальній гіпотонії з боку матково-плацентарного контуру виглядали при ультразвуковому дослідженні як розширення інтервільозного простору, збільшення поперечного розміру крайового синуса, варикозне розширення параметральних вен. Явища венозного застою у матково-плацентарному контурі супроводжувались вищими показниками індексів судинного опору у маткових артеріях і частіше при динамічному спостереженні призводили до розвитку затримки росту плода. Вивчення гемодинамічних показників в артерії пуповини виявило тенденцію до зростання всіх індексів упродовж вагітності у І групі та зменшення - у ІІ групі; при цьому у вагітних з первинною артеріальною гіпотонією в ІІІ триместрі спостерігалось достовірне збільшення показників порівняно з контрольною групою. Вивчення плодової гемодинаміки виявило зниження резистентності кровоплину в середній мозковій артерії плода із прогресуванням вагітності та розвитком централізації кровообігу. Посилення мозкового кровообігу плода є компенсаторною реакцією на хронічну тканинну гіпоксію.

Висновки. Порушення матково-плацентарного кровоплину, які розвиваються у вагітних з первинною артеріальною гіпотонією, починаючи з ІІ триместру вагітності, в подальшому призводять до фетального дистресу.

Ключові слова: вагітність; первинна артеріальна гіпотонія; матково-плацентарно-плодова гемодинаміка.

Цель исследования - изучение гемодинамических процессов в системе мать - плацента - плод у беременных с первичной артериальной гипотонией.

Материалы и методы. Проведено допплерометрическое исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у 43 беременных с первичной артериальной гипотонией и 32 здоровых беременных с нормальным артериальным давлением в сроки гестации - 20-24 нед., 28-32 нед., 37-41 нед. Для оценки состояния гемодинамики в системе мать - плацента - плод проводилось допплерометрическое исследование кровотока с помощью прибора «SA-8000 EX» (Medison, Южная Корея) в акушерских программах конвексным датчиком (3,5 МГц). Допплерометрическое исследование включало оценку кровотока в маточных артериях, артериях пуповины и средней мозговой артерии плода.

Результаты исследования и их обсуждение. Выявлено закономерности становления гемодинамических процессов в системе мать - плацента - плод в обеих группах наблюдения. В группе беременных с первичной артериальной гипотонией индексы сосудистого сопротивления в правой и левой маточных артериях были достоверно выше, чем в контрольной группе, с преобладанием изменений в правой маточной артерии. Гемодинамические проявления при первичной артериальной гипотонии со стороны маточно-плацентарного контура выглядели при ультразвуковом исследовании как расширение интервиллезного пространства, расширение поперечного размера краевого синуса, варикозное расширение параметральных вен. Явления венозного застоя в маточно-плацентарном контуре сопровождались более высокими показателями индексов сосудистого сопротивления в маточных артериях и чаще при динамическом наблюдении приводили к развитию задержки роста плода. Изучение гемодинамических показателей в артерии пуповины выявило тенденцию к росту всех индексов в течение беременности в I группе и уменьшение - во II группе; при этом у беременных с первичной артериальной гипотонией в III триместре наблюдалось достоверное увеличение показателей по сравнению с контрольной группой. Изучение плодовой гемодинамики выявило снижение резистентности кровотока в средней мозговой артерии плода с прогрессированием беременности и развитием централизации кровообращения. Усиление мозгового кровообращения плода является компенсаторной реакцией на хроническую тканевую гипоксию.

Выводы. Нарушение маточно-плацентарного кровотока, которые развиваются у беременных с первичной артериальной гипотонией, начиная со II триместра беременности, в дальнейшем приводят к фетальному дистрессу.

Ключевые слова: беременность; первичная артериальная гипотония; маточно-плацентарно-плодовая гемодинамика.

The aim of the study - to research the uterine-placental-fetal hemodynamic in pregnant women with arterial hypotension.

Materials and Methods. Doppler study of blood flow in the uterine-placenta-fetal system is presented in 43 pregnant women with arterial hypotension and 32 pregnant women with normal arterial tension during pregnancy weeks - 20-24, 28-32, 37-41. For the assessment of haemodynamics in the mother-placenta-fetus we used Doppler velocimetry method to study the blood flow using the device «SA-8000 EX» (Medison, South Korea) in obstetric programs with convex transduser (3.5 MHz). Doppler study included the observation and the assessment of blood flow in uterine arteries, artery of the umbilical cord and middle cerebral artery of the fetus.

Results and Discussion. The presence of irregularities in the uterine-placental-fetal system in the both examinated groups was found in the first group indexes of vessel's resistance in the right and level uterine arterias were much more higher than in the second group. The most of changer were presented in the right uterine arteria. Hemodynamic irregularities in pregnant women with arterial hypotension were presented by increasing of the intervillage space, transversal size of regional sine, varicose expansion of parametral veins. The phenomen of venous stagnation were accompanied by the high indexes of vascular resistance in uterine arterias and more often at a dynamic supervision brought a delay of height of fetus. Study of hemodynamic indexer in the artery of umbilical cord revealed the tendency of increase of all indexes during the pregnancy in the first group and their reduction - in the second ( control) group. And it was presented increasing of all indexes in the third trimester of pregnancy in pregnant women with arterial hypotension comparing with the control group. The study of fetal hemodynamics educed the decline of the blood flow resistance in the middle cerebral artery of fetus with progress of pregnancy and centralization of blood circulation. Strengthening of cerebral circulation of the fetus is a compensatory reaction to chronic tissue hypoxia.

Conclusions. Irregularities of the utero-placental blood flow that is developing in pregnant women with primary arterial hypotension, starting from the second trimester of pregnancy lead to fetal distress.

Key words: pregnancy; hypotension; uterine-placental-fetal hemodynamic.

ВСТУП

Первинна артеріальна гіпотонія (ПАГ) - самостійна мультифакторіальна патологія нейроендокринної природи, головною гемодинамічною ланкою патогенезу якої є первинне порушення тонусу судин і їх реактивності, що зумовлено дією спадкових та довкільних факторів і проявляється поряд із пониженням АТ суб'єктивною та об'єктивною симптоматикою. Виділяють фізіологічну ПАГ, при якій відсутні як суб'єктивні, так і об'єктивні розлади без змін працездатності, що, на думку авторів, повинно було б протиставлятися, так званій, «патологічній». У свою чергу, деякі вчені такий поділ вважають умовним і недоцільним, оскільки фізіологічна ПАГ є преморбідним станом, який у часі виснаження адаптаційних резервів гемодинаміки переходить у гіпотонічну хворобу, або ПАГ, для якої присутні більш-менш окреслені власні клінічні прояви [5].

Яскравим прикладом є перебіг вагітності та пологів у жінок з ПАГ. Фізіологічне зростання ємкості судинного русла, виникнення додаткової матково-плацентарної системи кровообігу, секреція плацентою гормонів, які пригнічують функцію гіпофіза, в результаті чого зменшується продукція пресорних речовин; імунна реакція на антигени плаценти і плода, в результаті чого змінюється виділення ряду біологічно активних речовин, зокрема катехоламінів, ацетилхоліну, серотоніну, гістаміну, приводять до виснаження процесів адаптації та компенсації жінок з АГ та виникнення значної кількості ускладнень перебігу вагітності та пологів.

Судинний опір з початком фізіологічної вагітності знижується на 30-40 %. Для ПАГ характерним є вихідне патологічне зниження периферичного судинного тонусу, зниження судинорухової функції, що може стати причиною погіршеного кровопостачання і, як наслідок, тривалої ішемії матки. Крім того, переважання тонусу парасимпатичної нервової системи призводить до розширення кровоносних судин матки та венозного застою. Таким чином, порушення вегетативної регуляції судинного тонусу з переважанням ваготонічних реакцій крові при ПАГ супроводжується зниженням перфузії органів і тканин, що зумовлює порушення припливу крові в міжворсинкове русло, та утрудненням відтоку венозної крові від нього і, як наслідок, розвитком плацентарної дисфункції (ПД) [4].

У даний час єдиним реальним шляхом зниження розвитку ПД є рання діагностика та профілактика цього ускладнення вагітності. Одним із основних методів діагностики ПД є ультразвукова доплерометрія, за допомогою якої визначають параметри кровоплину в маткових артеріях (МА), артеріях пуповини (АП) та середній мозковій артерії (СМА) плода. Питанням вивчення гемодинаміки в системі мати - плацента - плід при фізіологічному та патологічному перебігу вагітності присвячена велика кількість робіт [1, 2, 8]. Проте, незважаючи на наявність наукових досліджень у даному напрямку, матково-плацентарний кровоплин (МПК) та плодово-плацентарний кровоплин (ППК) у вагітних з ПАГ потребують подальшого вивчення.

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ - вивчення гемодинамічних процесів у системі мати - плацента - плід у вагітних з ПАГ.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Проведена ультразвукова фетометрія внутрішньоутробного плода та доплероме- тричне дослідження кровоплину в системі мати - плацента - плід у ІІ і ІІІ триместрах вагітності на фоні ПАГ. Дослідження проводились у 43 пацієнток з ПАГ (І група) у терміні гестації від 20 до 41 тиж. з характерними для даного стану скаргами різного ступеня вираженості (загальна слабість, швидка втома, головний біль, періодичні головокружіння, метеозалежність) та 32 здорових вагітних з нормальним артеріальним тиском, які увійшли до контрольної групи (ІІ група). Середній вік вагітних у групах склав (29,4±1,6) року і (27,8±2,1) року відповідно. У І групі жінки, які народжуватимуть вперше, склали 32 (74,4 %), серед них з першою вагітністю - 23 (53,5 %); у ІІ групі - 20 (62,5 %) і 14 (43,8 %) відповідно.

Дослідження проводилось тричі - в терміні вагітності 20-24 тиж., 28-32 тиж., 37-41 тиж. З урахуванням комплексної оцінки гемодинаміки А. Н. Стрижаковым, А. Г. Григоряном (1990) [9] була розроблена класифікація порушень МПК та ППК, згідно з якою до ІА ступеня порушень відносили випадки з нормальним ППК, але порушеним МПК; до ІБ ступеня - випадки з нормальним МПК та зниженим ППК; до ІІ ступеня - випадки з порушеним як МПК, так і ППК, але із збереженим діастолічним кровопли- ном в АП; до ІІІ, критичного, ступеня - випадки з відсутністю кровоплину в АП при збереженому або зниженому МПК.

Усі вагітні були проінформовані про мету дослідження і дали згоду на участь у ньому. артеріальна гіпотонія вагітність кровоплин

Для оцінки стану гемодинаміки в системі мати - плацента - плід проводилось доплерометричне дослідження кровоплину за допомогою приладу «SA-8000 EX» (Medi- son, Південна Корея) в акушерських програмах конвексним датчиком (3,5 МГ ц). Доплерометричне дослідження включало оцінку кровотоку в МА, АП та СМА плода. Оцінювали співвідношення між максимальною систолічною швидкістю кровоплину, яка відображає скоротливу функцію серця й еластичність стінок судини, та кінцевою діастолічною швидкістю кровоплину, яка залежить від ступеня опору периферичного судинного русла. Для якісного аналізу стану кровоплину обчислювали систоло-діастолічне відношення (С/Д); індекс резистентності (ІР); пульсаційний індекс (ПІ). При аналізі результатів доплерометрії враховували рекомендації Л. Б. Маркіна, К. Л. Шатилович [6].

Статистичне оброблення результатів дослідження проводили на персональному комп'ютері з використанням сучасних методів варіаційної статистики [8] за допомогою стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Excel 7.0, Statistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Проведені доплерометричні дослідження показників кровоплину в системі мати - плацента - плід дозволили виявити закономірності становлення МПК та ППК у двох групах спостереження. Так, у контрольній групі середні значення індексів судинного опору (ІСО) в МА мали тенденцію до поступового зниження до завершення вагітності. Отримані результати можна пояснити зростанням діастолічної швидкості кровоплину в МА у ІІ половині вагітності, що збігається з даними дослідження інших авторів [1, 10]. У групі вагітних з ПАГ ІСО в правій і лівій МА були достовірно вищими, з переважанням змін у правій МА, яка, як відомо, має перевагу у кровопостачанні матки. При цьому порушення МПК відмічались з 20-24 тиж. і зниження ІСО до кінця вагітності не спостерігалось (табл. 1).

Гемодинамічні прояви при ПАГ з боку матково-плацентарного контуру гемодинаміки полягали у розширенні інтервільозного простору, розширенні крайового синуса та параметральних вен. Ехографічне зображення крайового синуса виглядало як гіпоехогенна щілиноподібна структура, розташована між зовнішнім краєм плаценти, гладким хоріоном та децидуальною оболонкою. При неускладненій вагітності найбільший поперечний розмір крайового синуса не перевищував 7 мм. У жінок з ПАГ поперечний розмір крайового синуса плаценти складав (9,3±1,2) мм у ІІ триместрі; при доношеній вагітності - (16,9±2,1) мм.

Явища венозного застою (рис. 1) у матково-плацентарному контурі супроводжувались вищими показниками ІСО у МА і частіше при динамічному спостереженні призводили до розвитку затримки росту плода (ЗРП).

Про більш глибокі порушення матково-плацентарної гемодинаміки свідчила поява дикротичної виїмки у фазу ранньої діастоли (рис. 2). У наших дослідженнях рання діастолічна виїмка в кривих швидкостей кровоплину в МА виявлена лише у 2-х вагітних І групи: у першої - в 23-24 тиж. гестації в поєднанні із високими ІСО в МА (вагітність завершилась достроковим розродженням у 32-33 тиж.); у другої - за гестацією 32 тиж., за даними фетометрії -

Таблиця 1. Індекси судинного опору в маткових артеріях