Возможности магнитно-резонансной томографии в визуализации лимфатического аппарата грудной полости у больных раком легкого

При оценке состояния лимфатических узлов учитывали их размеры, увеличение одной или нескольких групп, наличие конгломератов, соотношение размеров узлов на территории дренирования и в непораженных зонах. Пороговое значение размера лимфатического узла, превышение которого считалось признаком метастатического поражения, составило 10 мм.

Для сравнительной характеристики использовали данные по визуализации лимфатического аппарата у тех же больных, выполненные с использованием компьютерной томографии (КТ). Как при КТ, так и при МРТ в оценке лимфатического аппарата были рассмотрены пять групп лимфатических узлов:

1) бронхопульмональные лимфатические узлы;

2) трахеобронхиальные лимфатические узлы;

3) бифуркационные лимфатические узлы;

4) паратрахеальные лимфатические узлы;

5) аортолегочные лимфатические узлы (подаортные и парааортальные).

На томограммах, взвешенных по Т1 и Т2, лимфатические узлы определялись в виде конгломеративных образований, дающих сигнал высокой интенсивности, отличаемый от медиастинального жира (рис. 1а, б).

Для оценки диагностической эффективности изучаемых методов определяли такие показатели, как чувствительность (Ч), специфичность (С) и точность (Т), а также прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР) и прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОТ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наилучшей последовательностью для оценки пораженных внутригрудных лимфатических узлов оказались PS в режиме Т1 как наименее чувствительная к движениям и дающая четкую картину и контраст с медиастинальной жировой клетчаткой.

Поскольку основным критерием метастатического поражения лимфатического узла до сих пор является величина его размера, в своих исследованиях мы проанализировали возможности МРТ в выявлении метастазов в лимфатических узлах в зависимости от размера узла (табл. 1).

При проведении оценки диагностической эффективности метода МРТ в выявлении метастатического поражения различных групп лимфатических узлов были получены данные, отраженные в табл. 2.

Истинно положительных результатов в I группе было выявлено 52, во II - 23, в III - 17, в IV - 19, в V - 17. Истинно отрицательных - 8, 4, 2, 3, 3 соответственно. Число полученных ложноположительных результатов в I группе составило 6, во II - 3, в III - 2, в IV - 2, в V - 2, ложноотрицательных - 8, 6, 4, 4, 4 соответственно.

Из данных табл. 2 следует, что чувствительность МРТ в выявлении метастатических лимфатических узлов разных групп колеблется от 79% до 86%, наиболее высока она (86,7%) в обнаружении бронхопульмональных лимфатических узлов. Это объясняется хорошей визуализацией данной группы узлов на фоне легочной ткани, не имеющей резонансного сигнала, и дифференциацией среди окружающих сосудов. Узлы других групп также хорошо визуализировались, ложноотрицательных результатов было небольшое количество. Высокие показатели точности (75-81%) и предсказательной ценности положительного результата также говорят о способности метода правильно идентифицировать патологию. Относительно невысокие показатели специфичности свидетельствуют о том, что имеется процент ложноположительных заключений, обусловленный гиперпластическими узлами, независимо от их размера.

Кроме изучения возможностей МРТ в визуализации метастатически пораженных лимфатических узлов мы сравнили частоту выявления метастазов в отдельных группах с помощью кТ и МРТ (табл. 3).

При сравнении КТ и МРТ было отмечено некоторое превосходство последнего метода в выявлении пораженных метастазами групп лимфатических узлов (частота выявления методом МРТ - 0,82%, КТ - 0,66%). Это преимущество возникло за счет лучшей визуализации бронхопульмональной (частота выявления при МРТ - 0,32%, при КТ - 0,23%), бифуркационной (соответственно 0,12% и 0,08%) и аортолегочной групп (особенно узлов расположенных в проекции аортального окна - 0,11% и 0,09%).

Бронхопульмональные лимфатические узлы хорошо контрастировали на фоне легочной ткани, быстротекущей крови в сосудах и воздуха в бронхах, не имеющих резонансного сигнала. Лимфатические узлы аортального окна и рядом расположенные сосудистые структуры хорошо дифференцировались вследствие возможности их визуализации в трех плоскостях (аксиальной, фронтальной и сагитальной). Бифуркационная группа, в этих же условиях была хорошо видна между левым предсердием и нижними стенками главных бронхов. Паратрахеальная группа лимфатических узлов приблизительно одинаково визуализировалась обоими методами.

На основании полученных результатов можно утверждать, что метод МРТ оказался эффективным в выявлении метастатического поражения лимфатического аппарата. Поражение лимфатических узлов было выявлено в 81,5% случаев. Однако МРТ была не способна провести диффе- ренцировку гиперплазии лимфатических узлов и метастатического их поражения на основании изменения размера. Об этом свидетельствуют ошибки, встретившиеся в 31,2% случаев. Так, микрометастазы в лимфатических узлах размерами 10 мм и менее были обнаружены в 16,9% случаев, а неспецифическая гиперплазия в узлах размерами более 30 мм - в 14,3%

При сравнении показателей становится очевидным, что, обладая высокими показателями чувствительности и точности, КТ незначительно уступает методу МРТ в выявлении метастазов в лимфатические узлы. Однако специфичность методов в пределах 45,7-57,1% не позволяет полностью отождествлять признаки поражения, выявленные методами лучевой диагностики, с истинным метастазированием.

Таким образом, метод МРТ наравне с КТ эффективен в выявлении лимфаденопатии, о чем свидетельствуют высокие значения чувствительности, специфичности и точности метода: 83,1%; 57,1%; 78,3% (при КТ - 77,2%; 45,7%; 71,4% соответственно). Величины этих показателей находились на верхней границе разброса их значений для МРТ и КТ (чувствительность - 63-93% специфичность в пределах 70-98%). Незначительное преимущество МРТ было найдено в визуализации бронхопульмональных, бифуркационных и узлов аортального окна.

Однако выявление гиперплазированных лимфатических узлов говорит о том, что и МРТ, и КТ фактически обнаруживают лишь увеличение лимфатических узлов, не уточняя его природу. Интоксикационное, воспалительное или метастатическое увеличение лимфатических узлов давало одинаковый по интенсивности сигнал.

Метод МРТ у больных с местно-распространенными формами рака легкого позволил в 72,1% случаев адекватно оценить внутригрудную распространенность опухолевого процесса и провести дифференциальную диагностику основного, сопутствующих процессов и нормальных тканей. Сравнительное изучение интенсивности сигнала при различных последовательностях от опухоли, ателектаза, обструктивного пневмонита, плеврального выпота, увеличенных внутригруд- ных лимфатических узлов, медиастинального и подкожного жира, стенок бронхов, сосудов и мышц грудной стенки показало, что проведение дифференцировки этих состояний возможно. Тогда как при КТ визуальный анализ томограмм не всегда позволяет дифференцировать патологические изменения легочной паренхимы от опухолевой ткани ввиду небольшой разницы денситометрической плотности.

Применение различных последовательностей и изменение их режимов позволили выявлять распространение опухоли в грудной полости и дифференцировать первичную опухоль с окружающими патологическими процессами. Благодаря использованию трех проекций МРТ более точно локализовало патологические процессы в различных структурах грудной полости.

Так, метод МРТ оказался эффективным в обнаружении опухолевой инвазии анатомических структур средостения и мягких тканей грудной стенки первичной опухолью (чувствительность метода 82,4% и 71,4% соответственно). При этом выявлена инвазия средостения при III стадии заболевания в 65,3% случаев, а переход опухоли на плевру и структуры грудной стенки - в 70%. Метод МРТ в 67,9% случаев позволил правильно определить прорастание крупных сосудов опухолью, а также обладал неоспоримыми преимуществами перед обычной КТ в диагностике опухолевой инвазии сосудов средостения.

Сопоставление результатов КТ и МРТ в большинстве случаев, а также выявленные их преимущества и недостатки в решении некоторых вопросов диагностики, определили последовательность применения обоих методов. МРТ следует использовать в основном после КТ, когда необходимо оценить состояние крупных сосудов или уточнить сомнительные или спорные данные КТ в визуализации органов и тканей средостения.

ВЫВОДЫ