Малоінвазивні технологи у лікуванні ускладнень хронічного панкреатиту

Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК: 616.37-002-036.12-06 [617-089.819]

ДЗ "Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України", кафедра хірургії та малоінвазивних технологій

МАЛОІНВАЗИВНІ ТЕХНОЛОГИ У ЛІКУВАННІ УСКЛАДНЕНЬ ХРОНІЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ

Ярешко В.Г.

Міхеєв Ю.О,

Запоріжжя

Хронічний панкреатит (ХП) є поширеним захворюванням шлунково-кишкового тракту з вираженим соціально значимим фактором, як на стадіях розвитку захворювання, так і в післяоперацйному періоді. Хворі на ХП мають складні клінічні прояви, пов?язані з заміщенням паренхіми підшлункової залози (ПЗ) сполучною тканиною та розвитком різноманітних ускладнень, таких як, панкреатична, біліарна та портальна гіпертензія, порушення прохідності дванадцатипалої кишки. За останні 40 років спостерігається більш ніж двократний зріст захворюванності [1]. Домінуючими в лікуванні ХП залишаються дренуючі та резекційні хірургічні втручання, та, навіть панкреатектомія з алотрансплантацією остро- вкових клітин. Виконання дренуючих та резекційних операцій лапароскопічним способом є технічно складним та дискутабельним, а досвід лапароскопічних операцій при ХП (особливо дуоденумзберігаючих резекцій) не є великим, та потребує подальшого вивчення [2, 4]. Ен- доскопчні транспапілярні втручання [5, 6], методи ендоскопічних цистодігестивних анастомозів при панкреатичних псевдокістах, не є радикальними та мають короткочасний ефект [7]. А технологічні можливості сучасних лапароскопічних методик при лікування ускладнень ХП значно обмежені в порівнянні, наприклад, з лапароско- пічним лікуванням жовчнокам?яної хвороби.

Мета - вивчити можливості та ефективність використання малоінвазивних технологій в лікуванні ускладнень хронічного панкреатиту.

Матеріали та методи

Проаналізовані результати хірургічного лікування 254 хворих з ХП, що перебували у кліниці кафедри хірургії та малоінвазивних технологій ДЗ "Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ Украіни" з 2003 по 2016 роки. З них чоловіків було 207 (81,5 %), жінок - 47 (18,5%). Вік хворих складав від 18 до 83 років, у середньому 42,8±1,8.

Окрім загально прийнятих клінічних лабораторних обстежень визначалась активність фекальної еластази-1, проводились ультразвукове дослідження та спіральна комп'ютерна томографія і магнітно-резонансна холангіопан- креатографія, ангіографія судин підшлункової залози.

Основним клінічним проявом у 250 (98,4 %) хворих був больовой синдром. За даними візуалізаційних методів діагностики найбільш часто визначалася різного ступеню вираженості протокова панкреатична гіпертензія - 227 (89,4%) хворих, яка у 134 (52,7 %) супроводжувалось конкрементами головної панкреатичної протоки, а у 98 (38,6 %) - кальцинатами паренхіми ПЗ. Псев- докісти різних розмірів та локалізації відмічалися у 168 (66,1 %) хворих, зміни головки ПЗ по типу "Inflammatory Mass" - у 39 (15,3 %). Біліарна гіпертензія спостерігалася у 104 (40,9 %) хворих, підпечінкова сегментарна портальна гіпертензія - у 69 (27,1 %), дуоденальна непрохідність - у 34 (13,9 %).

У 254 хворих, що були оперовані, резекційні та дренуючі операції (переважно дуоденумзберігаючі резекції) були виконані у 135 (53,1 %), тільки біліодігестивні ана- стомози - у 15 (5,9 %), експлоративна лапаротомія у 2 (0,8 %), малоінвазивні втручання, як остаточні, так і попередні перед прямими втручаннями на ПЗ виконані 106 (41,7 %) хворим (табл. 1).

Як ми бачимо з таблиці 1, серед ендоскопічних втручань переважали транспапілярні втручання, а саме ендоскопічна папілотомія, яка виконана 18 (58 %) хворим при біліарній гіпертензії, стентування загальної жовчної протоки виконано 2 (6,4 %) хворим, загальної панкреатичної протоки - 1 (3,2 %), літоекстракція - 1 (3,2 %). Серед ендоскопічних трансмуральних втручань внутрі- шне дренування псевдокіст виконано - 7 (22,6 %) хворим (ендоскопічна цистогастростомія - 2, ендоскопічна цистодуоденостомія - 5), зовнішне ендоскопічне дренування пвсевдокісти - 2 (6,4 %). Серед методів інтервенційної сонографії найбільш часто використовували дренування псевдокіст під контролем ультразвуку - 43 (61,4 %), дренування післяопераційних абсцесів - 6 (8,6 %), лише пункція пседокісти без дренування - 3 (4,3 %). З метою передопераційної гістологічної веріфікації діагнозу між раком залози та панкреатитом 13 (18,6 %) хворим виконано черезшкірну трепан-біопсію ПЗ під контролем ультразвуку. У якості першого етапу лікування біліарна гіпертензія була ліквідована через- шкірною черезпечінковою холангіостомією у 3 (4,3 %) пацієнтів, черезшкірною черезпечінковою холецисто- стомію - 2 (2,8 %). Лапароскопічним методом виконано: один повздовжній панкреатоєюнанастомоз, дві ци- стектомії, та два дренування рідинних утвореннь.

Результати. Обговорення

Показанням до виконання ендоскопічних транспапі- лярних втручань при ХП є усунення біліарної та панкреатичної гипертензії, іноді літоектракція солітарного конкременту головної панкреатичної протоки, з подальшим прямим рентгенконтрастним дослідженням жовчних протоків та головної панкреатичної протоки. До широкого впровадження магнітно-резонансної панкреатог- рафії ендоскопічна ретроградна панкреатографія була единим можливим способом оцінки протокової сите- ми ПЖ, саме на цьому обстежанні була побудована Кембриджська класифікація ХП (1984). Ендоскопічні транспапіллярні втручання у більшості випадків використовувались у якості першого етапу лікування задля ліквідації больового синдрому та явищ біліарної та панкреатичної гипертензії. У 4 хворих ендоскопічна папілотомія була виконана для ліквідації зовнішньої панкреатичної нориці (у 3 хворих після дистальної резекції ПЗ, у 1 після дренування псевдокісти під контролем ультразвуку).

Таблиця 1. Малоінвазивні втручання у хворих з ускладненнями хронічного панкреатиту.

Ефективність ендоскопічних транспапілярних втручань для усунення біліарної гипертензії у наших спостереженнях була достатньо високою - 88,9 %, що пояснюється чіткими показаннями та відбором хворих до їх застосування, так як при значному збільшенні голівки ПЗ, ознаках продовженого тубулярного стенозу великого дуоденального сосочку обирали інші методи декомпресії. Ефективність ендоскопічної папілотомії при зовнішних панкреатичних норицях склала 75 %. Стен- тування загальної жовчної протоки та головної панкреатичної протоки у всіх випадках було ефективним. Клінічний ефект запропонованих ендоскопічних операцій при біліарній та панкреатичній гіпертензії був не досить тривалим, тому 19 (86,4 %) хворих були оперовані на ПЗ в терміни до одного року. Ця обставина короткочасного клінічного ефекту ендоскопічної корекції протокової гіпертензії при лікуванні ХП відмічена у багатьох інших клінічних дослідженнях [6].

Однак за даними світової літератури та наших власних спостережень (дві кровотечі з місця папілотомії) саме ендоскопічні транспапілярні втручання при ХП супроводжуються найменшою частотою ускладнень [8].

У віддаленому післяопераційному періоді ендоскопічним трансмуральним втручанням притаманні ті ж недоліки, що і при цистодігестивних анастомозах: неможливість прямого дренування протоків ПЗ, збереження залишкової порожнини псевдокісти та ділянок хронічного запалення, вірогідність розвитку пептичних виразок, високий ризик рецидиву псевдокісти та больового синдрому, вторинного інфікування залишкової порожнини та рубцювання анастомозу [3].

При ускладненнях ХП інтервенційна сонографія використовувалась нами при псевдокістах великих розмірів з компресією шлунку, дванадцатипалої кишки та загальої жовної протоки, інфікуванні пседокісти, рідинних парапанкреатичних скупченнях, післяопераційних абсцесах черевної порожнини, попередньої біліарної декомпресії, доопераційної гістологічної веріфікації діагнозу при підозрі на злоякісну пухлину ПЗ.

Перевагами інтервенційної сонографії є відносна її безпечність, можливість повторного використання, а також значне розширення діагностичних можливостей шляхом прямого контрастування. При рентгеноконтрастних дослідженнях порожнини псевдокісти після дренування зв'язок з панкреатичними протоками було встановлено у 16 (37,2 %) з 43 пацієнтів. У подальшому 14 з них були оперовані лапаротомним способом, одному виконана ендоскопічна папілотомія. Трансгастралье проведення дренажу при дренуванні кісти під конт- ролемУЗД вважаємо відносно безпечною маніпуляцією, так як в наших спостереженнях ускладнень не було. Зовнішнє дренування псевдокіст при хронічному панкреатиті, а це кісти переважно ІІІ та ІІ типів за класифікацією A.D'Egidio, IVlSIiem (1991) в більшості випадків носить симтоматичний характер та супроводжується великим відсотком рецидивів та утворенням зовнішніх панкреатичних нориць і може використовуватись переважно у якості першого етапу лікування. Таким же показанням відповідає і черезшкірне черезпечінкове зовнішнє дренування жовчних шляхів при декомпенсованій механічній жовтяниці та неможливості виконання ендоскопічної папілотомії.

Таким чином, в лікуванні ХП і його ускладнень провідну роль в виборі способу операції відіграє оцінка морфоструктурних змін ПЗ та її функціональних резервів, а методи інтервенційної сонографії та ендоскопічні втручання у більшості випадків є допоміжними в лікуванні ускладнень та самостійними при незворот- них змінах в самій залозі та у хворих з обтяжливою супутньою патологією.

Останнім часом в лікуванні ускладнень ХП широко використовуються лапароскопічні технології, особливо при загостренні ХП і рідинних скупченнях, які не пов'язані з потоковою системою та анатомічно доступні для самого методу. В наших випадках всі 4 операції були ефективними, ускладнень не було. В стадії дискусії знаходиться питання прямих резекційно-дренуючих операцій на ПЗ лапароскопічним способом. Приводимо клінічне спостереження позитивного результату лапа- роскопічної повздовжньої панкреатоєюностомії при ХП, КЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ ускладненого панкреатичною гіпертензією.

Хвора В. 34 років поступила зі скаргами на біль у епігастральній ділянці. Хворіє близько одного року, коли почали турбувати вищезазначені скарги, що супроводжувалися нудотою та блюванням. Знаходилась на стаціонарному лікуванні в хірургічному відділенні за місцем мешкання з діагнозном гострий панкреатит. При УЗД та КТ було діагностовано хронічний панкреатит з наявністю конкрементів у загальній панкреатичній протоці та явища панкреатичної гипертензії. Направлена до спеціалізованої кліники для оперативного лікування.

При об'єктивному обстежанні: хвора задовільного харчування, индекс маси тіла 22. Лабораторні показники у межах норми. УЗД: ділатація головної панкреатичної протоки до 9 мм з наявністю конкрементів до 8 мм в ії просвіті, позапеченкові жовчні протоки не розширені. КТ: ПЗ розташована звичайно, не збільшена (23х11,5х16 мм), контури неровні та чіткі, недольчатої будови. Паренхіма неравномірної щільності, головна панкреатична протока розширена до 8-9 мм, в проекції перешийку розташован конкремент до 8 мм. Окрім цього виявлене кистозне утворення лівого яічника до 40 мм. Таким чином було діагностовано хронічний калькульозно-дегенеративний панкреатит з протоковою панкреатичною гипертензією. Хворій запропоновано оперативне лікування.

Операція 07.09.2016 лапароскопічна холецистекто- мія, повздожня панкреатоєюностомія, видалення ендо- метріоїдної кісти лівого яічника, дренування черевної порожнини.

Під загальною анестезією з ШВЛ в асептичних умовах нижче пупка введено оптичний троакар, рабочі тро- акари встановлені веєроподібно, 12 мм троакар для зшиваючого апарата встановлено у правій клубової ділянці, тоакар для ретрактора у лівому підребір'ї. Зпо- чатку була видалена ендметріоїдна кіста лівого яєчника за домогою ультразвукового дисектора Sonicision. Розсічена шлунково-ободова зв'язка за домогою ультразвукового дисектора Sonicision, шлунок відвернуто ретрактором догори. Візуалізована ПЗ, після пункції за допомогою монополярного гачка розкрита головна панкреатична протока, яка була розсічена поздовжньо на рівні тіла та перешийка залози з видаленням конре- менту. За домогою степлера Endo GIA 60 (синя касета) пересічена тонка кішка на відстані 30 см від зв'язки Трейца, дістальна ії частина проведена через отвір у мезоколон до ПЗ. За допомогою двох ниток V-lok 2-0 30 см сформовано поздовжній панкреатоєюноанасто- моз однорядним безперервним швом. За домогою степлера Endo GIA 60 (синя касета) накладено межкишковий анастомоз (сформовано Ру петля), отвір після степлеру ушито однорядним швом V-lok 2-0 15 ем. Виконана холецистектомія з розільним кліпуванням міхурової протоки та артерії. Жовчний міхур та кіста яєчника занурені у контейнер та відалені через троакар. Черевна порожнина дренована: малий таз через отвір у правій клубовій ділянці, зона панкреатоєюноанастомозу через порт у лівій мезогастральній діляці. Шви на проколи. Загальний час операції 245 хвилин. Пюляопераційний період без ускладнень. Рання активізація, не призначались наркотичні анальгетики. Харчування з другої післяопераційної доби. Виписана на 8 добу після операції. При огляді через місяц стан задовільний, скарг не пред'являє. Лабораторні клініко-біохімічні показники без патологічних порушень, за даними УЗД в проєкції тіла ПЗ візуалізується петля тонкої кишки, в хвості ПЗ головна панкреатична протока до 5 мм в діаметрі. панкреатичний гіпертензія цистодігестивний анастомоз

Таким чином, в структурі хірургічного лікування ХП та його ускладнень малоінвазивні операції різняться в об'ємах використання, являються не сталою величиною, а їх розвиток буде залежним від технологічного удосконалення та накопичення клінічного досвіду, особливо виконання операцій лапароскопічним доступом.

Висновки

1. Ендоскопічні транспапілярні втручання при достатній селекції хворих з ускладненнями хронічного панкреатиту у 88,9 % випадків дозволяют усунути явища біліарної та панкреатичної гипертензії, але не мають довготривалого клінічного ефекту та служать першим етапом хірургічного лікування.

2. Ендоскопічні транспапілярні втручання та транс- муральні цистодігестивні анастомози при чітких показання являються достатньо ефективними та потребують ендосонографічної підтримки.

3. Методи інтервенційної сонографії в лікуванні ускладнень хронічного панкреатиту відіграють дуже важливу, але допоміжну лікувально-діагностичну роль, розбиваючи хірургічне лікування на етапи, ліквідовуючи основні ускладнення захворювання або операції.

4. Лапароскопічні операції при ускладеннях хронічного панкреатиту є технічно можливими, але потребують подальшого вивчення і диференційованого підходу в залежності від виду ускладнень і стану підшлункової залози.

Перспективним напрямком серед використання ма- лоінвазивних технологій при ускладеннях хронічного панкреатиту є вивчення можливостей використання лапароскопічних операцій.

Список литератури

1. A proposal for a new clinical classification

of chronic pancreatitis / M.W. Buchler,

H. Martignoni, H. Friess, P. Malfer- theiner // BMC Gastroenterol. - 2009.

- Vol. 9. - Р. 93-100.

2. Cooper M. A. Laparoscopic Frey Procedure 3.

drainage: review and experience at Harbor-UCLA Medical Center / M. Vosoghi, S. Sial, B. Garrett [et al.] // Med GenMed. - 2002. - № 4. - P. 20-29.

3. Khaled Y. S. Laparoscopic Lateral Pancrea- ticojejunostomy for Chronic Pancreatitis: A Case Report and Review of the Literature / Y.S. Khaled, M.B. Ammon, B.J. Ammon // Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. - 2011. -Vol. 21 - С. 36-40.

4. Long-term outcome after pancreatic stenting in severe chronic pancreatitis / N. Eleftherladis [et al.] // Endoscopy. - 2005. - № 37. - P. 223-230.

5. Long-term outcomes of endoscopic vs surgical drainage of the pancreatic duct in patients with chronic pancreatitis / D.L. Cahen, D.J. Gouma, P. Laramee [et al.] // Gastroenterology. - 2011. - № 141(5). - P. 1690-1695.

6. Minimally invasive treatment of pancreatic pseudocysts / E. Zerem, G. Hauser, S. Loga-Zec [et al.] // World J Gastroenterol. - 2015. - № 21. - P. 6850-6860.

7. Safety and efficacy of pancreatic sphincterotomy in chronic pancreatitis / C. Ell, T. Rabenstein, H. T. Schneider [et al.] // Gastrointest Endosc. - 1998. - № 48. - P. 244-249.

Анотація

Резюме. Проаналізовані результати хірургічного лікування 254 хворих з ускладеннями хронічного панкреатиту. З них малоінвазивнівтручання, виконані у 106 хворих. Ендоскопічні транспапілярнівтручання виконано 22 (20,7 %) хворим. Показанням до їх виконання була біліарна та панкреатична гіпертензія, а також зовнішні панкреатичні нориці, ефективність даних втручань становила 88,9 та 75 % відповідно. Ендоскопічні трансмуральні операції виконано 9 (8,5 %) хворим. Методи інтервенційної сонографії виконано 70 (66,0 %) хворим. Лапароскопічні операції виконано 5 (4,7 %) хворим, у тому числі один лапароскопічний повздожній панкреа тоєюноанас томоз. Ендоскопічні транспапілярні втручання при дос та тній селекції хворих ліквідують явища біліарної та панкреатичноїгипертензїї, але не мають довготривалого клінічного ефекту та служать першим етапом хірургічного лікування, а ендоскопічні трансмуральні цистодігестивні анастомози при чітких показаннях є ефективни-КЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ ми Методи інтервенційної сонографії відіграють важливу, але допоміжну роль, розбиваючи хірургічне лікування на етапи та ліквідовуючи основні ускладнення захворювання або операції. Лапароскопічні операції при хронічному панкреатиті є технічно можливими, але потребують подальшого вивчення і диференційованого підходу.

Ключові слова: хронічний панкреатит, ендоскопічна папілотомія, інтервенційна сонографія, лапароскопічний повздовжній панкреатоєюноанастомоз.Вступ

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА Резюме. Проанализированы результаты хирургического лечения 254 больных с осложнениями хронического панкреатита. Из них малоинвазивные вмешательства выполнены 106 больным. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства выполнены 22 (20,7 %) больным. Показанием к их выполнению была билиарная и панкреатическая гипертензия, а также наружные панкреатические свищи, эффективность данных вмешательств составила 88,9 та 75 % соответственно. Эндоскопические трансмуральные операции выполнены 9 (8,5 %) больным. Методы интервенционной сонографии использованы у 70 (66,0 %) больных. Лапароскопические операции выполнены 5 (4,7 %) больным, в том числе один лапароскопический продольный панкреатоеюноанастомоз. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства при достаточной селекции больных устраняют явления билиарной и панкреатической гипертензии, но не имеют долговременного эффекта и служат первым этапом хирургического лечения, а эндоскопические трансмуральные цистодигестивные анастомозы при чётких показаниях являются эффективными. Методы интервенционной сонографии играют важную, но вспомогательную роль, разбивая хирургическое лечение на этапы и ликвидируют основные осложнения заболевания или операции. Лапароскопические операции при хроническом панкреатите являются технично возможными, но требуют дальнейшего изучения и дифференцированного подхода.

Ключевые слова: хронический панкреатит, эндоскопическая папиллотомия, интервенционная сонография, лапароскопический продольный панкреатоеюноанастомоз.

MINIMALLY INVASIVE TECHNOLOGY IN THE TREATMENT OF COMPLICATIONS OF CHRONIC PANCREATITIS Summary. We analyzed the results of surgical treatment of 254 patients with complications of chronic pancreatitis. Of these, minimally invasive intervention, realized in 106 patients. Endoscopic transpapillary intervention was made to 22 (20,7%) patients. The indications for their implementation were biliary and pancreatic hypertension as well as external pancreatic fistulas, efficiency of these interventions was that 75 (88,9%) respectively. Endoscopic transmural operations performed 9 to (8,5%) patients. Interventional sonography techniques used in examination of 70 (66,0%) patients. Laparoscopic surgery was conducted in 5 (4,7%) patients, including one laparoscopic longitudinal pancreatojejunostomy. Endoscopic intervention transpapillary with sufficient selection of patients eliminates the phenomenon of the biliary and pancreatic hypertension, but does not have long-term effects and serves as the first stage of surgery and endoscopic transmural anastomoses with the clear indications are effective. Interventional sonography techniques play an important but supporting role, breaking surgery on the steps and eliminate the main complications of the disease or surgery. Laparoscopic surgery for chronic pancreatitis are technically possible, but require further study and differentiated approach. Key words: chronic pancreatitis, endoscopic papillotomy, interventional ultrasound, laparoscopic longitudinal pancreatojejunostomy.

Размещено на Allbest.ru