Особливості васкуляризації гліобластоми півкуль великого мозку за даними, отриманими при використанні інтервенційної нейрорадіологічної візуалізації у відібраних клінічних випадках

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особливості васкуляризації гліобластоми півкуль великого мозку за даними, отриманими при використанні інтервенційної нейрорадіологічної візуалізації у відібраних клінічних випадках

І.С. Бобрик

В.Д. Розуменко

Анотації

И.С. БОБРИК

В.Д. РОЗУМЕНКО

Цель работы - продемонстрировать эффективность цифровой субтракционной панангиографии и суперселективной ангиографии у пациентов с глиобластомой; описать особенности сосудистой архитектоники и гемодинамики опухоли в отобранных клинических случаях.

Материалы и методы. Для исследования отобраны 11 больных с глиобластомой больших полушарий головного мозга. Им проведено цифровую субтракционную ангиографию, а также компьютерную и магнитно-резонансную томографию. В 4 случаях выполнена субтракционная цифровая и суперселективная церебральная ангиография зоны опухоли.

Результаты. С помощью цифровой субтракционной ангиографии получена объективная информация о сосудистой архитектонике и гемодинамике. Показана высокая чувствительность этого метода диагностики и специфичность полученных результатов для больных с глиобластомой больших полушарий головного мозга.

Выводы. Результаты цифровой субтракционной и суперселективной ангиографии у больных с глиобластомой позволяют оценить особенности ее васкуляризации. Упомянутые методы можно рекомендовать для внедрения в практику при этой патологии.

Ключевые слова: глиобластома, цифровая субтракционная ангиография, суперселективная церебральная ангиография, сосудистые мальформации, фидерные артерии, дренирующие вены, артерии опухоли, вены опухоли.

PECULIARITIES OF VASCULARIZATION OF GLIOBLASTOMA MULTIFORMIS OF BRAIN HEMISPHERE TAKEN FROM THE INTERVENTIONAL NEURORADIOLOGICAL METHODS IN CERTAIN CLINICAL CASES

I.S. BOBRYK

V.D. ROZUMENKO

Objective - to show the effectiveness of digital subtraction angiography (DSA) and superselective angiography (SSCA) in patients with glioblastoma multiformis (GBM); to describe peculiarities of vascular architecture and hemodinamics of tumor in certain clinical cases.

Materials and methods. We selected 11 patients for the research with GBM of brain hemisphere. We performed DSA, computer tumography and magnetic resonance imaging in each case. In 4 cases we examined SSCA of tumor locus.

Results. Performing DSA in patients with GBM we obtained a certain information about vascular architecture and hemodinamics of tumor. High sensitivity of the method was shown for this type of pathology.

Conclusions. The information of DSA and SSCA in patients with GBM gives an opportunity to estimate the vascularity of the tumor. These methods may be recommend for using in this type of pathology.

Key words: glioblastoma multiformis, digital subtraction angiography, superselective cerebral angiography, vascular malformation, feeding-arteries, drain veins, tumor artheries, tumor veins.

Мета роботи - продемонструвати ефективність цифрової субтракційної панангіографії та суперселективної церебральної ангіографії у пацієнтів з гліобластомою півкуль великого мозку; описати особливості судинної архітектоніки та гемодинаміки пухлини у відібраних клінічних випадках. ангіографія гліобластома церебральний

Матеріали та методи. Для дослідження було відібрано 11 хворих з гліобластомою великих півкуль головного мозку. Їм проведено цифрову субтракційну ангіографію, а також комп'ютерну та магнітно-резонансну томографію. У 4 випадках виконано субтракційну цифрову і суперселективну церебральну ангіографію зони пухлини.

Результати. За допомогою цифрової субтракційної ангіографії отримано об'єктивну інформацію щодо судинної архітектоніки та гемодинаміки. Показано високу чутливість цього методу діагностики і специфічність отриманих результатів для хворих з гліобластомою великих півкуль головного мозку.

Висновки. Результати цифрової субтракційної та суперселективної церебральної ангіографії у хворих з гліобластомою дають змогу оцінити особливості її васкуляризації. Зазначені методи можна рекомендувати для впровадження в практику при цій патології.

Ключові слова: гліобластома, цифрова субтракційна ангіографія, суперселективна церебральна ангіографія, судинні мальформації, фідерні артерії, дренувальні вени, артерії пухлини, вени пухлини

Найбільш злоякісною та летальною формою гліоми головного мозку є мультиформна гліобластома (GBM). Вона становить складне завдання для лікування через несприйнятливість до терапії. Хоча підхід до лікування гліобластоми є мультимодальним та стандартним і передбачає максимальну за обсягом хірургічну резекцію з наступною ад'ювантною променевою терапією та супутнім введенням хіміотерапевтичних агентів, медіана виживання цієї категорії хворих, за даними більшості авторів, у середньому дорівнює 15 міс, а за відсутності лікування - не перевищує 3 міс [5, 6]. Особливостями мультиформної гліобластоми є ядерний або клітинний поліморфізм, наявність мітозів і некрозів, судинна проліферація [4], тому для цього виду пухлин характерні типові ознаки патологічного ангіогенезу: капіляроутворення, гломерулоїдні мікросудинні розростання, судинні мальформації, фідерні артерії та дренувальні вени [7]. Судинний артеріо- та веногенез виділяють як окрему характеристику в ангіогенезі, вважають її умовно сталою в зв'язку з більш диференційованою судинною стінкою з гладеньком'язовим та ендотеліальним шаром і внаслідок цього втраченою чутливістю до фактора росту ендотелію судин-А (VEGF-A) [8]. З огляду на 4-й ступінь малігнізації мультиформної гліобластоми (швидкий ріст), відповідних змін зазнає її сітка кровопостачання, тому дані щодо різноманітності кровоносних судин пухлини на певному етапі існування гліобластоми є клінічно важливими [7]. Вивчаючи шляхи поліпшення результатів комбінованого лікування хворих з мультиформною гліобластомою за допомогою ендоваскулярних нейрорадіологічних методик, наголос роблять на інтраартеріальних маніпуляціях (неоад'ювантна емболізація і деваскулярізація, внутрішньоартеріальна доставка лікарського засобу, руйнування гематоенцефалічного бар'єра для поліпшення внутрішньоартеріального впливу лікарського засобу) [3]. Однак ці маніпуляції як поодинці, так і в комплексі, можна застосовувати лише за умов отримання достатньої інформації щодо судинної архітектоніки та гемодинаміки як новоутворених судин пухлини, так і фізіологічних басейнів васкуляризації головного мозку [1].

Мета роботи - продемонструвати ефективність цифрової субтракційної панангіографії та суперселективної церебральної ангіографії у пацієнтів з гліобластомою півкуль великого мозку; описати особливості судинної архітектоніки та гемодинаміки пухлини у відібраних клінічних випадках.

Матеріали та методи

Для дослідження відібрано 11 клінічних випадків, у котрих з високим ступенем імовірності в доопераційний період на підставі даних клінічних, лабораторних та нейровізуалізаційних методів дослідження було встановлено діагноз "гліобластома півкуль великого мозку". Основним критерієм залучення в дослідження було гістологічне підтвердження отриманих зразків. Усім пацієнтам виконано цифрову субтракційну ангіографію (ЦСА), з них 2 - ще й суперселективну ангіографію інтракраніальних артерій головного мозку зони ймовірної васкуляризації пухлини із застосуванням йодовмісного контрастного препарату за допомогою системи мікрокатетер 1,9 F - мікропровідник 0,010 - операційний катетер 6F трансфеморальним доступом.

За локалізацією у великій півкулі головного мозку розподіл ураження був таким: лобна частка - 2 (18,0 %) випадки, тім'яна - 3 (27,5 %), скронева - 3 (27,5 %), скронево-тім'яна - 2 (18,0 %), потилична - 1 (9,0 %).

За гендерною ознакою незначно переважали чоловіки (55 %). Вік пацієнтів - від 37 до 69 років. Ступінь пригнічення свідомості оцінювали за шкалою ком Глазго (не менше ніж 14б), загальний стан - за шкалою Карновського (не нижче ніж 80 %).

Усім пацієнтам було призначене та виконане хірургічне втручання: кістково-пластична трепанація черепа, видалення пухлини. Отриманий патогістологічний матеріал досліджували оптично та імуногістохімічно. Під час підготовки до обстеження застосовували розчин дексаметазону. Після пом'якшення явищ перифокального набряку, судомних нападів, поліпшення ступеня свідомості та нівелювання або значного зменшення неврологічного дефіциту в доопераційний період було виконано магнітно-резонансну (на пристої Toshiba Vantage, 1,5 Тл) і комп'ютерну (на пристрої Toshiba Aqilion, Siemens Somatom) томографію нативну та з йодовмісним і гадолінієвмісним контрастуванням відповідно. Цифрову субтракційну ангіографію (на пристрої Toshiba Onfinix та Siemens TOP 2000) проводили після аналізу клінічного перебігу захворювання, отримання даних спіральної комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії, які з високим ступенем імовірності свідчили про наявність гліобластоми, для диференційної діагностики, у разі наявності геморагічного компонента в зоні пухлини, як етап планування хірургічного втручання з приводу видалення пухлини, як метод вивчення судинної архітектоніки фізіологічних та патологічних судинних зон з аналізом гемодинаміки в них. Візуалізаційним критерієм була оцінка артерій та вен. Встановлювали наявність новоутворених судинних компонентів, ступінь дислокації, компресії, інвазії, стенозування чи оклюзії фізіологічних судин, зміни швидкісних параметрів та напрямку кровотоку. При плануванні хірургічного втручання враховували дані, отримані при зіставленні зображення церебральних ангіограм з результатами спіральної комп'ютерної або магнітно-резонансної томографії відповідно до проекцій і площин та візуалізацію судин на ділянці кори операційного поля.

Результати

У всіх пацієнтів вдалося отримати повну об'єктивну інформацію щодо артеріального кровопостачання (басейну кровопостачання - наявність аферентної артерії, зміщення артерій, інвазії новоутворення в магістральні артерії), наявності новоутворених судинних компонентів, венозного відтоку (ступеня компресії магістральних вен, перерозподілу венозного кровотоку).

За даними ЦСА у хворих з гліобластомою півкуль великого мозку встановлено наявність аферентних артеріальних судин, які "губляться" при вході в пухлинний вузол, переходячи у фазу, котра нагадує капілярну для фізіологічних структур. Контрастуються нетипові звивисті судинні утворення неправильної форми, які мають радіарний напрямок поширення від аферентних артеріальних судин (рис. 1, В). Майже синхронно розпочинається контрастування мальформованих шунтуючих судин, спочатку пухлинного вузла з переходом у власні диференційовані вени пухлини (див. рис. 1, Г), а потім у дренувальні вени інтактних ділянок головного мозку (див. рис. 1, Д). Тоді, коли фізіологічні ділянки мозкових структур проходять капілярну фазу кровотоку, кровопостачання пухлини завершується пізньою венозною фазою. Однак зберігається слабко контрастована периферійна ділянка гліобластоми.

Після проведення ЦСА шляхом катетеризації внутрішньої сонної артерії та візуалізації судинних структур (рис. 2, Б) гліобластоми було застосовано суперселективну ангіографію інтракраніальних артерій зони локації пухлини і суміжних інтактних басейнів однойменної півкулі (див. рис. 2, Г). Проводили катетеризацію спочатку стовбура середньої мозкової та передньої мозкової артерії. Далі із сегмента відповідно М 2 та А 2 вводили 2 мл йодовмісного контрастного препарату в розведенні 1:1 з ізотонічним розчином натрію хлориду. Встановлено, що аферентна артерія, крізь котру вдалось візуалізувати "судинну тінь" гліобластоми, була поодинокою. Інші басейни, незважаючи на поширення утворення в зони їх васкуляризації, навіть за умов щільного прилягання до них участі в кровопостачанні не брали. Що стосується венозного відтоку, то специфічні топографоанатомічні зміни не зареєстровано, оскільки за відсутності панангіографічної венозної сітки можливості порівняти з кровотоком в інтактних зонах не було.

Гліобластоми значних розмірів мали класичну нейровізуалізаційну картину [2], яка характеризувалася гетерогенністю структури, гіподенсними зонами в центрі та контрастуванням периферійної зони, з невеликим набряком суміжних мозкових ділянок, компресією шлуночкової системи (рис. 3, А, Б).

У хворих з гліобластомами значного розміру нейровізуалізаційно ангіографічна картина була вкрай бідною. Виявлено поодинокі зони гломерулоїдних судинних розростань (найімовірніше, зон початку росту) (див. рис. 3,В). Шунтуючих мальформованих судин не спостерігали. Зареєстровано сповільнення кровотоку (стагнація контрасту) в окремих судинних утвореннях (тих, які, ймовірно, мали бути спонтанно тромбовані найближчим часом) (див. рис. 3, Г). Венозна фаза була "бідною" і тривалішою. У цих хворих, за даними нейровізуалізаційних методів дослідження, незважаючи на позитивну клінічну картину після призначення дексаметазону, зберігалася значна дислокація серединних структур, пе- рифокальний набряк, виявлялись зони некрозу значного поширення.

Обговорення

На прикладі власних клінічних спостережень було підтверджено доцільність проведення ЦСА у пацієнтів з гліобластомою. Метод обстеження виявився інформаційно чутливим у всіх фазах кровотоку. Отримана інформація була специфічною щодо пухлин цього гістологічного ряду. Показано наявність інтервенційно радіологічно доступного судинного русла гліобластоми, що при подальшому його вивченні може розширити лікувальні можливості. В окремих випадках суперселективної ЦСА навіть при значних розмірах пухлини встановлено наявність лише однієї аферентної артерії.

Висновки