Наш досвід застосування композиції Onyx при емболізації артеріовенозних мальформацій

Размещено на http://www.allbest.ru/

Наш досвід застосування композиції Onyx при емболізації артеріовенозних мальформацій

В.О. П'ятикоп

Ю.О. Котляревський

І.О. Кутовий

Ю.Г Сергієнко

А.О. Пшеничний

Анотації

Наш опыт применения композиции Оnyx для эмболизации артериовенозных мальформаций

В.А. ПЯТИКОП 1, Ю.А. КОТЛЯРЕВСКИЙ 3, И.А. КУТОВОЙ 1,2, Ю.Г СЕРГИЕНКО 1, А.А. ПШЕНИЧНЫЙ 2

Цель работы - оценить результаты использования композиции Onyx при эмболизации артериовенозных мальформаций (АВМ) головного мозга.

Материалы и методы. Представленный материал основывается на клинических случаях АВМ. Для диагностики использованы классические методики неврологического и лабораторного обследования, функциональные методы оценки функционального состояния ЦНС и церебрального кровотока. Всех больных обследовали с применением нейровизуализационных, допплерографических и ангиографических методик в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи этому контингенту пациентов. В зависимости от морфометрических характеристик распределение АВМ было таким: малого объема - 6 (33 %) наблюдений, большого - 12 (67 %). Размер АВМ по классификации Spetzler-Martin: III - 6 (33 %), IV - 9 (50 %), V - 3 (17 %). Для эмболизации АВМ использовали композицию Onyx-18. Методика ее введения для эмболизации АВМ отличается от методик, которые применяют при введении других эмболизирующих композиций (это касается процесса введения и выбора инструментов для доставки эмболизирующих средств).

Результаты. Главное преимущество композиции Onyx по сравнению с другими эмболизи- рующими средствами - способность обеспечивать медленную и контролируемую доставку в течение длительного времени. Это способствует лучшему проникновению в очаг и более высокой степени пенетрации АВМ. Микрокатетер с кончиком, который отделяется, специально сконструирован для того, чтобы полностью использовать преимущества Onyx. При применении Onyx радикальность облитерации зависела не от количества афферентов АВМ, а от расположения кончика микрокатетера как можно интранидально. Стратегия лечения АВМ с применением композиции Onyx способствует достижению высокой степени окклюзии с незначительными осложнениями, большинство из которых являются преходящими.

Выводы. Применение композиции Onyx возможно и достаточно безопасно для эмболизации церебральных АВМ. Тотального выключения АВМ можно достичь при небольших размерах мальформации. Большие АВМ могут быть адекватно уменьшены в размере перед хирургическим или радиохирургическим этапом лечения. При использовании композиции Onyx процесс эмболизации АВМ является более управляемым: есть возможность контролировать распространение эмболизирующего средства по телу мальформации, предотвращая его попадание в интактные артерии и дренирующие вены, что снижает риск ишемических и геморрагических осложнений.

Ключевые слова: церебральные артериовенозные мальформации, эндоваскулярная эмболизация, эмболизирующие препараты, Onyx.

Our experience of composition at Onyx embolization of arteriovenous malformations

V.O. PYATIKOP1, YU.O. KOTLYAREVSKY3, I.O. KUTOVY1,2, YU.G. SERGIENKO1, A.O. PSHENICHNIY2

Objective - to assess the safety and efficacy of Onyx embolization in the treatment of intracranial arteriovenous malformations (AVM).

Materials and methods. Patients with cerebral arterio-venous malformations were included into the study. The Spetzler-Martin grade distribution was as follows: III - 6 (33 %), IV - 9 (50 %), V - 3 (17 %). They were treated by embolization for brain AVM by using Onyx-18 and a microcatheter with detachable tip. Treatment of cerebral AVM requires the use of most modern achievements in neurosurgery. This applies advanced diagnostic and therapeutic techniques. Our research is devoted to the initial experience of Onyx and microcatheter with the tip, which is separated. Onyx main advantage compared to other means emboline is its ability to provide a slow and controlled delivery over an extended time interval. This provides better penetration into the cell and a higher degree of penetration of AVM. Microcatheter with the tip that separates specifically designed to fully exploit the benefits of Onyx. In our view the application Onyx radical obliteration is not dependent on the number afferents of AVM and the location of the tip microcatheter as intranidal. Our results showed that the treatment of AVM strategy using Onyx leads to a high degree of occlusion with minor complications, most of which are transient.

Results. The main advantage of Onyx compositions over other embolic agents is the ability to provide a slow and controlled delivery over an extended time. This contributes to a better penetration into the hearth and a higher degree of penetration AVM. When using Onyx radicalism obliteration does not depend on the number of AVM afferents, but depend on the intranidal location of the tip of the microcatheter. The use of the microcatheter with detachable tip adds several advantages, higher volumes of Onyx can be safely injected.

Conclusions. The use of a composition Onyx possible and safe enough for embolization of cerebral arteriovenous malformations. The total off AVM can be achieved in a small package malformations. Large AVM can be reduced in size before surgery or radiosurgery. If using the composition Onyx embolization AVM process is more manageable. It shows the ability to control the spread em- boline means the body malformations, preventing its penetration in intact arteries and draining veins, which in turn reduces the risk of ischemic and bleeding complications.

Key words: cerebral arteriovenous malformation, endovascular embolization, embolization agents, Onyx.

Мета роботи - оцінити результати використання композиції Onyx при емболізації артеріовенозних мальформацій (АВМ) головного мозку.

Матеріали та методи. Представлений матеріал ґрунтується на клінічних випадках АВМ. Для діагностики використано класичні методики неврологічного та лабораторного обстеження, функціональні методи оцінки функціонального стану ЦНС і церебрального кровотоку. Усіх хворих обстежено із застосуванням нейровізуалізаційних, допплерографічних та ангіографічних методик відповідно до стандартів надання медичної допомоги цьому контингенту пацієнтів. Залежно від морфометричних характеристик розподіл АВМ був таким: малого об'єму - 6 (33 %) спостережень, великого - 12 (67 %). Розмір АВМ за класифікацією Spetzler-Martin: III - 6 (33 %), IV - 9 (50 %), V - 3 (17 %). Для емболізації АВМ використовували композицію Onyx-18. Методика її введення для емболізації АВМ відрізняється від методик, які застосовують при введенні інших емболізуючих композицій (це стосується процесу введення та вибору інструментів для доставки емболізуючих засобів).

Результати. Головна перевага композиції Onyx порівняно з іншими емболізуючими засобами - здатність забезпечувати повільну та контрольовану доставку протягом тривалого часу. Це сприяє кращому проникненню у вогнище та більш високому ступеню пенетрації АВМ. Мікрокатетер з кінчиком, який відділяється, спеціально сконструйований для того, щоб повністю використати переваги Onyx. При застосуванні Onyx радикальність облітерації залежала не від кількості аферентів АВМ, а від розташування кінчика мікрокатетера якомога інтранідально. Стратегія лікування АВМ із застосуванням композиції Onyx сприяє досягненню високого ступеня оклюзії з незначними ускладненнями, більшість з яких є минущими. емболізація артеріовенозний мозок

Висновки. Застосування композиції Onyx можливе і досить безпечне для емболізації церебральних АВМ. Тотального виключення АВМ можна досягти при невеликих розмірах мальформації. Великі АВМ можуть бути адекватно зменшені в розмірі перед хірургічним або радіохірургічним етапом лікування. При використанні композиції Onyx процес емболізації АВМ є більш керованим: є можливість контролювати поширення емболізуючого засобу по тілу мальформації, запобігаючи його потраплянню в інтактні артерії та дренуючі вени, що знижує ризик ішемічних та геморагічних ускладнень.

Ключові слова: церебральні артеріовенозні мальформації, ендоваскулярна емболізація, емболізуючі засоби, Onyx

Однією з найпоширеніших вад розвитку судин головного мозку є артеріовенозні мальформації (АВМ). Основний патофізіологічний механізм при цій патології - наявність артеріовенозного шунтування. Маніфестуючи судомним та/або геморагічним синдромом, АВМ є частою причиною інвалідизації та смерті хворих найбільш працездатного віку. За частотою розрив АВМ з крововиливом - друга причина субарахноїдальних крововиливів (САК), на які припадає половина всіх спонтанних нетравматичних інтракраніальних крововиливів.

За даними літератури, частота розриву АВМ з крововиливом досягає максимуму в 2-е-3-є десятилітті життя. Найтяжчим ускладненням інтракраніального крововиливу у таких хворих є повторні розриви АВМ, які супроводжуються збільшенням ступеня інвалідизації та часто закінчуються летально [10, 14].

Таким чином, проблема лікування зазначеної вади розвитку церебральних судин має важливе медико-соціальне значення. Для лікування АВМ головного мозку застосовують три основні методи або їх комбінації: прямий хірургічний (резекція АВМ), ендоваскулярний (виключення АВМ з використанням різних видів емболізації та оклюзії) та радіологічного впливу (радіохірургія та радіотерапія). Кожний з методів має переваги і недоліки [2, 6]. Для транскраніальних втручань характерна висока радикальність, але ці методики є найбільш травматичними, що зумовлює значне обмеження при визначенні показань. За даними більшості авторів, майже половина хворих з АВМ не підлягають прямому хірургічному втручанню через великий або гігантський розмір мальформації, глибинну, тяжкодосяжну та функціонально значущу локалізацію, поліаферентність їх живлення.

Променева хірургія показана лише при АВМ діаметром менше ніж 3 см. Вважають, що ефект опромінення пролонгований, тому протягом 2 років зберігається ризик крововиливу, а в перші 6 міс після опромінення ризик крововиливу навіть збільшується [2, 10].

Нині малоінвазивна ендоваскулярна емболізація є одним з основних методів у комплексному лікуванні церебральних АВМ. Останніми роками значно збільшилася радикальність виключення мальформацій завдяки застосуванню адгезивних та неадгезивних композицій [12].

Проблема реваскуляризації та незадовільної динаміки епілептичного синдрому змушує вчених шукати найоптимальніші емболізуючі засоби та їх комбінації. Емболізація АВМ із застосування ціаноакрилатів у більшості випадків має парціальний характер. Повної або остаточної облітерації тіла мальформацій вдається досягти лише в 10-40 % випадків. Як відомо, часткова емболізація не знижує ризик крововиливу, більш того, може сприяти його підвищенню. Ізольоване застосування гістоакрилу супроводжується незадовільною динамікою епілептичного синдрому [8, 12]. При тотальній емболізації повне припинення епілептичних нападів відзначають лише у 30-45 % хворих, при частковій облітерації АВМ - у 20-30 %. При цьому ризик почастішання та ускладнення нападів відзначають в 11 % пацієнтів, яким було виконано емболізацію ціаноакрилатами. У літературі активно обговорюється застосування каліброваних гідрофільних мікросфер для емболізації церебральних АВМ як ізольовано, так і в комбінації з ціаноакрилатами [6, 10, 12]. З урахуванням їх властивостей, які дають змогу виконувати більш дистальну та радикальну емболізацію, можна очікувати позитивних результатів їх використання в ендоваскулярному лікуванні церебральних АВМ. Для досягнення максимально дистальної пенетрації застосовують емболізуючі засоби, які мають здатність деформуватися, гомогенні за розміром та формою. PVA-частки мають різні розміри, неправильні поверхні, вони можуть скупчуватися, що призводить до обструкції великих судин та капілярного русла. Розмір часток - від 45-150 до 10001180 мкм (Contour PVA particles, Boston Scientific, Fremont, США). PVA-частки спричиняють незначну запальну реакцію, інфільтрацію поліморфнонуклеарними лейкоцитами судинної стінки, з відсутністю периваскулярних змін протягом 2 тиж. Є повідомлення, що PVA-частки мають здатність пересуватися всередині емболізованої судини, зміщуючися від таргетного місця емболізації. Це так звана псевдоемболізація цільової судини, коли через декілька днів скупчення часток PVA розпадаються, що призводить до недостатньої оклюзії судини. Особливу увагу в літературі приділяють техніці емболізації. Деякі автори вважають, що оклюзія аферентів різними видами емболів, яку застосовували раніше, не спричиняє виключення АВМ, а лише прискорює процес формування колатералей і навпаки інтранідальна емболізація безпосередньо тіла мальформації сприяє її повній облітерації [6].

Поява нового емболізуючого матеріалу - Onyx (полівінілалкоголю кополімеру), який має високий пенетраційний потенціал, дає змогу виконувати добре контрольовані та результативні ін'єкції. При використанні Onyx процес емболізації АВМ стає більш керованим. Поширення емболізату по тілу мальформацій вдається контролювати, запобігаючи його проникненню в інтактні артерії та дренуючі вени [1, 3, 9]. Це значно знижує ризик ішемічних і геморагічних ускладнень емболізації. Використання Onyx дало змогу суттєво збільшити ступінь радикальності виключення мальформації з кровотоку - до 80-90 % об'єму АВМ за одне введення [4, 5, 11]. Проте емболізація за допомогою Onyx має недолік - неминучий рефлюкс в аферент, крізь який проводять емболізацію. Рефлюкс може призвести до фіксації в судині кінчика мікро- катетера, що може бути причиною розриву судини та внутрішньомозкового крововиливу або САК. Поява мікрокатетерів з дистальною частиною, яка відокремлюється (Sonic, Apollo, Marathon (EV3)), дало змогу нетравматично видаляти катетер після закінчення ін'єкції [1, 7, 13]. Процес видалення таких катетерів полегшується тому, що дистальна частина відривається та залишається в аференті. Застосування мікрокатетерів з відокремлюваною дистальною частиною дало змогу знизити ризик крововиливу, пов'язаного з їх видаленням, розширити показання до ендоваскулярної емболізації Onyx та підвищити радикальність лікування АВМ.

Мета роботи - оцінити результати використання композиції Onyx при емболізації артеріовенозних мальформацій головного мозку.

Матеріали та методи

Представлений матеріал ґрунтується на клінічних випадках АВМ. Для діагностики використано класичні методики неврологічного та лабораторного обстеження, функціональні методи оцінки функціонального стану ЦНС і церебрального кровотоку. Всіх хворих обстежено із застосуванням нейровізуалізаційних, допплерографічних та ангіографічних методик відповідно до стандартів надання медичної допомоги цьому контингенту пацієнтів.

Onyx (Onyx liquid Embolic System; Microtherapeutics, Irvine, California) є рідкою неадгезівною композицією. Як відомо, поширення Onyx у судині відбувається по центральній частині потоку і не фрагментується під час ін'єкції. Для емболізації АВМ ми використовували Onyx-18, методика введення якого відрізняється від методик, котрі застосовують при введенні інших емболізуючих композицій (це стосується процесу введення та вибору інструментів для доставки емболізуючих засобів).

Судинний доступ здійснювали крізь стегнову артерію з використанням 6-8 F напрямних катетерів. Проводили процедуру, використовуючи дані діагностичної ангіографії. Кожен флакон Onyx містить EVOH, DMSO і тантал для рентгенопозитивності. Використовували мікрокатетери, придатні для такого складу емболізату. Введення Onyx контролювали під електронно-оптичним перетворювачем (ЕОП) та проводили за технікою створення "пробки" (plug-creating technique). Принципи методу полягають у тому, щоб створити міцну перешкоду навколо дистальної частини мікрокатетера, яка зупиняє подальший рефлюкс емболізуючого матеріалу та дає змогу емболізату поширюватися лише в напрямку вогнища ураження. Ця техніка дає змогу, використовуючи судинні зв'язки всередині мальформації, ретроградно заповнювати емболізуючим матеріалом інші аференти АВМ. "Пробку" створюють введенням невеликої кількості Onyx. Ін'єкції композиції здійснювали безперервно або імпульсно. Якщо Onyx проникав добре, то проводили ін'єкцію безперервно. Якщо поширення Onyx зупинялося, то переходили на порційне введення малих ін'єкцій доти, доки не відкривався новий шлях для поширення Onyx. Коли поширення Onyx зупинялося, то намагалися перенаправити Onyx в інші судини, вичікуючи, коли оклюзована ділянка стане щільнішою та почне чинити більший опір потоку Onyx, ніж неоклюзовані судинні ділянки поряд.

Результати

При визначенні показань до застосування композиції Onyx ураховували такі критерії: наявність АВМ ТТ-ТТТ класу за шкалою Spetzler-Martin (з окресленим тілом мальформації та добре помітними проксимальними ділянками дренуючих вен), наявність досяжних для суперселективної катетеризації аферентів з можливістю розташовувати кінчик мікрокатетера максимально близько до тіла мальфомації.

Оперовані АВМ (загальна кількість 18). Локалізація: поверхневі АВМ півкуль великого мозку - 12 (67 %), глибинні АВМ - 6 (33 %).

У 13 (67 %) випадках (рис. 1-3) мало місце кровопостачання: з двох і більше басейнів, у 6 (33 %) - з гілок середньої мозкової артерії (рис. 4 і 5).

За характером венозного шунтування переважав відтік в поодиноку розширену вену (магістральний тип), рідше спостерігали відтік по множинних венах (розсипний тип) (рис. 6-9).

Залежно від морфометричних характеристик розподіл АВМ був таким: малого об'єму - 6 (33 %) спостережень, великого - 12 (67 %). Розмір АВМ за класифікацією Spetzler-Martin: ТТТ - у 6 (33 %), IV - у 9 (50 %), V - у 3 (17 %).

Геморагічних ускладнень не відзначено. Відомо, що геморагічні ускладнення при емболізації Onyx насамперед пов'язані зі складнощами з видаленням катетера після завершення емболізації та при тотальному одномоментному виключенні АВМ. Під час операції ми застосовували лише мікрокатетери з відокремлюваною дистальною частиною. Проводили субтотальне виключення АВ навіть у випадках, коли живлення мальформації здійснювалося гілками артерії одного басейну. У 5 випадках первинно виявлених мальформацій, дві з яких були без розриву, дебют захворювання виявлявся епілептичним та цефалгічним синдромами. В одному випадку застосовано комбінацію клейових композитів: емболізатом Onyx виключено частину мальформації, яка живилася із задньої мозкової артерії, а гістоакрилом - частину, яка кровопостачалася гілками зовнішньої сонної артерн.

Обговорення

Лікування церебральних АВМ потребує застосування більшості сучасних досягнень нейрохірургії, зокрема новітніх діагностичних та лікувальних технік. Наше дослідження присвячене початковому досвіду застосування Onyx та мікрокатетерів з кінчиком, який відокремлюється. Головна перевага композиції Onyx порівняно з іншими емболізуючими засобами - здатність забезпечувати повільну та контрольовану доставку протягом тривалого часу. Це сприяє кращому проникненню у вогнище та більш високому ступеню пене- трації АВМ. Мікрокатетер з кінчиком, який відділяється, спеціально сконструйований для того, щоб повністю використати переваги Onyx. Це мінімізує головні ризики, пов'язані з невідокремленням кінчика мікрокатетера. На нашу думку, при застосуванні Onyx радикальність облітерації залежала не від кількості аферентів АВМ, а від розташування кінчика мікрокатетера якомога інтранідально. Стратегія лікування АВМ із застосуванням композиції Onyx сприяє досягненню високого ступеня оклюзії з незначними ускладненнями, більшість з яких є минущими.

Висновки

Застосування композиції Onyx можливе і досить безпечне для емболізації церебральних АВМ. Тотального виключення АВМ можна досягти при невеликих розмірах мальформації. Великі АВМ можуть бути адекватно зменшені в розмірі перед хірургічним або радіохірургічним етапом лікування. При використанні композиції Onyx процес емболізації АВМ є більш керованим: є можливість контролювати поширення емболізуючого засобу по тілу мальформації, запобігаючи його потраплянню в інтактні артерії та дренуючі вени, що знижує ризик ішемічних та геморагічних ускладнень.

Список літератури