Сучасні підходи до діагностики та ведення хворих із псевдоподагрою

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сучасні підходи до діагностики та ведення хворих із псевдоподагрою

У медичній літературі хвороба відкладення кристалів пірофосфату кальцію дигідрату (КПФК) відома під трьома назвами: «псевдоподагра», «хондрокальциноз» та «пірофосфатна артропатія». Проте щодо вірогідності та коректності вживання даних термінів при встановлені діагнозу лікарі розходяться у своїх поглядах. Адже термін «псевдоподагра» точно описує клінічні прояви синовіального запалення, подібного до атаки подагричного артриту, проте такі приступи спостерігають не в усіх пацієнтів. Псевдоподагра може проявлятися не лише гострим моно - чи олігоартритом, а й хронічним ураженням суглобів за типом ревматоїдного артриту чи остеоартрозу. Термін «хондрокальциноз» описує рентгенологічну картину відкладення кристалів пірофосфа - ту кальцію у гіаліновому хрящі та інших структурних компонентах суглоба (менісках), але ці рентгенологічні ознаки (кальцифікація м'яких тканин) можуть спостерігатися також при інших захворюваннях [1, 5].

Європейська протиревматична ліга (EULAR, 2011) рекомендує використовувати наступну термінологію:

* кристали пірофосфату кальцію (ПФК) - спрощений термін для позначення кристалів пірофосфату кальцію дигідрату (слово «дигідрат» у даному випадку опускається);

* депозити ПФК (ДПФК) - широкий термін у разі виявлення депонування кристалів ПФК будь-якої локалізації та з будь-якої причини;

* хондрокальциноз (ХК) - термін, що позначає каль - цифікацію хряща, яка виявляється будь-якими інструментальними методами обстеження або гістологічно [9]. На сьогодні відомо, що у практичній повсякденній діяльності сімейного лікаря найчастіше вживаються терміни «псевдоподагра» та «пірофосфатна артропатія».

Псевдоподагра - гостре запальне захворювання суглобів, що виникає внаслідок порушення обміну та відкладення КПФК у суглобових тканинах (сполучній тканині та суглобовому хрящі).

Синоніми, які використовують для визначення захворювання:

* Пірофосфатна артропатія * Хондрокальциноз

* Хвороба відкладення кристалів пірофосфату кальцію. Пірофосфатна артропатія зустрічається з однаковою частотою у чоловіків і жінок віком старших за 30 років. Пік захворюваності припадає на вікову групу 60 років і старше. За даними рентгенографії суглобів кисті, колінних та кульшових суглобів, встановлено зв'язок між віком та поширеністю суглобового хондрокальцинозу: у пацієнтів віком 65-74 роки хондрокальциноз виявляють у 15% випадків, у віковій групі 75-84 роки - у 36%, старших за 84 роки - понад 50% незалежно від наявності симптомів. Чітких статевих відмінностей у частоті розвитку даної патології не виявлено, проте варіант псевдоподагри частіше зустрічається у чоловіків, а псевдоостеоартрозу - у жінок [2].

У медичній літературі залишаються суперечливими дані щодо причин розвитку псевдоподагри. Серед захворювань, що супроводжуються відкладенням пірофосфату кальцію, з урахуванням етіологічного чинника, факторів ризику та патогенетичних особливостей, виділяють три категорії:

• перша - асоційована з генетичними чинниками;

• друга - зумовлена обмінними порушеннями;

• третя - пов'язана головним чином із процесами старіння [3].

Проте серед основних факторів ризику захворювання виділяють: літній вік, травми суглобів в анамнезі, виражений остеоартроз, нейропатичні захворювання суглобів, подагру, гіперпаратиреоз, гемохроматоз, цукровий діабет, гіпомагніємію, алкаптонурію, хворобу Уілсона-Коновалова, низьку активність фосфатаз крові, гіпотиреоз.

У патогенезі захворювання визначальна роль належить КПФК, які відкладаються у навколосуглобових тканинах. Вважається, що для формування зон кристалізації необхідні метаболічні порушення у хрящовій тканині та структурні зміни компонентів матриксу. Перші відкладення кристалів з'являються навколо колагенових волокон. У сухожиллях, зв'язках, синовіальній мембрані кристали утворюються біля зон фіброзно-хрящової метаплазії. Запалення у суглобі починається, коли кристали проникають у порожнину суглоба, синовіальну рідину (проявів немає до того часу, доки кристали знаходяться у хрящовій тканині).

Гострий приступ артриту виникає при виході кристалів із хряща в суглобову порожнину, що можуть спричинювати гіпокальціємія (яка зумовлює вимивання пірофосфату з хряща), руйнування матриксу (в ході ферментативних реакцій при інфекційних або подагричних артритах), а також суттєві біомеханічні навантаження на суглоб [1, 3, 5].

У разі клінічної оцінки пацієнта із суглобовим синдромом слід пам'ятати, що за даними світової статистики ДПФК є третьою і найчастішою причиною розвитку запального артриту у дорослих.

Виділяють три основні форми хвороби відкладення КПФД:

1. Сімейна (генетична).

2. Вторинна.

3. Ідіопатична (первинна, спорадична).

Для сімейної пірофосфатної артропатії характерні авто - сомно-домінантний тип успадкування, генералізоване ураження суглобів з вираженою клінічною симптоматикою. Захворювання найчастіше розвивається у чоловіків віком до 40 років. Тригерним фактором маніфестації захворювання може виступати травма або хірургічне втручання.

Вторинна форма розвивається на тлі основного захворювання, яким може бути гемохроматоз, гіперпаратиреоз, гемосидероз, хвороба Коновалова-Уільсона, хвороба Педжета, гіпотиреоз, акромегалієя, подагра, амілоїдоз, гіпер - мобільність суглобів. Існують припущення, що для утворення кристалів пірофосфату кальцію має значення підвищення рівня заліза, кальцію, міді, зниження вмісту магнію у сироватці крові.

Клінічні варіанти перебігу пірофосфатної артропатії (В.К. Казимирко, В.Н. Коваленко, 2009)

За первинної форми причина розвитку даної патології залишається невідомою [10, 11].

За визначенням Європейської протиревматичної ліги (EULAR, 2011) клінічні прояви, пов'язані з ДПФК варіюють від безсимптомного стану до розвитку гострого або хронічного запального артриту (найчастіше зустрічається ОА із ДПФК, гострий ПФК артрит та хронічний запальний артрит). Виділяють:

• безсимптомні відкладення (депозити) ПФК - випадкова знахідка при проведенні популяційних або клінічних досліджень, або інструментальних досліджень з іншого приводу; класифікується як хондрокальциноз або остеоартроз ОА із хондрокальцинозом;

• остеоартроз із ДПФК - клінічна картина ОА з виявленням депозитів кристалів ПФК при інструментальному або гістологічному дослідженні;

• гострий артрит з кристалами ПФК - гострий артрит, самолімітуючий синовіїт із ДПФК (на сучасному етапі замінює термін «псевдоподагра»);

• хронічний артрит з кристалами ПФК - хронічний артрит, асоційований з ДПФК [9].

Клінічна картина при гострому артриті: біль, гіперемія, набряк суглобу, які досягають максимуму протягом 6-24 год. У 50% випадків спостерігають ураження колінного суглоба, хоча можлива будь-яка інша локалізація. Тривалість атаки - декілька тижнів. У період між нападами форма та функції суглобів не змінені (за типового перебігу).

Отже, за наявності у пацієнта старшої вікової групи (старших за 65 років) гострого або підгострого артриту, особливо з ураженням колінного суглоба, що нагадує подагру, ревматоїдний артрит чи остеоартроз, лікар повинен запідозрити діагноз пірофосфатної артропатії, яка типово характеризується переважним ураженням великих та середніх суглобів - колінних, кульшових променевозап'ястко - вих, ліктьових, плечових, гомілковостопних, хоча у патологічний процес можуть залучатись і дрібні суглоби, зокрема перший плюснефаланговий суглоб великого пальця ступні.

Для хронічного перебігу артриту характерні періоди загострення суглобового синдрому, а при локалізації процесу в хребті - гострий вертебральний синдром із залученням у процес нервових корінців. Типовими для псевдоподагри є дегенеративні зміни і фрагментація хряща, які не відрізняються від тих, що зустрічаються при остеоартрозі, а також формування субхондральних кіст і остеофітів. Рідше каль - цифікати можуть локалізуватися вздовж зв'язок, у капсулах суглобів, сухожиллях. Можливий розвиток асептичного некрозу як ускладнення пірофосфатної артропатії.

Пірофосфатна артропатія може мати декілька варіантів клінічного перебігу. Серед них виділяють: псевдоподагру, псевдоартроз, псевдоревматоїдний артрит, псевдонейропа - тичну артропатію, псевдоанкілозуючий спондиліт. Основні характеристики цих патологій наведені у табл. 1.

Критерії діагностики пірофосфатної артропатії (псев - доподагри) (за А.Н. Максудовою, І.Г. Саліховим, 2008):

1. Виявлення кристалів пірофосфату кальцію (при біопсії тканин, аутопсії або дослідженні синовіальної рідини), хімічна структура яких верифікована (наприклад, методом рентгенівської дефракції).

2А. Виявлення кристалів, що мають здатність до подвійного променезаломлення за допомогою поляризаційної мікроскопії з використанням компенсатора.

2Б. Наявність типового хондрокальцинозу на рентгенограмах.

3. Артрити великих суглобів, перебіг яких супроводжується гострими атаками.

Категорії:

A. Вірогідні - критерії 1 або 2А + 2Б.

Б. Імовірні - критерії 2А і 2Б.

B. Можливі - критерій 3 [4].

Діагностичні критерії пірофосфатної артропатії (псевдоподагри) (за D. McCarty, 1972):

1. Виявлення в синовіальній рідині, біоптатах тканин кристалів пірофосфату кальцію дигідрату з верифікацією їхньої структури. Виявлення за допомогою методу поляризаційної мікроскопії оптичних властивостей, характерних для кристалів пірофосфату кальцію дигідрату.

2. Наявність на рентгенограмах типових ознак хондро - кальцинозу.

3. Гострий артрит з ураженням великих суглобів (особливо колінних).

4. Хронічний артрит, що супроводжується гострими атаками, з ураженням колінних, кульшових, променево-зап'ясткових, ліктьових, плечових або п'яснофалангових суглобів.

Діагноз вважається вірогідним за наявності першого критерію або поєднання другого та третього. Він вважається ймовірним у випадках, коли виявляють тільки кристали пірофосфату кальцію дигідрату або хондрокаль - циноз на рентгенограмах. Діагноз є можливим за наявності четвертого або п'ятого критерію (тобто характерних клінічних проявів).

У людей старшого віку захворювання може мати без - симптомний перебіг, а появу клінічної симптоматики пов'язують із запаленням синовіальної оболонки і дегенеративно-дистрофічними змінами тканин суглобів.

На сучасному етапі діагностика ДПФК є досить складною: перший критерій D.J. McCarty недоступний у широкій лікарській практиці, тому використовується рідко. Певний діагноз ДПФК заснований на виявленні кристалів ПФК у синовіальній рідині та виявленні хондрокальцинозу, що потребує наявного досвідченого персоналу лабораторій (кристали ПФК володіють слабким променезаломленням або зовсім не заломлюють світло). На практиці це означає, що кристали погано візуалізуються, і потрібні великий досвід і час (перегляд не менше 30 полів зору), а іноді, і спеціальне забарвлення для виявлення кристалів. Неодмінною умовою візуалізації кристалів ПФК є їх досить висока концентрація в синовіальній рідині. Низька концентрація кристалів ПФК у синовіальній рідині може призвести до негативного результату. Поріг концентрації для надійної ідентифікації кристалів ПФК поляризаційною мікроскопією - 10-100 мкг/мл.

Друга ознака, обов'язкова для достовірного діагнозу, - наявність типових ознак хондрокальцинозу. ХК діагностується при виявленні типових кальцифікатів в області гіалінового та фіброзного хряща, найбільш часто - при рентгенографії колінних, променевозап'ясткових суглобів та області тазу (симфізу). Однак рентгенографія є малочутливим методом і виявляє кальцій тільки тоді, коли його концентрація в досліджуваних областях висока і депозити досягають великих розмірів. Для виявлення депозитів меншого розміру раціонально використовувати більш чутливий і специфічний метод - УЗД суглобів [10].

Результати лабораторних досліджень, що свідчать про наявність ДПФК:

• підвищення ШОЕ;

• лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво;

• аналіз синовіальної рідини: вміст лейкоцитів від 2000 до 100 000/мл (переважають нейтрофільні гранулоцити); також знаходять уламкові ромбовидні кристали зі слабким позитивним подвійним променезаломленням при дослідженні у поляризуючому світлі. Діагноз ДПФК підтверджується виявленням характерних кристалів ПФК (у формі паралелепіпеда), переважно внутрішньоклітинних, з відсутністю або слабким світловідображенням в синовіальній рідині або (рідко) в біоптаті тканини (рівень доказовості Ib).

Ідентифікація кристалів ПФК (за допомогою світлової, поляризаційної або фазово-контрастної мікроскопії) вважається стандартом діагностики ДПФК.

Результати рентгенологічного дослідження уражених суглобів:

• вогнищева або лінійна кальцифікація суглобового хряща, найбільш часто спостерігається в колінному, плечовому, тазостегновому суглобах, лобковому симфізі;

• субхондральні кісти;

• фрагментація хряща з утворенням внутрішньосуглобо - вих рентгенопозитивних тіл.

Ультразвукові критерії верифікації наявності депозитів ПФК у хрящовій тканині суглоба:

• тонкі гіперехогенні смуги, паралельні до поверхні гіалінового хряща, аналогічні рентгенологічному феномену ХК (наприклад, в колінних суглобах);

• пунктирні депозити (плямисті структури), що складаються з декількох дрібних гіперехогенних плям (найбільш поширені в трикутних фіброзно-хрящових комплексах і сухожиллях);

• гомогенні гіперехогенні вузлові або округлі депозити, частіше рухливі (локалізовані в бурсах або суглобових заворотах).

Слід пам'ятати, що причиною кальцифікації хряща крім кристалів ПФК можуть бути і основні кристали кальцію. Дуже часто обидва види кристалів присутні в хрящі. Різниця між ними у тому, що основні кристали кальцію, як правило, обов'язково виявляються при ОА, особливо кінцевих стадій, часто утворюються і в периартикулярних тканинах. А ось кристали ПФК утворюються виключно в хрящі. Тому, якщо візуалізується кальцифікація хряща (саме хряща, а не періартикулярних тканин), можна з великою впевненістю вважати, що у хворого є ДПФК. У певному відсотку випадків у хворих з ОА виявляються кристали ПФК без феномена ХК. І хоча відсутність останнього не виключає діагноз, складно діагностувати ДПФК без виявлення власне депозитів в органі-мішені - хрящі.

З огляду на клінічну симптоматику, зокрема наявність гострого суглобового синдрому, диференціальну діагностику псевдоподагри у першу чергу проводять із захворюваннями, що супроводжуються гострими артритами:

• подагра;

• гідроксиапатитна артропатія;

• септичний артрит;

• травма суглобів;

• синдром Рейтера;

• хвороба Лайма;

• певматоїдний артрит.

Клінічний перебіг гострих атак артриту з відкладенням КПФК дуже подібний до приступів гострого подагричного артриту, тому широко застосовують термін «псевдоподагра». Захворювання супроводжується запаленням одного або двох суглобів. У період гострого нападу за результатами загального аналізу крові виявляють підвищення ШОЕ та лейкоцитоз. Рівень сечової кислоти у сироватці крові відповідає нормі. У літературі описані випадки відкладання кристалів ПФК у синовіальній рідині та тканинах суглоба, тому наявність тофусів не є патогномонічною ознакою лише для подагри.

Для класичного перебігу подагри характерне ураження у дебюті першого плюснефалангового суглоба, а при псев - доподагрі - у 50% випадків уражається колінний суглоб. Рентгенологічно для пірофосфатної артропатії характерне виявлення пунктирних або суцільних лінійних тіней, що розміщені паралельно суглобовій поверхні (лінійна каль - цифікація хряща, яка нагадує подвійний контур суглоба). Кристали пірофосфату рентгенопозитивні, а урати рентге - нонегативні. У 75% хворих на псевдоподагру під час рентгенологічного дослідження виявляють хондрокальциноз, але цей симптом не специфічний. У разі подагри кристали уратів, фагоцитованих нейтрофільними гранулоцитами (виявляють у синовіальній рідині під час поляризаційної мікроскопії), мають голчасту форму і сильне негативне подвійне променезаломлення, тоді як при псевдоподагрі кристали пірофосфату кальцію мають різноманітну форму та слабке позитивне подвійне променезаломлення (табл. 2) [1, 2, 5, 7, 8].

Таблиця 2. Диференціальна діагностика псевдоподагри