Противірусна терапія хворих на грип типу А

Размещено на http://www.allbest.ru/

Противірусна терапія хворих на грип типу А

Грип та грипоподібні вірусні захворювання посідають провідне положення у загальній структурі інфекційної захворюваності, на їх частку припадає понад 90% від усіх інфекційних захворювань [3, 5]. Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) також є одними з найбільш частих захворювань і в структурі звернень до лікарів первинної ланки в усьому світі [18]. Висока частота ГРВІ пояснюється різноманіттям етіологічних факторів, легкістю передачі (повітряно-крапельний шлях), високою контагіозністю і мінливістю збудників тощо. Серед понад 200 реєстрованих збудників, що володіють вираженим тропізмом до епітелію слизової оболонки дихальних шляхів, провідна роль належить вірусам [14, 15, 17]. Найбільш тяжкий перебіг, частіші ускладнення і летальні випадки спричинює грипозна інфекція [10, 13]. Серед існуючих типів грипу (А, В, С) тип А є найбільш вірулентним і контагіозним. Це пов'язано з тим, що поверхневі антигени гемаглютинін (НА) та нейрамінідаза (NA) спричинюють найбільшу інтенсивність інтоксикації та імунодепресивну дію.

Значною проблемою грипозної інфекції є здатність вірусу грипу А людини обмінюватися генетичною інформацією з вірусами грипу птахів, тварин з утворенням мутантів, які володіють новими патологічними особливостями і вірулентністю під час розвитку інфекційного процесу.

Клініцистам добре відомо, що грип загострює перебіг хронічних захворювань серцево-судинної системи, органів дихання, ендокринної та центральної нервової систем, а та- кож інших внутрішніх органів і систем [9]. У свою чергу, соматичні захворювання обтяжують перебіг грипу: нерідко призводять до посилення його тяжкості, тривалого перебігу, розвитку ускладнень та можливих несприятливих наслідків [10]. Зокрема, тяжкі форми грипу є реальною загрозою розвитку таких небезпечних ускладнень як гострий респіраторний дистрес-синдром, інфекційно-токсичний шок (особливо при нашаруванні стафілококової інфекції) тощо. Проблемою респіраторних захворювань є також мікст-інфекція, яка може бути зумовлена двома і більше респіраторними вірусами, що виявляють у хворих у 33-52,2% випадків [6, 14, 16]. Респіраторна поліінфекція у порівнянні з моноінфекціею характеризується переважно тяжким перебігом, тривалою гарячкою, вираженими інтоксикаційним і катаральним синдромами [8].

Усе зазначене вище вимагає застосування противірусних препаратів для лікування, а також і профілактики грипу. За минулі роки був отриманий значний досвід використання противірусних препаратів. На сьогодні вчені розробляють нові лікарські засоби (ЛЗ) для лікування і профілактики грипу, хоча їхня кількість значно обмежена. Всесвітньою організацією охорони здоров'я для лікування грипу рекомендовані препарати, які мають безпосередню (пряму) противірусну дію, спрямовану на репродукцію збудника. При цьому слід зазначити, що етіот- ропне лікування з призначенням ЛЗ прямої противірусної дії доступне лише у відношенні вірусів грипу (так звана специфічна противірусна терапія), при інших ГРВІ мова зазвичай йде лише про патогенетичну та симптоматичну терапію.

Противірусне лікування показане хворим із середньо- тяжким та тяжким перебігом, а також за наявності супутньої патології, загострення яких може становити загрозу життю людини. Вчасно розпочата етіотропна терапія є запорукою успішного лікування грипу. Доведено, що лікування противірусними препаратами доцільно розпочинати у перші 24-48 год хвороби, навіть без специфічного лабораторного її підтвердження (особливо в період епідемії діагноз грипу встановлюється у більшості випадків на підставі клінічної картини). Противірусна терапія грипу, нерозпочата вчасно, суттєво знижує ефективність етіотропних препаратів: застосування ЛЗ після 48 год від початку захворювання та знижує ефективність етіотропної терапії. Проблема своєчасного звернення за медичною допомогою і раннього лікування респіраторних інфекцій взагалі належить найбільш гострим проблемам охорони здоров'я. Адже клініцистам добре відомо, що основна кількість хворих звертається по медичну допомогу тільки на 2-3 добу і навіть пізніше, коли вже стає очевидно, що лікування тільки жарознижувальними препаратами неефективне. Інгібітори функції нейрамінідази вірусу грипу А і В (озельтамівір, занамівір), а також новий інгібітор ней- рамінідази для лікування тяжких форм грипу - перамівір (Rapivab), який в Україні не зареєстрований

грип медицина ремавір

Таблиця 1 Тривалість симптомів ураження

Примітка: * - відмінності з показниками I групи вірогідні (p<0,05).

До найбільш досліджених хіміопрепаратів противірусного механізму дії безперечно відноситься Ремавір (ремантадину гідрохлорид виробництва АТ «Олайнфарм», Латвія). Досвід застосування Ремавіру протягом багатьох років підтвердив ефективність препарату. Було доведено, що включення Ремавіру у комплексне лікування хворих на грип з більш тяжким перебігом статистично значуще скорочує період інтоксикації, гарячки, ураження верхніх дихальних шляхів (ВДШ), знижує частоту розвитку ускладнень (В.П. Малый, О.В. Волобуева, 2009). В останні роки Ремавір продовжують застосовувати з метою терапії грипу А, адже препарат зарекомендував себе як високоефективний засіб у боротьбі з цією інфекцією (С.М. Рыкова, 2012; С.О. Крама- рьов зі співавторами, 2015; І.Я. Господарський зі співавторами, 2016). Вважали, що ремантадин являється препаратом вибору в осіб з високим ризиком розвитку ускладнень [1].

Ремавір (a-метил-1-адамантанметиламін) є препаратом цілеспрямованої дії на вірусоспецифічну мішень, що локалізована у трансмембранній області мінорного поверхневого білка М2 вірусу грипу, який формує у вигляді гомотетрамерів йонні канали, що пропускають потік Н+ усередину віріонів. При цьому відбувається градієнтне зниження рН з 7,0 до 5,0-6,0, за якого структури віріону дезагрегуются і комплекси рибонуклеопро- теїну вивільняються від зовнішніх оболонок, що необхідно для подальшої реалізації вірусної програми в ядрах і цитоплазмі зараженої клітини. Молекула Ремавіру/ремантадину, відповідна за розмірами діаметру йонного каналу, блокує транспорт протонів, що сприяє стабілізації рН у межах фізіологічних значень. Унаслідок пригнічення активності йонного каналу вірусу грипу, зупиняється потік протонів через мембрани віріонів і ендосом, у результаті чого порушується процес дисоціації М4 білка (основного матриксного протеїну) і не відбувається вивільнення нук- леокапсиду і, отже, його транскрипційної активації.

Мембрано- і лізосомотропними агенти накопичуються в мембранах і перешкоджають конформаційним змінам НА, необхідним для протеолітичної активації функції «злиття» НА2 з клітинними мембранами [11]. Більш того, істотним є вплив рН на дисоціацію ліпопротеїнової мембрани віріонів і, отже, звільнення нуклеопротеїду.

Ремавір адамантановим ядром міцно з'єднується з так званим адамантанзв'язувальним сайтом білка М2. Цей зв'язок незворотній, тому препарат можна віднести до руйнівних для білка М2 інгібіторів. Саме цим і пояснюється висока специфічність Ремавіру/ремантадину відносно вірусів грипу А і його висока ефективність при лікуванні грипозної інфекції (Е.Г. Деева зі співавт., 2013).

Мета дослідження: вивчення ефективності використання препарату Ремавір (ремантадину гідрохлориду виробництва «Олайнфарм», Латвія) у хворих на грип А із середньо- тяжким перебігом при своєчасному його пероральному застосуванні як противірусного та імуномодулювального засобу, оцінка його переносимості.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

У дослідження увійшли хворі на неускладнений грип середнього ступеня тяжкості до моменту звернення до лікувального закладу: підвищення температури тіла більше 38°С, виражені симптоми загальної інтоксикації, катаральний синдром (фарингіт, ларингіт, трахеїт, бронхіт), тривалість захворювання не більше 2 діб. Вік пацієнтів, які дали згоду на участь у клінічному дослідженні, становив від 18 до 56 років.

При обстеженні хворих на ГРВІ було виявлено 46 випадків грипу типу А. Пацієнти І групи (n=28) отримували Ремавір, лікувалися амбулаторно (16 осіб перебували на стаціонарному лікуванні у Харківській обласній клінічній інфекційній лікарні; 12 осіб звернулися у поліклініку за місцем проживання). Пацієнти ІІ (контрольної) групи (n=18) з грипом А отримували патогенетичну й симптоматичну терапію.

Ремавір призначали у 1-й день по 100 мг (2 таблетки) 3 рази на добу, на 2-3-й день - по 100 мг 2 рази на добу, на 4-5-й день - по 100 мг 1 раз на добу ентерально.

Критерії виключення з дослідження:

- вагітність;

- період лактації;

- хронічні захворювання легенів, серця, печінки й нирок;

- відмова пацієнта брати участь у зазначеному дослідженні;

- наркотична та/або алкогольна залежність;

- вживання інших противірусних та імуномодулюваль- них препаратів.

Усі пацієнти дотримувалися режиму, дієти, а за потреби їм також призначали жарознижувальні, протикашльові/відхаркувальні засоби, деконгестанти. Основні клінічні симптоми реєстрували до початку лікування й протягом усього періоду перебування хворого у стаціонарі або під час лікування у домашніх умовах (інформацію про стан хворих і отримані результати терапії заносили в індивідуальні реєстраційні картки). У динаміці хворим виконували лабораторні та інструментальні дослідження: клінічний аналіз крові (гемоглобін, еритроцити, лейкоцити, лейкоцитарна формула, ШОЕ); загальний клінічний аналіз сечі; біохімічні дослідження крові (загальний білок, альбумін, глобулін, рівень білірубіну, АЛТ, АСТ, лужна фосфатаза, глюкоза, сечовина, креа- тинін). Діагноз грипу підтверджували імунохроматог- рафічними дослідженнями (експресдіагностика за рахунок «швидких тестів»); ПЛР (полімеразною ланцюговою реакцією); серологічними дослідженнями сироваток крові в РГГА та РСК. В РГГА визначали титри антитіл до антигенів вірусів грипу, парагрипу, в РСК - титри антитіл до антигенів аденовірусної інфекції. За необхідності проводили бактеріологічні дослідження мокротиння (діагностика ускладнень ГРВІ) - за його наявності; бактеріологічне дослідження мазків з мигдаликів

Таблиця 2

1. Етіологія гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ) у порівнюваних групах під час епідемії була спричинена переважно вірусом грипу типу А.

2. Включення у схему лікування препарату Ремавір у хворих на грип типу А із середньотяжким перебігом зумовило статистично значуще скорочення тривалості інтоксикації, ураження верхніх дихальних шляхів, зниження частоти розвитку ускладнень.

3. Раннє застосування препарату Ремавір у комплексному лікуванні є ефективною формою стаціонарної та амбулаторно- поліклінічної допомоги хворим на грип типу А у період епідемії.

4. Зниження частоти ускладнень синхронізується з даними літератури про значне (у 3-7 разів) зменшення розвитку гострих пневмоній у таких хворих, які своєчасно отримували лікування зазначеним препаратом.

5. Застосування Ремавіру у комплексній терапії хворих на грип типу А характеризується доброю переносимістю і відсутністю побічних явищ.

Размещено на Allbest.ru